二级中医医院评审材料范文

二级中医医院评审材料范文第1篇

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私;《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。 ⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1. 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3. 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5. 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6. 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7. 为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8. 定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束;同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开(缺屏风图) 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

(缺)医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

(附表)

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题(保护病人隐私，防跌倒)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风;病房床与床之间有布拉帘;每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题(保护病人隐私)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

二级中医医院评审材料范文第2篇

为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的要求，开展自查工作。

6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 9.节能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

4. 依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 5. 有物资下送科室相关制度并严格执行。

6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满

足供应，开展监管评价。

6. 有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 5.有监管评价及相关记录。

6.根据监管情况改进食品卫生管理。 6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、 4.持续改进措施得到落实。

6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。 6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

3.有安全防护的监管和完整的监管资料。

4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。 5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 6.无环保安全事故。

6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善;保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 5.安全保卫人员经过相应的技能培训。

6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。 1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 3.定期(至少每年一次)组织演练。

4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等)安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用视频监控资源。

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 5.保护隐私的具体措施能到位。

6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。

1.有主管职能部门与专人负责全院(含临床、医技、后勤)外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 4.有外包业务的监督考核机制。

5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

6.能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。

二级中医医院评审材料范文第3篇

工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

今天有幸喜迎评审组领导和专家组来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院创建于1965年，地处丰县东部，徐丰路沿线，西旁风景秀丽的大沙河，交通便利、区位优越，素有丰县“东大门”之称。原为丰县华山镇卫生院，1993年被评为“一级甲等医院”，因医院的长期发展需要，于1999年3月整体搬迁新址，2010年创建市级示范乡镇卫生院顺利通过，2012年正式更名为丰县华山镇中心卫生院。

我院经过近年来的建设与发展，目前医院占地面积25亩，绿化面积达50%。业务用房面积 10000 余平方米，固定资产 万元，医疗设备总价值 万元，编制床位由原来的30张增设到 120 张，开放床位 100 张。集医疗、服务、体检、预防保健为一体的综合性中心卫生院，肩负着全镇28个行政村及辖区邻近约11余万人的医疗保障及基本公共卫生服务等重任。

我院现有在岗职工 166 人，其中卫技人员139人， 有中、高级职称 39 人、各科医师 33 人、各级护士 40 人、主管药师 4 人，卫生专业技术人员约占 91 % 。 医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床科室;医技科室有：药剂科、检验科、放射科、病理室、手术室、彩超室、心电图室、脑电图室、显微镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资 余万元购置了螺旋CT机及后处理工作站、CR机、大型全自动生化分析仪、全自动血球五分类计数仪; 型号彩超，心电工作站、心电监护系统、血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪;电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜;麻醉机等10余台大中型设备。 2011年门(急)诊 15万人次，出住院 3000多人次，全年业务收入 1000余万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

2012年度截止到10月25日为止，门诊量达到68790人次，住院1250人次，总收入超过 万元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92% ，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95% ，无任何一项否决指标。

根据《徐州市中心卫生院能力建设评价标准与细则(2012版)》要求，现将我院开展二级医院创建情况汇报如下：

一、领导重视，稳步推进开展创建“二级”。

为确保我院申报二级医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创建小组，实行一把手负责制、班子成员分工负责、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创建实施方案，明确分工，责任到人。三是召开全院干部职工会，统一思想，提高认识，营造全院上下积极参与创建活动的热烈氛围。

二、健全各项制度，完善考核标准。

针对我院与二级医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。强力推行院科两级管理规章制度，在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化。

三、加强医疗管理，确保医疗安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，近年来，我院紧扣质量这一主题，优化服务流程，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。 2. 全面推行患者安全目标管理。夯实护理基础，规范院感管理。 3. 加强医疗技术临床应用管理，依法执业、依法行医。

4、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

四、加强投资建设，优化服务环境。

近年来，我院投资近 1000 余万元，用于病房楼新建、门诊楼改造、外网设施、环境绿化等项目，2009年启动病房楼新建工程，面积约4800㎡，并进行严格的规范化装修;今年对门诊楼、外网、等进行了合理改造，绿化面积大大增加，院容院貌焕然一新。医院保洁的社会化，确保了全院病房、各区的清洁、卫生和温馨。

五、开展争先创优，推进文明建设。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。1. 严格执行卫生部八不准规定;2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评。职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

六、服务基层，便民利民。

2008--2012年我院对辖区28个村卫生室从业人员全面进行业务培训和技术指导，签订双向转诊协议。在岗乡村医生的服务能力和诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。

七、推行院务公开，创建平安医院。

根据《江苏省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院。

1. 成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。 2. 开展医疗安全教育，举办经验交流会，提高临床科室处理医疗纠纷的能力。

3. 完善医疗纠纷处理机制，制定医疗纠纷防范和应急处理预案。 4. 加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，及时排查安全隐患。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助!由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导、专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢!

二级中医医院评审材料范文第4篇

1 加强卫生材料“零库存”及“二级库”管理重要性的体现

卫生耗材不同于一般医用药品, 部分耗材为医院的纯消耗品, 种类繁多、规格各异。大量存储会给医院的卫生材料管理带来不便, 诸如耗材库房积压、大量过期报废、跑冒滴漏等问题。在“零库存”的模式下, 卫生材料不以仓库存储的实物形式存在, 而是处于周转的状态, 即医院将卫生材料采购、运输、仓储、配送的功能部分或全部从医院原有的职能中分离出来。并不是说实际仓库储存形式的某种药品的储存数量为“0”, 而是采用与卫生材料经销商订立长期、稳定的供需合同, 实现卫生材料供应链上下端的整合。该模式可以最大化的减少卫生材料的实物库存, 利用最少的资金发挥最大的效益。由于卫生材料的特殊属性, 用量大, 重置快, 为了方便临床, 多数医院将卫生材料的管理服务前移, 采用二级库房管理模式。因此, 加强卫生材料二级库房管理, 对医院控制运营成本、加快资金周转、提高临床保障能力和控制舞弊风险等都有重要的意义。

2 加强卫生材料“零库存”及“二级库”管理必要性的体现

1) 医院的不断扩建将使业务量大大提增, 这不仅仅要求硬件上具有一定规模来适应社会对医疗服务的广大需求, 也需要在整个医院的管理系统上进行更好地完善, 这样才能使医院有效地运作, 提高医疗服务效率。而医疗耗材在整个医疗过程中起了主心骨的作用, 那么设备科耗材管理这块上就需要更细的分工, 这样二级库的概念就势必引进, 卫生材料 (一级库) 对整个医院卫生材料上进行统筹把握, 重要科室 (二级库) 进行分级管理。医用卫生材料的管理是目前医院财产管理的薄弱环节, 卫生材料的二级库管理模式, 实行精细化管理, 减少卫生材料的流失, 降低材料的消耗, 为全成本核算提供准确而详实的数据基础。

2) 医院发展的需要。在市场经济环境下, 每一个医院都是一个独立的经济实体, 医院要想在竞争中胜出, 效益与成本是关键的两个问题。据有关研究表明, 医用耗材成本占医院医疗成本的1/5~1/3, 是药品之外的主要收费项目, 涉及领域广泛, 其中每一项都与医疗工作的安全和质量息息相关。医用耗材的管理直接影响到了医院的运行成本控制、医院的资金使用效率、临床保障能力等问题, 因此, 医用耗材管理的好坏直接影响到医院的财务管理和医院能否做大做强。

3) 缓解医患矛盾, 做到收费透明化的需要。医学科技的迅猛发展, 使微创、介入等高科技含量的手术得到普遍推行, 在这些手术中经常需要使用的一次性卫生材料如支架、球囊、导管、导丝等高值耗材, 这些高值耗材的费用已经超过药品费用而成为病人费用的主要组成部分。在治疗上使用一次性卫生材料, 能够保证治疗效果及治疗过程的安全性, 减少或避免交叉感染的发生, 因此, 治疗上需要的一次性材料逐步增多。一次性卫生材料的推广使用从某种程度上增加了病人的医疗费用, 增加了病人的疑虑, 加重了医患冲突。实行二级库管理, 加强了一次性卫生材料特别是高耗值材料的收费管理, 规范医院收费行为, 杜绝了卫生材料收费中“少用多收”现象的发生, 进一步降低病人费用, 病人通过费用信息查询系统可以查询费用明细, 参与到收费行为监督过程中, 把各种失误消灭在萌芽状态中。

3 加强卫生材料“零库存”及“二级库”管理趋势性的体现

随着医学科技的不断发展, 临床使用的一次性卫生材料和医用高值耗材的使用量迅猛增加, 加强医用一次性卫生材料和高值耗材的管理已成为医院医用材料管理的重点和难点, 由于医用卫生材料的品种不断增多, 应用范围不断扩大, 在医疗成本构成中的比重不断提高。为加强一次性卫生材料与高耗值材料的出入库和收费管理, 规范医院收费行为, 医院须建立一套从采购、备货、供货、验收、使用到出入库、财务结算和收费的医用一次性卫生材料、高值医用耗材一体化管理流程, 二级库房管理降低了医院的周转资金, 进一步降低病人费用, 减少医院资源浪费。

4 卫生材料“零库存”及“二级库”管理的意义

1) 有助于医院实现医用卫生材料的“零库存”管理。由于医疗行业的特殊性, 医疗工作存在着极大的突然性和不确定性, 这决定了医院的医用卫材库房不可能实现绝对意义上的零库存。所以, “零库存”概念对于医院来讲是一个相对平衡的概念。实行卫生材料“二级库”管理, 最大限度地减少材料的库存量, 缩短库存占用时间, 最大限度上提高资金的流通效率, 避免资金的积压, 加快医用卫生材料二级管理从入库到出库的流通速度, 可减少医院运营成本和现金流量的压力, 最终达到卫生材料的入库与出库速度的动态平衡, 从而实现相对的“零库存”。

2) 卫生材料的储备定额的制定依据的管理。审查储备定额的合理性。尽管“零库存”模式强调保持合理的库存量, 使卫生材料的库存周期最短, 使总的库存成本最少。但是由于医院不同于一般盈利性企业, 除了强调自身的自身抗风险能力和生存能力, 更重要的是确保病人的利益。采用“零库存”模式规避了最高储备的管理风险, 最低储备成为管理的“警戒线”, 必须确保实际需求超过预测时为防止缺货而储备的缓冲库存。

3) 卫生材料仓储变动的管理分析。重点审查特殊库存材料的品种和数量的储备的应急变动。医院性质特殊, 它不是单纯的经济利益体, 不能完全按照计划进行储备管理, 需要在兼顾考虑突发卫生安全事件的非常规需求。应关注材料库大量、频繁出入库的情况。掌握数据, 分析原因, 以便根据如季节性疾病、流行性疾病导致的大量出库信息调整特殊库存材料的品种和数量的储备。

5“零库存”管理模式下的审计应对措施

由于“零库存”模式的介入, 卫生材料审计可以简单的概括为“管物”“理财”两个方面, “物”在先, “财”在后。需要做好“望”“听”“问”“切”四项工作。

1) 一“望”全局卫生材料管理流程, 了解被审计医院的卫生材料管理基本情况, 分析卫生材料的采购渠道, 各项材料出入库管理制度的设计与控制, 进而了解该医院的卫生材料管理运作机制, 绘制卫生材料管理使用审计流程图。

2) 二“听”两面新旧管理变化, 关注控制弱点。医院在执行新制度前应对本院所有的卫生材料进行清查、盘点和核实。同时关注业务流程控制、相关不相容职务相互分离控制、采购审批控制、采购计划控制、采购点控制、验收入库控制、限制接触控制等卫生材料消耗与补偿的运转中是否已经做出相应变更。

3) 三“问”医疗流程参与者, 对诸如采购计划编制者、申请采购者、授权批准者、卫生材料供应商、验收入库员等进行访谈, 核准卫生材料各类管理控制的有效性, 责任主体是否区分明确。另外, 在询问中特别要关注卫生材料供应商的服务响应时间, 如服务响应时间是否在招标采购中作为重要的评分项, 实际响应是否能够及时满足患者需求等。

4) 四“断”评价医院成本, 医院采用“零库存”管理卫生材料是站在成本的角度, 寻求最佳库存来满足临床和管理部门的运行需要。成本控制的结果应在最终的服务价格上有所体现, 否则“零库存”管理模式也只是流于形式的“表面功夫”, 未切实缓解“看病贵”的问题。在审计中要特别关注纵向年度和横向月份中医院临床科室全成本核算范围下的医疗业务成本中卫生材料费用的波动趋势并分析原因, 以正确判断该院相关医疗服务价格变动的合理性, 提出相应审计建议。

摘要：卫生材料是医院为开展医疗服务及其辅助活动而储存, 向患者提供医疗服务过程中耗费或植入人体的各种医疗用材料, 是医院库存物资的重要组成部分。伴随着医疗改革的推进, 医院临床诊治中所耗费的卫生材料的比重逐渐增大, 成为继药品、器械之后医院审计需要关注的另一重点。同时卫生材料是病人医疗费用结构中的重要组成部分, 是影响病人费用的主要因素。卫生材料一级库的管理不能满足现代医院管理的需要, 本文从实行材料“零库存”及“二级库管理”必要性出发, 阐述了卫生材料管理的制度建设、信息系统建设的具体做法和意义及审计切入重点。

关键词：卫生材料,零库存, 二级库,管理,建设,审计

参考文献

[1] 陆浩.材料二级库管理对二级医院财务管理重要性的分析[J].环球市场信息导报, 2011 (11) .

[2] 刘社, 杨晓琳, 秦兰兰.关于医院卫生材料收费管理的探讨[J].当代经济, 2010 (9) .

二级中医医院评审材料范文第5篇

住院床位在80张至299张。

二、科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。其中，中医内科、外科各设二级科室3个以上;设中医或中西医结合重点专科2个以上;设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。

(二)医技科室：至少设有药剂科(含西药房、中药房、煎药室等)、检验科、医学影像科、血库(可与检验科合设)、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室(含心、肺电生理)。

(三)其他科室：医务科、信息科(含病案室、统计室)、质量控制科(含院内感染控制)。

三、人员

(一)医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。

(二)每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。

(三)每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主 1 任护师1名，主管护师5名。所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。

(四)一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师;二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。药剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。

(五)本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。

(六)临床营养师不少于1人。

(七)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于2%。

四、选址

(一)二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。

(二)新增医院与诊所之间的最短距离不小于500米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000米、与医院之间的最短距离不小于2000米。

(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求。

医院选址应为规划的医疗用地或可以转变为医疗用途

2 的房屋(其使用性质原则上以商业、办公、厂房类为主，既有住宅、宿舍、居住小区会所、文化、体育、社区服务等公共配套设施以及与餐饮、生产性厂房紧临的房屋，不应用于医疗用房。既有房屋的使用性质以房地产权证明文件为准)。

(四)选址相邻权利人(业主/住户和社区内现有医疗机构)无明显反对意见(以卫生行政部门组织公示和专门委员会收集的意见为准)。选址前，设置申请人应征询相邻权利人的意见。

五、建筑、设施与环境

医院应有良好的采光通风，建筑设计、设施应满足诊疗和管理工作要求，体现以病人为本的原则，符合卫生学和美学的要求，创造和谐的就医和人文环境。

(一)医院用房应为独立楼房。

(二)每床平均占地面积不少于130平方米，床均业务用房建筑面积不少于110平方米，病房每床使用面积不少于8平方米，绿化面积占总占地面积至少达35%，每100床位至少配有30个停车位。

(三)各诊室相对独立，使用面积不少于10平方米。

(四)医院的基础设施，包括消防、环境保护、放射卫生、压力容器(如消毒炉、高压氧等)、电梯等要经相应的消防、环保、疾病控制、质量技术监督等部门检测验收合格。

(五)建筑布局必须严格按照医疗功能作系统、科学规

3 划，人、物流向合理，同一层的平面无障碍设置，医疗区铺设防滑、防噪音的地面，病房及走廊墙面使用方便清洗和消毒的材料，墙角防尘设计。

(六)急诊科有独立的出入口和回车道，开放式的抢救环境，急救设备齐备。

(七)ICU的位置要合理布局，有良好的自然采光及净化的人工环境控制。

(八)手术室的位置应处于环境安静，空气清新，光线充足的地方，远离有细菌感染的部门，手术间的使用面积至少25平方米，符合医院感染控制的要求。

(九)中心吸引，中心吸氧。

(十)消毒供应室符合卫生部《医院消毒供应室验收标准》的要求。

(十一)药房、药库、煎药室按照国家中医药管理局《中医医疗机构“放心药房”建设规范》建设。中、西药房分开设置，门诊、住院药房面积各不少于150平方米，药库的面积各不少于200平方米。开展TPM、临床药学等其它业务的，应按相应要求另行设置。

(十二)住院检验室面积不少于250平方米，门诊检验室面积不少于100平方米。

(十三)医院应有齐备的信息管理系统，信息网络楼宇布线率达100%，医院人均计算机拥有率不少于50%，达到信

4 息共享。

(十四)医院应有方便残疾人的无障碍通道和设施。

六、设备

(一)基本设备：

临床诊疗设备：中央给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、麻醉监护仪、高频电刀、肺功能仪24小时血压测量仪、纤维食道镜、胃镜、纤维直肠镜、妇科检查床、冲洗机、移动式X光机、800MAX光机、彩色B超、骨科牵引床、紫外线灯、冷冻切片机、石蜡切片机。中药熏蒸治疗仪、电针仪等中医诊疗设备。

临床检验设备：血气分析仪、自动凝血分析仪、骨髓分类电脑处理系统、全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、全自动细菌鉴定仪、血细菌培养箱、显微镜、CO2培养箱、厌氧培养箱、低温冰箱、低温高速离心机、渗透压计、超净工作台、急诊生化分析仪、酶标洗板机、全自动电泳分析仪、1/10000分析天平、酶标分析仪、尿分析仪、化学发光或电子发光分析仪、细胞自动筛选器。

供应室设备：按卫生部《医院消毒供应室验收标准》要求进行配置。

煎药室设备：煎药机、包装机、储药器、储药柜、冰箱、清洗设备等。

(二)病室配备供氧、吸痰、呼叫系统和多功能病床。病区配有病床消毒器。

(三)病床平均单元设备：床1张，床垫1.2条，被子1.2条，褥子1.2条，被套2条，床单2条，枕芯2个，枕套4个，床头柜1个，暖水瓶1个，面盆2个，痰盂(痰杯)1个，病员服3套。

(四)药剂科配备和提供与药学部门承担任务相适应的仪器和设备。

(五)有与开展的诊疗科目相应的其他设备及中医诊疗设备。

七、开展产科、母婴保健技术服务、计划生育手术、医疗美容、性病、传染病、精神病、颅脑外科、心脏外科、医疗介入手术等医疗项目，应依照有关规定申请批准。

八、医院应有健全的管理制度，有医疗、护理等技术操作规程，并成册可用。

二级中医医院评审材料范文第6篇

您们好!现在遵照评审程序安排，我向专家组汇报我院等级医院创建情况：

一、医院概况

我院1985年建院，2007年底与原XXXXXXXX整合，随着XXXXXXXX升格，我院成为“皖西卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万㎡，业务建筑面积4.7万㎡。医院在职职工884人，卫生专业技术人员750人(高级45人、中级149人)，占职工总数的85%。医院编制床位950张，实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，服务半径达100多公里，年急门诊人次达15万、住院人次1.5万以上。医院环境温馨，服务优良，费用合理，整体实力在皖西地区处于前列。

二、创建工作

(一)规范医院管理，提高运营效率

1、依法执业。我院依法设置29个临床科室、13个医技科室。同时，医院严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，培训考核合格后方可从事诊疗工作。医务人员岗位对口、规范执业、人尽其责。

2、强化机制。医院制定了年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室，建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织，各职能科室部门职责清晰、目标明确，各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细则，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理工作，提高服务质量。我院在职护士367人，其中本科学历55人，大专以上学历占护士总数96%，中级以上职称38人，拥有专科护士11名。全院护士规范化培训率100%，护理管理人员接受省以上培训达20%以上。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇。医院实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量。同时扎实推进优质护理服务示范工程，病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设全过程，在建筑布局流程、重点科室建设、重点环节设置等方面，使院感控制从基础工作就得到了切实加强。每年开展全院各级各类人员院感培训10余次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。医院感

染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。按照省厅要求，我院重点强抓抗菌药物临床应用整治工作。医院遴选35种抗菌药物，制定了《抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，明确了三级分类使用权限。开展专项培训、考核，经考核合格才授予抗菌药物使用处方权。同时，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。医院严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。实行药品应用预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行监控、评价，及时干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，坚持院内审计，强化经济核算，控制医疗成本。坚持年度预决算制度，进行财务监督分析，保持资金良性运转。同时，根据医院发展与管理要求，稳步推进医院信息化建设。建立新农合、医保网，设置了全院医生护士工作站和办公自动化系统(OA)，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，提高了管理水平和管理效能。

(二) 加强学科建设，提高技术水平

经过多年的努力，医院临床、医技各科建设得到加强。内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。

近年来医院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜等一大批先进诊疗设备，还加强了检验科、输血科、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设，

医院整体诊疗技术水平得到了切实地提高。

(三)加强质量控制，保障医疗安全

一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。同时积极开展临床路径管理，有力地推进了医疗临床质量的提高。

二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院，制定了医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。

三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗

质量持续改进。

四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。

(四)围绕能力培养，加强科教工作。

一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、儿科及基护等临床教研室，开展临床教学工作。

二是加强继教和三基培训。每年举办省、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息化建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座(每年20多次)和“三基”培训，三基培训合格率90 %。

三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴

省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来取得市级科技成果2项，获得市级成果奖1项，并有2项科研课题处于立项研究(《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》)。

(五)抓行风，促和谐，优化服务

我院通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程、改进服务，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通、自助查询、自助挂号等便民服务。坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院是省卫生厅确定的民生工程定点医院，近两年为贫困白内障患者免费复明2000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理

用药，我院次均住院费用，在我市二级以上医院中一直保持较低层次，赢得了社会各界的好评、广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信沟通，和谐发展”，秉承“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，弘扬“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，努力树立起“服务好、质量好、医德好”的服务品牌，促进医院可持续发展。

各位领导、专家，我院在等级医院创建中，取得了可喜的成绩，但是，我们做的还不够好，工作还不够细，还有很多不足。我们希望，也深信通过我们的不懈努力，经过您们的悉心指导和帮助，必将有力地推动我院工作打开新局面，迈上新台阶。我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，奋力进取，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢!

二〇一一年十二月十五日