二级综合医院设置标准范文第1篇
1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。
2、要有计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。
3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。
4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。
6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。
7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。
二、信息管理
要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD-10进行管理。
订有适量的医学图书期刊。
对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度
三.医疗质量和医疗安全
1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。
2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。
4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。
5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
四.技术水平
(一)、临床科室
(二)、医技科室
(一)、临床科室
1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
2、内、儿科：
① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理 ②对疑难病症进行恰当处理
③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
3、外科;
①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。
4、妇产科;
①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术， ②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 ③实行住院分娩，严格消毒接生。 ④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
5、五官科：
①能诊断和治疗常见病和部分急症。 ②开展初级口腔，眼保健工作。
6、中医科：
①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。 ②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。
(二)、医技科室 1.放射科 2.医学检验科 3.功能检查科 4.营养科 1.放射科 ①胃肠钡餐检查 ②口服与静脉胆系造影 ③一般透视、摄影 ④床旁照相 2.医学检验科 ①血液学常规检验 ②ABO血型鉴定 ③交叉配血试验 ④凝血系列检查 ⑤尿常规检验 ⑥尿妊娠试验 ⑦粪便常规检验
⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定。
⑨常见寄生虫病检查
⑩常见传染病的血清学检查(如：肥达式反应)
⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查 ⑿细菌学涂片检查
⒀应开展室内监控，参加室内质评 3.功能检查科
①心电图检查及正确诊断 ②B型超声诊断，鉴别诊断检查 4.营养科 ①治疗膳食 ②能配置混合奶
了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。
统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%
3、病床使用率≥60%
4、年病床周转次数≥30次
5、平均住院日≤6天
6、门诊处方书写合格率≥98%
7、门诊病历书写合格率≥90%
8、住院病历书写合格率≥95%
9、甲级X光片率≥30%
10、0-7岁儿童建卡率100%
11、预防接种率≥90% ，新生儿乙肝疫苗接种率100%
12、围产儿死亡率≤10%(乡镇卫生院20%)
13、产前检查率≥95% ，产后访视率80%(乡镇卫生院70%)
14、完成指令性任务100%
15、急救物品完好率100%
16、法定传染病漏报率0
17、医疗责任事故发生次数0
二级综合医院设置标准范文第2篇
桓台骨伤医院成立于1997年1月，20年来认认真真，兢兢业业，全心全意投入到发展业务，扩大规模，不断更新设备，不断培养人才，引进人才，业务呈年年递增，得到了各级领导、社会各行各业的认可，我院是国家城镇职工，城乡居民保险定点医院，淄博市工伤保险定点医院，淄博市120第二十五急救站，淄博市商业保险定点医院。2015年通过一级甲等中医院评审后，我院严格要求，奋发上进，一直按照二级中医医院的标准建设和要求自己，我医院要以《二级中医医院等级评审标准实施细则》为标准设置一所集医疗、科研、预防和康复为一体、突出中医特色的现代化医院。并且我们对设置二级中医医院桓台骨伤医院的可行性从多方面进行了调查论证。现将可行性研究报告如下：
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码: (1)单位名称 桓台骨伤医院 (2)项目申请人
桓台骨伤医院法人代表：张秀君。 年龄：58岁。
身份证号码：37032119591017243X。
1 专业履历：张秀君,院长，副主任医师。从医近四十年，主攻骨科，先后从医于县医院、果里卫生院、县中医院，历任果里卫生院、县中医院骨科主任，近三十年来刻苦钻研，精益求精，先后到文登整骨医院、解放军八十九医院、北医三院进修学习，在国家级刊物上多次发表论文，在弘扬祖国传统中医整骨和现代医学治疗骨折方面走出了自己的路子，多年来潜心研制治疗骨折的续断活血膏，以及以手法整复骨折、小夹板外固定，手术治疗各种复杂的骨折，如脊柱骨折并截瘫、骨盆骨折、关节骨折、四肢骨折等，对股骨头坏死、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎也颇有研究。对颈椎病、肩周炎、椎间盘突出、骨质增生性关节炎，采用综合性治疗方法，根据不同病人的具体情况和病人发病的不同时期，辩证施治，制定最适合病人伤情的治疗方案，病人痛苦小，功能恢复快，诊疗经验丰富，临床效果显著。
(3)医院性质 个人独资。 (4)医院地点
淄博市桓台县张北路1094号。 (5)项目简介
桓台骨伤医院编制80张床位，医院现有71名专业技术人员，其中副主任医师3人，主治医师6人，执业医师31人，护理人员29人，主管检验师1人，检验师1人，主管中药师1人，药剂师4人，影像医师1人，影像技师1人，康复医师2人，康复技师2人，护工等其他工勤人员16人。主要科室设置有院办、
2 院感科、财务科、放射科、检验科、内科、骨伤科、针灸推拿科、外科、风湿病科、急诊科、药剂科等，主要医疗设备有彩超、DR、CT、心电图机、麻醉机、呼吸机、高压灭菌设备、心脏除颤器、电针仪、中药煎药设备及生化检验设备等。
二、医疗机构所在地区的人口，经济和社会发展情况：
1、桓台骨伤医院位于：淄博市桓台县。服务半径30千米左右。其辐射地区包括桓台县及张店区、博兴县等周围地区。桓台县地处淄博市中心位置，属于经济较发达地区。总面积500平方公里，人口达49万人，属人口密度较大地区。
2、该地区建筑业发达、大型生产企业较多，学校、商贸、宾馆、服务业等第三产业发展迅速、经济基础厚实，设施配套、功能齐全，是桓台县的经济、商贸、文化中心。
3、该地区交通便利、顺畅。
4、该地区人均收入逐年提高，在整个淄博市中，属上等水平，并聚集一批高收入人群。
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：
随着桓台县城市化的快速发展，交通运输工具突飞猛进增长，资源的开发与环境破坏也逐渐增多。由于人们生活行为方式及城市化、工业化等因素的变化，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重挑战，
3 各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势。据了解，当地居民患病，尤其是心脑血管疾病、内分泌疾病、外科创伤、心理健康疾病及许多特殊疾病也日益增多。如：以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病，一般具有病程长、难治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重并发症甚至残疾的发生。如糖尿病患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍，又如现存的脑卒患者中有75%的人，有不同程度的丧失劳动能力，40%高度致残。这些疾病给当地人民群众的生命健康造成巨大的威胁，已成为一个十分突出的公共卫生问题。
我们拟开设的科室主要有：内科、针灸推拿科、骨伤科、外科、风湿病科等特色科室。
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：
1、区域卫生规划是以卫生区内居民实际医疗服务要求为依据，以合理配置利用医疗资源及公平地向医疗需求者提供高质量的医疗服务为目的的。目前在桓台县城区及其周边地区，还尚无一所以骨科为主的中医医院。
2、在桓台县，人口已有49万，加上外来和流动人口已达到50余万人，在这样一个人口密集，并且还将呈现快速增长势头的地区，成立一所完善的、功能设备配套先进的医院，完全符合区域卫生整体规划要求，对提高该地区的医疗预防保健也有整体效益，更是该地区居民在日常生活中迫切需求解决的重大问题和政府为民实事服务一种愿望。
4
五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径:
1、拟设置医疗机构名称：桓台骨伤医院。
2、拟设置医疗机构类别为二级中医医院。
3、拟设置医疗机构地址：桓台县张北路1094号。
依据为：该选址为该地区交通主干道，交通便利，环境良好，公用服务设施配套齐全，商贸发达，居民集中，十分便利群众就医，周边无幼托学校、教育机构，无食品生产经营部门。
5、拟设置医疗机构占地面积：7500平方米，医疗大楼建
筑面积6000平方米。
6、服务区域：周边居住人员、流动、外来人口以及有特殊需求的人员，服务半径30千米左右。
7、功能：桓台骨伤医院是一所集医疗、住院、急救、保健、科研于一体的中医医院。具有专家诊治、中西医结合、疗效特佳，治愈率高的特点。其宗旨是一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量、一流的医疗服务。
六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制:
1、服务方式：门急诊和住院等。
2、服务时间：全日制24小时。
3、诊疗科目：
预防保健/内科/外科;普通外科专业;神经外科专业;
5 骨科专业;泌尿外科专业/急诊医学科/麻醉科/医学检验科;临床体液、血液专业;临床化学检验专业;临床免疫、血清学专业/医学影像科;X线诊断专业;CT诊断专业;超声诊断专业;心电诊断专业/中医科……
4、床位编制80张。
七、拟设置医疗机构的组织机构、人员配备
1、 组织结构架构图：
实行院长负责制，采用直线职能式组织架构，共85人，其中医务人员71人。
1)设院长1人，副院长3人，直线领导管理各临床、医技科室，并设医院办公室、医务科、院感科、总务科等职能部门。
2)全院配临床医师31人，临床护士29人，主管中药师1人，药剂师4人，康复技师2人，影像医师1人，影像技师1人，主管检验师1人，检验师1人。 3)另配医疗管理人员3人，其他工勤人员11人。
八、拟设医疗机构的仪器、设备配备： 基本设备：
心电图机 自动洗胃机 给氧装置 呼吸机 麻醉机 电针仪 手术器械 手术床
6 酸度计 分析天平 钾钠分析仪 培养箱 电冰箱 干燥箱 分光光度计 X光机 纤维胃镜 结肠镜 妇科检查台 蒸馏水器 高压灭菌设备 中药煎药设备 电动吸引器 显微镜 心脏除颤器 离心机 各种针具 B超 无影灯 骨科牵引床 尿分析仪 紫外线杀菌灯 洗衣机 高频热疗机 中药熏蒸床中医定向透药治疗仪 腰椎牵引床颈椎牵引椅 红光治疗仪微波治疗仪 中药煎药设备
病床每床单元设备：(总设备数=每床单元设备×床位数) 床 1张， 床单 2条， 面盆1个, 床垫1.2条 枕芯2个，
痰盂1个 被子1.2条， 被套2条， 暖水瓶1个, 饮水机1台，
电话1部，
床头柜1个, 空调器1台， 枕套4个， 褥子1.2条，
病号服2套，
九、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：
1、桓台骨伤医院位于淄博市桓台县城区内，其服务半径内目前只有一家二级中医医院，而其规模、床位和医疗技术均不能满足该地区居民及移动人口、多层需求的人士之要求。建立一所以一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量、一流的医疗服务为宗旨的桓台骨伤医院，已是大势所趋、人心所向、符合民意的好事。
2、根据桓台骨伤医院的定位和发展战略，与服务区域内其他医疗机构的关系和影响大致可概括为： 1)填补空白，受益患者，不会形成恶性竞争; 2)优势互补，取长补短、有利于按卫生区域规划形成阶梯医疗体系。
3)对改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。 4)对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有推波助澜作用。
十、医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:
1、对污水的处理：
医院的污水主要有医疗污水和生活污水，无特殊污水(如核医学和有毒物质)，故根据排水分流的原则拟设两路排水：
8 1)医疗污水采取净化处理后集中消毒(氯化消毒法)，然后再进入市政污水排水系统。
2)强化污水处理设施管理，专人严格污水排放检测制度，消除污水的无公害化，达到国家一级排放标准。
2、对污物的处理：
医院的污物主要有医用垃圾，医用废弃物(敷科，一次性注射用品等)、粪便均含有致病微生物，病毒等，故采取分类收集、分列处理方法：
1)设置合理的收集容器，容器做到加盖、密封、易于清洗、消毒和搬运。
2)医院的生活垃圾消毒后运到环卫部门统一指定的地方集中处理。
3)一次性注射用品采用消毒，毁形的方法，按市卫生局规定集中收集。
4)粪便采用医用污水消毒净化处理方法。
十一、拟设置医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施
情况：
1、通讯：采用电话，床单元传呼系统相结合。医院设程控自动交换系统，各部门设内、外线数门，便于内外部沟通和方便病患者与外界联系，床单元设置对讲传呼系统，可及时沟通医患关系，做到即时满足病患者的各种需求。
2、供电：医院用电要满足医疗及设备用电，照明用电，
9 生活照明保障用电。根据医院用电的可靠性及安全性原则，拟设两路供电，市政供电的方法，并建立专门的配电房。变电器的容量，电压与医院的规模、设备相匹配，并留有足够余地，完善配电及用电管理制度。
3、供水与消防：选用市政供水、供水量、水压均满足医疗、门诊生活保障和消防用水的需要，消防用水要求配备消防专用龙头。医院内各重要部位均按消防规定要求配备安全、简捷的消防器材以备急需。
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)：
1、资金来源：个人出资。
2、投资方式：货币资金、设备。
3、投资总额：962万元人民币。
4、注册资金：523万元人民币。
十三、医疗机构的投资预算: 投资概算：总计1603万元人民币。其中： 1)房屋自建：242万元人民币。
2)后期改造装修费用：163万元人民币。
3)土地购置税42万元人民币。 4)购置基础医疗设备593万元人民币。 5)人员及其他费用：518万元人民币。
6)流动资金：45万元人民币。
10 十
四、医疗机构五年内的成本效益预测分析：
1、收入
1)门诊(急诊)收入：
以每日门诊量150人次计，每人次平均费用180元，则全年收入：837万元。 2)住院收入：
以每人住院12天，每人住院费4950元，则全年收入：1039.50万元。 3)全年收入总计： 1876.50万元。
2、支出：
1) 工资、奖金、福利支出： 518.40万元。 2)其他支出：
(水、电、交通、通讯等)561万元。
3)不可预计支出：医保定额扣除未拨回及提取坏账准备100万元。
4)药品卫生材料成本562万元。 5)全年支出总计：
工资、奖金、福利+其他支出+不可预计=1741.40万元。
3、全年效益：全年收入总计—全年支出总计=135.10万元。
4、5年效益：135.10万元×5年=675.50万元。
5、如果医院和门诊做出特色，打出品牌效应，则每年可增加效益50万元，则5年可达250万元。以后进入良性循环，社会效益和经济效益逐年递增，则3年可收回成本。
上述预测除了盈利资金再投入的因素，实际上医疗收益的绝大部份将用于购置医疗设备和进一步改善医院各种设施。我投资医院不单是求得回报，更重要的是参与中国医疗机构的改革和发展，造福于人民。
特此报告，请局领导予以审核批准为盼。
申请单位：桓台骨伤医院
2017年7月28日
12 医疗机构设置选址报告
桓台县卫计局：
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称：桓台骨伤医院; 拟设置医疗机构地点：桓台县张北路1094号。
一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律规定的要求，符合区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：所在地区建筑业发达、大型生产企业较多，学校、商贸、宾馆、服务业等第三产业发展迅速、经济基础厚实，设施配套、功能齐全，是桓台县的经济、商贸、文化中心。该地区交通便利、顺畅。人均收入逐年提高，在整个淄博市中，属上等水平，并聚集一批高收入人群。
距离本地址5公里内无中医医院，2公里内无社区卫生服务中心，1公里内无综合医院。本院设置后可解决周围地区居民的中医预防保健及基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻3公里内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。
四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积7500平方米，
13 使用面积6000平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。
报告单位(签章)：桓台骨伤医院报告日期：2017年7月29
二级综合医院设置标准范文第3篇
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
1
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮
2 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、中医重点专科(专病)达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
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五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
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三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
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第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。
二、医院服务
(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
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(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育及科研
(一)承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。
(三)有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
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二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
(一)依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并
8 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
(二)医学影像质量管理
1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。
9 4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。
(二)麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
10
(三)感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
(四)输血管理与持续改进
1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量
11 管理，确保输血安全。
(五)医院感染管理
1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 5.制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
五、病历(案)质量管理
(一)病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
12
(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和
13 专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。
第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。
二级综合医院设置标准范文第4篇
二、科室设置：
(一)
临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科;
(二)
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库(可与检验科合设)、理疗科、消毒供应室、病案室。
三、人员：
(一)
每床至少配备0.88名卫生技术人员;
(二)
每床至少配备0.4名护士;
(三)
至少有3名具有副主任医师以上职称的医师;
(四)
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：
(一)
每床建筑面积不少于45平方米;
(二)
病房每床净使用面积不少于5平方米;
(三)
日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
五、设备：
(一)
基本设备：
给氧装置
呼吸机
电动吸引器
自动洗胃机
心电图机
心脏除颤器
心电监护仪
多功能抢救床
万能手术床
无影灯
麻醉机
胃镜
妇科检查床
冲洗车
万能产床
产程监护仪
婴儿保温箱
裂隙灯
牙科治疗椅
涡轮机
牙钻机
银汞搅拌机
显微镜
电冰箱
恒温箱
分析天平
X光机
离心机
钾钠氯分析仪
尿分析仪
B超
冷冻切片机
石蜡切片机
敷料柜
洗衣机
器械柜
紫外线灯
手套烘干上粉机
蒸馏器
高压灭菌设备
下收下送密闭车
常水、热水、净化过滤系统
冲洗工具
净物存放、消毒灭菌密闭柜
热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)
(二)
病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同;
床
1张,床垫1.2条,被子1.2条,褥子1.2条,被套2条
床单2条,枕芯2个,枕套4个,床头柜1个,暖水瓶1个
面盆2个,痰盂或痰杯1个,病员服2套;
(三)
有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
二级综合医院设置标准范文第5篇
目录
1 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价
1 分等标准
本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。
2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。
3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。
4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。
技术水平
技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：
(一)医疗
1.急诊医疗：
对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。
2.内、儿科：
正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。
掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。
3.外科、妇产科：
能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。
能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。
4.五官科：
能诊断治疗本科常见病及部分急症。
开展防盲、防龋、防聋工作。
5.中医科：
能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。
开展针灸、按摩等。
6.护理
熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。
7.医技科室：
能开展心电图、超声波检查。
能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。
(检验中心化地区，有关安排要有合同)
能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。
(二)预防保健
1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。
2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。
3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。
(三)教学
1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。
2.能接受卫校学生部分临床学习。
三、医院管理
1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。
2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。
3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。
4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。
做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
四、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2.手术前后诊断符合率≥95%
3.门诊转诊率≤20%
4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上
5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上
6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上
7.住院病人转院率≤3%
8.护理技术操作合格率≥85%
9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0
10.院内感染率≤3%
11.无菌手术切口感染率≤1%
12.一人一针一管执行率100%
13.常规器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周转次数≥32次
16.平均住院日6天
17.门诊处方合格率≥98%
18.门诊病历书写合格率≥90%
19.住院病历书写合格率≥98%
20.甲级X光片率≥40%
21.护理五种表格书写合格率≥85%
22.二级以上医疗责任事故发生次数 0
23.设备利用率≥80%
24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)
25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%
31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%
32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%
33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%
36.卫生技术人员三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基础护理合格率≥80%
39.一级护理合格率≥80%
2 分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。
一、一级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。
二、一级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。
三、一级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。
3 护理基本标准
一、护理管理体系
(一)组织领导根据卫生部(86)号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
(二)人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%;医师(士)与护理人员之比为1：1。
2、护师以上占护理人员总数≥10%;护理员占护理人员总数≤33%。
3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
(一)贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
(二)有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
(一)贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
(二)具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
(三)病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。
四、质量管理
(一)有护理质量管理兼职人员。
(二)有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
(三)有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
(四)严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
(五)有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊(注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
(一)布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
(二)环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
(三)具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅(局)颁发的有关标准执行。
4 护理分等标准
一、护理管理标准
(一)有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。
(二)有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
(三)有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。
(四)有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。
(五)有护理质量考评制度，定期组织考评。
(六)定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
(七)有护理工作例会制度。
(八)有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
(九)作好护理资料的登记、统计工作。
(十)医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅(局)的标准要求。
二、护理技术水平
(一)护理人员三基水平平均达标≥70分。
(二)具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
(三)熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
(四)掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
(五)掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
(六)能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
(七)每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
(一)护理技术操作合格率≥85%
(二)基础护理合格率≥80%
(三)一级护理合理率≥80%
(四)五种护理表格书写合格率≥85%
(五)急救物品完好率100%
(六)常规器械消毒灭菌合格率100%
(七)年褥疮发生次数0
(八)年严重护理差错事故发生数≤1
(九)年护理事故发生次数0
(十)一人一针一管执行率100%。
5 护理现状
护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。
护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。
护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。
护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。
急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。
护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。
6 解决对策
建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。
制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。
完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。
科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。
认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。
7 评价
二级综合医院设置标准范文第6篇
目录
1 分等标准 2 分等判定标准 3 护理基本标准 4 护理分等标准 5 护理现状 6 解决对策 7 评价
1 分等标准
本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科(组)等。
2.医技科室：应设置药剂室(含调配室)、化验室(检验中心有统一安排者可不要求)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。
3.行政科室：设置院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。
4.预防保健(科)室：设置卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。
技术水平
技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：
(一)医疗
1.急诊医疗：
对社区内急诊病例能24小时应诊(包括出诊)。
2.内、儿科：
正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。
掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。
3.外科、妇产科：
能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。
能开展一般上腹部手术。
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。
能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。
4.五官科：
能诊断治疗本科常见病及部分急症。
开展防盲、防龋、防聋工作。
5.中医科：
能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。
开展针灸、按摩等。
6.护理
熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。
做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。
7.医技科室：
能开展心电图、超声波检查。
能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。
(检验中心化地区，有关安排要有合同)
能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。
(二)预防保健
1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。
2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。
3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。
(三)教学
1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。
2.能接受卫校学生部分临床学习。
三、医院管理
1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。
2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。
3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。
4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。
5.信息管理：
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。
做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料，及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历;按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
四、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%
2.手术前后诊断符合率≥95%
3.门诊转诊率≤20%
4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上
5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上
6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上
7.住院病人转院率≤3%
8.护理技术操作合格率≥85%
9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0
10.院内感染率≤3%
11.无菌手术切口感染率≤1%
12.一人一针一管执行率100%
13.常规器械消毒菌合格率100%
14.病床使用率≥60%
15.年病床周转次数≥32次
16.平均住院日6天
17.门诊处方合格率≥98%
18.门诊病历书写合格率≥90%
19.住院病历书写合格率≥98%
20.甲级X光片率≥40%
21.护理五种表格书写合格率≥85%
22.二级以上医疗责任事故发生次数 0
23.设备利用率≥80%
24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)
25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%
26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%
29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%
30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%
31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%
32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%
33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%
34.新法接生率≥95%
35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%
36.卫生技术人员三基考核合格率100%
37.急救物品完好率100%
38.基础护理合格率≥80%
39.一级护理合格率≥80%
2 分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。
一、一级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。
二、一级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。
三、一级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。
3 护理基本标准
一、护理管理体系
(一)组织领导根据卫生部(86)号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。
1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。
2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。
3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。
4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。
5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。
(二)人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：
1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%;医师(士)与护理人员之比为1：1。
2、护师以上占护理人员总数≥10%;护理员占护理人员总数≤33%。
3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。
二、规章制度
(一)贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度：
1、各级护理人员岗位责任制
2、护理工作制度
3、查对制度
4、值班、交接班制度
5、分级护理制度
6、执行医嘱制度
7、消毒隔离制度
8、护理文件书写制度
9、护理差错、事故登记报告制度
10、物品、药品、器械管理制度
11、卫生宣教制度
12、饮食管理制度
13、病房管理制度
14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度
(二)有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
三、医德医风
(一)贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。
(二)具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。
(三)病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%。
四、质量管理
(一)有护理质量管理兼职人员。
(二)有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。
(三)有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。
(四)严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。
(五)有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。
五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊(注射室、换药室)、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：
(一)布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。
(二)环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。
(三)具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅(局)颁发的有关标准执行。
4 护理分等标准
一、护理管理标准
(一)有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。
(二)有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。
(三)有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。
(四)有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。
(五)有护理质量考评制度，定期组织考评。
(六)定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。
(七)有护理工作例会制度。
(八)有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。
(九)作好护理资料的登记、统计工作。
(十)医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅(局)的标准要求。
二、护理技术水平
(一)护理人员三基水平平均达标≥70分。
(二)具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。
(三)熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。
(四)掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救药品及器械的使用。
(五)掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。
(六)能承担初级护理人员的临床教学，带教任务由护士以上人员担任。
(七)每年有一篇护理工作总结。
三、护理质量评价指标
(一)护理技术操作合格率≥85%
(二)基础护理合格率≥80%
(三)一级护理合理率≥80%
(四)五种护理表格书写合格率≥85%
(五)急救物品完好率100%
(六)常规器械消毒灭菌合格率100%
(七)年褥疮发生次数0
(八)年严重护理差错事故发生数≤1
(九)年护理事故发生次数0
(十)一人一针一管执行率100%。
5 护理现状
护理管理组织不健全或流于形式 一级医院中为二级护理管理组织体系的仅占30%，以病区护士长为主要护理管理者占70%。护理人员梯队结构不合理，主管护师居多，大多数在35岁以上，年龄偏大，护理人力资源严重缺乏，门诊与住院部混为一体，由5～8名护士完成常规治疗护理，护士长轮流倒班，缺乏对护理质量的监控及追踪。
护理管理缺乏工作标准及工作流程 医院缺乏护理质量工作标准及目标，护士机械执行医嘱，业务水平差，基础护理和专科护理不能达标，仅仅只能应付打针发药及简单的治疗和护理。
护理核心制度不健全 一级医院中未建立健全查对制度的占30%，交接班制度占50%，分级护理制度占70%，危重患者抢救制度占70%，危重患者会诊制度占95%。各级各类护理人员岗位职责部分落实或未落实。
护理安全意识淡薄，安全隐患明显存在 护理人员缺乏质量意识、安全意识，在护理操作过程中执行查对制度不严，一个输液架上挂有多个患者的多瓶液体，70%一级医院未建立输液卡。治疗室用物杂乱、未划分清洁区与污染区，未执行一人一针一管一带，一次性注射器反复使用，增加液体污染机会。
急救物品未能处于完好备用状态 60%一级医院未配备急救车、洗胃机、心电监护仪、吸痰器等常用急救器材，抢救药品未能做到五定，并有过期失效现象。输氧装置不完备，护理人员对常用护理急救技术不熟悉等，已影响危重患者的抢救。
护理文书书写不能达标 护理文书未严格执行《护理文书书写规范》，护理记录中不能及时、真实、客观的反映患者病情。书写时有涂改、粘贴、填写不完整、漏项等，使护理病历达不到规范要求。
6 解决对策
建立健全以分管院长负责的二级护理管理组织体系 根据医院实际设立质量管理委员会，职责明确，合理配备护理人力资源，搞好梯队建设，聘用选拔有资质的年轻护士，充实到临床一线，科室成立护理质量监控小组，定期进行护理人员绩效考核。
制定护理工作质量标准 对照标准督促执行各项护理工作流程，落实基础护理和专科护理，开展健康教育，普及健康知识，每月进行护理质量检查，及时反馈信息，并分析讨论，提出整改和奖惩意见，持续改进。
完善护理核心制度，强化核心制度的落实 定期对护理人员进行培训及考核，提高护士对核心制度的认知。牢固树立责任意识、质量意识、安全意识、规范护理行为、增强责任心和执行力，切实保障护理安全。
科室建立急救物品管理制度 常用监护、抢救器材备齐、完好，急救物品做到“五定”，建立账物登记本，班班交接。同时加强护理人员急救知识培训及操作演练，了解、掌握急救物品性能及操作技术，使急救物品完好率100%。
认真学习《护理病历书写规范》 加强对护士培训，增强护理文书书写能力，提高护理文书书写质量，加强护理文书质量管理，设立质检员，定期对护理病历进行检查，督促护理人员及时准确观察病情，使护理记录及时、真实、客观、科学、完整，达到规范要求。
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