护理查房外科范文第1篇
学校 姓名：
患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中
地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059
主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg(具体不详)，发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术(具体不详)，目前无明显畸形及功能障碍
个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史;否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史;否认长期粉尘吸入史;否认药物嗜好史;吸烟约3包/天×30余年;饮酒史约1000ml(白酒)/天×30余年;否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题
一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关
四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
一、术前护理
1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理
1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。
2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。
4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。 密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。
6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。
7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 8保持胃管通畅及减压器的减压效能： 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。
10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。
12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 健康指导： 1. 饮食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。
(2) 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用;避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
(3) 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。
3.加强自我观察 若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 4.定期复查，坚持后续治疗。
病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。 护理评价
1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。
护理查房外科范文第2篇
1 PBL教学法的目的
以问题为基础的教学法 (Problem Based Learning, PBL) 是目前国际上流行的一种教学模式, 是1969年由美国的神经病学教授Barrow在加拿大的麦克马斯特大学首创[1]。以问题为基础的教学法 (以下简称PBL教学法) 的核心是以学生为中心, 进行启发式教学, 激发学生的学习兴趣, 有目的、有针对性地自主摄取知识, 以培养学生的自学能力和解决实际问题的能力。采用基础科学和临床实践结合起来的教学方法, 通过以问题为基础的学习和训练, 使医学生树立整体的医学观, 掌握系统整体性的方法和确立以病人为中心的服务意识, 同时培养学生必要的社会性品质, 提高医学生的综合素质[2]。
2 传统实习教学中的弊端
(1) 护生在从学生向护士转变的过程中存在如下问题。 (1) 理论与实际结合较差:理论知识较扎实, 但实际操作能力差, 不能把课本知识与临床实际结合起来。对临床开展的许多新技术, 新项目感到陌生, 不能学以致用。 (2) 人际沟通技巧缺乏:与病人及家属的沟通缺乏艺术性。神经外科很多病人病情危重, 病人及家属心里会感到不安、恐惧, 渴望技术娴熟的护士为其进行护理。护生由于缺乏沟通技巧, 不知道如何去关心帮助病人, 使病人对其不信任而缺少实践机会。
(2) 传统模式的查房, 由护士长组织科室护士、护生进行查房。主要由责任护士汇报病情及护理问题、措施等, 其他人补充, 护士长评价、总结, 有些老师缺乏带教意识, 不能很好把护理理念、护理程序运用于带教过程中, 带教老师很少讲解分析查房时特殊病人的特殊护理原则和突发事件如何处理等, 以及所依据的理论基础, 护生随同查房, 收益较少、流于形式、欠缺主动性、不能及时发现并解决病人潜在的个性化的问题, 只是“照葫芦画瓢”, “知其然不知其所以然”模仿了事, 护理人员尤其是处于学习阶段的护士生难以提高知识水平和业务能力。
3 PBL教学法在神经外科护理查房中的应用形式
此方法具体应用应该按护理程序制订查房程序, 在规范和指导临床护理查房中按如下步骤实施。
(1) 每月由护士长搜集病例下发病案资料提前三天交给护士及护生根据案例查有关资料, 要求每人列出一份护理计划及可能出现的并发症的处理措施等, 同时提出相应问题 (护士长应提前告知患者查房事宜, 做好解释, 以征得病家同意取得配合) 。
(2) 护士长首先向全体参与护士及护生讲清查房目的, 然后由责任护士根据病人病情、心理、社会背景等主客观资料, 进行简单病情汇报, 提出患者存在的主要护理问题及危险因素, 包括相关因素和预期目标、计划及护理措施、针对疾病进行的健康宣教等。
(3) 由护士长邀请主治医师参加, 在办公室内医师根据解剖图及各项检查讲解查房病例的具体情况、诊断学依据、手术的方式及术中事宜、术后护理中应注意的地方、药物治疗、可能出现的并发症等 (感性认识) 。
(4) 进入病房在病人床边进行 (视情况而定) 查房, 通过护理人员望、闻、问、切及医师对病人局部情况的讲解, 观察病人的心理感受、皮肤、饮食、睡眠、掌握知识等情况, 发现现存问题 (理性认识) 。并且仔细倾听患者心声、关注其健康、教会康复锻炼等方法。
(5) 再次进入办公室, 由责任护士汇报病例并把护理问题、措施列出。然后由各护士及护生补充, 并把从书本或网上查到的资料情况与案例作比较, 指出应引以为戒之处。护士长根据每人发言情况予以适时肯定或提出中肯意见, 有助增强临床护士与护生学习的兴趣。
(6) 护士长请主治医师评价当前护理工作, 而后医师根据病人病情提出意见和建议, 及今后应注意的护理事项, 并说明为什么。再由护士及护生向主治医师提出不懂的或护理过程中遇到的难解决的问题, 主治医师结合并扩展相关知识进行答疑。
(7) 护士长总结本次查房所涉及到的临床及护理学的相关知识, 分析存在的隐患及不足之处, 今后应注意的事项等。
(8) 最后要求护生与护士进行讨论查房后的心得, 并把此次查房所学到的知识与书本知识及网上查到的资料进行总结。
4 PBL教学法在神经外科护理查房中应用的意义
(1) 在查房中, 主治医师用案例向护士们讲解解剖学、诊断症状学、药物治疗等专业知识, 使护士能够把理论与临床结合起来, 丰富了知识内涵, 扩展了知识面, 增加了记忆深度。解决了以往护士生在学习过程中出现的理论和实际脱节的问题。
(2) 以教师为引导, 以学生为中心, 以临床问题作为激发学生学习的动力, 引导临床护士、护生精于分析、综合、评价问题, 启发思考, 激发学习兴趣, 强调学习的主动性、开放性, 使学生理解学习的过程, 没有唯一的答案, 通过学习者的合作来解决真正的问题, 从而学习隐含在问题背后的科学知识, 形成解决问题的技能和自主学习的能力。
(3) 护生在查房过程中, 倾听病人心声、关注病人健康, 解决了病人存在的护理问题, 积极与病人进行交流, 逐渐掌握了与病人的沟通技巧, 提高了护生与人交流和沟通的能力。
PBL教学法可以更好地激发学生的学习兴趣, 兴趣是力求探索某种事物或从事某种活动的心理倾向, 而需要则是兴趣产生的内部动因[3]。PBL教学法在神经外科护理查房教学中的应用, 突破了传统的教学模式和陈旧的教育思想[4], 能够激发学生学习的主动性, 培养学生提出问题并解决问题的意识, 提高学生的知识水平和业务能力, 有助于解决从护生向护士转变过程中出现的衔接难题。
摘要：传统的护理查房及带教工作难以适应现代神经外科发展的需要, 迫切需要进行教学改革。PBL教学方法在神经外科护理教学中的应用, 能够激发学生学习的主动性, 培养学生提出问题并解决问题的能力, 应当予以推广。
关键词：神经外科,护理查房,PBL教学法
参考文献
[1] Donner RS, Bickley H.Problem baded learning in American medical education:an overview[J].Bull Med Libr Assoc, 1993, 81[3]:294～298.
[2] 袁白冰, 杨伯宁, 玉洪荣, 等.香港大学医学院的PBL教学改革给我们的启示[J].高教论坛, 2006[2]:51～52;2002[5]:7～22.
[3] 孟四清.兴趣是最好的老师[M].北京:百花文艺出版社, 1999:162～168.
护理查房外科范文第3篇
时间 : 2014-1-20 主持人 : 熊彩霞
参加人员 ：张楸谊、李菊丽
患者姓名 ：袁镜笨
性别 ：男
年龄 ：77岁 主要诊断 ： 脑室出血
一 、查房目的 ：
1、掌握脑室引流管的护理
2、掌握脑室出血病人的护理要点
二 、重点解决问题 :
1、脑室引流管的护理与观察
2、脑室出血病人的护理措施
三 、查房内容 ：
主持人 ：今天我们进行脑室出血病人的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请护生简要汇报一下病史。
(一) 病情汇报
护生：
神经外科45床，袁镜笨，男，77岁(职业、心理、家庭)因“突发头痛、头晕、肢体乏力5小时余，于2014-01-14-12:40入院，头颅CT示：、脑室系统出血。入院时神志清晰双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常GCS评分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:226|122mmHg，辅助检查：血常规：WBC：14.15 既往有“高血压、脑梗死、冠心病”史，体查：四肢肌张力未见异常，四肢肌力5-级，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，入院后予完善各项常规检查及术前准备，予NS 50 Ml+硝普钠50 Mg静脉注射，视血压调速。13:10送本科小手术室行脑室钻孔伴脑室引流术。14:00术毕安返病房，停留脑室引流管，术后予预防感染、护脑、脱水、制酸及对症治疗，护理上予脑室引流管护理、降压、口腔护理Bid、会阴抹洗Bid、翻身、拍背、雾化吸入、冰敷。目前血压135-145/85-95mmHg平稳。
1月15日19:00
T:38.0℃,予冰敷，温水擦浴。
1月17日CT示脑室出血微创引流术后复查，与前片比较，脑室出血有所减少。
1月18日11:00
T:38.1℃,予冰敷，温水擦浴。 1月19号拔除头部引流管，敷料干洁(带教老师补充)
主查护生张楸谊：床边查体
患者神志清晰，双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常，GCS评分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:156|94mmHg，SpO2为98%，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，留臵脑室引流管、尿管，均固定通畅。(带教老师补充)
(二) 讨论
主查人： 针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施;并掌握脑室引流管如何观察与护理。 护生：有颅内压增高危险：与原发病高血压脑出血有关 护理措施：
1. 正确使用脱水降颅内压药物
2. 严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，发现异常及时报告医生。 3. 控制液体入量及输液速度，准确记录出入量。
4. 嘱绝对卧床休息，床头抬高30度搬动病人时动作轻柔，保持病室安静。
5. 给予高维生素饮食，保持大便通畅。
护生:
有感染的危险 与手术、侵入性管道及长期卧床有关
给予的护理措施是：
1、 严格无菌操作，做好各导管的护理。
2、 严密监测体温变化及生命体征变化，体温升高给予物理降温;如有异常及时通知医生。
3、 遵医嘱应用抗生素，预防肺炎及尿路感染;
4、 做好口腔护理、会阴抹洗、勤翻身、拍背、振动排痰等各项基础护理。
5、 遵医嘱雾化吸入、按需吸痰，必要时行气管切开。
6、 定时遵医嘱进行痰培养、血培养细菌培养;
7、 加强全身营养支持。
护生：头痛：与颅内压增高、脑组织缺氧、水肿有关。 护理措施：
1. 建立通畅、有效的静脉通路，遵医嘱用药，密切观察生命体征、神志、尿量变化及用药后反应。
2. 给予吸氧，以增加脑组织含氧量，减少脑细胞损伤，降低颅内压。 3. 绝对卧床休息，头部制动，改变体位动作应轻稳，由家人协助。 4. 保持病室安静，减少探视，避免与病人大声、长时间交谈。 5.给予心理护理，分散注意力，减轻疼痛。告知疾病相关知识，使病人了解头痛原因，耐心配合治疗。
护生：有再出血的可能 与原发病及外界刺激有关 护理措施有：
1、 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效;
2、 密切观察患者的意识瞳孔生命体征变化，有效控制血压，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理;
3、 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备;
4、遵医嘱及时行CT检查;
5、保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。 (带教老师补充)
护生：躯体活动障碍:与原发病致肢体偏瘫有关
主查护生张楸谊：现患者停留脑室引流管，请讨论一下脑室引流管如何观察与护理?
护生：
1、休息:患者绝对卧床，床头抬高15°~30°，便于静脉回流，降低颅内压及减轻脑水肿。
2、引流过程中注意观察患者神志、血压、脉搏、呼吸及病情变化，每小时测量并记录一次，注意肢体活动情况，如发现颅内压继续增高，应及时检查引流管是否通畅或适当将引流袋高度降低，若患者病情有异常改变，应及时通知医生进行处理。
3、引流管的位臵：严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床头，高于脑室10~15 cm处或遵医嘱，切不可随意移动引流袋的高度，位臵过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，过低使脑脊液流失，导致颅内压低。
4、引流速度及量：术后早期尤其要注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量不超过500ml为宜;颅内感染病人因脑脊液分泌过多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以维持水电解质平衡。
5、保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸，脉搏等上下波动多表明引流管通畅;若引流管无脑脊液流出，应查明原因，且通知医生。
6、观察并记录脑脊液的颜色，量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可呈血性，以后转为橙黄色，若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血。需紧急手术止血。脑室引流时间一般不超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
7、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装臵无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。(带教老师补充：脑脊液无法引出情况分析)
主查护生张楸谊：请带教老师给予指导：
带教组长：熊彩霞：急性期原则是保持安静;防止进一步出血;降低颅内压;控制脑水肿;维持生命体征;加强护理，防止并发症和意外。 加强对头部引流管的管理及护理决定了引流是否成功，若引流护理到位，则可以降低颅内感染的风险，减少并发症的出现，提高患者的康复率，若万一护理不当，则可能导致患者出现意外，甚至丧失生命。所以，掌握对引流装臵整体护理，懂得通过调节引流袋高度、引流量平衡颅内压，懂得当患者诉术后头痛时，能够结合患者临床症状判断出是属于颅内压过高或过低引发的头痛，还是单纯的伤口疼痛，防止出现脑疝及脑积水的不良后果。
主查护生张楸谊：本次护理教学查房，同学们收获很多，进一步了解了患者存在的护理问题及下一步的观察护理重点，同时带教老师讲解了脑室引流管的新知识，使之更好地护理于患者治疗病人。 感谢患者及家属配合!
护理查房外科范文第4篇
第三季度护理部护理查房
时间：2017-9-6 地点：普外科
参加人员：护理部主任及各科护士长 主持：李建霞
内容：普外科5床患者王小民护理查房
一、普外科护士长舒秀峰学习相关知识：
简要病史：5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头皮外伤，左下肢疼痛并出血。
临床诊断：1肠破裂
2头皮裂伤
3左胫骨开放性骨折
治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧，胃肠减压，留置导尿，腹腔引流，抗炎补液维持电解质平衡等常规护理。
围手术期护理常规
1:评估：生命体征;既往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况;家庭支持、治疗依从性;患者的一般检查检验结果等。 2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。
5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。
6;特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。
7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克;简单覆盖伤口;禁食备皮，药敏试验;急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血型交叉试验;术前用药，嘱病人排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。
8：遵医嘱完善其他各项术前准备
二、责任组护士党建霞介绍病情：
5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛(+)，反跳痛(+)，以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢拍片提示左胫腓骨骨折，遂以“急性闭合性腹部损伤，左胫腓骨骨折，头皮裂伤”收住院。患者神志清楚，精神较差，伤后无头痛头晕，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无恶心呕吐。自诉无慢性病史及传染病史。
护理计划：
(1)术后去枕平卧，头偏向一侧; (2)暂禁饮食;
(3)加床档，防止患者坠床;
(4)高流量吸氧4升/分，6小时后吸氧2升/分; (5)观察病人意识状态，生命体征及血氧饱和度; (6)胃管的护理，观察胃液的颜色、性质及量;
(7)尿管的护理，观察尿液的颜色、性质及量，准确记录24小时尿量;
(8)腹腔引流管的护理，观察腹腔引流液的颜色、性质及量;; (9)观察胃肠功能恢复情况，是否排气排便;
(10)遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗，并观察有无药物不良反应;
(11)观察伤口敷料是否妥帖，有无渗血情况; (12)口腔护理，每日两次;
(13)皮肤护理，每日温水擦浴两次;
(15)协助患者翻身叩背，防止褥疮以及坠积性肺炎的发生; (16)患者清醒后做好心理疏导; (17)必要时给予止痛剂;
(18)教会患者做踝泵运动，预防下肢静脉血栓; (19)观察左下肢末梢血运情况;
(20)维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征;
(21)加强功能锻炼，促进静脉回流，防止肌萎缩及关节僵硬。 目前存在的护理问题： 1胫腓骨骨折。
2有发生坠积性肺炎的可能。
三、各科护士长指导性意见：
屈小利：
1.观察左下肢末梢血运情况，评估患肢肿胀情况; 2.保持石膏托外固定清洁干燥，无松动移位防折断;
3.观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况，为左胫腓骨骨折切开复位内固定做好术前准备;
4.功能锻炼的指导:1)股四头肌等长训练2)足趾伸屈练习3)直腿抬高练习：抬高角度30°--40°以上动作根据患者具体情况每组十个，每次四组，每天三次，循序渐进。 5.高蛋白、高钙、高维生素饮食。 黄改玲：
1. 加强基础护理。
2. 维持体液平衡和预防感染。 3. 做好病人的心理护理。 刘敏英：
1. 清淡饮食，进食易消化无刺激性食物。 2. 观察伤口敷料是否干燥妥贴，有无渗血情况。 3. 督促患者坚持做踝泵运动，预防下肢静脉血栓。 4. 观察受压部位的皮肤情况，防止褥疮形成。 5. 严格床头交接班。
6. 保护患者安全，加床档，防止坠床。 刘欢：
1. 注意保暖，防止上呼吸道感染。
2. 协助患者翻身叩背排痰，预防坠积性肺炎的发生。 3. 粗纤维饮食，预防便秘。
四、总护士长李建霞指导性意见：
1.安抚患者，稳定患者情绪，防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐惧 心理。
2.加强基础护理，如口腔护理，皮肤护理，大小便护理。 3.做好饮食指导。
护理查房外科范文第5篇
时间：2012年12月27日 主持人：李秋霞
地点：泌尿外科学习室 类型：教学查房
参加人员：
主持人—李秋霞：老年人由于鼻粘膜萎缩，鼻毛减少，气管—支气管内膜纤毛细胞的化生，纤毛减少，杯状细胞增多，支气管分泌物增多而粘稠，有利于炎症产物的积聚与细菌繁殖。再者胸廓的硬度逐渐增加，呼吸肌力量逐渐减弱，咳嗽排痰效果变差，加之老年人细胞免疫功能明显降低，均易诱发呼吸道感染。若手术是以全麻方式进行，麻醉药更是会增加呼吸道分泌物，引起肺部感染的可能性，发生肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症，。所以现在我们想针对科室里一位老年患者围手术的呼吸道管理进行护理查房，增加相关护理知识。下面由成玉芳同学为大家介绍患者的基本情况。
实习护生—成玉芳：畅耀虎，男性，75岁，患者因无明显诱因出现排尿困难，先就诊于成都市第一人民医院，行彩超、盆腔CT检查，诊断为前列腺增生;患者为求进一步诊治于2012年12月7日来我院就诊，门诊以前列腺增生，前列腺癌待排收入我科。患者还患有原发性高血压、糖尿病。于2012年12月21日在全麻行尿道前列腺电切术。
主持人—李秋霞：针对该患者的情况，我们想讨论一下关于老年病人全麻围手术期呼吸道的该如何进行护理，该如何进行健康教育。我们将其分为三个步骤，手术前，手术中，手术后。
实习护生—廖洪乙：术前我们应指导患者进行以下四项操作。
①戒烟。吸烟可使气管黏膜的假复层纤毛状上皮受损，减弱纤毛的运动和排痰功能，并可使支气管分泌物增多和滞留，增加呼吸道感染的机会，手术前需绝对禁烟。有报道，吸烟患者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高2—3倍。 ②指导患者进行呼吸功能锻炼，包括深呼吸法、正确的腹式呼吸、指导其使用呼吸训练仪、呼吸操训练、用力呼气技巧、有效咳痰方法、并说明这些活动对预防术后肺部并发症的重要意义。
深呼吸法：取座位或卧位，用鼻子慢慢吸气，然后由口慢慢呼出，有节奏，缓慢深吸气，长吸气，吸气时腹部要隆起，每天练习3—4次，每次10—20min，以增加肺活量和肺泡通气量，改善吸人气体分布不均状态和低氧现象，提高气体交换功能 。
腹式呼吸法：指导患者收缩腹部肌肉，深吸气，然后放松腹部，将气体 慢慢呼出。
缩唇呼气法：取坐位或卧位，口紧闭，用鼻子慢慢吸气及呼气。缩唇程度以不感到费力为宜。每天练习3—4次，可延缓呼气流速，增加气道外压力的动力压迫，防止外周小气道陷闭，便于肺泡内气体排空，从而增大潮气量和减少呼气频率。
呼吸训练仪：每次训练10-15分钟，每天3到5次，术前术后都需要。 ③口腔护理。口腔卫生对预防术后呼吸道感染非常重要，指导患者进食后用生理盐水加3%的双氧水(1：8)漱口，3次/d，早晚刷牙，注意保暖及预防感冒，防止呼吸道感染。若有口腔感染者，应用抗生素控制感染，并针对口腔细菌种类使用不同的漱口液。如，1%-4%碳酸氢钠溶液适用于真菌感染，0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染，0.08%甲硝锉溶液适用于厌氧菌感染等等。
④评估患者肺功能。肺功能不全是高龄患者常见的并发症，是术后死亡的 重要原因之一，可见术前肺功能评估具有重要意义，可通过常规胸片、肺功能测定(监测指标主要包括肺活量、血氧饱和度等)、登楼试验等全面衡量肺功能，综合判断肺功能是否能耐受手术。
实习护生—成玉芳：针对该病人还合并有高血压和糖尿病，我们还需要积极治疗合并症。高血压病患者(舒张压>12.7Kpa即95mmHg)，术前需降压治疗1～2周，待血压控制到接近正常水平后才施行手术治疗，但血压不宜太低，以免机体重要脏器血液灌注不足或术中发生低血压，增加手术的危险性;合并糖尿病者，手术治疗风险较大，术后易发生肺部感染、切口感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱等并发症，严重时可能发生糖尿病酮症酸中毒，导致多器官功能衰竭死亡。术前应积极治疗糖尿病，控制空腹血糖，以便能顺利接受手术。
实习护生—成玉芳：手术中应注意给予合理的体位，对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。且老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用安全系数大， 对呼吸、循环影响较小， 又能满足手术需要的麻醉， 密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、氧饱和度， 迅速处理。
实习护生—严冬梅：手术后由于伤口疼痛、咳嗽无力、分泌物阻塞小气道和肺泡，气体交换面积减少、进一步影响肺功能，易导致低氧血症的发生，因此应加强呼吸道管理。我们可以从以下方面来进行护理。
① 合理的术后体位。全麻未清醒者平卧，头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物，麻醉清醒、病情稳定后应取半卧位，指导患者深呼吸，并加强腹式呼吸。
② 术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度数值，使SpO2>95%。 ③ 保持呼吸道通畅。
雾化吸入：术后1周每天2～3次，常规用药糜蛋白酶5mg，庆大霉索5万单位，地塞米松5mg，生理盐水5ml，也可按病情调整用药。通过超声波能，把药液变成微细的雾滴，随着吸气进入呼吸道，进行药物吸人和呼吸道湿化可使气管和支气管分泌物变稀，有利于咯出，起到祛痰、消炎和解痉的作用。
定时翻身，胸部叩击：五指并拢，掌心空虚成空心掌，腕部弯曲，由下至上，由外到内，迅速而规律的叩击背部，每次拍打3～5min，叩击时间在餐前1h或餐后2～3h。注意用软枕按压切口，减轻疼痛。
机械排痰仪：每日使用2-4次，每次治疗5-10分钟，在餐前1-2小时或餐后2小时进行，配合以治疗前20分钟雾化治疗，治疗后10分后协助患者拍背咳嗽，效果为佳。
指导其深呼吸有效排痰;必要时床旁备负压吸引器，若有肺不张，或痰液阻塞支气管，给予床边气管切开，纤支镜吸痰，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
实习护生—袁雯：补充有④合理的氧疗。老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最为重要(≥3天)，必要时面罩吸氧、呼吸机NPPV通气或行有创机械通气。带管返回病房者，待自主呼吸恢复良好，SaO2>90%再拔除气管插管。
④ 有效止痛。疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积聚。
⑤ 口腔护理。预防、控制术后感染的基础操作之一，合理的口腔护理能使常寄菌减少到最低限度，防止过度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。
⑦保持病室空气新鲜，温、湿度适宜。减少皮肤水分的蒸发和呼吸道水分的丢失，一般室内温度应为18℃～20℃，相对湿度50%～60%。，必要时加大氧气的湿度及唇部覆盖双层纱布，以减少干燥空气对呼吸道黏膜的刺激及防止器官水分的丢失，分泌物的干化。
⑧ 积极治疗肺部感染。注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感染征象，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。
护理查房外科范文第6篇
随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。今天我们结合28床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。
汇报病史：患者：杜士宏，男，60岁。因“外伤致腰部疼痛，活动受限不能站立3小时”急诊入院。查X线及CT提示：T12椎体前缘轻度压缩性骨折，L4，5内固定在位。为求进一步治疗于1.7入住我科。患者既往体健，无慢性疾病史。7月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。入院查体;T:36度
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BP:100/70mmhg 神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢。T12旁压痛阳性，直腿抬高试验阴性，，各深浅反射均正常，病理反射未引出。医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。完善各项相关检查术前准备，于1.8上午在连硬外麻醉下行“T12椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48小时后拔除。医嘱予以一级护理，平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。
辅助检查:心电图：66次/分，窦性心律.实验室检查无特殊异常。
患者护理查体～～
概述：脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。按Dannis分类：脊柱分为前中后3柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3和前纵韧带。中柱包括椎体，椎间盘的后1/3和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5%-6%,可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响。按作用力的方向分为3种：1).屈曲性损伤;2).垂直压缩性损伤;3).过伸性损伤。骨折以胸腰段最为常见。稳定型：一般压缩小于1/4-1/3，无移位，无神经受压症状，经非手术治疗后自行愈合。不稳定型：压缩或移位程度大，或合并脊髓或神经根受压症状，需椎管减压及椎体复位固定。单纯损伤：可造成脊柱稳定性破坏，引起胸腰痛。经积极治疗，一般预后良好。脊柱骨折尤其是中柱骨折会造成脊髓损伤。合并脊髓受压或神经根损伤，视神经功能恢复情况决定预后。
护理诊断：
1.
疼痛
定义：是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。
术前：与创伤性骨折损伤有关。术后：与手术中的组织损伤有关。
目标：疼痛减轻，得以控制。
护理措施：术前：1)平托法搬运病人，将患者置于板床，取平卧位，定时以轴线翻身，胸背部后方垫一软枕;2)心理干预，耐心倾听主诉。家属配合与其多交心，分散注意力，缓解疼痛感，及时与患者沟通，指导其进行全身放松;3)护理操作动作轻柔，减少不必要的搬动。术后： 1)询问病人疼痛情况，耐心倾听患者主诉，对疼痛进行正确的评估;2)纠正患者错误的疼痛观念;3)进行物理治疗，心理暗示，在疼痛因子刺激作用于机体前，提前给予药物进行干预4)观察患者睡眠情况。
2.
焦虑与恐惧
定义：个体由于某种危险刺激所引起的惧怕感。
术前：1)与骨折损伤活动受限有关;2)与陌生环境有关。术后：1)与担心手术和术后愈合效果不理想有关;2)与术后体温变化有关。
目标：情绪平稳，积极主动配合治疗，术后体温趋于平稳，睡眠良好。
护理措施：术前：1)介绍病房环境，责任医生，责任护士;2)创造良好的病房环境;3)介绍疾病相关知识，做好健康宣教，围手术期护理，护理操作动作轻柔;4)介绍主刀医生，介绍成功病例;5)协助患者练习床上排便，以便于消除因排便习惯改变而造成的心理上的焦虑。术后：1)病房内做好各项术后准备，接待病人返回病房;2)观察麻醉反应，观察患者血压是否偏低，呼吸是否平稳，有无恶心呕吐疼痛等症状;3)术后疼痛减轻后，指导其患肢功能锻炼，树立并加强恢复信心;4)观察体温变化。
3.
躯体移动障碍
个体不能独立完成躯体的移动活动
术前：与创伤后肌肉组织损伤，活动受限有关。术后：长期卧床有关。
目标：病人在护士的协助下完成简单生活需要。
护理措施：1)正确搬运病人，床上进行轴线翻身，观察皮肤受压情况;2)做好各项基础护理，生活护理。
4.
有腹胀便秘的可能
术前：与骨折后血肿刺激腹膜后神经引起肠蠕动减慢有关，术后：长期卧床，排便习惯及方式改变有关。
护理措施：1)告知卧床休息的必要性，早期禁止下床活动，以免加重腹胀感;2)流质饮食，清淡食物，食用水果蔬菜，多饮水，每日早餐可饮淡盐水一杯，防止便秘; 3)指导患者环形按摩腹部，床上活动四肢，练习提肛运动;4)密切观察患者排气排便情况，有无腹胀主诉，必要时遵医嘱使用缓泻剂;
5.
知识缺乏
个体缺乏特定的信息和技能，出现心理，认知能力受损的状态。
术前:缺乏疾病相关知识。术后：术后功能锻炼知识有关。
目标：使患者对疾病有一定的认识，能够积极主动进行功能锻炼。
护理措施：术前：1)介绍疾病相关知识;2)正确进行饮食指导3)床上足部背伸运动，股四头肌静力收缩运动，每日多次 ，不感疲劳为宜。术后：1)根据是否腹胀，排便情况而定。由清淡流质饮食，逐渐过渡到软食，普食。2)锻炼：六小时疼痛缓解后开始踝关节背伸运动锻炼，股四头肌锻炼。以促进血液循环，增加腿部肌肉力量为下床做好准备。练习直推抬高运动，防止神经根粘连。告知腰背肌锻炼的重要性 ，可以重塑脊柱的稳定性。所以引流管拔出后一周可做挺腰运动， 一月后可做腰背肌五点式锻炼。术后一般2-3月可带腰围下地行走。3)告知适当的锻炼可避免肌肉组织萎缩，预防组织粘连和关节僵硬。改善血液循环，利于消肿，促进骨折愈合。恢复功能。原则： 不感疲劳为宜，由少到多，循序渐进。量力而行。
潜在并发症：
1) 有肢体感觉，运动及括约肌功能障碍：与手术创伤刺激脊髓，出现血肿压迫或水肿反应压迫神经有关。护理措施：血肿一般在术后24小时行成， 术后48小时血肿达到高峰，所以术后应观察四肢感觉运动，和两便情况，观察引流管的颜色量，性状。出现四肢麻木，肌力减弱时应及时报告医生，进行脱水，营养神经等治疗 ，必要时配合探查及血肿清除术准备。
2) 有椎间隙感染的可能：与手术麻醉有关护理措施：术后观察患者体温变化，有无寒战，高热，神经根刺激，腰背部剧烈疼痛感，食欲不振时应警惕椎间隙感染可能。及时通知医生进行处理。
3) 长期卧床并发症：压疮，肺部感染，切口感染，下肢静脉血栓等。护理措施：多饮水，大于2000ml/天。间歇式解除压力，轴线翻身。术前指导患者进行扩胸运动，深呼吸锻炼。做好基础护理，生活护理。密切观察患者体温变化，切口有无红肿热痛情况。遵医嘱合理运用抗生素;警惕DVT的发生：静脉穿刺避免下肢穿刺，正确指导床上活动四肢。观察肢体有无肿痛剧烈，浅静脉怒张情况。及时巡视病房， 观察患者有无呼吸困难胸闷等情况。出现异常及时处理。
患者术后第13 天，无疼痛主诉。体温正常，切口情况良好，食欲正常，两便通畅。功能锻炼持续进行中。
出院宣教：
1)
加强营养，多食肝肾、含钙高的食物，如动物的肝肾、骨头汤、鱼、牛奶及豆制品。
2)
预防感染：患肢局部胀痛，局部组织的红、肿、热痛要及时的就诊。
3)
继续加强功能锻炼，要循序渐进，不要过早的负重,不要连续使用腰围3个月以上，以免照成肌肉废用性萎缩。3-6个月以内避免剧烈运动，不可弯腰拾物,正确搬运重物，尽可能避免久坐。
4)
病人及家属了解出院后定期随访的意义，按时复诊，出院后
1、
2、
3、6个月来院复查，如有异常及时的就诊。