食品安全典型案例范文第1篇
一、陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故
2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿)四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)和《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)，成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。
(一)矿井概况
铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自
然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3/Min 。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3/Min。4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，
(二)事故发生及抢救经过
2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸;综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21时25分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。
事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于4月6日21时45分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天24时赶到现场，参加抢救工作。13时37分现场抢救工作结束。4月6日四点班四石门下井作业的76人中， 22人安全升井，死亡38人，受伤16人。
(三)事故的直接原因
1、事故类型
由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。
2、爆源点位置分析
根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。
3、瓦斯积聚原因分析
415皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。
4、引爆火源分析
通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。
综上所述，事故的直接原因是：415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。
(四)事故的主要原因和教训
事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是：
1、陈家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原《煤矿安全规程》第118条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的《煤矿安全规程》第113条规定：“”。
2、415掘进工作面的瓦斯涌出量达8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在4月1日采用边掘边抽措施前已掘进巷道180米，违反《煤矿安全规程》第150条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。”的规定。为杜绝此类问题的发生，新修订的《煤矿安全规程》第128条规定：“严禁使用三台以上(含三台)局部通风机同时向1个掘进工作面供风。
3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按《矿井通风安全监测装置使用管理规定》第25条的规定报送瓦斯监测日报。
4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第101条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧)自救器。”的规定
综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
五、责任分析及处理建议
依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：
铜川矿务局局长被撤职，4人被开除公职，1人被移送司法机关立案审查。12人受到党纪政纪处分。(其中：厅局级以上5人、处级6人)
二、江苏徐州市贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故
2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。
事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即作出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长
赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。
(一)矿井概况
岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。
该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。
五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。
(二)事故简要经过及抢救过程
7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。
事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。
为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。
(三)事故直接原因分析
1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。
2、事故类别的分析认定
根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。
1)从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。
2)该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。
3、瓦斯积聚原因
该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥
矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。
发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。
1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚;新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。
4、爆炸火源的认定
从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。
5、事故的直接原因
综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚;不按规定洒
水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性;放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
6、对有关责任人的处理
这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。
(九)事故的教训和启示
1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化;对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。
2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证;地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不
予制止;劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。
3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命;为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证;违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。
4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统;明火放炮;采用落后的巷道式采煤;电器设备失爆严重。
三、江西省丰城矿务局建新煤矿“12 30”煤与瓦斯突出事故
2001年12月30日17时28分.丰城矿务局建新煤矿-600水平东采区西翼1008西风巷切眼掘进工作面在放炮过程中发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量1396吨，瓦斯量86670立方米。造成20人死亡， 28人受伤。直接经济损失 184.6万元。
(一)矿井概况
该矿1958年建井，1961年投产，1975年核定生产能力为60万吨。，矿井相对瓦斯涌出量51.32m3/吨,绝对瓦斯涌出量为48.86m3/分.煤与瓦斯突出矿井。
发生事故的1008西风巷切眼位于一600水平东翼采区的西翼，设计长度140米，于12月26日开掘，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区。采用一台28KW局部通风机送风.迎头风量126m3/分。
(二)事故经过
12月 30日中班17时28分，1008西风巷在放炮时发生了煤与瓦斯突出事故，放炮调室内的安全员即刻打开压风自救开关，有6人钻到压风自救袋内，只有一人获救;高浓度瓦斯将撤至进风流的1008西皮带措施巷、在2#底板下山扩削的、进风措施巷扩修的和1103措施巷扩修的一些人员窒息致死。
(三)事故原因和教训
1.施工的1008西风巷切眼处于卸压带范围之外，而且处于应力集中异常带，未采取有效防突措施。
2.1103东回采工作面开采违反设计、回采工作面上段越过设计停采线回采30米，受采动应力影响，周边巷道破坏严重，导致1008西风巷切眼掘进回风系统不畅通，瓦斯逆流蔓延，使事故扩大。
3.“四位一体的综合防突措施没有得到落实，安全防护措施中的在2#底板上山西措施巷设置的门和压风自救设施不合要求。
4.1008西风巷切眼放炮时，该区域两个掘进工作面，三处巷道维护人员未按规定撤至安全地点。
食品安全典型案例范文第2篇
创新思路
狠抓落实 全力推动我市文化工作上新台阶
——全市文化工作会议典型发言材料
尊敬的各位领导：
大家好!接下来根据会议安排，由我代表**市文化广电新闻出版局作一发言。我发言的题目是—— “突出重点，创新思路，狠抓落实，全力推动我市文化工作上新台阶”。
我市物华天宝、人杰地灵，有着深厚的历史文化底蕴和源远流长的民间艺术。回顾近几年**文化的发展过程，主要是抓了以下四个方面工作：
1、突出两大工程，公共文化服务体系逐步完善。公共文化服务是实现人民群众基本文化权益的主要途径。我市近年来花大力气不断完善这一体系。一是加快推进公共文化设施建设工程。按照科学规划、合理布局、适度超前的要求，进一步完善市、乡镇(街道)、村(社区)三级公共文化设施网络。文化艺术中心一期工程圆满完成，二期工程前期筹备工作正在进行;西山电影城项目有序推进;新建、改(扩)建乡镇标准文化站18个、村级文化活动场所281个，农村文化设施有了较大的提升。二是深入实施文化惠民工程。以送戏、送书、送电影、送器材为载体的文化下乡活动力度逐年加大。近五年来共开展送戏下乡538场，送电影下乡9014场，送书下乡9.3万册，配送文化活动器材132个行政村，发放电视机1040台。以各种节会、庆典为载体的公益性文化活动异彩纷呈。近年来，先后举办了“首届工人、农民文化艺术节”、“三山艺术节”、“群众排舞大赛”、“幸福乡村文艺汇演”、“全国村歌之星大赛”、中国共
1 产党成立90周年庆祝活动、 “**省第十届音乐新作演唱演奏大赛”等大型节会活动共计20多场次，形成独具魅力的地方文化品牌。
2.突出特色创新，文艺精品创作成效显著。全市文艺工作者兼收并蓄、博采众长，创作了一批富**特色的文艺精品。一是歌、舞、戏齐头并进。歌剧《**》填补了我省原创歌剧的空白。2011年9月在省人民大会堂公演时，获省领导高度赞誉，演出结束后省委书记****专门发表讲话祝贺演出成功并向演员致谢。我市被全国村歌大赛组委会授予全国首个“中国村歌之乡”称号。民间舞蹈**手狮舞《金狮呈祥》获四省四市民间艺术节金奖。传统折子戏《三跌头》、《林冲起解》亮相2010年央视戏曲春节联欢晚会。廉政教育历史剧《**本色》、红色经典歌剧《江姐》、《洪湖赤卫队》等一系列文艺精品推出后频频获奖、好评如潮。二是历史文化研究成果斐然。编纂《**文化资源荟萃》等***文化系列丛书。
3、突出保护传承，文化遗产工作扎实推进。积极开展文化遗产保护、管理、普查、征集、研究和宣传等各项工作。一是注重项目申报。全市现有全国重点文物保护单位1处，国家级历史文化村镇1个，省级历史文化村镇2个，省级文物保护单位14处，市级文物保护单位96处;国家级非遗保护名录项目2个，省级非遗保护名录项目9个。****镇被公布为中国民间艺术之乡、***省非物质文化遗产生态保护区。二是注重开发利用。近年来，通过合理开发，***古镇、***古村落、市心街古街区等一大批珍贵的文化遗产得到了有效保护，并焕发出新的生机。三是注重活态传承。认真做好传承人保护工作，推进各类传承基地建设。***婺剧团等5个单位被公布为省级非物质文化遗产传承基地。
4、突出环境优化，文化产业发展明显提速。我市已初步形成行业比较齐
2 全、产业链条不断完整、多种经济成份并存的产业体系，对全市经济社会发展的影响力逐年增加。一是规范文化市场出实招。加大文化市场执法力度，五年来，共出动检查2258人次，专项整治22次，检查经营单位4628家次，收缴非法物品11426件，立案查处155件。实行24小时受理举报与奖励制度、义务监督员制度、网吧监控平台管理制度、网吧、歌舞娱乐场所星级化管理等制度。二是依托文化融入出成果。近年来市委、市政府大力实施了一系列文化融入城市建设、旅游发展、新农村建设项目，为文化产业大发展提供了新的契机与良好的平台。依托这些项目，文化旅游、工艺美术等产业发展迅速。三是培育龙头企业出成效。2011年尤为值得一提的是***公司网吧连锁收购。经过龙头企业的资源整合后，城区网吧由原来33家精减至17家，有效推动了**网吧业向规模化、连锁化、专业化、品牌化方向发展。这种网吧经营模式获省文化厅领导的肯定，有望争取今年在***召开推进连锁网吧工作现场会。
食品安全典型案例范文第3篇
2007年初，教育部发布的2006年全国中小学安全形势分析报告显示：在各类安全事故中，溺水占31.25%，交通事故占19.64%，斗殴占10.71%，校园伤害占14.29%，中毒占2.68%，学生踩踏事故占1.79%，自杀占5.36%，自然灾害占9.82%，其他意外事故占3.57%。
为进一步强化“安全第一，责任重于泰山”的意识,切实做到学校安全“警钟常鸣，长抓不懈”。我收集整理部分学校安全事故典型案例介绍给大家,该选编分为交通安全、消防安全、食品卫生安全、人身安全等四个部分，共编入了14个案例。希望每一位同学都认真阅读本案例，认真思考，吸取教训，增强做好安全工作的责任心，牢固树立“学校安全无小事”的意识，身体力行，为学校教育教学工作提供良好的保障，为创建“平安校园”作出贡献。
第一篇
交通安全
仅以上海为例，据统计，2009年上海市共发生学生交通事故150起，比上年上升27起，因交通事故死亡16人，比去年上升11人。其主要原因为水泥搅拌车、土方车、卡车、大巴等机动车驾驶员违章驾驶，学生不遵守交通规则乱穿马路，家长用电瓶车、助动车违章带孩子等。学生受伤害导致骨折伤害数上升。据统计，伤害事故中轻微伤和轻伤占96%，其中导致骨折的占54%，比上年上升8个百分点
〖案例1〗无证驾驶酿车祸
2006年月 10月1日，某县职技校学生李飞(男、17岁)和其弟东冶中学学生李某飞(男、15岁)无证骑乘一辆无牌五羊125型二轮摩托车行至城镇李会腰路段时与一辆大货车相撞，致二人当场死亡的重大交通事故。2008年11月7日凌晨，重庆市奉节县一无牌无证客货两用车在私自运送27名学生返校途中发生重大交通事故，车辆翻坠下高坡，造成奉节县吐祥中学、龙泉中学共5名学生死亡，3名重伤。
提示：案例中的李飞两兄弟的惨祸是由于自身违反了“年满18岁取得驾驶证方可在路上驾驶机动车辆”的规定而造成的。因此，要加强对交通法规宣传认识，使每人学法、知法、守法，尽可能地避免车祸的发生。
〖案例2〗横穿马路惨遇车祸
2007年1 0月2 3日1 3时许，通州区某乡马场村村小学生郎某(女，10岁)，在通州区通香公路杜柳棵路口迤东由北向南横穿道路时，被由西向东驶来的香河县淑胡镇庄子村村民张某(男，44岁)驾驶的旅行车撞伤，郎某经医院抡救无效死亡。
提示：横穿道路惨遇车祸令人痛心，事故案例提醒学生交通安全教育，确保安全出行。
〖案例3〗人货混装酿惨祸
2008年12月中旬的一天下午，镇源人罗某驾驶农友农用拖拉机从砖厂拉砖到阳光新城工地，车上乘坐其妻子、儿子和女儿三人。拖拉机驶至机场专用道K3+400m处时，车辆向右驶出路面侧翻于路边，造成其妻子及一双尚未成年的儿女当场死亡，拖拉机受损的特大死亡事故。
提示：乘坐拖拉机、低速载货车辆极易发生车祸。特别是农村学生，在返校和回家时要“乘安全车，安全乘车”。
〖案例4〗司机大意花朵遭殃
2006年7月安徽某县一名3岁幼儿，因为在高温下被司机遗忘在幼儿园校车内6小时导致昏迷，经抢救无效死亡。这起案例将人们的视线再次吸引到幼儿园、小学校车的交通安全问题上。2009年 11月14日6时许，山西长治黎城县白龙汽车运输公司驾驶人李孝波，驾驶晋D13513号大货车，行至沁源县境内222省道118公里加206米处，因疲劳驾驶导致车辆失控，冲入正在公路上出早操的沁源二中学生队伍中，造成21人死亡，其中学生20人、教师1人，18人受伤。
提示：校车司机一时疏忽大意，致使一个幼小的生命还未来得及享受多彩的生活就过早地夭折。痛定思痛，要加强对校车司机的教育和管理，避免类似事故的发生。
〖案例5〗司机酒后驾驶超载校车
2009年2月17日,广东东莞交警支队民警在樟木头镇赵林路口查获一辆粤SV2966号中型客车,司机在接受检查时躲躲闪闪。凭着职业敏感,民警觉得该司机肯定有问题,于是要求司机出示证件,司机打开窗户出示证件时,民警闻到一股酒气,当即要求司机下车接受酒精测试。经检查,该中型客车为某学校接送学生的车辆，核载19人,实载38人,超载100%,且司机思某属酒后驾驶。民警对司机依法作出严厉处罚,同时责令司机联系该校有关人员前来处理及派出车辆转运学生。
提示：超载和酒后驾车都是交通法规明令禁止的。 第二篇
消防安全 〖案例1〗克拉玛依大火
1994年12月8日下午，新疆维吾尔自治区教委“两基”(基本普及九年义务教育，基本扫除青壮年文盲)评估验收团到克拉玛依市检查工作，克市教委组织中小学生在友谊馆为验收团举行汇报演出，部分中小学生、教师、工作人员、验收团成员及当地领导共796人到馆内参加活动。16时20分左右，由于舞台上方7号光柱灯烤燃附近纱幕，引起大幕起火，火势迅速蔓延，约一分钟后电线短路，灯光熄灭，剧厅内各种易燃材料燃烧后产生大量有毒有害气体，致使众人被烧或窒息，伤亡极为惨重。共死亡325人，其中小学生288人，干部、教师及工作人员37人，受伤住院130人。
提示：经公安、消防、劳动等有关部门共同调查，新疆克拉玛依友谊馆“12.8”特大火灾事故是一起重大责任事故，造成火灾的直接原因是由于克拉玛依友谊馆人员及其主管部门负责人严重官僚主义，玩忽职守，对剧厅管理上严重违反国家有关消防安全法规，不重视公共场所安全消防工作，汇报演出活动的组织者严重失职、渎职造成的。
当地教育局、学校和剧院负责人均受到严厉地惩处，直至追究刑事责任。回顾此案例，克拉玛依特大火灾虽然已经过去很多年，但是当时触目惊心的惨境仍然令人心悸。从火灾的起因，火灾现场的应急疏散，平时的消防知识宣传教育和火灾逃生演练等方面都有许多值得我们总结、吸取教训的地方。
〖案例2〗小小火柴头引然大火
1994年12月31日吉林某学校教学楼一学生在室内吸烟，将用后未熄灭的火柴棒，随手扔在木质地板上，掉进地板的窟窿里，引燃地板下的可燃物酿成火灾。火灾烧毁教室19 间、语音室 1 间、阶梯教室 1 间，过火面积 955 平米，所幸未造成人员伤亡。
提示：一个不良习惯，一点小小的疏忽，却酿成一场大祸。所以，良好习惯的养成多么重要。
〖案例3〗蜡烛引起的火灾
1997年5月23日凌晨3时许，云南省富宁县洞波乡中心学校学生侯某在床上蚊帐内点蜡烛看书，瞌睡之际不慎碰倒蜡烛引燃蚊帐和衣物引起火灾。火灾烧死学生21人，伤2人，烧毁宿舍24平方米，直接经济损失1.5万元。
提示：晚上点蜡烛照明的情况，在农村学校时有发生，未酿成火灾纯属幸运。各学校杜绝熄灯后点火的情况出现，防患于未然。
从以上案例可以看出，校园内发生火灾主要原因是违章用火用电、电气线路老化、人为违反消防安全管理制度和消防安全措施不落实所致，校园内一旦发生火灾不仅给国家和个人财产造成损失，甚至危急生命，而且还会严重影响校园安全和校园各项秩序。防范校园火灾是每一位师生员工的共同责任，我们决不能麻痹大意、掉以轻心，应吸取其他学校火灾事故教训，在日常工作学习生活中，要时刻敲醒消防安全的警钟，从思想上树立牢固的消防安全意识，从我做起，严格执行消防安全各项制度，认真整改消除消防安全隐患。只有做到警钟常鸣，才能确保校园长治久安。
第三篇
食品卫生安全
〖案例1〗学生好奇误食桐子果伤生
2003年3月13日，思茅区某镇村小学的部分学生，晚饭后在学校操场边玩耍，有学生来到桐子果树下，捡到落在地面的桐子果，剥开后吃果仁，先后有47名学生捡吃了桐子果，数量3至10粒不等，晚上9点左右，有学生出现恶心、呕吐、头晕的症状，经老师询问，有同学说是吃了地上捡的桐子果，随后凡吃了桐子果的同学纷纷出现相同的症状。后经调查证实这是一起误食桐子果所导致的中毒事件，共导致47人中毒，无死亡。
提示：桐子属有毒物，果仁如花生般大小，误食多因小孩好奇心及缺少食品安全知识所致。误食中毒后会引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、皮肤青紫，严重者循环衰弱，少尿危及生命。
此起事件的发生，是由于小学生好奇心理，以及缺少相关食品安全知识所致，为预防类似事件的发生，各级学校特别是农村学校要加强对学生进行食品安全知识的宣传，让其不要随意采摘和捡拾不知道其属性的野果食用。
〖案例2〗学生食用变质米干中毒
2001年10月10日，思茅区某镇村小学发生一起因食用变质米干，导致53人发生中毒的事件。经调查，学校食堂所供应的米干是10月9日下午2:00左右从米干厂购买，然后放置于班车行李架上托运，班车几经停留，直至9日晚上才送到学校食堂，食堂工作人员收到米干后，在室内常温下放置，到10月10日供应早点时，距米干出厂已经17个小时，炊事员在抓米干时发现有粘黏、馊味，已明显变质，但未引起注意，只将米干在开水里烫了一下就加入肉汤、佐料供学生食用，最终导致了食物中毒事故。
〖案例3〗学生食用皮蛋中毒
2008年9月14日，普洱市技工学校发生一起食物中毒事件，经查明，这是一起食用凉拌皮蛋而导致的细菌性食物中毒，共有25名学生发病，中毒学生均食用过学校食堂加工销售的凉拌皮蛋，中毒学生经医院及时救治，治疗痊愈，无死亡。
2008年，广东恩平市沙湖镇一所小学部分学生在学校吃早餐后出现腹痛、呕吐等症状，至当日中午先后有70人住院接受治疗观察，院方表示其中有19人出现中毒症状，另外数十人主要基于心理影响要求住院。
第四篇
人身安全
〖案例1〗学生恐慌酿踩踏事故
2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相往楼下奔跑，部分学生被挤倒，被后面涌上来的学生踩踏，造成10名学生死亡，27名学生受伤，其中重伤7人。2008年10月16日上午，新疆生产建设兵团农一师第二中学附属小学学生在下楼参加升国旗仪式时，发生拥挤踩踏事故，造成1名学生死亡，12名学生受伤
提示：惨痛教训提醒学校和教师要加强学生文明礼让行为习惯的养成，要做好应急疏散预案，确保疏散通道安全、有序、畅通，预防踩踏事故的发展。
〖案例2〗学生被教师赶出教室后游泳身亡
某小学在2002年发生过这样一件事：五年级学生庞某在下午第二节音乐课时，多次调皮捣蛋，违反纪律，经老师批评教育拒不悔改，被老师赶出课室。庞某孤单在外，很无聊，下课后，找到五年级另外一个同学梁某，说第七节课不上了，去河里游泳。梁某书包也不拿了，真的随庞某爬出围墙，来到河边。几个猛子扎下去之后，梁某发现庞某不见了，急得不知如何是好，来来回回走了几回，没找着，就急急忙忙回家去了。到了晚上，庞某的妈妈见下午儿子放学后一直没踪影，赶紧打电话给学校，学校说不在。最后找回梁某查清真相，学校和家长才知道不好了，立即动员学生、家长、老师一起去找，直到第二天，才在下游几里的地方找到庞某尸体。
〖案例3〗铁饼伤人
2003年5月13日下午第八节课，某校体育教师正在带领学生进行铁饼训练，一名学生将铁饼投掷完后，学生王某正要用投掷的方式进行回饼，此时，下课铃声响了，学生们开始纷纷向校外走去。体育老师发现王某要投回来刚要制止，但为时已晚，铁饼向在校园甬路上的行走学生们飞去，砸在了三年二班学生张某的头部，致使其头部受伤。校长和班主任闻讯后，和体育老师迅速将张某送往阿城市医院并及时通知了家长，经诊断其为颅脑损伤，右额额部硬膜外出血。
交通安全伴我行,交通安全伴我行
上帝是公平的也是吝啬的，他只赐予每个人一次生命，所以我们必须珍惜。生活中交通安全与我们的关系是非常密切的，它就像我们的朋友。日日夜夜都守在我们的身边，教育我们，劝戒我们。 生命是宝贵的，人的一生就只有一次生命，我们应该爱惜生命。注意交通安全也是爱惜生命的一部分。现在因为交通事故而死于非命的人太多了，难道他们不是死的太冤枉了吗? 我曾经就听说过这样一则交通安全事故：那是一个晴朗的日子，我和妈妈在方塔街上散步。突然，一辆车“唰”地一下擦肩而过，我定睛一看，原来是一个男孩骑着自行车，不知要去哪儿，由于他骑得太快了，差一点儿就撞上了斑马路上的行人。行人劝他不要骑得那么快，可他不听劝告，继续骑他的“飞车”，脸上不时露出得意而急促的神情。我想：这个男孩可能是有什么急事吧!要不然他怎么会骑得那么快呢?但这样很有可能会发生交通事故的。果然不出我所料。我和妈妈在一个拐弯的地方，看见许多人围在路中央，我们就带着好奇心走了过去。“啊”我不禁惊叫起来。这不是刚才骑“飞车”的那个男孩吗，他怎么被车撞了?我听见旁观者议论纷纷，“唉!这孩子这可怜啊!刚才不小心撞上了一辆大卡车，连人带车一起飞了出去。”“如果这个孩子车骑得慢一点，如果那个开车的开慢一点，如果„„”
可是，再多的“如果”也不能使这朵已经完全凋谢的蓓蕾重新开放。这个男孩的父母不知为这个倒在血泊中的孩子操了多少心，可现在只能眼睁睁地看着自己的孩子离去，让父母悲痛万分„„ 现在城市交通繁忙了，像这种悲惨的交通事故在国内多如繁星，因为我国交通事故死伤率居世界第一。所以，无论交警在不在场，我们都要自觉的遵守交通法规。例如：过马路要看清信号灯，红灯停、绿灯行，要走人行横道，不得翻越交通护栏;未满12岁的儿童不得在马路上骑自行车;不能在马路上三五成群地玩耍和嬉戏„„。 让我们把“交通安全”这四个字在心里永远扎下根，
珍惜生命 安全出行
我们每天都要出门，去上学、上班、买菜„„。当我们走在马路上,交通安全是很重要的。有些人问“大热天不系安全带行不行?”“卖瓜农用车咋不让上高速?”据统计，发生交通事故后，前排司乘人员如系安全带可有效减少70%的伤亡。安全带是为车辆发生意外后专门保护前排乘坐人的生命免受伤害而设计的，能有效地保护前排乘坐人避免二次碰撞。目前天气炎热，一些人在行车时图一时凉快不系安全带，实际上是对自己的生命不负责任。
食品安全典型案例范文第4篇
教师对违反课堂纪律的学生要耐心 在2002年10月的某一天，某校中学生何某趁陈老师上课在黑板板书之机，偷偷地在下面抽烟。老师发现之后，便叫何某交出烟来，但何某再三否认抽了烟。于是，陈老师怒气冲冲地骂了他一顿，并打了他两个耳光，恰好是打在何某的左耳上，致使何某左耳失聪。后来，陈老师赔偿了该同学的经济损失。 【分析】
在此案例中，陈老师面对课堂突发事件，应冷静处理，调查了解情况，以正面教育为主，讲清道理，使学生知错改错，而不能凭一时冲动体罚学生。因为我国《未成年人保护法》规定：“学校、幼儿园的教职员应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生和儿童实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。”陈老师打了何某两个耳光致使其左耳失聪的行为，违反了《未成年人保护法》的有关规定，侵犯了学生的身体健康权。所以，陈老师的行为是一种违法行为，学校应承担全部责任。陈老师体罚何某造成何某失聪，法医将根据何某失聪程度鉴定何某伤残等级：轻微伤、轻伤、重伤。如属轻微伤，陈的行为属一般违法行为，不构成犯罪;如属轻伤或重伤，陈的行为构成故意伤害罪。根据《刑法》第234条规定，故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。如属轻伤，加害人与受害人可以和解，受害人不向法院起诉的，不追究刑事责任;如属重伤，无论受害人是否向司法机关控告，司法机关将追究加害人的刑事责任。
2、教师教育学生应和颜悦色，以免发生师生冲突
2002年12月某日下午，某中学的高一年级某班学生在第6节课的上课铃响之后，陆陆续续地只有20位左右的学生到了运动场上集合。体育教师黄某面对这种情况，就叫体育委员回教室通知没到的学生来上课。同时，他又吩咐几位班干部去学校体育室扛抬棉垫以及其他用来跳高的工具。剩余的学生便在教师的默许下在运动场上自由活动。几分钟过后，在教室里被体育委员叫来的学生和拿体育用具的学生都到了运动场。黄某便吹哨子集合，在其周边的学生已缓慢集合成队，但仍有一位学生在远处的沙池边上跳远。黄某用力吹了几下哨子，那位学生(某甲)才小跑过来。在某甲快要站回队伍时，黄某喝道：“站住!”并用眼神狠狠地盯着某甲。过一会儿，黄某问道：“你没听到老师吹哨子吗?为什么还慢慢地、大摇大摆地过来?”某甲没回答，并用眼睛盯着黄某。黄某一看，火气就来了，拿着笔的右手一巴掌过去，“叭”地掴了一下某甲。某甲双手捂住左眼角弯下身子，突然，又直起身体，冲向黄某并抓住黄某的上衣，于是两人扭打起来。旁边的学生见状，迅速上前把他们两个拉开。某甲转而离开操场去学校小卖部(商店)打电话通知其家长，继而又回到运动场，见黄某在训学生，便从路边拿上一块小砖头，快速走向黄某，将到时，举起砖头用力砸向黄某。黄某见状，迅速侧身一闪，迅即抓住某甲的手，两人又扭打起来。旁边的学生又一轰而上，拖开两人。但这时黄某已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向某甲猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。
黄某的上衣被撕破，背后有两处伤痕;某甲左眼角黑肿有瘀血，左腿上有两处瘀血。
某甲的家长来到学校后将某甲带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。某甲的家长要求黄某赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师黄某，但支付了某甲的住院费和医疗费，并对某甲作出了记过一次的处分。第二学期，某甲自动退学。 【分析】
《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚;造成损害的，责令赔偿损失;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”某甲殴打教师是错误的，应赔偿教师黄某的损失。教师黄某对待某甲的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教师不得体罚或者变相体罚学生。对于体罚或者变相体罚学生的教师，所在学校、其他教育机构或教育行政部门，必须及时进行批评教育，帮助他们认识和改正错误，并视情节给予行政处分或者解聘。对于情节极为恶劣，构成犯罪的，要依照《刑法》的规定追究刑事责任。
3、高中生打架不满学校处理,杀死同学刺伤老师
2004年9月27日清晨，同江市某中学发生血案，一名学生被捅死在学校，一名老师被捅成重伤。8小时后，畏罪潜逃的犯罪嫌疑人小翔被抓获。日前，小翔已被同江市检察院批准逮捕。与人争吵引来一顿拳脚小翔是同江市某中学高中二年级的学生，案发时不满18周岁。9月23日中午休息时间，小翔和同学石某来到同江市新一族游戏厅，同江市某小学学生小玉不慎将小翔眼镜碰掉，二人发生争吵。游戏之后，小翔返回学校。在途中，受了委屈的小玉领着七八个小孩追上来，要打小翔，小翔就把小玉拽过来打了他一个嘴巴子，后被同学拉开。 小玉的父亲知道此事后就领着小玉到小翔所在的中学为儿子讨公道，教务处主任玉华告诉他们等放学时在校门口认一认是谁。下午放学时，小翔遇到了在校门口等候他的小玉及其父亲等人。双方发生争吵，小玉和父亲对小翔拳打脚踢，这时小玉读高中的表哥徐某赶到，也参加到打人的队伍中，小翔被打得鼻青脸肿。
被打心中不满报仇杀人
第二天，小翔买了一把刀带在身上。9月25日，小翔到学校找到教务处主任玉华老师，要向其说明情况，玉华老师让其写出事情经过，并告诉其等候处理。这时小翔心里产生不满情绪，“自己挨打了，还要挨处分，这太不公平了。”遂产生报复心理。 小翔从教务处出来，拿着刀来到北面教学楼，把参与打他的高中三年级的徐某骗出，连捅三刀，致徐某倒地死亡。事发后，小翔又跑到教务处把玉华老师骗出去，说自己的家长来了，当玉华老师走到门口时，小翔向其连剌两刀，由于旁边有人前来制止，小翔携刀逃跑，玉华老师被刺成重伤。
性格缺陷是犯罪主因
同江市检察院在受理此案时发现，9月23日小翔被打后，他回到家后其父亲曾问起过事情的原因，他向父亲说他要报仇，父亲只是劝他说：“冤冤相报何时了。”同时，同江市检察院调查发现，小翔童年丧母，从小就养成了孤癖的性格。他不但性格内向，而且不善与人交流。在父亲又给其找了继母后，更加重了他的心理扭曲，他对自己的家感到了不适应，致使小翔看问题比较偏激。考上高中后，小翔对学习不感兴趣，经常出没于网吧、游戏厅。对于家长的教育他总是不屑听取。长此以往，他与父亲的交流障碍更深了，在父亲的眼里他是一个有精神障碍的孩子。
同江市检察院的办案人员认为，这起血案是完全可以避免的，但是因为家长、学校在处理问题时方法不当，没能及时引导孩子如何行事，这是悲剧的根源。学生的家长以及学校都应该妥善做好孩子心理健康教育，让孩子正确地认识问题，处理问题。(因涉及个人隐私，以上人名均为化名。)
二、交通安全
1沁源县第二中学学生被撞案
2005年11月14早晨5点40分，沁源县第二中学组织全校初
二、初三13个班的900多名学生来到汾屯公路上跑操，学生们跑到汾屯公路118公里+206米处，在公路上调头返回。前面12个班都调头返回去了，尾随其后的初三121班转弯时，一辆车号为晋D13513的东风带挂大货车像疯了一般突然碾压过来，在一片惊呼和惨叫声中，学生们纷纷倒地。东风带挂车“扫”倒一大片学生后，撞断路边的大树又驶上公路斜横在路上才停了下来。当场有18人死亡，21人受伤，其中32岁的班主任老师姜华也在此次事故中丧生。死亡学生中，年龄最大的18岁，最小的15岁。
晋D13513东风带挂车为黎城县东阳关镇长宁村李孝波驾驶，准备从黎城县到沁源马军峪煤矿拉煤，拉煤车为空车，肇事的两名司机在事故中没有受伤。
[预防与对策]
这起特大交通安全事故给师生的生命安全和健康造成了重大的伤害。为了吸取这起特大交通事故的沉痛教训，保证在学校体育工作中师生的安全与健康，各级教育行政部门和学校必须采取切实有效的措施杜绝此类事故隐患：
一、学校开展一切体育活动的目的，都是为了促进学生的身心健康发展，在体育活动过程中首先要高度重视学生的生命安全，要切实树立健康第一的指导思想，各级教育行政部门和各级各类学校要立即开展一次学校体育工作安全隐患大检查，彻底消除隐患，防患于未然。
二、城镇学校的早操、跑步等体育活动要尽量安排在校园内进行，严禁学校组织学生在主要街道和交通要道上进行集体跑步等体育活动。农村学校如确因体育场地欠缺，只能安排在校园外开展体育活动的，可以组织在附近的安全场所内进行，应避开交通要道，要选择适宜的路线确保学生的生命安全。
三、学校开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应事先征得公安交通管理部门的同意和支持，采取必要的安全防护措施。
四、学校对体育活动时间要合理安排，校内活动场地不足的，要采取错开体育活动时间、开展不同形式的活动内容等措施，寄宿制学校要合理安排早操时间。
五、学校要加强学生上学、下学交通安全的教育，切实增强学生的交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，防止交通安全事故的发生。
六、请各地教育行政部门根据本通知要求立即制订出因地制宜、切实可行的实施意见和措施，并将落实情况上报我部。
三、教学设施设备安全 拥挤踩踏事故
最近一个时期因教学设施问题而引发的伤害事故时有发生，内蒙古风镇、江西、四川都因楼道狭窄、灯光昏暗发生踩踏事故，重点是各学校楼梯、走廊、护栏存在问题等。学生集体活动上下楼进行巡查和疏散，以确保学生不会出现拥挤、踩踏事故。
要定期检查学校的楼梯、走廊、护栏的设计和体育设施、教具是否符合安全要求;楼道、走廊及其他通道是否安全通畅。
各类学校要从学生实际出发，放学时要适当错开时间，避免学生拥挤。目前，一些学校放学时间错开，学生放学由班主任统一带队，并护送至校门前。要教育孩子在学校上下楼梯时不要拥挤、打闹、追逐。
办法对这类事故也做出了明确的规定：
第十八条 学校应当建立校内安全定期检查制度和危房报告制度，按照国家有关规定安排对学校建筑物、构筑物、设备、设施进行安全检查、检验;发现存在安全隐患的，应当停止使用，及时维修或者更换;维修、更换前应当采取必要的防护措施或者设置警示标志。学校无力解决或者无法排除的重大安全隐患，应当及时书面报告主管部门和其他相关部门。
学校应当在校内高地、水池、楼梯等易发生危险的地方设置警示标志或者采取防护设施。(字幕)
第三十二条 学生在教学楼进行教学活动和晚自习时，学校应当合理安排学生疏散时间和楼道上下顺序，同时安排人员巡查，防止发生拥挤踩踏伤害事故。 晚自习学生没有离校之前，学校应当有负责人和教师值班、巡查。 几起重大的踩踏案件都是由于拥挤、设备设施不完善造成的，我们看一下下面这个案例：
内蒙古丰镇二中坍塌事故21名学生死亡
2002年，9月23日晚6时50分，内蒙古自治区丰镇市第二中学教学楼发生楼梯护栏坍塌事故，造成21名学生死亡、47名学生受伤。
丰镇市二中是市属重点中学，有初中三个年级19个班，共1563名学生。9月23日，晚自习结束后，1500多名学生从东西两个楼道口，在没有任何照明的条件下，蜂拥下楼。在西楼道接近一楼的最后四五个台阶处，楼梯护栏突然坍塌，前面的学生纷纷扑倒在地，后面的学生看不清，仍然纷纷往前拥挤，酿成事故。 事件发生后第17天，丰镇市纪委、监察局对相关责任人作出处理：给予丰镇市教育局局长孙伟党内严重警告、行政撤职处分，丰镇市教育局副局长任润和党内警告、行政降职处分，丰镇市教育局党委书记、副局长彭泽民党内严重警告处分，丰镇市教育局副局长霍艳君党内警告处分。
丰镇市二中校长樊启、副校长邢志强、总务主任弋育分别受到开除党籍、开除公职处分;副校长康连锁、政教处主任贾世明受到留党察看两年、行政撤职处分;安全保卫处主任吕全有受到开除公职处分。另据公安机关调查认定，樊启、邢志强、贾世民、吕全有因涉嫌重大事故渎职等罪，被检察机关正式批捕。分别给予丰镇市委副书记米继文、副市长杨鸿钧党内严重警告处分。
事故原因已基本查明，这次学生伤亡事故的主要原因是，学校管理混乱，尤其是安全管理不落实。
事故发生地的楼梯12盏灯1盏没有灯泡，11盏不亮。事故发生当天下午17时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，结果在当天18时50分就发生惨剧。丰镇二中严重忽视安全管理。在当天没有照明的条件下，如果学校安排两个老师在楼梯口值班，疏导放学的19个班级的学生或者组织学生分期分批走出楼道，也不至于酿成特大伤亡事故。
丰镇二中违反国家规定，擅自延长一个课时为学生补课，造成新学期的第一天补课结束就形成了这样的惨剧。校长樊启严重渎职，在事故发生的当天，校长应该带班却不在岗。他与教委、本校和其它学校的18位老师，在丰镇市春江饭店喝酒。
事故发生后，学校老师给他打电话说学校发生重大事故，要求他立即返校，他却安排与其一同喝酒的副校长回去先看看，自己仍在喝酒。直到副校长返回学校，看到惨不忍睹的场面后再次给他打电话，他才赶到学校。
丰镇二中去年9月落成使用的新教学大楼，建筑面积5370平方米，其中一层为商业门市房，二层三层为教室、办公室和学生宿舍(120名学生住宿)，全楼共有东西两个宽3米3的楼道出口。按照设计容量，全楼只能容纳800多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了1509名，严重超员造成不堪设想的后果。
按照图纸设计，丰镇二中的教学楼楼梯护栏应该为直径为16毫米的一级圆钢，但技术监督部门怀疑，实际使用的钢筋强度不够，已经送往呼和浩特市进行质量检测，结果将在明天下午公布。另外，学校在这座教学楼未经验收的情况下，就投入了使用。
根据上述事实，公安机关依法对丰镇二中校长樊启、副校长邢志强、政教室主任贾四民、生活安全保卫老师吕全有、内蒙古第三建筑公司38项目部负责人马雁实行了刑事拘留，同时对丰镇二中前任校长胡增雨依法实行监控。
我们分析一下这一事故
这次踩踏事故的起因确实是因为学生搞恶作剧，引起大家的恐慌而发生的。但是情况并不是这么简单。而是教学楼里的灯非常昏暗，照明不好，才导致学生们拥挤之后看不清情况，造成按照设计容量，全楼只能容纳800多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了1509名，严重超员造成不堪设想的后果。严重的踩踏事故。
事故发生地的楼梯12盏灯1盏没有灯泡，11盏不亮。事故发生当天下午17时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，其实他们也意识到了危险，但是这么多年从来没出过什么事故，所以也就一直没有着手解决。
但是如果当时能有老师在场维持秩序，也不会导致那么严重的后果。按照规定，学生上晚自习必须要有教师陪同。
这个事故发生的原因有几大因素，一是学校校长安全意识薄弱、二是学校管理缺位、三是防范措施不利。
校方承认他们的管理确实存在着漏洞，事发后他们已经采取了相关的措施，对在校的学生进行了安全教育和心里咨询，教育他们养成良好的行为习惯。同时，学校在上下楼楼道都安排专门的老师负责疏通，还安上了一些警示牌警示标语。 在这个事件中有21个学生失去性命，应该说校园安全是这几年来一直在说的一个话题，而且校园安全似乎包含着方方面面，学生在学校里所有可能受到伤害的地方，都是学校应该注意的地方。
作为学校来讲，学校的安全工作是由谁来负责?
1、校长负责制
从学校本身来说，安全事故必须由校长直接来抓，这是保障和基础。
2、教师参与 另外，这项工作要让每个老师都意识到，他的安全保卫的细节工作是由每个老师来完成的。
3、对学生的安全教育要放到细节当中去。
关于在学校里发生的安全事件，作为学校包括教育主管部门要承担行政责任，有的人会被免职，其次学校承担民事赔偿的责任。但最关键的是要对学生进行安全教育。
4、消防安全
俗话说水火无情，学校要做到防“火”于未然，《办法》规定：
第十九条学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。
第二十条学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。
第三十四条学校不得将场地出租给他人从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。
第四十条学校应当针对不同课程实验课的特点与要求，对学生进行实验用品的防毒、防爆、防辐射、防污染等的安全防护教育。
学校应当对学生进行用水、用电的安全教育，对寄宿学生进行防火、防盗和人身防护等方面的安全教育。
第五十六条校园内发生火灾、食物中毒、重大治安等突发安全事故以及自然灾害时，学校应当启动应急预案，及时组织教职工参与抢险、救助和防护，保障学生身体健康和人身、财产安全。
我们看一下这个案例
2006年6月6某市第三高中发生火灾。由于起火房屋为土木结构旧房，过火较快，扑救工作难度较大，至次日3时大火才被扑灭，从火场中救出100多名学生。大火将住在该校同一宿舍内的6名男生烧死，烧毁面积约500平方米的学生宿舍10间。起火原因是住在下铺的一名同学夜间点蜡烛看书，睡着后点燃床铺引发火灾。
消防管理是校园安全的首要问题。由于人员大量集中，校园里用电、用火频繁，因此，校园消防安全工作尤其重要。然而，近几年由于对校园消防安全工作重视不够，教师、学生缺乏必要的防火、灭火和火灾自救知识，一些学校消防管理机制不健全，极易引发火灾。 学校是集教学、住宿、餐饮、理化实验、电教等多功能服务为一体的场所，一些学校的教师、学生在取暖、做饭、做实验时随意乱拉乱接电线，在宿舍内使用电热器具，造成学校用电负荷增大，很容易使电线接头短路;一些学校的学生宿舍用易燃材料吊顶，且烟囱距吊顶近，火灾隐患十分突出;一些学校的住宿学生用蜡烛照明或在卧室吸烟、使用蚊香，随时都可引发火灾。解决此类问题需要设立校园安全预案制度，包括“警之于先，察之于后”两个体系，而前者又是预案制度的核心。
校园消防安全需要政府、社会、家庭和学校“四位一体”共管。近几年来，教育部门在开展校园消防安全方面做了很多工作，有的学校制定了防火制度，有的落实了层层消防安全责任制，但对学生的消防安全教育依然比较薄弱。 根据相关统计，80%的火灾都是人为因素造成的，如缺乏安全用火、用电知识等等。因此，加强培养公民的消防安全意识至关重要。学生掌握消防安全知识不仅关系到其一生的安全，也关乎公民整体素质的提高。只有从小培养消防安全意识，才能从根本上预防灾难的发生。
消防安全知识应该作为中小学和幼儿园的课堂教学内容。除此之外，学校可以定期组织逃生自救演习，制定实际可行的预案，万一发生火灾也能不慌不乱。我国现有的3000多个消防站都是免费向中小学和幼儿园开放的，学校可以组织孩子们走进消防站，获取更直观的消防知识。
[预防与对策]
学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。
学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。学校应当制定应急预案。
第五节、饮食卫生安全
病从口入，学校食堂就餐人数多，中小学生判断能力差，有些学校食堂存在无卫生许可证、从业人员无健康体检证明、食堂后厨工艺流程不合理、环境卫生差等问题，学校食物中毒事件的发生严重影响学生的身心健康，要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生(包括饮水)肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。 学校要以多种形式对广大师生开展食品卫生、预防食物中毒和肠道传染病知识的宣传教育，农村中小学要注意教育学生不喝生水、不摘食野果(菜)不买街头无证小贩的饮(食)品等，增强学生的自我保护意识和能力。 教育行政部门和学校要强化报告意识。发生学校食物中毒等突发公共卫生事件后，必须按要求立即向当地疾病控制部门报告，并逐级报告上级教育行政部门。对隐瞒实情不上报者，要按照有关规定进行责任追究。
第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。
第二十三条学校应当按照国家有关规定配备具有从业资格的专职医务(保健)人员或者兼职卫生保健教师，购置必需的急救器材和药品，保障对学生常见病的治疗，并负责学校传染病疫情及其他突发公共卫生事件的报告。有条件的学校，应当设立卫生(保健)室。
1、中毒学生赔偿案
2004年9月22日，对于三河市第二中学来说，是一个黑色的日子。这天下午六点多钟，结束军训的学生来到学校第二食堂吃晚饭。大约半个小时后，几十名学生纷纷出现头晕、恶心、呕吐，有的学生倒在了食堂地上。9月24日，河北省疾病控制中心检测出中毒学生的呕吐物中含有“毒鼠强”成分。
中毒事件发生的第二天，三河市公安局侦查后发现，制造此次中毒事件的是三河二中食堂原管理员于海旺，他因怀疑学校膳食科主任刘某背后向校领导说他的坏话，致使他被调离膳食科，对刘某怀恨在心，遂在饭菜中投毒，以报复刘某。2004年9月，于海旺被依法逮捕。2005年4月底，廊坊市中级人民法院开庭审理了此案，目前尚未宣判。2005年11月中旬，46名中毒学生已全部出院，重返校园。
谁来承担责任
46名中毒学生出院后，大多数出现了视力下降、记忆力减退的现象。“孩子们老是跟我们说，头晕，看一会儿书头就痛，眼睛模糊，中毒后做血透的腿经常痛。”46名学生中毒后，多人在医院做了腿部血液透析。
2004年11月21日，中毒学生的家长们向三河市政府、三河市教育局提出，三河二中对中毒事件负有管理失职的责任，应该承担中毒学生的经济赔偿和精神赔偿，并对中毒学生今后的生活作出明确承诺。
但三河市教育局的书面答复认为，根据教育部《学生伤害事故处理办法》第十四条规定，于海旺的投毒行为属于个人故意犯罪，应当承担全部责任，学校没有责任，投毒行为致使部分学生人身受到损害，其责任不应该由学校承担，应该由于海旺个人承担。对于中毒学生今后的治疗问题，市教育局的答复是，对有鉴定资格和权力的医疗机构、鉴定机构出具有效鉴定证明，确属因中毒引发后遗症的学生，可以随时享受免费治疗，直至痊愈。 家长们认为，“孩子们是在学校开办的食堂中毒的，如果学校管理真的无懈可击，于海旺怎能把毒药放在饭菜里?”“于海旺仅是学校的一个普通员工，根本没有能力赔偿，市教育局是在推卸责任。”
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中规定，对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，应当承担与其过错相应的赔偿责任。
“因此，教育部《学生伤害事故处理办法》并不能作为处理本案的法律依据。三河二中对中毒学生负有责任是毋庸置疑的。本案中被害人因经济损失而要求的赔偿不是主要的，重要的是要求精神赔偿。”
《中小学幼儿园安全管理办法》规定：
第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。
2、吉林6362名学生饮用豆奶集体中毒赔偿案
3、哈尔滨一中学200多学生食物中毒 [预防与对策]
食品安全典型案例范文第5篇
7、8”液氨泄漏事故
2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
一 企业基本情况
莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。
二 事故经过
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装臵采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
三 事故原因分析：
经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：
(一)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(二)液氨罐车上的紧急切断装臵失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约64米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液
1 氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装臵失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(三)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
(四)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全;规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力;在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。 例2. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂(MIC)泄漏事故。
1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂(MIC)储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体(剧毒物甲基异氰酸脂)从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。 事故的教训：
2 1)对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发 出报警;
2)厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条 马路的地方;
3)雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃;此时自动安全阀失灵;洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体;临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。 例3. 北京东方化工厂油罐爆炸事故
1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。
事故的教训：
1)安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误;
2)安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施;在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施;
3)安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。 例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故
1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98%一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。
一、事故过程
1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98%一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。
二、事故原因
1.“9〃3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责;槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏;司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇;道路不畅而强行通过;车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区;在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装;在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。
2.本次事故中2.4吨浓度为98%的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气
4 象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。
3.事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。 例5.金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故
1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。
事故的教训：
1)误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体;
2)安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视;
3)交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机;
4)拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定;拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用;
5 5)消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。 例6.物料泄漏遇高温表面或明火导致事故
由于放空管位臵安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。
1974年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。
1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装臵，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。 例7.装臵内可燃物与生产用空气混合导致事故
生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。
某合成氨装臵，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装臵的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。
易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。
正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。 某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装臵的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装臵)，135℃的氧
6 气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。 例8. 系统形成负压导致事故
某厂一带有搅拌装臵的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，发酵罐被吸瘪。
某油页岩干镏装臵多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)内含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备内产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道及设备内，再开车时炉火窜入引起爆炸。 例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故
发生日期 1988年4月11日、发生单位湖北汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷
事故经过 11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。
原因分析
(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出;
(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。
教训
(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计;
7 (2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。 例10.液氨贮槽爆炸事故
发生日期 1987年6月22日、 发生单位安徽省毫州市化肥厂、 原因类别设备制造缺陷，管理混乱
事故经过 5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。
原因分析
(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透;②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍;③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤;④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。
(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等
制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。.终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。
教训
8 (1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验;
(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用;
(3)贮运液氨必须按规定进行; (4)应按规定充装，严禁超装。 例11.冰机带入液氨爆炸事故
发生日期 1983年3月15日、
发生单位河北省南皮县化肥厂、
原因类别违章作业
事故经过及原因分析
15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。
教训
(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位; (2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。
冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。
原因
(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机;
(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。
9 处理
(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位; (2)由缓冲器底部排放氨水; (3)更换冰机油。 预防措施
(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa; (2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环;停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀;当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀;禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。 例12.球罐顶部放空管断裂事故分析
1、事故概况
2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时 (当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。
2、事故原因分析
1)原始设计数据和现场检查
(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3 。
(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。
10 (3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。
2)技术鉴定
(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。
(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。
(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。
(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。
(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。
(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。
技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表
11 明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。
3)受力分析
根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。
3、事故结论
该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处 (管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。
4、几点建议
压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设臵的排气装臵。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装臵的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考: (1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。
(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。
12 (3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。
(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。
例13. 西安市“3〃5”液化石油气泄漏燃爆事故
1、概况
1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐(其中1000m3球罐2个,400m3球罐2个,100m3卧罐10个,残液储罐2个),共可储气3800m3(1900吨),其中3个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区内还有7台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400m3容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸(第一次爆炸),巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲(其中消防官兵7),受伤的31人中有一人因伤势过重,于3月8日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐(400m3)发生爆炸(第二次爆炸),20时,附近的12#球罐(400m3)发生爆炸(第三次爆炸),烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100m3卧罐安全阀排放、着火燃烧。3月6日约6时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400m3球罐2台、100
13 m3卧罐4台,燃损槽车7辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。
针对11 #液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位及其原因进行了观察、分析。
2、泄漏现场勘察情况
根据有关资料、目击者的证词及事故情况介绍 ,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管及排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位臵下方。
3、断口与阀门观察结果
1) 球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。
2) 排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。
3) 排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。
(1)将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区范围内,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外 ,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮(金属光泽),密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。
14 (2)排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好 ,仍保存部分保温层。
4) 液相阀密封情况观察
液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片内外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片内也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。
4、泄漏原因技术分析与结论
1) 从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。
2)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位(密封垫片上表面未贴合情况尤为严重),且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。
3)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀(位于排污阀南边)下部连接管段炸开严重烧灼的位臵(朝北偏东方向),液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。
4)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位臵与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。
综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能(失效),从而引导液化石油气泄漏。
5、建议
15 密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以及阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位及螺栓受力状态变化 ,为此建议: 1)改进法兰密封面、密封垫片结构; 2)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹; 3)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性; 4)避免周期性冲击、震动。
例14. 2016年8月17日17时48分左右，淄博市桓台县山东东岳氟硅材料有限公司氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。
例15. 2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限责任公司厂区内，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管(液相)当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车内的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车内气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车内的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处臵导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。
例16. 2016年8月26日5时50分左右，德州市临邑县山东天安化工股份有限公司氯甲酸酯装臵车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。
16 例17. 1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。
事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。
暴露出的问题 ：
1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。
2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。
3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包 工程安全管理方面的要求。
4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。
例18. 2016年4月3日20时左右，联化科技(德州)有限公司一期厂区东北区域的环保废水装臵发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备(蒸发干燥器)在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。
例19. 2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵内因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部及背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。
促成因素：
1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。
2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。 根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。
采取的措施：
1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。
2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。
例20. 2007年4月26日上午8时40分，山东省青岛市恒源化工有限公司苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期及动火部位后转交给一操作工，要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长电话联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护， 5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。
事故原因：
1.违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。
食品安全典型案例范文第6篇
(教案)
代长春
一、教学目的
通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。
煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。
二、教学重点
煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。 事故汇报程序
三、教学难点
本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。
学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同内容、不同角度进行重点讲解(时间受限)。
四、教学方法
结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。
五、教学用具
板书、幻灯片、VCD教学光盘。
六、课时分配
第一课时 事故案例分析基本知识。 第二课时 顶板事故类案例分析 第三课时 瓦斯(煤尘)事故类案例分析 第四课时 机电事故类案例分析 第五课时 运输事故类案例分析
2 第六课时 放炮事故类案例分析 第七课时 水害事故类案例分析 第八课时 火灾事故类案例分析 第九课时 其它事故类案例分析
七、教学内容
第一部分 事故案例分析基本知识
1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。： (1)事故的通报;===>(2)事故调查组的成立;===>(3)事故现场处理;
===>(4)事故有关物证收集;===>(5)事故事实材料收集; ===>(6)事故人证材料收集记录;===>(7)事故现场摄影及拍照; ===>(8)事故图表的绘制;===>(9)事故原因的分析; ===>(10)事故调查报告编写;===>(11)事故调查结案归档;
2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。
(1)实事求是、尊重科学的原则。
对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。
3 事故的结论正确与否，对后续工作的影响非常重大。因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。
(2)“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。这四条原则互相联系，相辅相成，成为一个预防事故再次发生的防范系统。
(3)公正、公开的原则。公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不准包庇事故责任人，也不得借机对事故责任人打击报复。更不得冤枉无辜;公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。它的作用主要有3点：一是能引起全社会对安全生产工作的重视;二是能使较大范围的干部群众吸取事故的教训;三是挽回事故的影响。
(4)分级管辖的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。根据目前我国有关法律、法规的规定，事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院34号令)和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院75号令)进行。
3、能量意外释放理论的核心内容是什么?
人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故中意外释放的能量作用人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用
4 于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。
4、在什么情况下，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任?(自我责任)
(1)直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。
有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; ②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;
③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装臵和设备，造成事故的。
5、在什么情况下有关领导应负领导责任?
领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;
②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;
③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;
④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的;
5 ⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
6、应急培训和应急训练的基本内容是什么? (1)应急培训包括4方面基本内容
①报警。②疏散。③火灾应急培训。④不同水平应急者培训。 具体培训中通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：
a初级意识水平应急者;b初级操作水平应急者;c危险物质专业水平应急者;d危险物质专家水平应急者;e事故指挥者水平应急者。
(2)应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。
①基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。基础训练主要是指队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。训练的目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等。
②专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术，有效地发挥救援作用。
③战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。战术训练可分为班 6 (组)战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。
④自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的求援水平。
7、我国对事故调查和处理的分工有哪些规定?
(1)轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。
对一次重伤3人以上(含3人)的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。
(2)一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区的市(或者相当于地区的市一级)安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。县(区)等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县(市)一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。
上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。
(3)重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。对一次死亡3人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授权市(地) 7 安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。
(4)特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。
(5)按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已组成的调查组可继续进行调查工作。
(6)对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。聘请有关方面的专家组成专家组，参与重大伤亡事故调查，提供技术支持。
8、什么是事故的直接经济损失和间接经济损失?
直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
间接经济损失：指因事故导致产值减少，资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
9、什么是事故的直接原因和间接原因?
在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442-1986)中规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态;(2)人的不安全行为。 在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442-1986)中规定，属于下列情况者为间接原因：
8 (1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 (3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。 (7)其他。
10、选择事故预防对策应满足的基本要求?
采取事故预防对策时，应能够：
(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素。 (2)排除工作场所的危险和危害因素。
(3)处臵危险和危害物并减低到国家规定的限值内。 (4)预防生产装臵失灵和操作失误产生的危险和危害因素。 (5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
11、事故分类
(1)参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86将危险因素分为20类。
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其它伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、
冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。
典型事故案例分析
主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。
第二部分 顶板事故类案例
按采煤工作面(局部、大面积冒顶;压垮型、漏垮型、推垮型三类)、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。
顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。
〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面(迎头)和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶 案例一：巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
11 为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距 12 3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大
13 部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选
14 择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛
15 深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200mm锚杆，间排距800×800mm，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4m。
5月8日17时43分出现迎头外1.7m～7.4m处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85m3，迎头空锚索7.6米。
16 冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米(3排6根)。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?
2、地质条件发生变化(断层、淋水)，现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈)
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米，共8米)，死亡1人。
17 原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面(迎头)顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2)提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3)贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4)工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1)对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2)技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3)矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2)贯通后没有及时制定安全技术措施。
3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高+34.4～±40.0m，平均+36.6m，井下标高-402m～-476m，平均-436m，工作面推进长度长面
19 847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护
20 情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100%。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15#架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析：
1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15#架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1#架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
21
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。
3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
22 第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施)，是事故发生的主要原因;在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队(区)长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石
23 (2×1.5×0.5米左右)，矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工案例一：巷道交岔口顶板(冒顶)事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故(顺槽交岔口)
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作;其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍 24 分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中;通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险;并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质：
25 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m;使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网;另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,
26 正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，
27 锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据;采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
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4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
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一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200mm锚杆，间排距800×800mm，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4m。
5月8日17时43分出现迎头外1.7m～7.4m处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85m3，迎头空锚索7.6米。
冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因;安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因;业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因;安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米(3排6根)。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》?
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2、地质条件发生变化(断层、淋水)，现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施?(应知应会、信息反馈)
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故(溜尾向上5米—13米，共8米)，死亡1人。
原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差;工作面初采没有制定专项安全技术措施;现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产;各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面(迎头)顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
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1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1)工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2)提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3)贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4)工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1)对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2)技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3)矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1)《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2)贯通后没有及时制定安全技术措施。
3)没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
32 案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高+34.4～±40.0m，平均+36.6m，井下标高-402m～-476m，平均-436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
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4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100%。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15#架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5#架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1#架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析：
1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15#架
34 时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1#架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3#架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。
3、1#架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
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第三部分 瓦斯(煤尘)事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃(爆)气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因;在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞(明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施)，是事故发生的主要原因;在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
36 2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队(区)长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石(2×1.5×0.5米左右)，矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮(裸露爆破)将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。
3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严禁裸露爆破”。
4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。
5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。
间接原因：
1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。
通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日(共六个周)“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷
37 雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。
《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。
兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。
2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。 “济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改;区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为;此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。
3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。
38 济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足(61人)，不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第
(三)款的规定。
当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。
4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因
案例三：煤尘爆炸事故案例
七台河东风煤矿“2005.11·27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人(井下169人，地面2 人)
矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨/年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米/分。
该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。
事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停
39 止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。
事故原因：
一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅50万吨的矿井，布臵了3个采区、6个采煤工作面和16个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布臵多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。
二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。
三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍;下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。
四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位
案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例
微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆
40 炸事故
2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。
1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。
(1)3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。
(2)综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装臵，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。
(3)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个(作业规程中未设计该眼)，又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。
2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。 (1)有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。
41 (2)《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。
(3)装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。
(4)《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。
(5)在同一工作面两种炸药混用。
第四部分 机电事故类案例：
按触电、设施(设备)伤人分析
案例一：触电(井下电钳维修)事故案例
北宿煤矿“8.8”触电事故
2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。
一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分
二、事故地点:7702上中巷
三、事故经过
2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强 42 火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。
四、原因分析
1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。
2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。
3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。
4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。
五、预防措施
1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。
2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。
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3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。
4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。
案例二：供电系统(地面电气试验)触电事故案例
鲍店煤矿“7.7”机电事故(张立勇触电死亡事故)
一、事故时间：2003年7月7日9时40分
二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库
三、事故经过
2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP〃9L〃6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布臵了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。
本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强(见习生)5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的
44 接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。
9时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸;同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。
四、原因分析
(一)张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。
(二)经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，
45 即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离(现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音)，电源并未真正切断，是造成事故的主要原因。
(三)组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布臵试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布臵和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布臵，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。
(四)现场管理混乱。
1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。 2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。
3.现场设备未安设漏电保护。
(五)职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。
(六)机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。
五、预防措施
一.深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。
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二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风;整顿劳动纪律;整顿现场管理;整顿作业行为。
三.重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作;加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性;
四.制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。
五.从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处;
六.加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。
案例三：设施(设备)伤人事故案例(综掘)
古城煤矿“2.27”机电事故
2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。
事故发生的直接原因：
47 综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。
综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。
路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。
事故间接原因：
1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。
2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机;掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司
48 机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。
案例四：设施(设备)伤人事故案例(普掘耙装机伤人事故)
济三煤矿“3.14”机电事故
2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。
事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。
1、带班班长刘希群(已死亡)在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业;而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。
2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。 事故间接原因
1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。 (1)耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。
2)耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。
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2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。
1)三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。
2)通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。
3)项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。
3、济三矿对外包队伍监督管理不到位是事故发生的重要原因。 “2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：(1)对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。(2)对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。
案例五：触电事故案例
鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故
一、事故时间：1986年4月6日11时10分
二、事故地点：35kV变电所1#电抗器开关室