标准护理计划单范文

标准护理计划单范文第1篇

【关键词】麻醉苏醒期;颅脑手术;护理干预;并发症

对于行颅脑外科手术的患者来说，手术时间长以及手术入路、肿瘤部位的不同等原因，使其术后并发症具有一定的特殊性[1]。术后，受残留肌松药物、麻醉药物的影响，患者在苏醒期容易出现各种并发症。因此，针对颅脑术后麻醉苏醒期患者，临床护理人员应当积极采取措施、严密观察，加强护理，从而让患者顺利地度过苏醒期。现将颅脑手术患者在麻醉苏醒期的整体护理干预方法总结如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2011年7月至2013年7月收治的86例行颅脑手术的患者作为研究对象，所有患者均在全麻下实施手术，其中男性51例，女性35例。年龄在13～81岁，平均(40.5±3.2)岁。其中颅内动脉瘤8例，椎管内占位19例，动静脉血管畸形5例，鞍区占位3例，基底节占位4例，脑积水19例，桥小脑占位7例，小脑占位4例，脑室占位15例，其他7例。

1.2 方法

所有患者均在复合麻醉(吸入+静脉)下，行颅脑手术，手术结束后，患者均带气管导管送入脑外复苏室。在复苏室中，均予以麻醉机支持呼吸，并进行心电监护，准确记录血压、脉搏、血氧饱和度、心率等生命体征变化。对于实施了穿刺的动脉，要对其波动情况进行监测。监护期间，必须由专职护士和麻醉医生进行护理、监测操作。在病人呼吸、意识逐渐开始恢复时，护理人员要及时同时麻醉医生。当病人有拔管指征后，先对呼吸道分泌物进行彻底清理，再进行拔管，拔管后还要予以面罩吸氧(3～5L/min)。患者的麻醉苏醒期，最易发生如恶心呕吐、躁动、寒颤、苏醒延迟、高血压、低氧血症等并发症，因此，有必要根据患者的实际情况，予以有针对性的护理措施。

1.2.1 恶心呕吐

因残留麻药作用、颅内高压、手术刺激等因素影响，患者在麻醉苏醒期容易出现呕吐、恶心症状。对于有恶心呕吐症状者，护理人员要将患者头部偏向一侧，以免呕吐物回流至气管，呕吐后，要及时对患者气道、口腔内的分泌物进行清理，确保呼吸道畅通，以免因分泌物返流而发生误吸。

1.2.2 躁动

避免患者在苏醒期因躁动而发生坠床等意外，同时还要随时查看管路，保证管路通畅。

1.2.3 寒颤

为避免患者在麻醉苏醒期出现寒颤，术后要立即应用暖风机为患者保暖，适当调高复苏室温度。若患者发生寒颤，护理人员要立刻报告麻醉医师，遵医嘱应用曲马多等药物进行治疗，以缓解寒颤症状。

1.2.4 苏醒延迟

在将患者送入复苏室后，要使用暖风机保暖，认真记录病人的尿液量，在必要情况下还需进行血糖监测。复苏期间，要对病人的生命体征变化进行严密观察。

1.2.5 高血压

若患者呼吸功能恢复良好，符合拔管指征，应尽早拔管，对于主诉伤口疼痛者，适当予以止痛药。对于高血压患者，可适当应用降压药，以免血压波动过大导致再次出血。

1.2.6 低氧血症

对于发生了低氧血症的患者，护理患者可托住患者下颌，开放气道，若面罩加压给氧的效果不好，可插入喉罩进行辅助通气，以快速恢复患者的血氧饱和度。当患者恢复呼吸功能、神志清楚后，彻底抽取气道分泌物，然后拔出喉罩。脱氧观察15min，若病人生命体征平稳，可由手术医生与麻醉医师共同送至病房。

2 结果

本组患者的拔管时间在9～12min，平均(10.54±2.31)min。86例患者在麻醉苏醒期，有5例出现低氧血症、恶心呕吐2例、躁动3例、寒颤12例、苏醒延迟3例、高血压16例，所有发生并发症的患者经护理人员及医生积极处理，均安全送返病房，本组患者未发生死亡病例。脑外复苏室观察时间在 30～58min，平均(31.55±10.24)min。

3 讨论

颅脑外科手术对象多为病情危急的患者，术后由于残留肌松药物、麻醉药物作用，再加上手术过程中产生的创伤性刺激、损伤性操作，会改变病人的生理状态，从而发生多种并发症，并发症的发生会对病人的预后产生不同程度的影响[2]。术后麻醉苏醒期是发生并发症的一个高峰时期，所以必须有专业的、经验丰富的护士和麻醉医师在脑外复苏室陪护患者，以确保手术病人顺利度过麻醉苏醒期[3-4]。

在本次研究中，86例行颅脑手术的病人，在送至复苏室后立即应用呼吸机，并与麻醉医生做好交接班，护理人员对病人的生命体征进行严密监测，并积极配合麻醉医师做好麻醉苏醒期并发症的预防与处理。本组患者中，有5例出现低氧血症、恶心呕吐2例、躁动3例、寒颤12例、苏醒延迟3例、高血压16例，所有发生并发症的患者经护理人员及医生积极处理，均安全送返病房，未发生死亡病例。总之，针对颅脑手术患者，在麻醉苏醒期予以严密的、系统的护理干预，对于预防麻醉苏醒期并发症、加快术后恢复，具有重大意义。

参考文献

[1]刘娟，廖天治，伍林飞，殷小容. 1462例颅脑手术患者在麻醉苏醒期的观察及并发症护理[J].四川医学，2013，05：765-767.

[2]余光容，郑红.术前护理干预对妇科腹腔镜患者全麻苏醒期躁动的影响[J].中国医药指南，2009，13：136-137.

[3]李梓.护理干预对全身麻醉手术患者苏醒期躁动的影响[J].齐鲁护理杂志，2009，24：41-42.

标准护理计划单范文第2篇

分级依据：

1、老年患者伴全身慢性疾病(如合并严重心肺疾患)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理服务标准：

1、严密观察生命体征变化，准确记录出入量。

2、根据医嘱按时完成治疗和护理，并观察患者的反应。

3、正确实施基础护理及专科护理。

4、做好各种管路的观察与护理。

5、安全护理措施到位，防止意外事件发生。

6、严格实施床头交接班。

7、根据患者的病情适时地进行健康指导。

8、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适和功能体位。

9、整理床单位，保持病房环境整洁，空气清新，整理私人用品，协助病人更衣。 服务项目：

1、每日整理床单位2次。

2、每日面部清洁、会阴护理各2次。

3、每日梳头、口腔护理、足部清洗各1次。

4、每周床上擦浴2次(病情允许者)。

5、每周剪指(趾)甲1次。

6、每周洗头1次(病情允许者)。

7、协助患者使用便器及更衣，进行大小便失禁的护理。

8、每2小时协助患者翻身、扣背及有效排痰。必要时协助患者床上移动，做好压疮的预防与护理等工作。

9、协助患者进食/水(禁饮食者除外)。

一级护理 分级依据：

1、病情趋向稳定的重症监护患者;

2、治疗期间需要严格卧床的患者;

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理服务标准:

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化;根据病情测量生命体征并记录。

2、根据医嘱，正确按时实施药物治疗给药措施，观察患者反应，做好临(辨)证施护;照顾家属的感受，及时沟通与告知，在病情需要时，及时请上级医生、护士诊察指导。

3、根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施;为病人、提供正确的、个性化的、治疗护理相关的健康指导。

4、维护患者卫生、仪表及仪容。根据其要求协助更换衣裤、洗头、洗脸、擦浴、剪指甲、帮助入厕。

5、满足患者营养需求，协助其科学进餐。

6、接送检查、负责留取各种标本。

7、了解患者心理需求，建立个性化健康教育处方，做好心理疏导。

8、保证病房环境清洁整齐、空气新鲜，帮助整理私人物品，按需及时更换整理床单元用物。服务项目：

1、每日整理床单位2次。

2、每日协助患者面部清洁2次。

3、每日协助梳头、足部清洗各1次。

4、每周协助温水擦浴2次。

5、每周需要时剪指(趾)甲1次。

6、每周协助洗头1次(患者需要时)。

7、协助患者使用便器及更衣。

8、做好压疮的预防与护理等工作。

9、协助患者进食/水(禁饮食者除外)。

10、协助患者进行安全管理。

二级护理

分级标准：

1、病情稳定，仍需卧床的患者：

2、生活部分自理的患者;

3、病情较平稳，仍需要限制活动的患者;慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者;需协助完成各项生活护理的患者; 护理服务标准：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化;根据病情测量生命体征并记录。

2、根据医嘱，正确按时实施药物治疗。

3、根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施;提供护理相关的健康指导。

4、维护患者卫生、仪表及仪容。根据其要求协助更换衣裤、洗脸、洗头、擦浴、剪指甲，协助入厕。

5、满足患者营养需求，协助其科学进餐。

6、接送检查、负责留取各种标本。

7、了解患者心理需求，建立个性化健康教育处方，做好心理疏导。

8、保证病房环境清洁整齐、空气新鲜，督促整理私人物品，定时整理更换被服。 服务项目：

1、每日整理床单位2次。

2、每日协助患者面部清洗2次。

3、根据患者需要协助洗头。

4、每周协助温水擦浴2次。

三级护理

分级标准：

1、生活完全自理且病情稳定的患者;

2、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理服务标准

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化;根据病情测量生命体征并记录。

2、根据医嘱，正确按时实施药物治疗。

3、根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施;提供护理相关的健康指导。

4、满足患者对健康知识的需求，对患者提供适宜的照顾和康复，指导患者加强功能锻炼，做好情志护理及出院指导。

5、督促及时检查，指导留取各种标本。

6、了解患者心理需求，建立个性化健康教育处方，做好心理疏导。

7、保证病房环境清洁整齐、空气新鲜，督促整理私人物品，定时整理更换被服。 服务项目：

1、每日整理床单元2次。

标准护理计划单范文第3篇

[关键词] 表格式;护理记录;电子版

我院是一所二级甲等医院，2007年首批通过了江苏省南京市基本现代化医院的验收。医院全面实施了信息化管理，医院的HIS、LIS、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。电子病历于2007年3月开始运行，实现了病历首页、入院记录、病程记录、护理记录、医嘱、体温单、检查检验结果等的电子化。2008年根据江苏省卫生厅《关于推行表格式护理文件的实施意见》要求，在不违反《江苏省病历书写规范》的原则下，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录单。于是，我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单。现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下。

1 电子版表格式一般护理记录单的设计

1.1 表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表格。表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。原先护士要在护理病历上逐一书写的一般情况、专科症状及护理、治疗、健康教育、特殊病情观察及措施效果等内容全部表格化。各专科常见并带有共性的内容制作模板，采用选择式记录(如：“健康教育”一栏，会出现“入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导”若干选项供选择)，护士只要在护理记录单上相应的表格项目内点击下拉框，需要的内容即进入相应的栏内，部分特殊情况则自行输入文字描述。

例：妇科一般护理记录单

妇科一般护理记录单(表格式)

健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导

疼痛：无、轻微、剧烈

措施：心理疏导、舒适体位、点击镇痛泵、使用止痛药

阴道流血：无、量(ml)、鲜红、暗红

措施：卧床休息、汇报医生

切口敷料：干燥、渗液、渗血、汇报医生

导尿管：通畅、受压、滑脱、拔管

排尿情况：已解、未解、不畅

措施：及时解决、报告医生

引流管：通畅、扭曲、滑脱、及时处理、汇报医生

引流量(ml)、鲜红、暗红

肠功能情况：腹软、腹胀、未排气、排气

措施：下床活动、肛管排气、开塞露肛注、遵医嘱用药

基础护理：口腔护理、皮肤护理、会阴护理、功能锻炼、翻身拍背

1.2 打开病人的电子病历，表格式一般护理记录单 栏上病人的基本信息即自动生成，如：姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等。

1.3 表格式护理记录单的使用需要有相应的支撑内容，各病区制作了《护理服务手册》，内容有入院指南、专科介绍、饮食指导、各种检查指导、各专科疾病健康指导，出院指导等，放在病室内，病人及家属随时可查看。做到记录内容有据可查。

1.4 实时动态记录，随时完善与打印的功能 提供嵌入套打、整页打印等多种打印方式，根据实际情况自由选择。

1.5 签名与痕迹保留 运用工号与密码进入，完成记录后签名自动生成。同时，实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。

2 表格式一般护理记录电子版的优点

2.1 护理记录清晰、一目了然 表格式一般护理记录单电子版记录内容为文字描述，表格清晰、整洁，有利于医护人员在短时间内了解病人病情，使整个医疗护理工作更加方便快捷。避免了表格内填写数字或符号，查看时需核对下面的数字或符号所代表的内容，同时，避免因符号书写错误造成记录内容的错误。

2.2 体现专科护理特点 表头项目为各专科常用及共性的观察及护理措施内容，下拉框中可提供大量可选择的观察内容、护理措施、健康教育等内容，杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏。同时，对年轻护士起到良好的引导作用。

2.3 体现个性化护理的特点 本系统软件在健康教育、护理措施等栏目中可补充输入内容，对同一疾病的不同病人可采取不同的护理措施及宣教内容，充分体现了个性化护理的特点。

2.4 体现动态、连续性护理 表格式记录按时间顺序随时记录，克服了以往回顾性的归纳记录[2]，能直观动态地反映病情变化及采取的护理措施。

2.5 缩短了护理记录的书写时间，提高了护理记录的书写质量 表头项目相对应的下拉框中可提供相应的观察内容、护理措施，健康指导等内容，护理记录只需进行选项即可自动生成记录内容，给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不

一、内容不全等护理病历书写质量问题。

2.6 查询方便，利于信息交流 当医护人员要了解病人资料时，只需输入病人姓名或住院号，即可获得病人的全部资料。

2.7 有利于护理管理上的质量控制 计算机对每份病历实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保了护理病历质量。同时，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为。

2.8 提高了专科护理质量 各病区专科疾病健康指导的制订，不但节约了护士书写的时间，而且达到了事半功倍的宣教效果。

2.9 护士以自己的工号和密码进入，所记录的内容，签名为自动生成，具有法律效应。上级护士可修改下级护士所记录的内容，在电子版中可留下修改的痕迹，当发生医疗纠纷时可提供法律依据。

2.10 便于护理临床资料的充分利用 当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享的效果。

3 存在问题

3.1 缺乏统一的标准 卫生部信息化工作领导小组在2004年出台了《医院信息基本功能规范》，但还处在起步阶段，只是从理论上对医院信息系统应具有的功能进行了规范。电子病历是一新生事物，电子病历的临床应用规范和管理及标准立法等一系列问题还未解决。人们对电子病历各家医院还在摸索、总结，但已经成为有关部门和业界人士共同关注的热点。

3.2 因受医疗资源的限制，有一些设施、设备的配置配套还不完善，如PDA系统配备不到位，护士不能在床边进行病人信息的录入，常常出现几个护士等一台电脑录入信息;各级人员的护理记录督查工作往往与医嘱处理、病人收费、查看各种检查检验报告，以及行政管理的各种信息处理等造成冲突。都可能导致记录不能及时，同时也增加了督查的难度。

3.3 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 用户名、口令泄密。主要是护士未意识到密码的重要性，有时为了方便工作随意将自己的密码交给实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录也未审核签名;或因事离机时未及时退出电子病历管理系统，而致使他人有可乘之机进行违规操作。

4 整改措施

4.1 建立健全电子病历管理制度和监督机制 制订相应的电子病历管理办法和实施细则，严格实行电子病历系统安全管理和监督，遵守操作规程，逐级限定护理人员的操作权限，严格电子病历系统个人密码管理，自觉维护电子病历系统安全。

4.2 增强法制观念，规范护理病历书写 随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束。而在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此，必须加强护理人员的法制教育，增强法制观念和自我保护意识。

4.3 完善护理病历质控标准 根据电子病历系统的特点，制订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前。我院已成立护理记录督导网络组织，建立了护理记录检查登记本，并制订了相关职责。

总之，电子护理病历系统实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力，必将成为未来临床护理医学发展的主流。

参考文献

[1]王华珍.专科表格式护理记录单的设计与临床应用研究[J].中华现代护理杂志,2009,15(4):380.

标准护理计划单范文第4篇

1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔

口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

标准护理计划单范文第5篇

1疾病因素 疾病因素是非常重要因素，神经内科常见的跌倒疾病很多，脑梗塞、痴呆、帕金森，小脑疾病，外周神经病，脊椎病等是引起老年人跌倒的重要危险因素，导致患者自理能力低下、反应迟钝、肌力下降。

2药物因素 脱水药、降压药、镇静药、精神性药物等，主要通过影响认知功能、平衡能力、椎体外系稳定性等引起患者头晕、反应迟钝和体位性低血压，增加老年患者跌倒的危险。 3生物力学因素

在生物力学方面，因为老年人存在骨骼肌系统功能下降，下肢肌肉力量下降，而导致肌肉、关节功能减弱，移动功能下降，所以老年人因不太不稳、下肢乏力跌倒占总跌倒人数的 比例较大。

4心理因素 神经系统疾病康复期较长,初病患者常急于康复,自行增加锻炼强度,易致体力消耗过度,体力不支,增加跌倒危险。对个性好强、固执、独立性较强的患者容易忽视跌倒的危险，另外相关知识较低、依从性较差的患者常因高估自己的行动能力而导致跌倒。17例跌倒患者中就有高达7例因为强行锻炼跌倒，占41.18%的比例。

5环境因素 患者不熟悉住院环境，硬件设施不合格，如不必要的台阶、病房走廊过道设施不到位、病人易滑的拖鞋、潮湿的地面等均易引起老年患者跌倒。 6组织对安全文化的认知 意识指导行为，安全的护理意识是实施安全护理的基础。具有积极安全文化的组织是在彼此信任基础上的交流、对安全重要性的共识以及对所采取的防范措施的效果的信心为特征 。目前，在医疗机构中允许范围范围以外的医疗不安全因素或称医疗安全隐患示客观存在 的，对此，其我们既要有清醒的认识，更要认真分析其存在的复杂原因。

。引发安全事故的主要原因有：医务人员过度疲劳，工作压力过大;临床医护人力不足;医务人员缺乏危机感，对患者缺乏安全意识，沟通不足;团队合作精神不足等等。改变安全文化最重要的是改变陈旧的医疗理念：如出错后指责个别员工、不去分析问题背后的原因、隐瞒事情的经过等。 2.7 陪护因素 独生子女一代的出现，人口老龄化是个迫在眉睫的问题。临床常见老人无陪护、老人陪老人的现象或者请来的陪护不能胜任护理工作，给护士工作带来很大难度。

二：建立跌倒应急预案

为了将跌倒对患者的影响降到最低，医院组织学习了跌倒应急预案，即工作中发现患者跌倒，护士应第一时间赶到患者身边，检查受伤情况，设法通知医生。确定没有受伤，护送患者回病房，安慰患者及家属;若患者受伤，出现局部疼痛不适，立即在医生指导下接受相关检查，及时给患者和家属心理护理。

三：护理措施

防止跌倒的护理措施

1、护士需评估病人容易跌倒的高危因素(年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等)，对此类病人需加强巡视。

2、对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

2、指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

3、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医务人员，给予必要的处理措施。

4、注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。、固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏。

5、帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴。

6、指导患者正确给药，告知用药后的反应。

7、提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。

8、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

9、值班护士要及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

10、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

11、合理配置护理人员，保障对患者的护理服务。

四：心理护理 多与患者沟通交流，增加知识的同时，减少孤单 ，也拉近了护患关系，增加患者的依从性，便于工作开展。鼓励患者家属经常到医院和患者交流，加强亲情联系。 五：总结

标准护理计划单范文第6篇

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

(十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

(三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和

因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

(六)护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七) 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺

的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九) 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

(十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常

规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

(十三)书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

九、改进措施

(一)加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

( 二)提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽

责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

(四)加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。