第一篇：处方质量评分标准
处方质量合格标准
1、一般项目必须填写齐全。
2、处方书写正确，符合规范要求。
3、计量单位明确并符合规范，药品含量、重量(容量)、总量、剂量书写清楚。
4、无配伍禁忌;无超量给药。
5、特殊用药方法应注明。
6、文字书写清楚易认，书写及签名或印章无越格、越位。
7、医师签全名;如盖本人印章，亦应签全名。有调剂、复核双人签名。(注)凡达不到上述要求之一者，属不合格处方。
第二篇：处方书写格式与质量标准
X X X X 医 院
处方标准与书写格式
处方格式由三部分组成：
1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔。
(一)前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
(二)正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
(三)后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
处方书写必须符合下列规则：
(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二)每张处方只限于一名患者的用药。
(三)处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)。
(四)处方一律用规范的中文药品通用名或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
(六)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。相同药理作用的药品不得重复开具。
处方药量以三天为宜,七天为限。特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(分别用精
1、精2处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂一次量(用精1红色麻醉处方开具)。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。
固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg)。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;中药饮片以剂为单位。
复方制剂可不写含量或浓度。
如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字分行标出。
如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为“各……。”。
几种药物合用可用符号"/"表示。
处方药物必须按照输液、肌注、口服、外用的顺序进行开具。
急诊应使用急诊处方，如使用普通处方则须在右上角注明“急”字。 遵循抗生素分级管理使用规定，必须合理使用抗生素。 抗生素使用医师必须注明“皮试”或者“续用”，未注明的处方药剂科有权退回，凡做皮试的药物操作护士需要注明皮试结果并签名，阳性者还需注明药物批号。每张处方原则上只能开具一种抗生素，非必要时杜绝三种抗生素联用。
(七)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
(八)用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配。
(九)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。药剂科应点评处方质量报告作为绩效考核依据，每月最少一次。
(十)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
(十一)处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
处方正文书写格式： Rp(请取)
序号 剂型+药物通用名全名 药品规格×数量 Sig.(标记) 使用方式 使用剂量 给药次数 门诊处方：
(须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量;使用剂量、用药途径及使用次数。) 例一: Rp 1.阿莫西林胶囊 0.25×12片/盒×2 Sig. 0.5 Po tid. (或 阿莫西林胶囊 0.25×12片/盒×24片) Sig. 0.5 Po tid(或 2片 口服, 一天三次) 2.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶
Sig. 每次10毫升, 口服 tid 3.氯氟舒松软膏 10g×1支
Sig. 外用, 颈后皮损处，bid 例二：
Rp 1. Inj 0.9% 氯化钠注射液 100ml × 1瓶 / aa × 2 Inj Penicillin-Na 400万u × 1支 / c.t.(皮试)( )
Sig：400万u iv 50gtt/分 bid. (执行护士皮试后签注时间和名字与结果) 2. Inj 10% 葡萄糖注射液 100ml × 1瓶 Inj vit K1 10mg × 1支 Sig： 10mg iv 60gtt/分 qd. 3. 头孢拉定胶囊 250mg × 18片 × 1盒 Sig: 500mg PO tid. 输液处方
(一)Rp(请取)
序号 剂型+药物全名 药品规格×数(总)量
Sig.(标记) 使用方式 使用剂量 滴速 给药次数 例一: Rp 1. 0.9%氯化钠注射液100ml
× 2 / aa × 3d 注射用青霉素钠480万单位 × 2 / c.t.( )(执行护士皮试后签注时间和名字与结果) S.静脉滴注, 480万单位，50gtt/分，一天二次 2. 10%葡萄糖注射液 500ml × 1 / vit C针 0.5 × 4 / aa × 3d vit B6针 0.05 × 4 / S.静脉滴注, 60gtt/分， 一天一次 例二： Rp：
1. 0.9%氯化钠注射液 250ml × 3份
头孢哌酮钠粉针 1g × 4支× 3份
用法： 静脉点滴 50滴/分 一份24小时一次 皮试( )
(执行护士皮试后签注时间和名字与结果)
2. 替硝唑注射液 0.2 × 100ml × 3瓶
用法：静脉点滴 100ml 50滴/分 24小时一次
例三： Rp：
0.9% 氯化钠注射液 500ml × 1瓶
青霉素注射剂 400万U × 3支 皮试( )
Sig. 0.9% 氯化钠注射液 500ml i.v. drip (执行护士皮试后签注时间和名字与结果)
青霉素注射剂 1200万U i.v. 40gtt/min 例四： Rp： 1. 0.9%氯化钠注射液 500ml × 1/3 头孢哌酮钠针 1g × 4支
S： 4g iv 50gtt/min qd ct.( )(执行护士皮试后签注时间和名字与结果) 2. 10% 葡萄糖注射液 500ml × 2/5 / Vit C 针 0.5 × 4 / Vit B6针 0.05 × 4 / iv 60gtt/min qd ATP 针 20mg × 1 / 辅酶A针
100u × 1 / 3. 0.9% 氯化钠注射液500ml × 2/5 左氧氟沙星针 0.1 × 2支
S：0.2 iv 50gtt/min qd
麻醉处方
要求a.诊断(麻醉用药适应症) b.使用标准处方格式 例：诊断：肾结石、急性肾绞痛 Rp：
Inj.Dolantin 50mg × 1 Sig. 50mg i.m. st. / / 医师签名：
/ 最后需要两位药师双签名：
B.中医处方： Rp：
1、 清热解毒口服液 10ml × 20 支
用法： 20ml 口服 一日三次
2、 速效伤风胶囊 10粒 × 1 盒
Sig. 1粒 po. bid
C. 中草药处方： Rp：
川贝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金银花(后下)15g 生石膏(先煎)30g 朱砂(冲服)0.5g 3 付
用法 水煎服 每日一付
XXXXXXX医院
第三篇：酒店服务质量的“评分标准”
酒店服务质量，就是酒店服务活动，所能达到规定效果和满足客人需求特征的综合。其主要由环境质量、设施质量、产品质量和服务水平构成。
宾馆服务质量的“评分标准”是从客人角度出发，对宾馆服务的环境、产品、人员和人员素质三个方面提出的基本要求，是宾馆视觉形象、服务功能性以及精神享受方面最本质的标准化之规范。之所以说“评分标准”：一是普遍适用性，它并不是专门针对高星级酒店的服务的超标准，而且是每个酒店在服务中应当做到的，并且能够做到的基本标准，反映了宾馆标准化服务的精髓。二是，实施重要性，让客人在整洁美观的环境，感受到亲切、友好、礼貌的服务态度，享受到安全有效的贴心服务，这是使客人满意的必要条件和基本保证的需要。
之一，凡是客人看到的必须是整洁、美观的。
如宾馆的立面、台面、墙面、顶面、地面、脸面等，由此形成对宾馆的初步感觉。整洁：即整齐、清洁;美观：即给客人一种美的享受。它是宾馆环境、服务气氛的基本要求，是给客人的第一视觉印象的重要部分。
整洁美观，首先必须注意宾馆的店容、店貌，宾馆装修要精致典雅;装饰布置要画龙点睛;物品摆放要整齐有序;宾馆环境要洁净、美观;宾馆气氛要井井有条，井然有序。目前，我们宾馆对此缺乏足够的重视，如一些接待设施摆放不整齐，店内广告缺乏整体设计，且制作粗糙，与宾馆档次不相吻合;绿色植物、艺术品的摆放缺少美感，甚至有喧宾夺主、画蛇添足之感;特别是宾馆对各类用品缺乏定位管理，员工休息室、餐厅、包间撤下来的餐具、用具、私人物品，无序堆放，服务用品、生产劳动工具随意放置;对一些客人在宾馆公共场所的不雅举止行为缺乏有效管理，致使宾馆有呈现出混乱不堪之现象。其次必须注意员工的服饰仪表与行为举止，要求做到端庄、得体和大方。
之二，凡是提供给客人使用的，必须是有效的。
有效，是客人对宾馆服务的核心需求。宾馆服务的有效，首先表现为设施、设备的有效。这就要求宾馆的功能布局要合理，设施要配套，设备要完好，运行要正常，使用要方便。现宾馆问题：酒店空调系统设计安装不合理，如区域控制系统设计不合理，噪声过大，餐厅通风换气系统较差等。客房隔音效果不佳，卫生间换气扇噪音大、效果差等;客房卫生间上下水系统存在缺陷，如洗脸盆水流过急，浴室喷头出水过于“温柔”，水温犯“冷热伤感”等;客房的电路设计及开关安装不甚合理，如未安装不间断电源插座及客用插座安装位置不合理，客人使用极不方便，“请勿打扰”、“请速打扫“指示灯被除数无意显示打开，触摸开关使用不便，使客人有”盲人摸象“之感;有些淋浴装置过于复杂，客人需要研究半天才找到门道;电视频道设置无规则，且存在重复与空台现象，让客人选台时感到一头雾水;电话及门铃声过响，使客人常有惊吓之感。其次表现为宾馆用品的有效。这就要求宾馆的用品在数量上要满足客人的需求，在质量上要符合功能性和我爱所值的要求;在摆放上要方便客人使用。目前我宾馆的客人用品在都实行标准化，如浴衣、拖鞋大小、枕头的高低等，这必然会对相当一部分客人带来诸多不便。此外，为了节约成本客房用品的质量不甚理想，如客房内的体重称往往误差较大，相差1-2斤纯属正常，偏差7-8斤也绝非天方夜谭;又如客房的一次性用品质量低劣，不仅使用不便或不适，甚至有损客人的健康。客人抱怨个别房间无房卡不方便，找不到服务员，难找服务员等;至于餐饮部的餐台，布置中注意给客人没留有足够的空间，更是给客人留下诸多不便。
再次表现为服务规程的有效。这就要求宾馆服务项目的设置要到位，服务时间的安排要合理，服务程序的设计要科学，服务方式的选择要恰当，服务标准制定要适度，员工的服务技能要熟练。我宾馆的服务规程----我认为宾馆服务对客人而言大体可分为两类：一是客人所需要的，可称之为核心服务，如整洁、舒适、宁静、安全的客房;二是客人自己并不十分需要，但要得到核心服务所需要经历过程，可称之为辅助服务，如总台入住接待服务、客房整房服务。对于后者，客人一般要求越快、越简洁越好。然而，目前我们宾馆辅助服务流程有待进一步优化，如总台接待服务流程，很多，设有众多岗位分属不同部门，这就使客人办理入住手续时不得不长时等待，而给客人带来了诸多不便，且使客人等候时间过长太长;怎样加快服务时间，?会给客人带来很多方便。[FS:PAGE] 之三，凡是提供给客人使用的必须是安全的安全，是对宾馆产品最基本的要求。
“安全”，即宾馆所提供的环境、设施、用品及服务必须保证客人人身、财产和心理的安全。安全是客人的最低层次的需求。要保障客人的安全，首先要保证设施的安全性，比如科学的、安全的装修设计、完善的消防设施、有效的防盗装置、规范的设备安装等。我们宾馆的问题，地面、通道高低交错且无明显标志;消防通道标志，紧急安全疏散提示标志，不明显;客房卫生间冷热水笼头接反;餐饮、客房等营业部门缺少足够的消毒设施设备等。其次要保证安全管理的有效性，比如科学完善的安全管理制度、有效安全的防范措施等。再次要保证服务的安全性，如科学合理的操作规程，人性化的服务方式，尊重客人的隐私，保证客房的私密性等。现客房的水杯的清洗，很难令客人有放心之感;总台及客房随便将住店客人信息告之来访客人、打扫客房时，客人进房不查验房卡很难让客人有安全之感;餐厅菜单中的随意性涂改及无告之的时价很难令客人有信任之感。
之四，理解力，凡是酒店员工对待客人必须是亲切的、礼貌的，亲切、友好、礼貌是宾馆对客人服务态度的基本要求。
其主要表现在员工的面部表情、语言沟通、与行为举止的三个方面。员工的面部表情，微笑服务始终是最基本的原则。但是仅仅有微笑服务是不够的，微笑服务，美在仪表、仪态，贵在热情、真诚，重在技术专业娴熟，巧在交流沟通。也就是说，微笑服务要与自身的仪表仪态相统一，同时服务要对客人有发自内心世界的热情，辅以柔和、友好、热情、亲切的目光，并在服务中及时与客人沟通，才能笑得自然、笑得自信，客人看起来才能亲切礼貌。
服务用语，首先必须注意礼貌性，要用尊称语，称呼客人;客人进入时要有迎候语;与客人见面时要有问候语;提醒客人时要用关照语;客人召唤时要用应答语;得到客人的付款、协助或谅解等要有致谢语;客人向我们致谢时要用回谢语;由于我们条件不足或工作疏忽大意未满足客人需要或给客人带来麻烦时要有致歉语，要询问客人或要求配合时也要先致歉意;客人着急或感到为难时要及时安慰;客人离店时要有告别语。其次是必须注意艺术性和灵活性。只是如是生硬地搬用礼貌用语，缺乏感情色彩，就会使客人感到生硬、滑稽，就达不到亲切友好的服务效果。交谈中要理解客人的心理，做到有的放矢，不致盲目服务。如：一位右手残疾的客人接受服务时，你说：“你的手不方便，我来帮你吧”结果客人一定会大为不悦。再次是要注意语言的适时性、适合性和思想性，并且做到言之有趣，言之有神。“欢迎光临我们新****宾馆，为你们服务我们感到无比荣幸，请各位领导品尝、好用”有什么需要请吩咐。宾馆员工应做到轻声细语，使客人有尊宠之感。行为举止，则主要体现在主动和礼仪上，如主动让道，主动帮助，注重礼节等。
要使宾馆的服务真正达到这些标准，关键在于全体员工必须有确立积极的服务心态，并做到“三个一致“。所谓心态，就是人们的看法态度，即人们对事物的思维方式与相应的处事态度。在服务过程中，往往有这样一种现象，相同的事物，人们往往有不同的看法，并会采取不同的行动。以面对一位挑剔的客人，有些服务员认为是晦气、倒霉、运气不好，而有些服务员则认为是机遇、运气。前者必然性是冷漠、呆板、急躁、被动、不劳烦的服务态度，而后者则必然表现出热心、虚心、耐心、主动的服务态度，其结果表明当然也就可想而知了。这就是消极服务心态与积极服务心态之差异所在。
“三个一致”即：前后台一致、内外一致、上下一致。
在亲切、友好、礼貌上，无前台后台之分，无内部外部之分，服务时无上司与下属之分，执行的必须是同一标准。
综上所述，宾馆要向客人提供优质服务，必须达到以上三条标准，在此基础上，再向客人提供个性化服务和延伸服务，才会使宾馆的服务真正达到完美之目的，让客人得到美妙的宾馆消费经历。
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第四篇：住院病历质量检查评分标准（试行）
科别：
患者姓名：
病案号：
检查者：
上级医师：主治□
副高□
正高□
住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况
(饮食、睡眠、二便等)
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死亡未描述;或未记录父母情况
0.5/项
体检检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用表示;肝脾大未用图示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断;
无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够
4
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录5
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(论断依据与鉴别论断的分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次);副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次)
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对病危患者未按规定记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义
，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
2/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作(介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次
11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项否决
14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
单项否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项否决
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2
17.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围术期记录15
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医生签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
无麻醉记录
单项否决
9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录;术后3天内应有手术者查看患者记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
出院(死亡)记录10
于患者出院(死亡)24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况
、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成
单项否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
缺死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病例讨论记录不规范
2
知情同意书5
1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”
病危(重)通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
医嘱单及辅助检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果
1
5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5
6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
未完成术前常规检查
0.5/项
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1
9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2
10.住院期间检查报告单完整无遗漏
针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项否决
书写基本原则5
1.严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项否决
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1
3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替代人签名
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
2
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误
1
5.医疗记录与护理记录内容相一致
医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5
7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5
8.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
单项否决
评价结果说明：
总分：
日期：
年
月
日
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END
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第五篇：通风安全质量标准化评分办法
冀中能源峰峰集团有限公司
关于矿井通风安全质量标准化评分考核办法
通风安全质量标准化工作必须做到持之以恒，常抓不懈才能实现通风安全质量标准化工作的真正巩固和提高，实现质量标准化服务于安全生产的目的。为了进一步提高我公司通风安全质量标准化水平，现将矿井通风安全质量标准化评分考核按以下标准评定：
一、每季度考核以业务保安考核分数、日常检查考核分数及季度最后一个月的四大部室联查的通风安全质量标准化考核分数，所占比例为3:3:4；若日常检查考核分数未有的矿井，以其中的两项所占整体分数作为考核分数。
二、考核标准
1、《河北省煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》（试行）、峰峰集团《峰峰集团有限公司矿井一通三防管理规定》及通防管理部制定的一通三防业务保安考核办法。
2、对通防管理部安排布置的通风安全质量标准化交办工作的落实情况、《煤矿安全规程》、本公司矿井通风管理规定及有关文件的执行情况。（未按要求完成交办工作，未执行《煤矿安全规程》、本公司矿井通风管理规定及有关文件；一处次扣2分）。
通防管理部
2012年5月21日