静脉溶栓治疗方法是治疗急性心肌梗死 (Acute Myocardial Infarction, AMI) 最重要的治疗方法之一, AMI患者早期静脉溶栓能显著得降低死亡率[1]。但关于溶栓治疗能否用于AMI患者心肺复苏术后, 临床上尚存在很大程度的争议。通过对我院2007年1月至2011年1月以来5~120min内发生的AMI合并心脏骤停的患者在心肺复苏后给予静脉溶栓治疗, 并与未溶栓的患者进行对照, 现结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院急诊科2007年1月至2011年1月收治的院前或院内救治的符合条件的AMI患者23例纳入研究对象。23例患者分为治疗组和对照组2组, 其中, 意识丧失后30min内经患者家属同意在心肺复苏时行静脉溶栓的患者为治疗组, 不同意的患者列为对照组。入选标准: (1) 符合中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI的诊断标准[2]; (2) 符合溶栓适应证, 除外绝对禁忌证; (3) 心脏骤停后, 常规即刻行心肺复苏。2组患者一般情况无统计学差异 (P>0.05) , 资料具有可比性。详见表1。
1.2 方法
2组患者均按AMI治疗常规。此基础上, 溶栓组静脉溶栓治疗, 方法:100mL生理盐水中溶尿激酶150万单位, 30min静滴完毕, 6h后皮下注射低分子肝素 (速碧林0.4mL) , 1次/12h, 连用3d, 应用期间若患者发现出血倾向立即停用低分子肝素。对照组除不用尿激酶溶栓治疗以外, 其余治疗法案同溶栓组。
1.3 观察指标
(1) 梗死血管再通率:以中华心血管病杂志编委会制定的AMI溶栓治疗参考方案制定的间接判定标准[3]判断梗死血管再通率。 (2) 平均心脏事件发生率:住院后4周内平均心脏事件发生率, 观察梗死后心绞痛、再梗死、1周后左室射血分数 (EF) 值、恶性心律失常及住院死亡率, 2周后统计死亡率。 (3) 出血发生率:包括消化道出血、颅内出血、胸腹腔出血等出血发生率。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 14.0统计软件进行统计学分析。所有数据均以均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料用t检验, 计数资料 (率的比较) 用χ2检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 梗死血管再通率
溶栓组有9例再通, 再通率为75.0%;对照组有5例再通, 再通率为45.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
2.2 平均心脏事件发生率
2组的梗死后心绞痛、再梗死、左室EF值、恶性心律失常及2周后死亡率差异均有显著性。与对照组相较, 溶栓组在梗死后心绞痛、再梗死、恶性心律失常较对照组明显降低 (P<0.05) , 对于心功能的改善更有效 (P<0.05) 。溶栓组患者住院2周无死亡病例;对照组患者住院死亡3例, 病死率为27.3%。2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 其中1例因梗死面积逐渐扩大, 心源性休克及泵衰竭死亡, 1例因顽固性室颤死亡, 1例因血压维持不能, 因电-机械分离死亡。详见表2。
2.3 出血发生率
溶栓组有4例患者出现上消化道出血, 1例出现镜下血尿, 出血发生率为41.7%;对照组有2例出现上消化道出血, 2例出现肉眼血尿, 1例患者皮肤黏膜出现轻度出血, 出血发生率为45.5%。2组患者未出现危及生命的颅内出血、肝、脾出血及心包积血。2组患者出血情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
AMI的发病率呈逐年增加的趋势, 已经成为中老年人猝死的常见疾病, 同时也是肥胖型青年人猝死的常见原因[4~5]。室颤是AMI患者早期死亡的重要原因, 本调查中对照组有1例患者因顽固性室颤而死亡。多数患者的出血倾向有可能是因为长时间、持续得应用溶栓药物所致 (>24h) , 而高剂量短期溶栓治疗的出血发生率则相对较少。在国内大部分基层医院没有条件开展冠状动脉介入治疗的情况下, 静脉溶栓治疗仍不失为恢复心肌缺血-再灌注的重要手段[6]。
对心脏骤停患者的早期干预主要是即刻进行心肺复苏。有研究证实, 心脏骤停和心肺复苏导致凝血-纤溶系统失衡, 血管中形成广泛的微血栓, 故心脏骤停患者微循环中存在有纤维蛋白复合物和微血栓[7]。而在患者发生心搏骤停后, 医生的溶栓建议更易被患者家属所接受。本研究中溶栓组可以显著改善患者梗死血管再通率、降低了梗死后心绞痛、再梗死的发生, 改善了心功能, 预防了重要脏器的功能损伤, 从而改善了患者的预后。
理论上, 心肺复苏后的AMI患者溶栓和抗凝治疗是可行的。在目前的指南中, AMI患者溶栓治疗的绝对或相对禁忌证中仍有心肺复苏。AMI患者心肺复苏后溶栓导致的患者出血风险增加, 推测可能与心脏骤停后血管壁缺血、缺血-再灌注损伤、应激反应、凝血因子的大量消耗等有关, 而与创伤性的心肺复苏术无明显关系[8]。出血倾向中以消化道出血最为常见, 在本研究中, 出血患者以消化道出血为主, 2组患者出血情况差异无统计学意义, 可能与本研究例数较少有关, 不能得出明确的结论。AMI患者心脏复苏术后溶栓出血率的增加是微弱的, 是可以预防和治疗的, 所以可以认为当没有明显证据表明患者有严重外伤及活动性出血时心肺复苏不是溶栓的绝对禁忌证。
总之, 对于AMI患者心肺复苏术后进行溶栓治疗, 能够改善患者的预后, 提高生存质量, 对此类患者在评估后排除有关的禁忌证后, 应尽早行溶栓治疗。但现在关于此项的研究都是零散的、回顾性的, 样本例数较少, 需要大样本、前瞻性的扩大研究, 为AMI心肺复苏术后溶栓提供强有力的证据。
摘要：目的 探讨急性心肌梗死心肺复苏后溶栓的疗效分析。方法 选取急性心肌梗死并发心脏骤停的患者23例, 其中11例未溶栓 (对照组) , 12例溶栓 (溶栓组) 。比较2组患者的梗死血管再通率、平均心脏事件发生率及出血发生率。结果 与对照组相比, 溶栓组在梗死血管再通率及心功能上有明显提高 (P<0.05) , 溶栓组平均心脏事件发生率有明显降低 (P<0.05) , 2组出血发生率无明显差异, 均无严重出血 (P>0.05) 。结论 AMI患者心肺复苏后溶栓效果显著, 相对安全。
关键词：急性心肌梗死,心肺复苏,溶栓
参考文献
[1] 吕爱莲, 胡松.急性心肌梗死心脏骤停心肺复苏后静脉溶栓治疗的临床分析[J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (3) :451～457.
[2] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2010, 38 (8) :675～687.
[3] 中华心血管病杂志编委会.中华医学会心血管病分会:中国急性心肌梗死溶栓治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2001, 29 (12) :710.
[4] 汤凤英, 冯燕娴, 桑更生, 等.早发冠心病冠脉病变及危险因素临床分析[J].中华全科医学, 2010, 8 (4) :434.
[5] 刘杨.年青人急性心肌梗死误诊21例分析[J].中华全科医学, 2010, 8 (6) :689.
[6] 徐昌盛, 刘文革.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效与安全性分析[J].中国急救医学, 2008, 28 (2) :113～115.
[7] 朱志蔚, 马刚.急性心肌梗死患者心肺复苏后溶栓治疗的Meta分析[J].循证医学, 2005, 5 (2) :90～93.
[8] 袁晓玲, 党伟, 果应非, 等.早期溶栓治疗在心肺复苏中的作用及意义[J].中国急救医学, 2009, 29 (1) :35～37.