采用回顾性分析的方法, 收集2008年1月7月至2010年12月我院神经外科收治的鞍区肿瘤患者临床资料, 分析术后尿崩症治疗的成败原因, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男7例, 女9例, 年龄18~69岁, 病史1月~6年。垂体瘤11例, 下丘脑胶质瘤4例, 脑膜瘤3例, 均经手术获得病理诊断。18例患者均于手术前行内分泌检查, 包括血催乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、生长激素、促黄体生成素、促卵泡刺激素、抗利尿激素, 甲状腺激素及皮质醇, 以及化验血、尿常规、电解质、渗透压、血糖、肾功等, 均正常。术前均无尿崩现象。尿崩症标准:尿量>3000m L/24h, 尿比重<1.005, 尿渗透压<200mmol/L。尿量250~350m L/h为轻度尿崩症, 351~450m L/h为中度尿崩症, >451m L/h为重度尿崩症。
1.2 方法
(1) 所有患者行头颅MRI检查, 证实鞍区占位性病变。 (2) 根据肿瘤的大小、位置和形状等选择手术入路。经蝶手术12例, 经额颞入路6例, 均在手术显微镜下切除肿瘤。 (3) 术后开始监测每小时尿量及累加尿量, 观察生命体征及意识改变。常规静脉给予地塞米松10mg/d;多尿或尿崩症, 增加液体入量。未使用脱水剂。尿量>3000m L/24h或400m L/h且排除输液量多的因素时给予垂体后叶素皮下注射, 根据病情用6~12U/d, 控制尿量在200m L/h左右, 尿量减少后3d逐渐停用垂体后叶素, 每日复查尿常规、电解质、血糖、肾功等。
2 结果
16例患者肿瘤全切, 2例患者由于瘤体过大, 且瘤组织粘连于垂体柄处, 行大部分切除术。术后共12例出现尿崩症, 每天尿量平均4500m L, 尿比重平均1.004, 血、尿糖及尿蛋白均阴性, 低血钾2例, 血钾最低3.14mmol/L;高血钠3例, 最高163mmol/L;高血氯2例, 最高119.2mmol/L;未有低钠低氯者。其中轻度4例, 中度6例, 重度2例。4例在1周内恢复, 6例在1~3周恢复, 2例重度尿崩症者死亡。
3 讨论
鞍区是颅内占位病变发生最高类型、最集中的解剖区域, 解剖部位深在, 周围毗邻许多重要血管、神经等结构, 手术风险极大, 术后并发症多, 其中以尿崩症和电解质紊乱最为常见。尿崩症是由于抗利尿激素缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍, 从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为主要表现的病症。术后出现尿崩症及电解质紊乱主要是由于切除肿瘤过程中损伤了或干扰了下丘脑-垂体柄-垂体后叶轴, 即使是残留部分病变也对术后产生抗利尿激素有重要影响[1]。尿崩症和电解质紊乱的处理至关重要, 关系到手术的成败和危及患者的生命, 必须给予高度重视。
3.1 尿崩症的诊断
尿崩症分为神经源性和肾性尿崩症:前者是由于抗利尿激素分泌不足或缺乏所致, 后者是由于肾脏对抗利尿激素无反应或反应较差所致。鞍区手术尤其是鞍上区手术经常累及垂体柄及其他下丘脑结构, 导致术后抗利尿激素产生或分泌障碍, 血抗利尿激素降低, 导致肾脏不能将过滤液内的水分即时回吸收, 尿液不能浓缩, 尿比重低达1.001~1.005, 尿渗透压低至50~200 mmol/L, 尿量每天达3000~5000m L以上, 血渗透压增高。严重者明显脱水, 血压降低, 甚至休克死亡。
3.2 尿崩症的防治
尿崩症的发生与手术方式关系很大, 切除肿瘤时必须在显微镜下仔细分离, 解剖要清晰。实验和临床研究证明如损伤鞍膈以上的垂体柄及下丘脑, 则可能会出现永久性尿崩症;如损伤鞍膈以下的垂体柄和垂体后叶, 则往往是暂时性尿崩症[2], 本组病例中2例下丘脑胶质瘤术后尿崩症持续时间相对长, 也可能与损伤位置较高有关。术后尿崩症多为一过性, 处理上主要为控制尿量。本组1例水电解质紊乱未及时发现, 出现呼吸、循环衰竭, 失去抢救机会。另1例出现严重脱水、高钠高氯, 虽监测及时, 但补液、使用垂体后叶素的方法不当, 出现急性肾功能衰竭, 多脏器功能衰竭。在吸取2例死亡病例教训的前提下, 其余12例密切监测尿量, 如上应用了垂体后叶素, 治疗效果佳, 好转出院。
3.3 水电解质紊乱
术后出现高钠高氯可因手术干扰下丘脑或原发损伤所致, 但也应注意医源性因素。在开展该项手术时, 医生护士应有扎实的理论知识, 对术后可能出现的情况要有预见性。24h内发生的急性高钠血症对机体损害较大, 低血容量性高钠血症可出现休克症状, 如心悸、冷汗、体位性低血压等[3]。目前, 基层医院逐渐开展难度较大的手术, 借本组病例治疗的教训与体会, 提醒基层临床医务工作者应切实为患者服务, 高度重视鞍区术后并发症, 提高此类患者的生存率。
摘要：目的 探讨鞍区病变术后尿崩症的治疗方法。方法 对2008年至2010年我科18例鞍区肿瘤患者的临床资料行回顾性分析。结果 术后呈一过性尿崩者10例, 2例严重尿崩者死亡。尿崩症所导致的电解质紊乱与术后的处理有关。结论 鞍区病变术后尿崩症的正确处理是患者获得良好疗效的关键之一。
关键词：鞍区肿瘤,尿崩症,治疗
参考文献
[1] Yasargil MG, Curcic M, Kis M, et al.Total removal of craniophar-yngiomas approaches and long-term results in144patients[J].J Neurosury, 1990, 73 (1) :3～6.
[2] 陈明振, 何东升.经蝶窦切除垂体瘤手术并发症的防治[J].临床外科杂志, 2004, 12 (4) :203～204.
[3] 苏青, 张达青.尿崩症[A].见:张达青, 胡绍文, 主编.下丘脑垂体疾病[M].北京:人民军医出版社, 2001:173～187.