想必大家在写论文的时候都会遇到烦恼，小编特意整理了一些《异地医疗医疗保险管理论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。【摘要】本文从方便医疗保险参保人员异地就医管理入手,通过对医疗保险异地就医现状、存在问题的分析,提出了相应的政策建议,满足参保人员就医需要。【关键词】医疗保险异地就医管理医保1引言随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。
异地医疗医疗保险管理论文 篇1：
我国异地就医结算的实践探索及分析
[摘 要] 异地就医结算成为我国“十二五”医改规划的工作内容之一，多个地区已进行了异地就医结算的探索。医疗保险信息系统分散管理、信息系统目录代码非标准化、异地就医的管理难度大成为异地就医结算的主要障碍。为此，笔者提出由国家建立全国统一的信息平台、制定代码标准，提高统筹层次等建议。
[关键词] 医疗保险；异地就医结算；信息化
异地就医目前是老百姓关注的医保热点问题之一。在经济发展、人口流动增多的背景下，参保人不在本统筹地区医疗机构就诊的数量大大增加，据统计，我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%[1]。传统异地就医结算采取由参保人先垫付后报销的方式，使得异地就医人员医疗负担重、耗时耗力，意见很大。解决异地就医结算难题已经成为“十二五”医改规划的工作内容。纵观我国各地区，异地就医结算也已经成为地方医保工作中矛盾最突出的方面之一，已经有多个地区共同探索制定了异地就医结算的办法，提供了一些经验借鉴。
1 我国各地区在异地就医方面的探索
异地就医结算难题产生的根源是我国统筹层次过低，我国近几年大力提高统筹层次，由以前的县级统筹逐渐向市级统筹发展。2005年，湖南省、福建省基本实现了省内异地就医实时结算，目前大部分省份已经开始探索建立信息平台实现省内就医实时结算。
探索省际之间的异地就医结算案例也逐渐增多，如长三角16城市的异地联网结算，海南省与4省1市签订的异地就医协议，泛珠三角区域3省6城市的异地就医合作协议。这些探索为我国“十二五”医疗方案目标的实现奠定了基础。
1.1 长三角16城市异地就医联网结算
长三角地区是国内较早探索异地就医联网结算的区域，实行异地就医联网结算的16个核心城市包括上海市、江苏的8个市以及浙江的7个市，区域内各城市之间经济社会联系紧密，人口流动大。2009年，江苏、上海、浙江、安徽三省一市人力资源社会保障部门联合出台《长三角地区医疗保险经办管理服务合作协议》，开始了医疗保险异地就医联网结算的探索[2]。
16城市的异地就医对象主要是异地安置人员和驻外工作人员，此外，部分中小城市由于医疗技术水平难以施治的原因，将转诊至大城市医院的患者也纳入到异地就医的范围内。
16城市之间的异地就医费用可在就医地结算。一种结算方式是“一卡通”实时结算。在三省（直辖市）内各城市之间，可以依托已经覆盖全省（直辖市）的异地就医结算中间平台，建立城市之间网络互相连通。参保人员可以在异地医院持参保地的社会保障卡直接就医，实时按照参保地医保报销政策结算费用，无需患者垫付任何医疗费用。另一种结算方式是在就医地的窗口凭票报销。江浙两省城市与上海市之间主要采取这种形式。城市之间设立点对点联网，互设委托代理窗口，异地就医人员就医后发生医疗费用，直接凭医疗费用明细、单据到就医地的医疗保险经办机构委托代理窗口办理结算手续。
长三角16个城市异地就医管理探索方便了参保人员，免去了参保人员两地奔波、垫付费用的困扰，缓解了异地就医的矛盾。据《2010年度长三角医疗保险异地就医结算工作报告》统计，截至2010年末，16个城市累计为6.75万人次办理异地就医结算，共计受理医疗费用1.28亿元，支付医保基金9 102万元[3]。
1.2 海南省异地就医合作探索
2009年，海南省发现异地就医难题成为建立海南国际旅游岛战略的障碍之一，阻碍了很多外地人员的开发愿望。为此，海南省医疗保险部门主动与各地联系，建立省际异地就医管理协作。从2009年开始，海南省与黑龙江、山西、广东、贵州、内蒙古、广西、甘肃、天津等省市区建立了异地就医结算协议。借助海南省和外地合作开发的省际异地就医结算系统平台，摸索出3种异地结算的模式。
一是就医地结算模式，这是最能让异地就医人员享受到就医实时结算的运行模式。是指开发参保地结算模块，采用就医地的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施标准，按参保地医保待遇标准，系统自动审核、结算，参保人在定点医院即时结算。海南省和广州市的合作就采取这种模式，在广州的医疗保险信息系统里专门嵌入海南的结算模块，同时将海南的系统改造，使得从广州医疗保险部门可以查询前来就医的海南患者信息，并按照海南的医保政策跟患者即时结算。
二是参保地结算模式。将异地就医的信息传回参保地，参保地医疗保险机构按照标准审核、结算，定点医疗机构根据结算结果与参保人直接结算。
三是点对点结算模式。参保地医疗保险机构和异地医疗机构之间签订协议，参保人员向参保地医疗机构提出的申请通过后，医疗保险机构把参保人的信息输入专为医院开发的系统，医院在系统中查到患者的信息后，按照参保地的规定结算费用。海南省医疗保险局与广东湛江的3家医院实行的是点对点结算模式，但这种模式给医疗机构的压力非常大。
2011海南省又加入了泛珠三角区域3省及6市的异地就医合作框架协议，以期在更大范围内实现异地就医。
2 异地就医即时结算实施难点分析
长三角16城市和泛珠三角地区的探索，是我国近年典型的跨省异地就医结算探索，其思路是希望能够通过信息化平台实现异地就医人员医疗费用的即时结算，但在实际工作中，面临着很多实施障碍。
（1）医疗保险信息系统分散管理。我国建立社会医疗保险体系初期就存在着统筹层次过低的问题，目前在逐渐提高统筹层次的过程中，整合信息网络成为最难逾越的障碍。每一个统筹地区范围内的信息联络完备，医疗保险机构与各定点医疗机构实时连接。但医疗保险信息系统相对封闭，仅与属地内的医疗机构联网，导致医疗机构仅在接受本地参保患者时才能发挥作用。从定点医院的角度看，如果接受异地就医的病人，医院需要新建与异地医疗保险信息系统连接的平台，医院需要重新熟悉外地的目录、报销政策，实现在医疗机构的实时报销，操作难度很大。
（2）信息系统目录代码非标准化，导致各地信息系统难以对接。海南省参保人在广州市就诊能实现即时结算，得益于两地医疗保险机构共同开发了能够嵌入到广州医疗保险系统中的海南省结算模块，这个结算模块的主要作用是可以直接从广州定点医院查询已经备案的海南患者的信息，并能根据海南省医疗保险政策直接结算，相当于在广州市医疗保险系统中另开了一个小的区域，其代码、目录、费用计算都是独立运行的。如果多地需要同时与广州建立这种信息系统即时结算，则本地的系统无法负担多个独立运行的结算模块。因此，在信息系统整合中，最大的障碍是各地目录代码的非标准化，阻碍不同系统之间的顺利对接。
（3）异地就医行为的管理难度大，基金负担重。各地医疗保险统筹基金的运行压力都比较大，对异地就医的监管和费用控制非常困难。异地就医多发生在比参保地医疗资源发达的地区，其物价水平与医疗技术水平较高，缺乏参保地的监督管理，道德损害、过度医疗发生的概率大。异地就医人员在就医地不受医保机构控制的医疗行为，也给就医地的卫生资源利用带来一定程度的负面影响。就医地医疗保险机构人手有限，帮助参保地监管异地就医人员的行为，有心无力，难以实现。
3 对我国异地就医结算的建议
在我国异地就医管理问题中，最根本的解决途径是提高统筹层次，但目前不具备建立全国统一医疗保险制度的条件，各地社会经济发展差异巨大，医疗资源、保险政策千差万别，最佳路径是在现有的状况下加强各地的协作，从技术方面扫除异地就医实时结算的障碍。
（1）国家建立全国统一的信息平台，制定代码标准。由城市相互之间协议共同开发异地就医信息交换平台，意味着将来每一个城市的医保信息管理系统会嵌入其他多个城市的管理模块，就医地的系统难以承担多个模块嵌入负荷，对不同的城市重复开发程序也是缺乏效率的，需要有统一的信息平台，任何统筹地区的信息系统在信息代码、标准上是统一的，可以方便地与另一个城市对接。建立全国统一信息平台的工作只能由国家承担。需要国家建立一个异地就医平台，各省的医疗保险信息系统可以统一连接到这个信息平台上，实行省际之间异地就医的信息交换。同时系统联网中难度最大的医保“三个目录”代码标准化问题，也需要国家就医疗保险药品分类与代码编制行业标准，便于各地系统在信息平台交换时，能够相互读取信息。
（2）扎实提高基本医疗保险统筹层次。无论如何，统筹层次的提高是解决异地就医一劳永逸、效果最好的途径。尽管很难建立统一的医疗保险制度，但可以在现有基础上略有提高。有人统计，从县级统筹提高至市级统筹，异地就医量减少80%[4]。县级医院服务能力有限，地域范围太狭窄，一个县域范围内的医疗问题不可能完全由二级医院及以下级别医院解决，必然会出现大量的转诊和异地安置问题，将统筹层次提高到市级以后，地市级三级医院的服务能力足够满足市内医疗需求，在现阶段市级统筹也是可行的方案。因此，扎实做好市级统筹，建设好市级医疗保险信息网络，是将来建立全国通用信息平台的基础。
（3）提高异地就医管理服务能力，加强对医疗服务的监管。在目前很多地区的探索中，异地就医管理服务多依赖异地医疗保险机构人员，增加了他们的额外工作量，事务处理需要由两地协商衔接，工作量大，工作效率低，需要在今后的异地就医管理工作中改进。在优化医疗保险现有人员配置的基础上，适当增加从事异地就医管理的人员。在异地就医管理服务上，一方面需要加强宣传，提高知晓率，使异地就医人员减少奔波。提高报销信息的公开性，尽量在报销过程中减少核算错误。另一方面，加强对异地就医医疗行为的监管，选择信誉良好的异地就医定点医疗机构，严格医疗费用审核[5]。
（4）加快异地就医配套规定政策的制定。异地就医的实时结算不可避免会出现不同协作城市医疗保险基金的垫付、清算、给付等活动。例如海南省与广州合作时，海南每年预拨50万元周转金到广州的财政账户上。但是现有的医疗保险基金管理规定中尚没有异地资金垫付、清算的规定，大笔的资金在不同地区医疗保险管理机构之间流动，虽然是为了方便异地就医人群，但仍有违规使用基金的嫌疑。为此，在加快推进异地就医即时结算工作时，需要与时俱进，医保、财政、审计、卫生等部门尽快制定相关规定与政策，跟上医改的步伐，为异地就医顺利开展保驾护航。
“十二五”医改目标中指出，到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算[6]。我国通过此类探索已有了一定经验，需要得到顶层的政策支持与技术支持，尽快实现异地就医即时结算。
主要参考文献
[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报，2008，12（6）：77-82.
[2]赵鹏.长三角异地就医合作路径与成效[J].中国医疗保险，2011（4）：17-18.
[3]张苗.异地医疗合作新局[J].中国社会保障，2013（1）：74-76.
[4]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策[J].中国医疗保险，2011（4）：26-28.
[5]王健，周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理，2009（12）：802-804.
作者：陈曼莉 杨革生 王慧
异地医疗医疗保险管理论文 篇2：
浅议异地就医管理存在的问题及对策
【摘要】本文从方便医疗保险参保人员异地就医管理入手,通过对医疗保险异地就医现状、存在问题的分析,提出了相应的政策建议,满足参保人员就医需要。
【关键词】医疗保险 异地就医管理 医保
1 引言
随着经济发展,参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长,异地就医越来越普遍。如何方便群众,又能实现有效监管,异地就医管理问题就成为社会关注的焦点,也成为致力于建设服务型政府面前的问题。
2 克拉玛依地区医疗保险异地就医现状
自97年医保改革以来,异地就医人员需要回参保地审核报销后,再通过银行卡(折)或邮汇支付报销资金给参保人员。2009年后,长期在异地居住和外出就医的有10543人(占参保总人数的7%)其中:退休人员7100人,占67%;异地就医费用总额13602万元,占医疗总费用的24%;其中,退休人员9929万元,占异地就医医疗总费用的73%。
“异地就医”主要分为四种情况:一是因退休回归故地或随子女长期异地居住的离、退休人员,内退人员,一旦生病住院需要先堑付现金,后到参保地医保经办部门核报;二是因出差、学习、旅游、探亲、事假等临时外出因病发生急诊或住院医疗费用的个人负担比本地就医提高了3%;三是因受本地医院技术或设备条件的限制,经医保部门批准转上海、北京等异地定点医疗机构就诊,需现金堑付后回参保地医保经办部门核报。四是异地工作的在职人员,工作岗位不在参保地的人员异地医疗,包括单位在各地的派驻人员,仍需回参保地医保经办机构审核报销。
3 医疗保险异地就医带来的问题和原因分析
一是垫付报销难。尽管医保机构加快了报销步伐,缩短了报销时间,但因参保人员在异地就医发生的医疗费用,须先垫付后回参保地的医保经办机构才能报销。据统计,异地就医人群中,退休人员比例占最大,大多数年迈体弱,医疗费用较高,而收入较低;其次是重症疑难转外就医人员,疾病程度较重,其医疗费用相应偏高。同时,医疗费用审核报销需要一定周期,垫付现金和办理相关报销手续相应的增加了参保人员的负担,在一定程度上影响到他们的生活质量。
二是费用审核难。由于异地就医报销,全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核,审核工作量十分繁重;同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异,加大了审核的难度。
三是适应政策难。由于参保地与就医地实行的医保政策不同,就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务,不可避免造成医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终由参保人员负担,也加重了参保人员的经济负担。据调查,同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8-10%。
四是核实查处难。由于缺乏对异地就医监管有效手段,少数参保人员利用异地就医管理的空缺,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,骗取医保基金,增加医保机构的负担。
五是医院监管难。参保人员在异地就医,常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管,过度医疗行为易使参保人员受到损害,增加其经济负担。克拉玛依地区在疆外大城市的参保人员,其医疗费用人均高出本地近一倍,对医保基金造成一定的压力和风险。
产生上述问题的深层次原因,一是全国经济发展不平衡,医疗卫生资源配置不均衡,医保统筹层次过低,统筹单元过多(全国约2620个统筹地区)。全国80%地区的医疗保险只统筹到县(市)级,即使是在一个地市级层面上,也尚未实现医保基金可携带性。缺乏统一的信息技术标准、医保费用结算标准和经办管理服务的异地协作机制,也就难以形成全国大一统的医疗保障政策。二是一些医疗机构的医疗行为不规范,具有主导医疗消费的倾向,在其获得某种不当利益之时,受损的只能是参保人员和医保经办机构。反之,如果医疗机构都能遵照医疗服务原则提供价廉质优的医疗服务,异地就医管理的问题就能得到很好解决。三是有少数参保人员弄虚作假从中渔利,近年来常有异地就医参保人员诈骗医保基金而判刑。四是医保经办机构在异地就医管理中,既无利可言,又被自身的区域统筹、政策束缚,要开展有效的异地就医管理,困难重重。因此,只有实现区域协作与联合,才能逐步走向高层次、大一统的统筹和管理。
4 全国异地就医管理的现行办法
各地医保机构正在努力寻找一条适合自身发展之路。早期医保机构更多的使用限制性手段,从政策限制到经办限制,尽可能减少异地就医行为的发生。参保人员一旦到异地就医,医保机构只能在报销审核上严格把关,这种猫与老鼠斗法中造成了双方利益的损害。近年来,随着经济区域化,为实现以人为本,医保机构意识到这种管理缺陷和局限,尝试走出“画地为牢”的圈子,从跨地区协作与联合管理的思路出发,探索异地就医管理办法。
一是异地联网结算异地联网结算,包括区域联网结算和局部定点联网结算方式。区域联网比较典型的有福建模式、湖南模式、云南模式,最大的属福建省的全省联网结算。局部联网结算,如广东省东莞市为解决“农医保”人员在广州异地就医问题,与地处广州市的省人民医院等14家医保定点医疗机构实行了联网结算。跨省点对点联网模式,如上海市与湖州市,湖州市采用上海市医疗保险事务管理局与湖州市劳动保障信息中心联接的办法实现与上海医保联网。
二是委托就医地代办(包括异地结算和异地协管)。省内各地医疗保险参保患者异地转诊(含异地安置者),均实行就诊地医保经办机构集中归口管理;就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。二是委托协查。目前,上海主要采用这种方法,医保经办机构在受理参保人员异地就医医疗费用报销中,发现有较明显问题或有骗保嫌疑,以及特别高昂的医疗费用,采用发函至当地医保经办机构,医保定点医疗机构协助调查,以核实情况,证实问题。三是委托报销。上海市与浙江嘉兴市采用委托代办医疗费用报销的办法,上海市在嘉兴市定居的退休参保人员,在上海市办理异地就医关系转移手续后,根据自愿原则,可与代办服务机构签订委托代办协议,其在嘉兴市异地就医的医疗费用,由上海市指定的医保经办机构报销,报销范围执行上海市医保政策。四是委托异地成建制单位代管。有些地方对成建制在异地工作的参保单位,采用医疗费用包干的做法,每年确定医疗费用包干额度,由医保经办机构拨付给包干单位结余留用,超支自负。职工在当地定点医疗机构就医并自付现金后,回包干单位报销。
5 克拉玛依地区异地就医管理几点思考
随着社会经济的发展,城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大,在广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求下,异地就医管理逐渐从区域封闭走向区域联合协作。
克拉玛依地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主,流向集中在成都、昆山、北京、廊坊等地。为方便异地就医参保人员的医疗费报销结算,建立跨省异地联网结算,其网络管理系统的技术和经济条件欠缺。
一是各统筹地区医保政策各异、异地就医的相关政策差异也很大,建立异地网络系统,无论程序开发、系统建设到维护,技术要求很高,从程序开发到运行需要大量的时间,建立这样的网络系统,其规模远大于“金保”工程,需要投入巨大的系统开发和日常维护费用,其成本非常高。
二是系统投入运行后,日常维护需要专业维护人员和操作人员,而各地区经办服务能力相差大,人员素质高低不齐,需要花大力气培训操作和维护人员。
因此现阶段缺乏建立全国性异地就医网络系统的基础,当前要实现跨省份异地联网结算很不现实。
克拉玛依地区应立足现有条件,因地制宜,分阶段解决异地就医管理服务中出现的问题,优先解决的是建立医疗保险经办机构之间的委托机制,具体做法是:
(1)明确异地就医人员登记对象,建立统一的登记管理制度。对长期(一年以上)异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作(六个月以上)人员,考虑到居住住址相对稳定,进行身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等,在受理报销申请时,便于身份确认,并将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对,资源共享。
(2)建立报销申请代受理制度,制定报销资料的传递办法。授权委托异地医保经办机构,受理异地长期居住或常驻异地工作等参保人员的报销申请,方便异地就医参保人员就地结算报销,避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险,体现人性化管理。制定报销资料的传递办法,便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。
(3)明确协查范围、协查方式以及协查结果,建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。建立异地委托协查、委托监管制度,便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为,防止异地参保人员弄虚作假、伪造报销资料,减少实地调查的次数及管理成本,增强参保地医疗经办机构管理能力。
(4)明确结报标准,制定统一的结算办法。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗,基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保 “三个目录”;经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销按照有关规定到委托地医保经办机构报销,委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。
(5)签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议,明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。
6 异地就医管理的建议
统筹层次低、政策不统一,难以形成有效的联合协作关系和跨地区协查机制和条件,建议:
首先,需要人力资源和社会保障部组织全国形成一个异地就医协作的管理体系,明确异地医保机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等内容。
其次,建立全国异地就医管理协调机构,协调地区之间政策,制定全国异地就医基准政策和统一的信息技术标准,实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换。
异地就医管理是一个系统工程,涉及到医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域,随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡,异地就医管理还会产生新的矛盾,需要逐步完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决,将是一个长期的、系统的和不断完善的过程,也是医保经办机构面临的一个长期性管理工作,任重而道远。
参考文献
[1] 贺国俊,乌家伟等.浅论异地就医管理中存在的问题及解决办法.
[2] 周正飞,龚亿莼等.参保人员异地就医管理的做法与探索.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛文集,2008年.
[3] 《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议.医院领导决策参考,2009年第13期.
作者：汤淑琴 张承杰 王瑞霞 张远兵
异地医疗医疗保险管理论文 篇3：
完善异地就医管理服务研究
摘要:异地就医是一种跨统筹区的就医行为,异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。目前异地就医在卫生医疗体制和管理层面等存在诸多问题,亟须妥善解决。
关键词:异地就医;异地就医管理;异地协管
异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为,是一种跨统筹区的就医行为。异地就医管理是在社会医疗保险领域,在统一、协调的异地就医制度下,通过异地就医协作及联网结算等手段,对异地就医行为进行管理,达到异地就医高效运行的过程。由于现行医保在全国没有形成统一的统筹区域,导致医保成为带不走的“地方粮票”,即跨地区的医保无法转续,异地就医结算难。异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。近年来,随着社会经济的快速发展,基本医疗覆盖人群的扩大,流动人口的持续增加,异地就医管理成为一个亟须解决的问题。
一、异地就医管理的主要方式
随着城市化进程不断加快,投资热点不断转移,社会人口流动和迁移变得越发频繁,异地工作、异地安置等现象大量出现。改革开放三十年来,我国城市化率从20%左右提高到44.9%,城镇人口达到5.9亿[1]。在城市化过程中形成的进城务工人员不仅壮大了城镇职工的队伍,同时也对异地就医提出了新的要求。加上中国已进入老龄化社会,据国家统计局2007年抽样调查数据显示,我国65岁及以上人口为10 636万,占全国总人口的比重达到8.1%。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因,也大大增加了异地求医的需求,使异地就医服务压力不断增大,异地就医管理服务问题日益凸显。
据统计,全国各统筹地区共有异地居住人员450万,约占医疗保险参保总人数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右[2]。目前,异地就医主要分为三种情况:一是一次性的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗,和病人主动转移到外地就医。主要引发的问题是不能及时结算医疗费用,需要个人垫付,不方便,且增加了个人负担。二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗,包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地聘用人员,再有就是整个单位都处在流动状态,比如建筑业等。主要问题是不能参加医疗保险、或者要垫付医疗费用。三是长期异地安置退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子女无户口迁移的人员,约占异地就医的90%。主要问题是就医结算不及时,不方便,个人负担重。异地就医的三种情况,涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面,解决起来绝非易事。
我国异地就医管理方式是逐步发展完善的过程,经历了从医保部门尽力限制异地就医的发生到考虑跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门实施的异地就医管理方式看,主要有三类:经办机构直接管理、异地协作管理和异地联网结算管理[3]。异地就医管理这种从区域封闭走向区域联合的趋势,反映医保部门管理思路的开拓与发展,也反映了广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求,更体现了医保部门管理服务理念的提升和政府服务意识的增强。
二、异地就医管理存在的主要问题
1.宏观卫生医疗体制问题
(1)统筹层次过低,统筹单元过多。目前,我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级,医疗保险统筹层次过低,统筹单元过多,约有2 600多个统筹单位[4]。这种状况催生了大量的异地就医需求,也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。
(2)卫生资源配置不平衡。卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均等在一定程度上使得异地就医管理服务问题更加突出。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示,41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医[5]。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重要方面。
(3)属地化管理局限。异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。目前医疗机构基本实行属地化管理,属地管理政策把参保人员的医保关系都捆绑在参保地,导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接,相互之间很难实现政策联动。对于异地协管、异地托管等尚无明确的规定和实施细则,国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。因此,在异地管理的责任分担、异地定点医院的确立标准等诸多方面不能为异地患者提供顺畅周到的服务。
2.异地就医管理层面问题
(1)各地区医疗保险政策差异性大,异地就医结算难。尽管各地医疗保险制度改革的法律和政策基础是国务院44号文件,但是在各地的探索和改革实践中,具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平制定的,政策差别比较大。如存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊特殊病、门诊慢性病等不一样,更为重要的是各地的医保药品、诊疗项目、服务设施三大目录的不一致,直接影响到异地就医患者的报销费用。据调查,参保人员异地就医的实际费用负担往往要超出参保地。数据显示,62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关[2]。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一,在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程,不符合本地规定的就不予报销,造成结算和报销困难。
(2)由于技术壁垒,导致异地就医审核和报销难。目前,我国尚未建立全国统一的信息标准和技术标准,实现信息共享。因此,各地医疗保险信息管理系统都是根据各地具体情况自行开发的,缺乏统一规范和标准,形成了异地就医最大的技术壁垒障碍。异地之间病人的医疗保险信息处于完全空白状态,给异地就医的费用控制和结算带来了极大的风险,导致审核和报销周期特别漫长,病人垫付医疗费用报销难,加重了看病贵、看病难的问题。数据显示,因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中,有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担,也不尽合理。统计数据显示,异地就医人员中,退休人员居首,大都为老弱病残者,一般收入较低,而医疗费用较高;其次为疑难疾病的转外就医人员,一般疾病程度较重,医疗费用也高。同时,医疗费用报销审核需要一定的周期,垫付现金和办理报销手续都增加了参保人员的额外负担,有时甚至会影响到他们的基本生活。
(3)对异地就医人群缺乏分类管理,报销办法不尽合理。目前,各统筹地区对异地就医人群不分对象都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。参保人员异地就医时,往往被当地医疗机构视做为自费病人,由于缺乏当地医保机构的监管,参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害,其经济负担也随之增加。数据显示,在异地工作人群中,有65.8%的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平,报销差异都高于10%,有的甚至高于30%。对这类由于工作原因而在异地就医的人群,再采取这样有差别的报销办法是不合理的[6]。
(4)监管成本高,审查困难,骗保时有发生。目前,异地就医处于监管盲区,查证难度大、成本高,对于小额费用,往往得不偿失。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障,在缺人缺钱的情形下,审核异地发生的医疗费用难上加难。目前国家还没有相关的政策和法律,对医疗保险管理过程中发生的违规行为进行有效地监管和处罚,给少数参保人利用医疗费异地现金结算途径搞违规违法、骗保诈保提供机会。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生,对医疗保险基金造成严重损害。
三、完善异地就医管理的思路
从长远看,异地就医管理应走统一之路,统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,统一网络系统接口,直至实现医疗保险全国统筹。只有统一了,才能解决医疗保险参保人员异地就医医疗费用报销难,才能解决医疗保险经办机构异地就医医疗费用管理难。因此,医保卡全国联网,是我国医疗保险事业发展的一个必然趋势。考虑目前的现实情况,可从以下方面着手解决异地就医问题。
1.建立完善异地就医协调机制
异地就医行为主要牵涉到多个主体,包括患者、流出地和流入地医疗机构、流出地和流入地医保经办机构等。现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中应尽的责任作出明确要求,各地对异地就医的协管也没有正式规定。医保机构没有对外来就医者进行监管的权限,无法实施异地就医协同监管和相应服务。因此,应在国家层面建立异地就医协调机制,在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构,如异地就医管理服务协调小组,负责统筹、规划异地就医的协调管理。同时,各省在省级层面设立相应的机构。中央层面和省级层面各有分工,构成完整的协调系统。此外,互信机制和委托机制的建立也已经迫在眉睫,建议从中央到地方,明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能,从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面[7]。
2.提高统筹层次是解决异地就医问题的根本方法
医疗保险目前实行的是县级统筹,各统筹地区医保政策不尽一致,药品目录、诊疗项目等或多或少存在差异,给参保人带来了诸多不必要的麻烦。统筹层次低与属地化管理相互强化形成了利益分割,在地区之间造成了制度的碎片化,形成了人为的制度障碍。因此,为了从根本上解决异地就医难的问题,必须打破各地已然形成的医疗保险利益分割。如果实现更高层次医疗保险统筹,区域的扩大将使相当一部分原为异地就医的人员改为当地就医,大大减少了跨统筹地区异地就医现象的发生。据统计,目前异地居住人员中有45%在本省内,这就意味着,如果能实现医疗保险的省级统筹,就可以彻底解决45%的异地就医问题。许多国家和地区医疗保障改革的经验都表明,在基金的管理方面,要提高统筹的级别,尽量减少基金的分割。这样可以降低管理成本,提高风险分担的程度,促进融资的公平性,缓解困难地区保障基金的财务危机。因此,应逐步提高医疗保险的统筹层次,提高医保基金管理的层级,比如先提高到市级统筹,并在时机成熟的条件下实现省级统筹,直至实现医疗保险的全国统筹。这样,不但可以合并大量分割的保险基金,提高风险分担的效率,优化保险资源配置,还可以降低管理成本,从根本上解决异地就医管理的诸多问题。
3.构建异地就医费用结算平台,初步实现异地就医费用实时结算
异地就医结算不方便是一个客观存在的问题。医疗保险的结算不是简单的现金交易,其中一个重要的任务是要对医疗服务信息的真实性进行审核,防止骗保和滥用医疗服务,医疗保险结算地必须将医疗服务发生地用了什么药、什么诊疗项目、分别花了多少钱等等全部信息收集过来,这不仅需要几千多家经办机构与几十万家医疗机构实现联网,也需要所有的信息能够标准化,药品、诊疗项目的编码统一,但目前还没有统一的国家药品编码,诊疗项目更是五花八门。要切实解决这一问题还要从宏观层面进行规划。基于目前的实际情况,可实行参保人员在异地就医,数据由异地医院通过医保部门借助市级平台传输至参保地医保部门,经过核查等程序后返回处理数据,再由两地医保部门定时(比如一年)进行费用结算,既保证了医疗费用的真实性、合理性,也使参保人员在异地就医时无须个人垫付现金。另一方面,结算平台也要负责医疗保险机构的协调工作,对医疗保险机构之间出现的各类问题进行调节处理,实现合理、公平的费用结算,保证该系统的稳定运行。
4.健全和完善报销政策,实行分类管理
从现行管理政策来看,医保部门在费用报销时要求出具的资料非常多。在审核报销异地就医医疗费用方面,应在政策范围内尽量简化其报销手续,提供需要的医疗费用记录材料如门(急)诊病历、处方、有效发票、住院费用汇总明细、单位出具的出差、学习、探亲等证明即可,报销时可委托单位和他人代办。合理划分报销时间,尽量缩短报销时间,解决参保人员对医疗费用的燃眉之急。明确规定在跨年度报销时间内的医疗费用报销应归属参保人员发生医疗费用的结算年度内,享受当年相关的医疗待遇,从而可以解决一些针对医疗费用报销相关待遇的争议。同时,考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因,并考虑卫生资源和经济发展等因素,对异地就医实行分类管理。对于工作原因还是非工作原因,主动还是被动选择异地就医,在管理和待遇上应该有所区别;对于长期还是短期,门诊还是住院,在异地就医管理服务上也应该有所区别,以体现合理性和公平性。
5.进一步规范医疗保险管理行为,加大违规处罚力度
一是建立和完善举报奖励制度。在各地定点医疗机构显眼位置公示当地医保经办机构的举报电话。对举报的事实进行核实,属实者予以奖励。二是进一步规范医疗保险管理行为,严厉打击违规行为。对采取冒名顶替、虚开发票等手段骗取医保基金的行为应给予相应的法律处罚;对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的,将取消其异地定点医院资格,同时将情况反映给当地医保经办机构,并逐步发展到在全国医保系统内通过内部网络相互通报相关信息,将违规医院列入黑名单。同时,随着形势的发展将定点医院、定点药店、参保人员的医保行为的诚信纳入社会诚信体系,动员全社会的力量来制约医保欺诈行为。
6.树立全体公民异地就医管理的思路
异地医保管理问题不解决将制约市场经济下的人才流动和福利社会框架下的异地医疗,随着经济社会的发展,城镇职工的医保覆盖有了新的扩展,农民工、灵活就业人员也已纳入城镇职工基本医疗保险范畴。随着时间推移,城乡居民也将纳入相应的体系。建立全民异地就医管理服务将是一个系统工程,需要各方面的积极探索和大胆实践。
参考文献:
[1]邓建胜.我国城市化率达44.9%[N].人民日报,2008-11-17(9).
[2]王伟.建立区域协作平台便利参保患者异地就医[N].中国劳动保障报,2008-04-25(1).
[3]王健.周绿林.异地就医管理理论与政策研究中国卫生事业管理[J].2009,(12).
[4]刘斌.我国医疗保险体系的现状及发展方向[EB/OL].[2008-04-25].http://www.chira.org.cn/xinwenzhongxin/jiaodianxinwen/new 7721_2.html.
[5]何广胜.刘义平.建立异地就医一体化协管机制[Z].医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛之五,2008-04-25.
[6]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴类别[J].中共中央党校学报,2008,(6).
[7]我国城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务研究课题组.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干建议政策[J].医院领导决策参考,2009,(13).
作者：谢凤云