腹膜透析 (PD) 临床应用近30余年, 因其有保护残余肾功能、操作方便等优点, 已成为慢性肾衰竭 (CRF) 患者重要替代治疗方法之一[1]。成功的腹膜透析导管植入是保证腹膜透析顺利进行, 减少相关并发症及保证透析质量的重要基础因素[2]。为减少术后出血及防止腹膜导管漂移, 过去腹膜置管术后我们的护理做法是:术后绝对卧床3d, 第1天要求平卧位, 以后可取半坐卧位或坐卧。多数患者由于长时间平卧和卧床而出现腰背酸痛、排尿困难、睡眠紊乱等情况, 舒适度明显下降。国内有文章提出腹膜透析置管术后易早期下床活动及不住院腹膜透析置管手术[3], 我们改进了术后护理的方法, 指导鼓励患者进行早期活动, 并探讨其安全性和对腹膜透析置管术后舒适度的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察2007年1月至2009年12月期间在我院行维持性腹膜透析治疗的62例终末期肾衰竭患者, 其中男29例, 女33例, 年龄在16～72岁, 其中慢性肾小球肾炎24例, 糖尿病肾病22例, 狼疮性肾炎1例, 高血压性肾病10例, 慢性肾盂肾炎2例, 多囊肾2例, 急进性肾炎1例, 所有患者均具有腹膜透析的适应证, 无腹膜透析的禁忌证。
1.2 置管方式和分组
在患者脐下左旁正中作切口, 于腹直肌后鞘和腹膜入腹, 行荷包缝合。采用Tenckhof鹅颈管, 直入直肠膀胱或子宫膀胱窝。PD患者术后随机分组为:对照组28例, 于术后绝对卧床3d, 第1天平卧位, 第2、3天可取半坐卧位或坐卧。实验组34例术后卧床休息24h, 第2天室内活动, 第3天根据腹部伤口情况及病情适当增加活动。
1.3 观察方法
本组病例采取问卷调查法。于术前观察并记录患者生命体征, 术后即刻, 30min, 1、3、6、24h观察患者脉搏及血压。术后X光复查腹膜置管的位置。分别于术后6、24、48、72h问卷调查病人的舒适度, 包括疼痛、排尿、肠功能恢复及睡眠情况。
1.4 研究工具及观察指标
1.4.1 自设观察记录表及问卷
观察记录表包括患者一般资料, 入院诊断, 术前一般状况, 主要实验室检查结果, 腹膜置管情况 (包括手术部位、方法、材料及腹膜透析进出液情况等) , 床上活动时间, 术后生命体征, 术后X光, 并发症发生情况。问卷内容包括患者排尿情况、睡眠情况。
1.4.2 疼痛调查问卷
简式McGill疼痛问卷。量表分三部分: (1) 疼痛评估指数 (PRI) :含11个感觉性词与4个情绪性词, 程度分为无、轻、中、重4级, 分别以0、1、2、3分表示, 可计算出PRI感觉分、情绪分和总分; (2) 直观模拟量表 (VAS) :为一条10cm长的直线, 两端分别代表无痛和剧痛, 患者在其中画线以表示疼痛程度; (3) 现存疼痛强度 (PPI) :分无痛、轻度不适、不适、痛苦、恐惧、剧痛6级, 分别以0、1、2、3、4、5分表示, 可对疼痛进行量化评定[4]。
1.5 统计方法
采用SPSS 11.0软件, 对录入资料进行描述性统计、χ2检验和t检验等统计学分析。
2 结果
(1) 2组病人在性别、年龄、主要诊断、术前及术后生命体征、主要实验室检查结果五项差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。 (2) 2组患者腹膜置管的手术情况、腹透液进出速度差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。 (3) 术后7d腹透管移位情况:2组患者术后复查X光显示, 对照组有1例 (3.45%) , 实验组有1例 (3.03%) , 2组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。 (4) 术后舒适度:睡眠情况:术后48h内实验组夜间累计睡眠时间为 (18.67±2.99) h, 对照组累计睡眠时间为 (9.12±3.14) h, 2组间差异有高度统计学意义 (t=-3.287, P<0.01) 。影响睡眠的原因2组间差异无统计学意义 (P>0.01) 。疼痛情况:2组病人术后6、24、48、72h疼痛部位和疼痛原因, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组病人疼痛程度比较 (表1) 。术后6h患者疼痛的程度及强度2组差异无显著意义 (P>0.05) , 术后24、48、72h患者疼痛的程度及强度2组差异有显著意义, 实验组疼痛评分明显低于对照组 (P<0.05) 。排尿情况:2组术后排尿情况 (排尿困难、导尿、术后第1次排尿时间) 差异均无统计学意义, P>0.05。
3 讨论
3.1 腹膜透析置管术后早期活动不会增加腹透导管移位的发生率
腹膜透析导管保持通畅是PD成功的首要条件。腹透导管移位是腹膜透析管路相关的并发症, 严重影响着透析效果。导管移位表现透析液灌入正常而出水障碍;腹平片显示导管移出盆腔。引起移位的常见原因可能与腹透管浮力作用、体位因素、置管方式、脏器影响等有关[5], 既往认为术后在病房内平卧3～5d, 有利于防止腹腔内腹膜透析管的移位[6]。本研究示术后腹透导管移位情况对照组为3.45%, 而实验组为3.04%, 2组间比较差异无统计学意义P>0.05, 而腹透患者行腹透管安置术后, 由于伤口疼痛或年龄等因素, 经常以卧床休息为主。卧床时间过长可使肠蠕动减慢, 减弱降结肠向下蠕动对腹透管保持最低位的作用。同时由于进行腹腔内冲洗, 使腹腔内充满腹膜透析液, 透析液具有一定的浮力, 腹透管稍微移位即易于漂浮在透析液表面, 从而形成移位。因此, 术后鼓励患者早期下床活动, 可防止腹透管因浮力作用和体位因素而导致移位, 可预防腹膜透析导管漂管。
3.2 腹膜透析置管术后早期活动可提高病人的舒适度
(1) 有利于提高病人的睡眠质量:腹透置管后影响患者睡眠的原因可能是腹膜置管术后的制动要求, 长时间平卧引起背部肌肉僵硬和背部酸痛, 最主要的疼痛性质为持续的、固定的、隐痛的和疲劳的, 导致入睡困难、易醒及早醒, 睡眠时间减少。本研究发现, 影响睡眠的原因2组间差异无统计学意义, 但研究组累计睡眠时间高于对照组, 对照组患者术后48h平均累计睡眠时间不足9.12h, 而实验组48h达18.67h。由于2组在入睡困难的原因方面没有差异, 仅是术后疼痛方面存在差异, 因早期更换体位及下床活动有利于缓解背部肌肉压力负荷, 有效缓解腰背酸痛, 同时使患者维持舒适的睡眠姿势, 从而延长睡眠时间, 提高睡眠质量。 (2) 有利于缓解术后疼痛不适:有研究显示, 卧床时间与腰背部不适呈正相关关系, 卧床时间越长, 不适感越明显。卧床时间超过20h的患者均诉不同程度的腰背部不适长时间卧床使背部腰部肌肉产生酸胀感, 个别患者会有腹部不适及下肢麻木的主诉[7]。这与本研究的结果相一致。本研究结果显示:术后24、48h及72h2组患者在评价疼痛程度及强度差异有显著意义, 实验组疼痛评分明显低于对照组, 2组患者术后开始活动的时间具有高度统计学差异, 且动态评价患者在术后6、24、48、72h在疼痛评估指数、疼痛视觉模拟评分、现存疼痛强度三方面的变化, 可以发现实验组评分呈逐步下降的趋势, 而对照组在这3个时间点中, 疼痛程度在术后6h后逐渐增加, 术后24h疼痛三方面的评分达到最高。究其原因主要是实验组在术后6h后可以取半坐卧位及坐位, 从而明显减轻了因绝对平卧床导致的腰背部疼痛。以上均提示早期开始活动可以及时缓解患者因术后平卧而引起的腰背疼痛, 且效果显著。
4 小结
目前腹膜透析已经越来越广泛地应用于临床, 提高腹膜置管手术的成功率, 提高患者术后舒适性和安全性, 满足患者需求是护理工作需主要解决的问题。本文研究结果提示了腹膜置管术后早期活动是安全的, 不会增加术后并发症的发生, 且有利于减轻患者的疼痛不适、提高睡眠质量。故建议临床对患者腹膜置管术后平卧6h后, 卧床24h, 第2天根据病人情况室内活动, 第3天根据腹部伤口情况适当增加活动。
摘要：目的 探讨腹膜透析患者置管术后早期开始活动安全性和舒适度的影响。方法 利用观察与问卷调查法, 对比腹膜透析置管术后对照组 (术后绝对卧床3d, 第1天平卧位, 第2、3天可取半坐卧位或坐位) 和实验组 (术后平卧6h, 卧床24h, 第2天室内活动, 第3天根据腹部伤口情况适当增加活动) 对Tenckhoff腹膜透析管的位置等并发症和舒适度的影响。结果 术后并发症的情况2组差异无统计学意义 (P>0.05) 。术24、48h及72h患者疼痛的程度及强度2组差异有显著意义, 实验组疼痛评分明显低于对照组 (P<0.05) 。术后48h内实验组累计睡眠时间高于对照组, 2组间差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。结论 腹膜置管术后早期开始活动不会增加术后并发症的发生, 且有利于提高患者的舒适度。
关键词：腹膜透析,置管,并发症,舒适度,早期活动
参考文献
[1] Popovich R, Moncrief J, Nolph K.Continuous ambulatoryperitonealdialysis[J].Artif Organs, 1978, 2:84～86.
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[5] 阎晋川.316例次CRF患者腹膜透析置管术体会[J].重庆医学, 2004, 1 (1) :78～117.
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[7] WallPD, MelzackR, 主编.赵宝昌, 崔秀云, 主译.疼痛学[M].第3版.沈阳:辽宁教育出版社, 2000:283～296.