第一篇：电气安装质量问题案例
变电站电气安装的质量问题及建议
方志国
东台市供电公司 江苏东台 224200 摘 要：变电站建设施工过程因所需安装的设备种类多样、操作过程繁琐、工作环境艰苦，经常会出现质量问题。本文总结变电站电气安装中的质量问题，并提出提高施工质量的相关建议。
关键词：变电站;电气安装;问题;建议 前言
变电站的工程对于后期变电站安装工作有着非常重大的影响，为了提高变电站电气安装的工程质量，必须通过专业的技术培训，提高电气安装工作人员的技术水平，提高变电站中电气安装过程中的监管效率。 分析变电站电气安装过程中出现的问题，并对如何提高施工质量提出切实可行的建议。
1 变电站安装中常见状况
(1)目前变电站电气安装过程与过去是大相庭径，目前的安装方式是通过螺栓固定的方式将变压器固定在钢座上边，让钢座和接地干线连接，并将它们与地面相连接。 因此常会因为钢座的大小与变压器大小不一样而使安装工作无法进行。
(2)工作不够细心使得安装出现问题。
电力设施建设部门的每个工作人员都要经过专业的技能培训，对于施工过程中每个人所负责的细节都会有专门的分工，施工单位也要对施工过程严格要求，加强施工过程的管理，从根本上保证施工质量的提高。 在安装过程中对仪器仪表的安装过程要求很高，实际施工过程中要严格按照原定施工计划进行操作。
但是很多时候往往由于工作人员的失误或者业务技能不够专业，仪表安装不够准确、牢固，掉落，从而酿造成重大的事故。 因为变电站电气安装的环境要求很高， 要尽量避免在潮湿或者粉尘较多的地方施工，如果现场环境不可改变，就要求改进防尘防潮工作。
(3)变电站的电缆保护措施不够完善。 在变电站中， 很多电缆都是铺设在地面下的，所以很少能够引起人们的注意。 在电缆的安装过程中，由于工作人员的错误操作，时常会有异物或者水进入到电缆管孔当中，使得电缆被阻塞，下雨时造成电缆内积水，从而使电缆被破坏。 如果不对电缆加以积极有效的保护，会给变电站的安全带来严重危害。
(4)屏柜的安装过程。
在变电站中安装的屏柜之间都会有连线，如果连线摆放的不够整齐，一些电缆的芯线不明显，电缆安装过程中没有按照规章制度的要求进行施工，并且屏柜的设计摆放不够合理， 端子排没有按照要求进行摆放，没有隔离端子排的正电源与合闸回路的正负电源，都会给日后屏柜的维护和保养造成很大的困难。
(5)变电站中二次接线和电缆铺设不合理。
变电站中有很多的电缆，如果电缆的整体排列不够规则， 二次接线时往往会出现现场排线交叉混乱，电缆注释不够明确、文字标注错误、标注不合格等问题也时常发生。
(6)电气安装过程中关于设备的调整 ：断路器控制箱中的继电器要及时进行调整，保证机电一体化与三相跳闸一致， 并要严格按照调度文件进行验收，对于漏电、油泵打压时间过长等问题要严格按照施工规范中的要求加以调整;对于设备的调整要符合施工要求的规范，例如，断路器支架和基础之间使用垫片数不可以超过 3 个， 片与片之间的焊接要保证牢固，总厚度要不大于 10mm; 对电气设备中使用的一些螺栓等器件要保证拧紧(变电器、TA 等设备上所连接的二次接线盒等很多时候由于螺栓松动导致接线盒进水、受潮等问题不能够正常的工作)。
(7)电气安装过程中不同工种之间配合不紧密。
变电站的施工过程要涉及到很多不同的领域，如果不同的施工方向人员交流不够通透，会导致在专业交界的地方出现很多问题。 常见的问题有：电表的安装不够规范， 在电表与远程监控系统的接线处没有人负责，导致电表远动装置连接不正常或者不能工作;GPS 的对时没有进行及时调整，不能够正常使用;变电站中的保护接口和通信接口的连接不够明确， 没有光配线架子端的接线图;变电站中的故障录波器的电话线未连接。
2 出现质量问题的原因 (1)变电站建设过程所需的相关设备不合格。 (2)安装计划的临时变更。
在施工过程中，根据实际的工程需要，前期设计的施工图纸往往会进行多次修改来满足现实需要，这时会导致电缆必须重新铺设，电缆线路的大面积调整给工程施工带来了很大的难度和挑战。 因此，对于变电站的施工图纸要严格要求、多次检验。
(3)工期紧张。
变电站的施工周期短是其主要特点，在紧张的施工过程中保证施工质量，需要施工队伍加强自身素质建设，严格按照要求进行施工。
(4)施工人员素质不高。
新进人员没有经过专业的培训便上岗，业务不够熟悉、经验不够丰富，往往会导致很多质量问题出现。有些工作人员对于保证施工质量这方面的意识比较欠缺，不能够严格按照企业施工规范进行施工。
(5)工程监管力度不够。
工程监管的负责人很多都不懂电气安装方面的知识，不能够对施工进展进行很好的监督，所以要想提高工程质量就必须加强施工人员的专业技能素质。
3 提高施工质量的建议 (1)注重每个细节。
变电站的电气安装过程很复杂， 工程量很大，每个细节都要进行严格的控制。 施工前期的图纸设计、工程验收等程序都要专职专责，从每个细节上保证工程质量。 购买材料时，要严格控制材料来源，保证施工中所运用的材料都符合工程施工规范;工程设计的图纸要经过反复检验，尽量减少施工过程中对于图纸的修改;在施工之前对可能遇到的问题做好保障工作。
从源头抓起, 严格控制进场设备的质量验收, 强化设计图纸的设计深度和审查力度。严格对构支架、屏柜等设备的进场验收, 提前发现、及时消除存在的问题。有关于设备的技术问题必须在订货协议中写明具体的允许值。以减少验收时标准不统一的争议: 强化设计图纸的设计深度, 减少设计变更,加强设计专业间的配合, 以防止遗漏和规范一二次设备的接地。 (2)提高质量要求并加强监管。
通过专业的技能培训和施工职业规范，切实提高施工人员的责任感和技能素质。加强现场监理单位的监督职能。通过监理单位的现场监理、巡视、抽查和质量报审, 约束施工单位的质量行为, 规范施工质量。加强过程控制, 提高施工人员的质量意识,使其对电气规程规范的条款要求增进熟悉, 加强理解消化。在施工过程中, 严格执行规程规范、严格按设计图纸施工; 在施工工艺上, 推行技术创新。
(3)提高施工过程中的监督力度。
在施工过程中，要安排专业的人员在施工现场进行监督，要多抽查并作出质量监督报告，对于施工现场出现的问题，要配合现场施工人员及时解决。对电缆敷设、整理和二次接线工作进行改进, 推行技术大比武, 同时加强责任考核制度, 充分调动施工人员精心施工、积极创新的工作热情。电缆标示牌、绑扎和电缆封堵必须通过严格的程序化控制, 按照清单逐一检查核对,以有效地避免遗漏和错误。
(4)实行多级验收。
变电站的电气施工阶段工程量大、 工程复杂，所以必须实行多级验收制度，在工程交付之前完善电气安装的施工质量，提高工程质量。 对施工过程中发现的问题要及时解决，做好工程质量的层层把关，使质量问题在施工过程中都得以解决，为变电站的安全运行提供保障。
加强施工单位内部的三级验收制度, 及时发现、消除缺陷。推行工程竣工预验收, 确实做到层层把关,把工程质量问题消除在工程投产以前, 为变电站的安全、可靠运行奠定坚实的基础。
结语
随着变电站建设的不断加大，在变电站建设中，就应该对电气安装过程中出现的问题及时提出整改措施,同时不断的加大监管力度，从而确保工程质量。
参考文献：
[1] 黄彬.变 电站电 气二 次 设 备 安 装 质 量 研究[J].机电 信息,2011,(30). [2] 王发 恕.对 变 电站 中 电 气 安 装 质 量 的 探讨[J].广东 科技,2012，(7). [3] 于国章.电厂及变电站电气设备安装质量与造价控制[J].中国科技博览,2010，(27). [4] 伍敬豪.变电站电气安装调试期间存在问题分析和对策[J].广东科技,2012，(19).
第二篇：钢结构安装质量问题及整改措施
安装质量问题
第一、钢柱安装时违反操作规程，象蜡烛一样一根根单插起来，当天又无法形成稳固的框架单元，大风一来，造成倒塌。这样的安全事故多次出现，应绝对避免。
第二、单位无安装工艺，安装构件无顺序。如有一展厅，建筑面积6000平方米，共4层。构件已全部安装到顶，但主钢柱仍没有进行焊接固定，而边上的辅助小钢柱已全部焊完了。又如，钢柱安装完毕后，应尽快把钢柱底部的垫块垫平焊牢，然后用细石密实。但有的工地彩钢板已开始安装，柱脚却没有封闭。
第三、锚固螺栓高低不一，柱脚平面事先未测，预埋时移位，形成柱偏位，应先测后埋。第
四、安装高强度螺栓，较多的出现以下一些问题：露牙不足，甚至低于螺母;螺栓未拧紧，扭剪型的未拧断梅花头，大六角的没有初拧终拧标记;安装时摩擦面的防护纸未撕掉;高强螺栓作临时固定用，安装后48小时内未漆封;未做扭矩与轴力复试，紧固力矩未按规定计算;摩擦系数试验不到位，有的不做，有的只做一组。拉杆螺栓不拧紧，拉杆不直，腰园孔未用大垫圈，造成螺母与母材接触面太小，极易穿孔。
第五、现场焊缝普遍不到位。如刚性连接衬垫焊间隙太小，无法焊透，结果垫板手一拉就掉;衬垫板规格不符合要求，甚至用钢筋代替;焊缝的成形不好，高低不平，宽窄不一，飞溅、焊瘤未清除，咬肉、气孔较多;弧头弧尾不加引熄弧板，出现凹陷等等。
第六、图纸会审不仔细，造成安装质量缺陷。如设计图纸未注明在吊车梁翼板上钻孔，施工单位也未提出，结果在安装轨道时采用焊接，造成吊车梁下挠。违反强制性条文中有关吊车梁不允许下挠的规定。
第七、围护彩钢板拼缝不密贴，收边不良，“鼻孔”未封堵，影响对雨水的防渗漏和美观。整改措施：
第一、安装构件时应严格按安装工艺顺序进行，当天应形成稳固的框架单元，当不能形成时，应加缆风绳固定，防止出现倒坍事故。
第二、 钢构件柱、梁安装完毕后，应尽快调整钢柱垂直度和高差垫片，然后封闭柱脚，并二次灌浆密实。 高强螺栓要把好扭矩系数和紧固轴力的复试，分别做好制作与安装摩擦面的抗滑移系数。
第三、安装高强螺栓控制好施工扭矩，露牙长度2-3扣，不允许高强螺栓当作临时固定螺栓使用，高强螺栓终拧必须在48小时内完成。
第四、加强安装现场焊接质量控制，尽可能选择具有较高水平的焊工焊接，提高焊接质量。
第三篇：质量安全问题相关案例
1.阜阳劣质奶粉
事件背景: 阜阳是中国大陆六大民工输出地之一，不少父母在孩子出生后不久就外出打工，而将孩子托付给家中长辈抚养，因此奶粉喂养孩子在阜阳农村非常普遍;假劣奶粉流入阜阳农村更有市场，也是劣质奶粉灾难性事件爆发的重要原因。
阜阳劣质奶粉事件是指自2003年以来，发生在我国大陆地区的制造、销售劣质奶粉和一系列因为食用“劣质奶粉”导致婴幼儿致病、致死相关事件的总称。劣质奶粉危害对象为以哺食奶粉为主的新生婴幼儿，主要危害是由于蛋白质摄入不足，导致营养不足，症状表现"头大、嘴小、浮肿、低烧"，由于以没有营养的劣质奶粉作为主食，出现造血功能障碍、内脏功能衰竭、免疫力低下等情况，还有的表现为脸肿大、腿很细、屁股红肿、皮肤溃烂和其他的幼儿严重发育不良特征;由于症状最明显的特征表现为婴儿"头大"，因此又称为"大头娃"。 事件反思
安徽阜阳劣质婴儿奶粉事件，充分暴露了政府、企业以及个人的信用缺失，其教训是惨重的。笔者认为，我们应从阜劣质婴儿奶粉这一事件中吸取教训，举一反三，深刻反思，杜绝类似问题的再次发生。 反思之一:"执政为民"问责政府不能失察 反思之二:"依法行政"问责工商不能失职 反思之三:"执法为民"问责质监不能失位 反思之四:"弱势群体"问责自己不能无赖
2.肯德基“苏丹红”事件
2005年3月15日，上海市相关部门在对肯德基多家餐厅进行抽检时，发现新奥尔良鸡翅和新奥尔良鸡腿堡调料中含有“苏丹红一号”成分。16日上午，百胜集团上海总部通知全国各肯德基分部，“从16日开始，立即在全国所有肯德基餐厅停止售卖新奥尔良鸡翅和新奥尔良鸡腿堡两种产品，同时销毁所有剩余调料。”3月16日下午，百胜发表声明，宣布新奥尔良烤翅和新奥尔良烤鸡腿堡调料中被发现含有“苏丹红一号”，并向公众致歉。百胜表示，将严格追查相关供应商在调料中违规使用“苏丹红一号”的责任。3月17日，北京市食品安全办紧急宣布，该市有关部门在肯德基的原料辣腌泡粉中检出可能致癌的“苏丹红一号”，这一原料主要用在“香辣鸡腿堡”、“辣鸡翅”和“劲爆鸡米花”三种产品中。期间还发生了消费者持发票向肯德基索赔时遭遇刁难的情况。对此，肯德基的解释是，这是他们自查的结果：3月17日肯德基在记录中发现宏芳香料(昆山)有限公司提供的含苏丹红的辣椒粉也用在了这三种调料中。随后，他们采取紧急措施，用现存经过验证不含苏丹红的调料取代原来的调料。恰恰在这时，3月18日，北京有关部门抽查到了这批问题调料。19日向媒体公布，责令停售。这次事件，极大提高了国人的消费者权益保护意识。 这两个月以来，苏丹红事件成为百姓茶余饭后的主要谈资，特别是世界知名的快餐大王肯德基被曝几款产品含有苏丹红之后，苏丹红事件更始沸腾到了极点。尽管至3月23日，肯德基涉红产品已经全面恢复销售，但苏丹红事件却不见得有消停的意思。
3.三鹿奶粉事件
三鹿奶粉事件是中国的一起食品安全事件。事件起因是很多食用三鹿集团生产的奶粉的婴儿被发现患有肾结石，随后在其奶粉中被发现化工原料三聚氰胺。根据公布数字，截至2008年9月21日，因使用婴幼儿奶粉而接受门诊治疗咨询且已康复的婴幼儿累计39,965人，正在住院的有12,892人，此前已治愈出院1,579人，死亡4人。中国国家质检总局公布对国内的乳制品厂家生产的婴幼儿奶粉的三聚氰胺检验报告后，事件迅速恶化，包括伊利、蒙牛、光明、圣元及雅士利在内的多个厂家的奶粉都检出三聚氰胺。
事件起因是很多食用三鹿集团生产的婴幼儿奶粉的婴儿被发现患有肾结石，随后在其奶粉中发现化工原料三聚氰胺。根据我国官方公布的数字，截至2008年9月21日，因使用婴幼儿奶粉而接受门诊治疗咨询且已康复的婴幼儿累计39965人，正在住院的有12892人，此前已治愈出院1579人，死亡4人，另截至到9月25日，香港有5人、澳门有1人确诊患病。
事件引起各国的高度关注和对乳制品安全的担忧。中国国家质检总局公布对国内的乳制品厂家生产的婴幼儿奶粉的三聚氰胺检验报告后，事件迅速恶化，包括伊利、蒙牛、光明、圣元及雅士利在内的22个厂家69批次产品中都检出三聚氰胺。该事件亦重创中国制造商品信誉，多个国家禁止了中国乳制品进口。9月24日，中国国家质检总局表示，牛奶事件已得到控制，9月14日以后新生产的酸乳、巴氏杀菌乳、灭菌乳等主要品种的液态奶样本的三聚氰胺抽样检测中均未检出三聚氰胺。 4.上海的“染色馒头”
上海染色馒头引发了全国性的轰动，“过期”、“染色”这两个形容词，像两把尖刀，向还没有从“瘦肉精事件”缓过来的国民再次狠狠地刺了过来。民众恐慌，各地严查，媒体跟风，我们生活中经常吃到的馒头，以从来没有受到的“待遇”，成了社会“明星”。 事件起源于4月11日，在上海多家超市销售的小麦馒头、玉米面馒头是将白面染色制成，制作过程中以甜蜜素代替白糖，加入防腐剂防止发霉。馒头生产日期标注为进超市的日期，过期馒头被回收后重新销售。馒头被贴上了“过期染色”的标签，其不为人知的一面进入了公众的视线。“三聚氰胺奶粉”“瘦肉精”给中国食品安全带来的阴影还未完全退去，“染色馒头”事件又平添新的疑虑。
5.塑化剂超标事件
酒鬼酒是我国高端酒行列品牌，在2012年11月19日被爆由上海天祥质量技术服务有限公司查出塑化剂超标2.6倍。酒鬼酒公司针对此事，却认为检测不够权威，甚至怀疑被检测的酒是否出自酒鬼酒公司。广州市质监局表示，白酒检测标准中没有塑化剂项目的检测要求。中国受此事件影响，没有停牌的白酒类上市公司仍遭遇资金打压，2012年11月20日早盘白酒股大跌之后午后再度暴跌。酒鬼酒，一直以酝酿湘西千年文化，传承湘西古老秘方自居，号称"无上妙品"的酒鬼酒已经跻身高端白酒行列。不过，2012年11月19日，酒鬼酒被检出塑化剂超标2.6倍。
21世纪网在酒鬼酒实际控制人中糖集团的子公司北京中糖酒类有限公司购买了438元/瓶的酒鬼酒，并送上海天祥质量技术服务有限公司进行检测。检测报告显示，酒鬼酒中共检测出3种塑化剂成分，分别为邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯(DEHP)、邻苯二甲酸二异丁酯(DIBP)和邻苯二甲酸二丁酯(DBP)，其中酒鬼酒中邻苯二甲酸二丁酯(DBP)的含量为1.08mg/kg，超过规定的最大残留量。
6.PVC保鲜膜致癌事件
新闻背景：2005年10月13日，媒体爆料称，国内超市大都大量采用PVC保鲜膜包装生鲜产品如蔬菜、水果及熟食。而这种保鲜膜对人体有致癌作用，特别是干扰人体内分泌，引起妇女乳癌、新生儿先天缺陷、男性生殖障碍甚至精神疾病等。
一石激起千层浪，此后PVC保鲜膜被媒体广泛关注。 2005年10月17日，部分生产PVC保鲜膜的企业表示，PVC保鲜膜中不含致癌物质，其理由是国家权威机构未做出如是结论。
2005年10月21日，卫生部明确表态，我国的保鲜膜生产标准没有过时。只要按照国标生产，正品的PVC保鲜膜对人体无害。
2005年10月21日，中国塑料加工工业协会负责人称，1988年制定的聚氯乙烯的工业标准，这个标准作为食品级的聚氯乙烯，它的单体的含量每公斤不高于1微毫克，它的这个含量是安全的。作为食品保鲜膜，甭管是聚乙烯、聚丙烯，跟聚氯乙烯保鲜膜都是符合食品安全规定的，所以群众应该可以放心地使用食品保鲜膜，不会对人体造成危害的。
2005年10月25日，国家质检总局发布公告：禁止生产或进出口含有DEHA(己二酸二异辛酯)增塑剂的PVC食品保鲜膜。已生产和出售该类保鲜膜的企业应立即停止生产，并召回已出厂产品。
7.“廋肉精”风波
河南省孟州市等地养猪场采用违禁动物药品"瘦肉精"饲养生猪，有毒猪肉流入济源双汇食品有限公司。事件经相关媒体曝光后，引发广泛关注。2011年3月25日，相关记者从"瘦肉精"事件国务院联合工作组获悉，河南"瘦肉精"事件所涉案件调查取得重要突破，截至目前，肇事"瘦肉精"来源基本查明，并发现3个"瘦肉精"制造窝点。
8.黑心棉事件
新华社成都1月15日电(记者毛朝敬)不法商贩将医院、饭店废弃棉加工后罩以漂亮外壳，堂而皇之地摆在商店柜台上一事被新闻媒体披露后，引起社会的极大震动。日前四川省召开紧急会议，决定在全省范围内进一步开展打击假冒伪劣商品活动。
据了解，成都市已采取果断措施，查封了“黑心棉”的制造窝点，公开焚毁了查获的20车劣质棉纤维，并对6名涉嫌利用医用废弃棉等原料非法加式“黑心棉”的违法犯罪分子予以刑事拘留。此案主犯陈银生也已在浙江温州被警方抓获。
据了解，成都市已部署从今天到2月底前，在全市范围内开展对劣质棉花、假冒烟、酒等15种产品专项打假联合行动。对全市范围内的生产、经销各类商品的零售、批发企业、小商品市场和农村集贸市场、繁华地段的商业街区、假日各类热销市场等地，进行全面的清理整顿。
9.天玛土鸡
3月15日晚，央视曝光甘肃天玛生态食品科技股份有限公司生产的土鸡检出土霉素不符合国家食品安全标准。当晚，甘南州食药监局即安排食品稽查局于3月16日进驻企业进行督导检查。次日，甘肃省食药监局下发通知部署对甘肃天玛生态食品科技股份有限公司不合格产品进行市场清查及事后处置工作。3月17日，兰州晨报记者从省食药监局获悉，去年10月，该产品即被国家食药监总局抽验列为“不合格”产品。2015年12月30日，玛曲县食药监局对甘肃天玛生态科技股份有限公司下达《责令改正通知书》，要求立即采取封存库存不合格食品，暂停生产、销售和使用不合格食品，召回不合格食品等措施控制食品安全风险，排查问题发生的原因并进行整改。2016年1月12日，玛曲县食药监局对该公司下达《行政处罚决定书》，并处以5万元罚款。目前，该案件已结案。
10.九制话梅铅超标事件
在昨晚的央视315晚会上，食品管理总局发布了查处的一些食品质量不合格的商家。安徽忠俊食品有限公司生产的九制话梅因重金属超标上榜。该产品不合格项目是铅。根据资料，该企业位于合肥市庐江县，是一家炒货加工、销售以及农副产品收购、存储、销售为一体的股份制民营企业。 国家食品药品监督管理总局新闻发言人颜江瑛表示，对发现的不合格产品，已要求相关监管部门立即采取封存、下架等措施，严控风险、查明情况、严肃处理。据省工商局消保处有关负责人介绍，消费者投诉将按照属地管理原则转给市级工商部门办理，市级工商部门再依据情况转给县区部门办理;如果不属于工商部门职责范围，则转给其他相关部门办理，并将尽快进行调查协调处理。
11.“ 饿了么”惊现黑心作坊
今年央视315晚会第一案，饿了么被点名。商家地址跟网上信息不符，环境卫生不达标。
你是不是也喜欢用手机通过外卖送餐点外卖?来，先看看315记者的实地调查：在“饿了么”网站上，餐馆的照片看着干净正规光鲜亮丽，但实际却是油污横流，不堪入目…老板娘牙咬开火腿肠直接放到炒饭中，厨师尝完饭菜再扔进锅里…“饿了么”平台引导商家虚构地址、上传虚假实体照片，甚至默认无照经营的黑作坊入驻。
12.周至县农产品质量安全事件
2014年6月13日，陕西电视台《第一新闻》报道了西安市周至县某村个别韭菜种植户违规使用禁限用农药甲拌磷问题，在社会上造成了极坏的影响。经调查，该村韭菜种植面积700亩左右，韭菜专业合作社内种植户300余户，均能按国家有关要求进行规范化管理和生产，规范防治韭菜害虫用药以功夫、毒死蜂等无公害农药为卞。违规使用的这一农户刚开始种植韭菜，还没有加入合作社，其种植的1. 5亩韭菜小苗处于生氏管理期，尚未有商品出焦或食用。 甲拌磷，俗称3911，是一种高毒性农药，属于国家禁限用农药之一，不能在蔬菜、果树上使用。短期内大量接触(口服、吸入、皮肤、粘膜)可引起急性中毒，表现有头痛、头吞、食欲减退、悲心、区吐、腹痛、腹泻、流涎,琐孔缩小、呼吸道分泌物增多、多汗、肌束震颤等，重者出现肺水肿、脑水肿、吞迷、呼吸麻痹，少数严重病例在意识恢复后数周或数月发生周围神经病，个别严重病例可发生迟发性粹死。
13.毒豇豆事件
近日，“海南毒豇豆”事件占据了各主要媒体的重要版面，分外引人瞩目。2010年1月25日至2月5日，武汉市农业局在抽检中发现来自海南省英洲镇和崖城镇的5个豇豆样品水胺硫磷农药残留超标。消息一出，全国震惊。于是，全国各地加大对海南豇豆的检测力度，随后又有多个城市检测出海南豇豆残留高毒禁用农药。一时间，全国广大消费者纷纷远离海南豇豆，甚至连海南产的其他蔬菜和水果也被殃及，无人销售，无人购买。
海南豇豆中被查出的有毒成分叫水胺硫磷，是一种高毒性农药，如果用于果、茶、烟、菜、中草药植物，能经由食道、皮肤和呼吸道，引起人体中毒。在“海南毒豇豆”事件中，因普通农药不易杀死钻进豇豆里面的害虫，为确保生产，农户便冒险违规喷洒水胺硫磷，受污染的海南毒豇豆是反季节蔬菜。
14.沈阳毒豆芽事件
新华社讯 辽宁省沈阳市中级人民法院昨天宣判一起近年该地区最大生产、销售有毒有害食品案件：来自北镇市正安镇蹇屯村蹇明志、杨桂荣夫妇等在沈阳长期使用非食品添加剂生产豆芽并销售，引发“毒豆芽事件”。法院终审认定蹇明志等犯生产、销售有毒、有害食品罪，分别判处有期徒刑6个月至4年不等的刑罚。
案件的5名当事人有4名来自北镇农村，负责提供有毒有害添加剂的张显君来自辽阳县兴隆镇后杠村。自2008年8月起，蹇明志、杨桂荣在沈阳市和平区浑河站乡后赛村租用一民房，使用非食品添加剂生产豆芽并销售。2010年6月被当地媒体曝光，夫妇二人躲避一段时间后，又租用和平区浑河站乡下河湾村一平房，雇佣同乡闵国成、蹇明会继续使用对人体有毒、有害的植物生长调节剂及防腐剂等添加剂生产豆芽，并将豆芽销售至沈阳市南五蔬菜批发市场等地，从中牟利。据蹇明志、杨桂荣交代，黑加工点每日生产豆芽一千公斤左右。
15.青岛福尔马林浸泡小银鱼事件
福尔马林是甲醛的水溶液，外观无色透明, 具有防腐、消毒和漂白的功能。不同领域有不同作用。青岛最近检查了一批使用福尔马林和工业烧碱浸泡小银鱼，浸泡过的小银鱼更好看，体积增大，有弹性，不容易腐烂。但是食用这种小银鱼后会造成消化道灼伤，严重的可以导致消化道穿孔，甚至休克。特别是长期接触甲醛会导致植物神经紊乱，生殖能力缺失，甚至是白血病。
16.毒生姜事件
5月4日讯 4日，《焦点访谈》曝光山东潍坊峡山区的生姜种植户明目张胆滥用一种名为“神农丹”的剧毒农药，严重危害食用者的身体健康。当地种植户称，凡是用了“神农丹”的生姜自己都不吃，自己要吃的生姜就不用药。此外，当地还存在一种现象，就是外销(出口国外)与内销(内地销售)的生姜的品质管理完全不一样，对外出口的生姜管理的相当严格，而对国内销售的生姜却是基本不管。对比之下，看来某些管理者还是未把国内民众的健康当回事!
管不住的“神农丹”
生姜田里两种姜，一种只卖不吃，一种只吃不卖，看看农民怎么说? 农产品种植少不了要用农药，但是如果不按规范使用就会使产品农药残留过高，危害健康。记者在山东潍坊地区采访时却发现有人置国家法律与人民健康于不顾，明目张胆滥用剧毒农药。
前不久记者来到了山东省潍坊市峡山区王家庄街道农村，现在正值种植生姜的时节，路边是一片片的生姜田，盖上塑料薄膜的是已经播种的生姜田，还有大量的生姜田已经开好沟等待播种。在西波浪泉村附近的生姜田里，记者看到一个农户正拿着一个蓝色的袋子，往地里撒着一种东西。记者在田边找到农户丢弃的这种蓝色包装袋，发现这是一种叫神农丹的农药。这种蓝色包装的神农丹每包1公斤，正面印有“严禁用于蔬菜、瓜果”的大字，在背面一个骷髅标志和红色的“剧毒”字样引人注目。种姜时农户直接把神农丹和化肥一起撒在已经发芽的种姜边上，白色的颗粒是化肥，黑色的小颗粒就是神农丹。
据专家介绍，神农丹的主要成分是一种叫涕灭威的剧毒农药，50毫克就可致一个50公斤重的人死亡，所以不能直接用于蔬菜瓜果。2010年就有媒体报道，在安徽省灵璧县因为食用使用过神农丹的黄瓜，导致13人急性中毒。在3天的时间里记者走访了峡山区王家庄街道管辖的10多个村庄，发现这里违规使用剧毒农药神农丹的情况比较普遍。田间地头随处可以看到丢弃的神农丹包装袋，姜农们都是成箱成箱地使用神农丹。
17.康师傅水源门事件
7月下旬，一篇发表在天涯论坛的题为《康师傅：你的优质水源在哪里?》的网文，揭发了国内包装水行业龙头——康师傅“用自来水冒充优质水源”的内幕。随着事态的不断升级，深陷“水源门”的康师傅终于扛不住了，于9月2日“公开道歉”，并作出停播广告、更换产品外包装等行动。
然而，记者昨日采访发现，尽管康师傅控股公司的公关部门透露“暂时没收到消费者和采购商可退货的通知”，也不担心包装水产品的销售情况出现长期下滑的惨状，但涉及的水产品在广州市场的销量已经出现明显下滑，而网上调查显示，八成水民已明确表示“不敢再喝康师傅的水”。
18.霸王洗发水
2010年7月14日，香港<壹周刊>爆出霸王国际旗下多款中草药洗发产品含有致癌物质二恶烷，国内各大媒体就此事反响强烈。霸王国际特别发表声明，称所有产品均严格按照中国现行法律、法规及标准之要求规范生产，同时指出二恶烷为生产过程中的副产[1]品。针对霸王对这个事件的说法，39健康网独家采访了滇虹药业的李从选总经理。据悉，滇虹药业是国内生产药品、化妆品、日化产品的著名企业。李总在电话中表示，对于竞争对手霸王的这一说法，表示不能接受，并且认为霸王国际是属于狡辩行为。这样的做法将对行业、对消费者产生巨大的影响。 首先，二恶烷是一种致癌化学物质，对人体有明显的危害。霸王声称洗发水中的二恶烷含量对人体无害，然而二恶烷的存在即会对人体产生不良影响，不能以含量多少来定是否无害。二恶烷犹如奶粉中的三聚氰胺，并不能以这样说法来洗脱嫌疑。
19.保洁“SK-II”安全危机
2005年3月初，江西消费者将宝洁告上法庭，原因是使用SK-Ⅱ产品后，非但没有出现宣传的神奇功效，反而导致皮肤灼伤;并在该产品掩藏在中文下的日文产品成分说明中发现俗称“烧碱”的氢氧化钠。3月7日，宝洁发表紧急声明，称SK-Ⅱ产品是安全的，宣传效果也有测试数据为证。3月9日，代言SK-II紧肤抗皱精华乳的香港明星刘嘉玲发电子邮件表示声援，称“我很高兴继续支持SK-II。”随后宝洁公司草草地发布声明，称“产品有双重保险保证其安全性”，并强调“产品手册中对产品的宣传有实验数据支持”。同时，宝洁公司指责“此事后面有利益集团在操纵”。紧接着，宝洁公司在全球范围内推出公益品牌——“生活、学习和成长”，向中国公益事业第一品牌“希望工程”捐献400万元。3月21日，河南《今日安报》披露，郑州消费者由于担心SK-II质量有问题，要求退货被拒绝，决定起诉宝洁公司。众媒体转载了这条新闻，并对SK-II的安全再次质疑，但宝洁仍然对外界吱唔其词。4月1日，宝洁公司到南昌市工商局签字接受20万元处罚。4月7日，王海向国家工商总局举报宝洁SK-II广告欺诈消费者。8月24日下午，北京，宝洁公司临时召开SK-Ⅱ媒体沟通会。
20.315晚会曝光淘宝、大众点评、美丽说存在刷单
在央视315晚会现场，央视曝光了淘宝网、大众点评、美丽说等三个平台的刷单行为。在这些平台上，部分商户存在刷单现象。只要商家支付商品的本金和刷客的佣金，刷手们就能按照商家的要求完成刷单和刷信誉的任务。央视记者在淘宝上开了一个卖面膜的店铺，只要支付给“刷客”千元佣金，便可在三天内立马升级为蓝钻，拥有200多条好评!即使店内没有一件真实商品，也可通过网上的“代发空包”服务，将一件件并不真实存在的包裹签收。央视在报道中称，大众点评网也存在类似状况，虚构店铺网址第二天就通过审核，每条6元购买了100条点评，点评内容非常丰富，仅仅四五个小时，一个虚假的店铺就积累了101个好评。综合评价也从0迅速变成了三颗红星。更让记者吃惊的是，刷单客服告诉记者，只要肯给钱，没有什么不能刷的。
通过刷单来迅速提升网店信誉已经成了公开的秘密。刷单客服：“电商平台都可以刷，只要是可以在网上交易的大型平台，咱们都可以帮您提升信誉和销量的。”此外，传统刷单平台主要是给网站造假，而近几年刷单组织开始提供新的服务，为网站和APP提供注册用户的数量。在记者看来，这或许仅仅只是疯狂“刷单帝国”的冰山一角，部分电商的诚信缺失远远超出你我的想象。
第四篇：【案例】混凝土质量问题上14大案例
例1 某工程对原有建筑进行接建从8层开始。工程部位为剪力墙，C40混凝土。拆模后发现墙面出现竖向裂缝，裂缝很有规律，每隔1.5m～1.8m一条竖向裂缝，裂缝两头尖，中间宽，最宽处约0.2mm ～0.3mm。个别裂缝为贯通裂缝。混凝土强度均可达到C45 左右。处理：请省检测中心予以检测并出具修补方案。原因分析：1. 混凝土配合比水泥用量偏大，混凝土自收缩产生拉裂。2. 设计箍筋少、间距大。3. 混凝土养护不到位。防止措施：1. 混凝土配合比应在满足强度的前提下尽量减少水泥用量。2. 建议设计增加箍筋用量，缩小箍筋间距。3. 加强养护，当强度达到1N/mm2时，可使模板脱离混凝土，再将模板合上继续养护到最后拆模，这样可以加强混凝土的湿养护，防止干缩引起裂缝加大。例2 施工单位验收混凝土试件制作及养护不按国家有关标准规范执行。某工程从夏季开始施工，混凝土强度一直稳定合格。而进入秋冬季施工以来，混凝土强度却出现偏低现象。甚至有的试件不合格，采用非破损检测工程部位混凝土，强度却合格。处理：搅拌站和施工单位技术人员共同分析原因，找出症结。发现工地试验员做完混凝土试件后，对试件并没有进行“标准养护”而是将试件散落在工地上。原因分析：1. 工地试验员没有经过上岗培训，对混凝土的试件制作养护缺乏应有的知识，不了解国家有关标准规范，对“标准养护”缺乏应有的认识。2. 夏季施工气温偏高，混凝土试件在自然养护条件下气温高，强度也高，秋冬季气温偏低，混凝土试件强度也随之偏低。防止措施：对工地施工单位的试验员应进行必要的培训和学习，对预拌混凝土的取样制作养护应执行国家有关的标准和规范。例3 混凝土试件制作不合格某工程混凝土试件强度出现忽高忽低问题，混凝土试件离差太大，混凝土强度评定判为不合格，而在同一时间，同样部位，同一配合比的其他工地的混凝土却全部评定为合格，且混凝土离差小。处理：搅拌站和施工单位技术人员进行联系，共同分析。原因分析：1. 施工单位采用混凝土试模不合格，试模本身尺寸误差偏大，有的试模对角线误差≥3mm，因而出现试件误差偏大的问题。2. 混凝土试件制作粗糙，不按有关标准和规范制作，试件有缺棱掉角等问题。3. 因试件本身不合格，固而混凝土试件在压力机上受压面积达不到要求出现局部受压，致使强度偏低。防止措施：1. 建议施工单位试验人员进行技术培训，学习有关试验的标准和规范。2. 建议施工单位更换不合格的试模。对采用的试模应加强检测，达不到要求的坚决不用。例4 混凝土表面出现气泡某工程在施工首层梁、板、柱时，混凝土为C30 。当混凝土拆模后发现墙板和柱的混凝土部位出现许多大小不一的气泡，虽然混凝土强度均可以达到设计要求，但气泡影响观瞻。处理：对气泡大的部分进行修补。原因分析：1. 外加剂中含有引气成分多。2. 施工人员在浇筑混凝土时振捣时间偏短，没有掌握振动棒应该“快插慢拔”对混凝土进行振捣。3. 混凝土浇筑投料过多一些气泡浮不到混凝土表面。防止措施：1. 重新调整外加剂配方，减少引气组分，适当添加消泡剂。2. 对混凝土施工人员进行培训。例5 同一部位浇筑严禁使用不同等级水泥和粉煤灰某搅拌站生产C30 基础混凝土，基础总方量为2100m3，厚1.1m。属于大体积基础混凝土，当混凝土生产到1/ 2 时，由于粉煤灰料仓的灰已用完，搅拌站为解决“燃眉之急”临时从其他电厂调来一车Ⅲ级粉煤灰而原来料仓中用的是Ⅱ级粉煤灰。施工完后第二天发现，用Ⅲ级粉煤灰生产的混凝土强度明显偏低，且用Ⅲ级粉煤灰生产的混凝土颜色明显与其它混凝土颜色深浅不一。处理：建议施工单位加强混凝土养护，地下大体积混凝土验收执行CTBJ 146 ，验收期为90d。原因分析：同一工程部位浇筑混凝土除水泥不能不同等级混用外，粉煤灰不同厂家，不同等级也不能混用。因为不同厂家的粉煤灰存在不同的原材料来源问题;同时不同等级的粉煤灰的细度，需水量，含碳量等均有差别。如果在同一工程部位混用势必会造成凝结时间和强度的差异。防止措施：1. 搅拌站在生产大体积、大方量混凝土时应提前做好备料准备防止出现生产中材料“断档”问题的发生。2. 搅拌站严禁在同一施工部位混凝土生产中采用两种水泥或粉煤灰。例6 在冬春或秋冬季节交换期间施工，搅拌站应选用不同品种的外加剂，防止由于气温的突变影响混凝土的凝结时间。某工程3月初施工混凝土12层墙板C30 ，北方春季3月初由于气温不太稳定，施工时恰逢出现大风降温情况，平常最低气温为0 ℃以上，而施工时最低温度突然降至- 10 ℃，施工后发现混凝土出现近20h不凝固的问题。处理：延缓拆模板时间，加强保温养护。原因分析：泵送外加剂选用不合适。平常最低气温为0 ℃以上可以选用不带防冻成分的泵送剂。施工时气温突降，应选用带有防冻成分的泵送剂。防止措施：1. 搅拌站应备有二个以上的外加剂储备罐，分别装有不同型号的外加剂，以防在冬春或秋冬季节交换期气温不稳定时，根据具体情况予以选用，防止搅拌站生产混凝土出现凝结时间偏差过大的问题发生。2. 在季节交换期气温不太稳定的情况下，宜选用普通硅酸盐水泥或硅酸盐水泥。例7 泵送缓凝型外加剂不可超量掺加，防止混凝土出现异常现象。某搅拌站夏季施工中由于工地停电近4h ，混凝土坍落度损失太大，搅拌站为增加坍落度而不增大水灰比，采用添加泵送剂的办法调节坍落度，但由于泵送剂掺加过多，混凝土施工后12h 不凝固。处理：通知施工单位延缓拆模并禁止上人乱踩，加强养护。混凝土凝结时间虽然延缓，但不会影响后期强度。原因分析：夏季混凝土生产用的泵送剂是一种带有缓凝组分的复合型外加剂，如果一味采用掺泵送剂来调整混凝土坍落度，必然将缓凝组分带入混凝土中，致使缓凝成分超量，混凝土凝结时间大大加长。防止措施：1. 出现坍落度损失过大时，搅拌站技术人员应分析原因，即使掺外加剂也要适量，坍落度的调整可根据具体情况适当掺加外加剂或补充少量水，不应由施工人员随意加水，防止水灰比增大而降低混凝土强度。2. 可将难以调整以达到坍落度要求的混凝土降级其它工地使用。例8 外加剂计量失控，混凝土出现异常状态某工程施工顶板C30 混凝土，搅拌车到达工地卸料后，发现一车混凝土坍落度明显偏大并有离析现象，混凝土呈黄色。处理：将这部分异常现象混凝土全部拆除返工。原因分析：搅拌站外加剂计量部分失控，外加剂掺量严重超过正常计量值。防止措施：1. 加强搅拌站各部分的维修和保养，尤其注意计量部分的检修，防止生产中某一部分的失控。2. 搅拌站操作人员和质检部门加强责任心，不合格的产品或有异常状态的混凝土决不马虎出厂。例9 混凝土经常出现坍落度偏大或偏小问题，影响混凝土的泵送效果和混凝土质量某搅拌站在生产混凝土时，经常出现混凝土坍落度偏大或偏小问题，严重影响施工单位的泵送效果，混凝土强度离差过大。处理：搅拌站质检部门或技术部门严格管理，对混凝土出现的异常状况如坍落度加强监管，不合格的混凝土决不出厂。原因分析：1. 搅拌站操作人员对混凝土坍落度控制缺乏经验或责任心不强2. 砂石骨料含水率不稳定或波动太大。3. 试验室出具配合比不当。4. 有关部门监管不利。防止措施：1. 对搅拌站混凝土生产操作人员加强培训提高责任心，是解决问题的关键。操作工应熟练掌握混凝土坍落度的控制技能，如观察混凝土搅拌时电流表的电流数值或观察混凝土卸料时的混凝土状态，并根据天气变化，白天黑夜等情况在生产时用水量随时予以增减以便混凝土坍落度控制在一个稳定数值上。2. 试验室应对各种原材料的试验情况加强预控。对粗细骨料含水率情况，外加剂与水泥相容性情况，以及水泥和粉煤灰的需水量情况。这些原始试验资料予以分析比较，对可能出现的情况做出判断以便对混凝土用水量给予调整。3. 砂、石骨料堆放场地有条件的单位应设防雨棚，以便粗细骨料含水率能控制在相对稳定的状态下，避免因砂、石含水率变化，直接影响混凝土坍落度。4. 质检部门或技术部门加强监管力度，加强混凝土的出厂检验，尤其是坍落度应控制在允许范围之内。例10 基础抗渗混凝土施工，应加强混凝土湿养护某工程基础混凝土C30P8 ，混凝土施工后发现凡覆盖塑料薄膜的部位没有出现裂缝，因在有钢筋部位塑料薄膜无法覆盖，混凝土出现了一些不规则的小裂缝。影响混凝土的抗渗性能。处理：加强混凝土不能覆盖养护部位的浇水养护，并清除钢筋部位的混凝土碎渣，以便下次浇筑混凝土的粘结。原因分析：由于钢筋裸露部位无法覆盖塑料薄膜，施工方在混凝土养护期间没有经常向此部位进行浇水养护，使该部位混凝土产生干缩裂缝。防止措施：1. 推广基础混凝土尤其是抗渗要求的混凝土进行“即时带水养护”。尤其基础有钢筋部位塑料薄膜不能覆盖，一定要在混凝土初凝之后，向这些部位加强浇水养护，以免混凝土失水后产生干缩裂缝。2. 搅拌站应加强和施工单位的联系和沟通，将预拌混凝土的特点介绍给施工方，以便紧密配合，避免上述问题的发生。例11 拖式泵泵送基础混凝土反复出现堵泵某工程施工基础混凝土，采用拖式泵车输送混凝土，施工中经常出现泵管堵塞问题。为排除堵管故障，搅拌车在工地等待时间过长，混凝土坍落度损失，加水予以调整，导致水灰比加大，混凝土强度降低;且混凝土和易性不好，更容易出现堵管，如此往复产生“恶性循环”。处理：拖式泵安装不合理，重新予以安装。原因分析：1. 泵管安装时水平管过短，只有115m左右。2. 水平管安装应向上倾斜与水平夹角约6°～8°。但水平管却向下倾斜，混凝土坍落度偏大时，产生自流，上部充气出现堵管。3. 混凝土坍落度偏大。4.泵管弯头安装太多。防止措施：1. 对拖式泵操作工加强培训，学习有关泵送或拖式泵操作知识。2. 混凝土坍落度不应太大，调整混凝土水灰比或配合比。例12 冬季施工必须对混凝土进行保温养护某工程冬季12 月中旬施工6 层顶板混凝土，平均气温为- 6 ℃，C30 混凝土顶板，施工单位自认为冬季施工，搅拌站掺用防冻泵送剂就可以防冻。固而在施工中只覆盖一层塑料薄膜，没有对混凝土进行保温养护，致使顶板混凝土在边、棱角部位出现冻伤。处理：对冻伤部位混凝土全部予以凿除，重新支模予以补修。原因分析：施工单位误认为冬季施工只要搅拌站在混凝土中掺用防冻泵送剂就完事大吉，没有对已浇筑的混凝土进行保温养护。防止措施：1. 搅拌站和施工单位进入冬季施工应严格执行《建筑工程冬季施工规范》例13 同样一个强度等级，不同施工部位混凝土的配比不应一样某工程施工楼房散水部位C10 混凝土，散水厚625px。随打压光。结果混凝土凝结后发现在散水部位的上部出现一层粉煤灰，如同酥皮，一刮就掉。处理：全部拆除，返工重打。原因分析：1.C10混凝土散水设计不合理，散水部位C10 强度设计偏低。2. 散水部位混凝土配合比不合理。由于随打压光，粉煤灰容重小极易上浮，造成混凝土表面粉煤灰聚集，表面硬度极低而起皮。防止措施：同一强度等级的混凝土由于施工部位不同而不应采用一个配合比。C10混凝土一般做为垫层，泵送混凝土时，需要采用大掺量粉煤灰。但此配合比做为地上散水部位的混凝土配合比就不合理。由于粉煤灰掺量多，极易上浮而起皮。例14 预拌混凝土易采用塑料薄膜保湿养护，而且必须随时搓平随时覆盖某工程百货楼进行楼房接建，工程部位为五层顶板C30 混凝土。施工时正值春季，4 月份某日施工，混凝土浇筑时风力达5 级～6 级，气候干燥。施工第二天顶板混凝土出现了大面积裂缝，裂缝宽度为1mm～2mm。有些裂缝为贯穿裂缝，最长达1500px～1750px ，混凝土强度可以达到设计要求。处理：对于不贯穿裂缝，采用107 胶调制水泥净浆加膨胀剂进行灌缝，对于贯通裂缝委托检测中心予以环氧树脂灌缝。原因分析：施工时由于气候干燥、风大，顶板混凝土表面水分极易蒸发，而施工方对已浇筑的混凝土没有进行任何措施的保湿养护。致使混凝土水分急剧蒸发，而出现干缩裂缝属于典型干缩裂缝。防止措施：1. 应加强施工方对预拌混凝土的认识，预拌混凝土和现场搅拌混凝土是不一样的。预拌混凝土必须加强混凝土的早期保湿养护。一般可以用塑料薄膜进行保湿养护。方法是混凝土浇筑振捣后，当对混凝土进行最后一次搓平或压光时，应对混凝土随即用塑料薄膜加以覆盖，防止混凝土中水分蒸发而引起干缩裂缝的出现，一般养护12d～24d。搅拌站对这种气候条件下施工的混凝土，应与施工方取得联系或沟通，甚至发书面通知，引起施工方注意，避免质量事故的发生。2.调整，导致水灰比加大，混凝土强度降低。
第五篇：电厂电气事故案例
序
今年6月是全国第三个安全生产月，今年安全生产月的主题是“以人为本，安全第一”。这一主题，充分体现了党中央国务院执政为民的治国方针，体现了党中央国务院对群众生命和健康的关怀。要领会贯彻这一主题，要求我们必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。 为配合全国安全生产月活动的开展，集团公司安全生产部组织编写了《中国大唐集团公司事故案例教材》，作为职工在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材收录了人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。
通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。
中国大唐集团公司 2004年5月28日
目 录
1.监护制不落实，工作人员坠落
———————3 2.安全措施不全，电除尘内触电
———————5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 ———————6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 ———————8 5.违章接电源，触电把命丧
———————10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡
———————11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 ———————15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 ———————17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人
———————18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤
———————19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤
———————21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡
———————22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 ———————23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 ———————24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 ———————26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸
———————28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电
———————32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸
———————35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸
———————38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮
———————42 21.原因分析不清，锅炉启动超压
———————46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲
———————49 23.走错位置操作，低真空保护跳机
———————53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸
———————55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电
———————58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 ———————60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 ———————62 28.保护试验无方案，机组异步启动
———————64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸
———————66 30.停电措施不全，引发全厂停电
———————69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦
———————71 32.管辖设备不清，越位检修酿险
———————75
监护制不落实 工作人员坠落
【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。 【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：“#l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长：“上去一定要铺好脚手板(因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm×830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面)，一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。”
下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到#l炉除尘器平台(标高15米)上(#l炉正在预装电除尘器)，梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道)。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压(350mmH20)的作用下，掉进水膜筒内部(水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米)。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。 【事故原因】
1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。
2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。 【防范措施】 1. 扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。 2.《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：“正确的和安全的组织工作”， “工作人员给予必要指导”，“随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。
安全措施不全 电除尘内触电
【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。
【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
【事故原因】
1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
检修之前不对号 误入间隔触电亡
【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡
【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关(35KV)进行小修，户李开关小修的主要内容是：(1)擦洗开关套管并涂硅油。(2)检修操作机构。(3)清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。 工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。 当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关(35KV)南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关(35KV)上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。 【事故原因】
当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。 【防范措施】
1. 开工前必须认真进行设备“三核对”。 2.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人(监护人)应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。 3.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。
安全措施不到位 热浪喷出酿群伤
【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。 【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 (150某70某6mm) 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。 【事故原因】
1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。
2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。 【防范措施】
检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第214条的规定，做好安全措施。
违章接电源 触电把命丧
【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。 【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。 【事故原因】
此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上(电源侧)进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线(三相)抱在身体心脏处导致触电死亡。 【防范措施】
在潮湿环境下进行电气作业，必须按“安规”的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。
制粉系统爆燃 作业人员身亡
【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。 【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机(编号配置为#13.#14.#15.#16)。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马××初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜××(男，40岁，临时工)和吕××(男，22岁，临时工)，2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压(60pa),由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板(此项工作规定由检修人员完成)，#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜××于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。 【原因分析】
1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程(热力和机械部分)》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。
2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：“事故抢修工作(指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作)可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。
3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。“《电业安全工作规程》热力机械补充规定”2.3.1条规定：“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分;掌握检修设备的设备情况(如内部结构、缺陷内容等)和与检修设备有关的系统;掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。
4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措(将分离器插板插上)，检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。
5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。
6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。
7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。 【防范措施】
1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。
2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定，必须认真执行。
3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。
4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。
违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人
【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。
【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。
6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。 建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第
五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第
五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第
一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院(时间为12时15分)抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。 【事故原因】
1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。
2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。 【防范措施】
具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。
安全距离不遵守 检修人员被灼伤
【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电(110Kv)开关检查时，因小于安全距离造成感电。
【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关(110Kv)C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架(2米左右)作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。 【事故原因】
1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。 2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。 【防范措施】
检修人员必须遵守《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。
焊接材料不符 吊环断裂伤人
【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。
【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网(该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前置滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。 【事故原因】
1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作(吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。)，其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。 2. 该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人(监护人)，工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前置滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞(滤网吊环安装不合理、无防坠落措施)，没有向有关人员提出，却盲目进行作业。 【防范措施】
1.提高对“三不伤害”的认识，加强自我保护意识。
2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。
误上带电间隔 检修人员烧伤
【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关“三角机构箱”，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。
【事故经过】事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。 6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。
渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。
11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。 【事故原因】
1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。
2.工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。
3. 1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。 【防范措施】
1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。
2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。
3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。
炉膛负压反正 检修人员摔伤
【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。
【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。
【事故原因】
1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。
2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。 【防范措施】
1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。
2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。
擅自进煤斗 煤塌致人亡
【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。 【事故原因】
燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准;没有人员监护;没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。 【防范措施】
安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。
高空不系安全带 踏空坠落骨折
【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。 【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项(安全措施)一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。 谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。 【事故原因】
1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。 2.工作负责人在工作票注意事项(安全措施)一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施;工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。 【防范措施】
1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。 2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。
临时措施不可靠 检修人员把命丧
【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处(落差25米)，高空坠落死亡。 【事故经过】1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。
1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处(落差25米)。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。 【事故原因】
1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。 2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。 【防范措施】
1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。 2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。
起吊大件不放心 机上看护出悲剧
【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。
【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析;随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。
约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥(转轮的部件)的组装。 约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。
约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米 ，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。 此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难;另一名职工韦某头部受轻伤;业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。 【事故原因】
1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动;桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效(脱档)，主抱闸虽投入制动但不起制动作用; 副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀(表面的温度最高，轴心最低)，加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。
2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前(2月20日)桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。
3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。 【防范措施】
1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。
2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。
操作中分神 带接地刀合刀闸
【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常; 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。 事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。 【原因分析】
1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条„每操作完一项，应检查无误后做一个“√”记号„。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置。
2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反措2.3规定“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’”。操作“漏项”直接造成事故。
3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。
4.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。 5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。
6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。
7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。 【防范措施】
1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关
2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的“四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”之规定;
3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣; 4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。
5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。 6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。 7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布置、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。
9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。
操作顺序颠倒 造成母线停电
【简述】1985年10月11日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV系统停电、锅炉运行人员业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。 【事故经过】事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2母线经母联310联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行;10kV母线有323.523开关送电，并带531.534开关运行。
10月11日8时20分，电运申××和张××执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35KV系统过电压，322开关套管、322-6.322-8.337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4.#5主变方向过流保护动作，掉开314.315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。
当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7炉灭火。处理中司炉殷××误判断，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。 【原因分析】
1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作规程》(电气部分第三节)关于“倒闸操作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。 2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。 3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故又一原因。
4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。
5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨煤机运行。
6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。 【防范措施】
1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关;设备检修布置安全措施要正确完备不漏项，确保设备和人员的安全;操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。
2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练，避免锅炉熄火司炉手脚乱的被动局面。 3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。
4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。
5.布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布置相应的防范措施。
6.严格执行防误闭锁装置管理制度，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时，要经总工程师批准;短时间退出防误闭锁装置时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。
7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装置能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。
8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
值班纪律松散 误操作机组跳闸
【简述】1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。
【事故经过】该厂#
1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。 【原因剖析】
1.生产管理混乱。电气防误闭锁装置不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装置对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。
2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布置下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。 4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生第三道重要关口失去作用。
5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。 【防范措施】
1.立即完善闸刀电气防误闭锁装置，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装置的工作状况纳入日常生产考核。
2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装置的重要性。 3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位置(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行“三核对”既：设备名称、编号和位置，防止误操作。
另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。
强行解除保护 造成炉膛爆炸
【简述】2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多处损坏。
【事故经过】4月1日，1号机组运行，对应的1号炉(E-420-13.7-560KT)运行，1号机负荷70MW、炉出力268吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1号发电机变压器组通过220kV热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。
00时47分29秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁××。随之1号炉灭火保护动作，1.2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。
00时47分36秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源(事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上)。发现炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次起动排粉机，00时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。
01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油(停机后，打开机头前油管化装板发现为“Φ70滑阀至快速关闭器油管”接头大量喷油)，立即报告值长。值长下令停机，01时07分1号炉熄火，01时08分1号机打闸停机。
事故后检查设备损坏情况：
1.前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形,最大弯曲变形值350mm。
2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。
3.后墙20.7.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为60mm、81mm,其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。
4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。 5.4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。
6.侧墙刚性梁有轻微变形,变形量最大在20.7米标高处,为50mm。
7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开,最大值约50mm。 【事故原因】
1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给气;只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。
2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火保护装置，违反了重要保护投、退规定。
3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。该值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。
4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回到主值班员。
5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。
6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。
7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为置若罔闻。
8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。
9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。 【防范措施】
1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。 2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源。 3.认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。 5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。
6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。
7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。
8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常情况。
运行强行操作 造成炉膛放炮
【简述】1996年1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。
【事故经过】1996年1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。
21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉(没有采取其它措施)，然后进行炉膛吹扫。 21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。
21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。
21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头(表计量程±3200Pa)，锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。
经处理#1机组于1月23日3时15分并网。 【事故原因】
1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。
2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装置本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装置起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。
3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。 4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。
5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。 6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。 7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。
8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛;从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着;随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。 9.设备缺陷管理不到位;重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装置。强调加强锅炉灭火保护装置的维护与管理。B：锅炉MFT以后，“#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。”说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成“点火成功”的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。 【防范措施】
1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。 2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。
3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。
4.严格遵守设备定期试验制度;主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确;试验过程、结果均应详细记录;发现缺陷立即联系相关设备分场处理。 5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。
6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。
7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。 8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。
9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。
异常情况分析不清 锅炉启动中超压
【简述】1993年7月3日6时30分，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。 【事故经过】7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。 【事故原因】
1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。
2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。 3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：“每台锅炉至少装两台全启式安全门;当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验”。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了? 4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越位的导架”。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。 5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：“安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施”。
6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：“锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。
7.设备技术管理不到位，#6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。
8.“两票三制”执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。
9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。
10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。
11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。
12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。
13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装置，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。 【防范措施】
1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。 2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。 3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。 4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。 5.认真执行“两票三制”，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。
6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。 7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。
忘记轴封送汽 造成转子弯曲
【简述】2003年7月20日，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。 【事故经过】7月20日16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏;中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏;高中压胀差-1.78mm。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知“送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组”，宋某即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差-2.25mm，高中压缸膨胀15.6/15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空-87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。(事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度307.43℃，右侧温度350.4℃;再热器左侧温度204.45℃，右侧温度214.72℃;中压第一级出口上壁温度335.56℃。)21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm/min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm/min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已停。转至振动画面时，#2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。 【事故原因】
1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中“机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装置运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。”的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。 2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中“主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度”的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。 3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条“机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm”。和第10.1.4.2条“机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。”的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。
4.管理不到位，未形成“严、细、实”的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立“关口前移，靠前把关”的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。
5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布置不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏;中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。 【防范措施】
1.严格管理，养成“严、细、实”的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，“靠前把关”;坚持四个“凡事”(凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查)，及时发现、制止违章违规行为。 2.重视“非计划停运”。要从管理的高度重视非计划停运，深刻认识到非计划停运不仅给集团公司带来经济损失，还给集团公司的声誉带来了不良影响。 3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作，规范“两票”内容，实施危险点分析预控，将规章制度落到实处。 1. 提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长(机长)、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能，消除盲目乐观思想，要严肃认真对待每一项操作，使安全生产始终在控、可控。 4.加强缺陷管理，积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除，保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷，要制定针对性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的发生、扩大。
走错位置操作 低真空保护跳机
【简述】2000年9月4日，某发电厂因运行人员误操作，造成#5机凝汽器严重落真空，导致#5机因低真空保护动作而跳机。 【事故经过】9月4日，#6机停备，#5机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。 【原因分析】
1.无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测卡，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，走错位置，误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。
2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第8.16条：“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。
3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。
4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。
【防范措施】
1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风，对设备标示牌缺损等问题，要“小题大做”，充分认识其缺损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规范、标准。 2.加强“两票三制”管理，杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控制度，操作要执行“五要领”，值班员要复述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令，传达命令不报姓名等习惯性违章行为。
3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态，提高工作责任心，真正做到精心监护，精心操作，及时发现异常现象，采取对策及时处理，防止因操作人员一时“糊涂”，酿成事故。 4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训，采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训，使培训工作规范化、标准化，提高运行人员学习的积极性和主动性，加强培训工作的针对性和有效性。
5.重视停机后的监视和操作。时#6机停备，#5机组在运行，因主值班员下达的是#6机组的操作，对停机后的操作掉以轻心，以至于忽略了要求操作员重复命令，对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正，铸成一次#5机异常停机事故。
擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结)，并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【原因分析】
1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。 2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生)。
3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。 6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。 【防范措施】
1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。
漏雨保护误动 导致全厂停电
【简述】2003年8月3日，某电厂因下大雨汽机车间漏水，导致保护误动，2台机组相继跳闸，全厂失电。
【事故经过】8月3日13时40分，突降狂风暴雨，13时43分，因暴雨太大，雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机“#1-4瓦(2瓦)振动大二值”保护误动作，机组跳闸停运。13时50分，同样因大雨导致1号机组“1号主变压力释放”保护触点漏雨短路，保护误动作，4533出线主开关跳闸，1号机组停运解列。事故发生后，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。 【原因分析】
1.管理工作不到位，缺乏严、细、实的工作作风。对防止“非计划停运”重视不够，特别是在天气异常的情况下，防范措施执行不力。该厂六月份曾发生一起因大雨造成水位保护误动跳机事故;洛河电厂刚刚发生因大雨造成的主变跳闸事故，该厂虽然制定防范措施，但现场检查不到位，措施落实不到位，整治工作不彻底。未能认真吸取教训，举一反三，致使机组因天气原因再次发生“非计划停运”。
2.违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第21.8条“各企业要充分研究本单位发供电设施可能出现的汛情和险情，备足防汛抢险物资和设备，建立台帐，专项保管”和第21.9条“各单位要在全面做好防汛准备工作的同时，明确本单位防汛的重点工程，重点部位和重点环节，做到全面部署，重点突出”的要求。隐患未能及时发现，致使保护触点漏雨短路，2号机、1号机组保护相继误动作，机组跳闸停运。 3.人员责任心不强，异常天气下未做好事故预想和防范措施。对存在的安全隐患检查不细致，不到位。恶劣天气下没有事故预想，缺乏应急事件的处理措施。 【防范措施】
1.加强管理，重视机组的“非计划停运”。加强组织措施和技术措施的制定和落实，提高人员防范事故责任心和处理事故的能力，进一步落实防止“非停”工作责任制，特别是加强对基础设施的管理。立即开展全厂性防雨措施普查，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装置防雨情况，针对查出的问题，制定相应的整改措施并尽快落实。
2.做好异常情况下的事故预想，制定应急事件处理预案。按照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，提高重点部位暴雨、雷电、持续高温等灾害性气侯的应对能力，确保机组在恶劣天气下的安全可靠运行。 3.严格执行“两票三制”，重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。
4.严格按“四不放过”的原则，进行责任追究，尤其是对管理层和专业技术人员的追究。
更换设备不核对 电压互感器爆炸
【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。
【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。 【原因分析】
1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。
2.380V保安三段A相金属性接地，该系统应是中性点直接接地系统，“零序速断”或“电流速断”保护应跳闸，而不是发展到电压互感器线圈B、C两相匝间短路，低电压保护动作。B、C两相相电压不应升高，即便不跳闸也不会发生B、C两相相电压升高。说明一次系统工作接地部分出现了问题，应进一步检查。
3.巡视和运行检查流于形式。变更的电压互感器容量小于设计容量发热不是瞬间的，设备温度长时间的高于其他电压互感器温度没有被发现。说明巡回检查不认真，不到位。 4.备品备件管理不严谨，备品备件台帐不齐全。设备的更换即便材料管理部门没有台账可查，专业分场的专业工程师和专业班组应有明细的设备替换数据。材料部门设备的采购、进货验收应以专业要求进行，实行闭环管理。 【防范措施】
1.加强备品备件和专业技术管理。设备选型、成套、采购和安装调试要标准化、专业化管理，坚决杜绝“凑乎”的现象发生;依据备品备件的实际情况建立设备替(更)换对应的台账。 2.专业技术人员要真正担负起专业职责，设备的替换要经专业工程师计算。紧急情况下的设备替换也要进行基本的核算，不符合要求的坚决不得替换。 3.加强设备的专业巡视和运行检查，利用非接触红外测温仪或热像仪对更换以后的设备跟踪测量和检查，发现异常及时处理。
4.对一次系统工作接地部分进行检查试验，发现有不符合规范和反措要求者立即整改。
对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦
【简述】2001年9月30日，某水电站#8机组，因设备缺陷处理不及时，运行人员设备巡视检查不到位，导致#8机组烧瓦。
【事故经过】9月29日18时26分, 在#8机发PLC通讯失败信号后，运行人员只是检查机械、电气设备无明显异常现象，就草草了事，而未通知检修人员对设备作进一步详细检查，2001年9月30日零时45分#8机突然强烈振动，并从发电机下方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味。手动解列后检查发现推力瓦、镜板严重磨损，推力油跑漏尽。 【原因分析】
1.管理松懈。设备缺陷管理不到位，消缺不及时，该机自改为计算机监控后，由于设计及设备不过关，时常误发信号和死机，该站管理部门对此缺陷可能造成的后果估计不足;因该缺陷一直未能消除，致使#8机长期带着隐患运行。为事故的发生埋下了祸根。
2.“两措”落实不到位。对长期存在隐患运行的机组，无明确的处理预案和措施，以致使运行人员无应急处理措施。
3.运行人员责任心差。首先表现在思想麻痹，安全意识淡薄。长期的非正常运行现象导致运行人员思想麻痹大意，对异常现象习以为常，以至于#8机监控计算机于9月29日18时30分至9月30日零时45分出事故止，死机时间长达6小时之久，竟无人发现，充分说明值班人员麻木不仁。其次表现在检查不认真。9月29日#8机发故障信号，运行人员仅仅检查机械、电气设备无明显异常现象，未认真查找真正原因，也未通知检修人员对设备作进一步详细检查，就草草了事。再者，现场巡回检查不及时、不到位。推力油位下降，推力油泵停止运行，均没能及时检查发现，说明运行人员未按规定要求巡视设备，工作不到位，错失了发现和处理异常的最佳时机，最终酿成轴瓦烧损事故。 【防范措施】
1.加强设备管理，提高设备的健康水平。管理部门一定要高度重视对设备缺陷的管理，制定规范化、标准化的管理考核办法，并落实到位。对威胁机组安全运行的隐患，要积极提供消缺机会，保证机组健康、安全运行。 2.制定和完善“两措”。对安全技术措施和反事故措施要结合实际情况，如对控制系统的计算机死机后的处理等，要制定切实可行的应急措施和预案。 1. 严格管理，提高运行人员责任心。要尽快安装巡回检查系统，从“硬件”上对巡检系统进行完善;落实巡回检查制度，并将巡回检查纳入检查和考核内容，从“软”件上加以管理。
保护试验无方案 机组异步启动
【简述】1995年11月10日，某发电厂#3机组小修后，做#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验时，因无试验方案，致使#3发电机异步启动，发电机转子及轴瓦烧损。
【事故经过】11月10日上午8时30分，电气继电保护班电话联系电气运行班长，准备对发电机励磁系统做静态试验，要求电气运行人员合上#3发电机7503主油开关及MK灭磁开关的操作动力保险器，9时50分合上#3发电机MK开关，当合上7503开关后，造成#3发电机异步起动，#3机主变控制屏后上部有弧光，3号主变220kV、110kV侧电流表指示到头。主盘警铃响，喇叭叫，2203.1103.103.603开关红灯闪光，#3主变跳闸，#0电抗器联动成功。立即手动拉开7503开关。经检查发现#3发电机过流保护掉牌，#3发电机本体两端冒烟且有焦糊味，#3发电机出口7503刀闸在合闸位置。10时10分#3主变投运，发电机、轴瓦经抢修后于12月1日2时10分并网。 【原因分析】
1.安全生产疏于管理，对#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验事前没有周密的试验方案，运行人员更没有根据试验步骤进行操作的操作票。
2.设备管理粗心大意。从前述的事故经过可看出“#3发电机7503主油开关”和“#3发电机出口7503刀闸”设备编号重叠，给事故留下隐患。
3.《电业安全工作规程》中对高压配电室的钥匙管理做了明确规定，但执行的不严格，检修人员借钥匙变更设备状态没有记录;检修人员私自改变设备状态的是谁、由谁同意的、在什么时间合上了“#3发电机出口7503刀闸”，没有记录，事故报告内也未涉及，如何追究事故引发原因?分析这次事故的根源。
4.安全意识淡薄。机组大小修后的相关试验方案、安全措施一直是口头进行联系，无书面试验方案，安全措施无法把关。忽视了“安全第
一、预防为主”的电力安全生产方针。 【防范措施】
1.对设备的编号和名称出现错误的进行修正，从源头上避免事故的发生。 2.加强对对高压配电室钥匙的管理，任何时间出借钥匙必须查明借钥匙者的工作任务或目的并进行登记。检修人员不经值班负责人许可不得变更设备状态，设备状态在检修过程中确须变更设备状态者，也必须由运行人员来执行。
3.机组大小修后的相关试验工作必须制定安全措施周密的方案，检修工作要安照工作票安措分步填制试验票，并提前一天(或几个工作班次)交到运行值班现场，值班负责人依据方案填制操作票。按常规倒闸操作进行。
4.检修工作过程中确须扩大工作范围，必须履行新的工作许可手续，检修工作负责人绝对不可擅自扩大工作范围。
5.加强职工的安全教育培训，提高责任心，安排工作要合理并保证其连续性。 6.#3发电机出口开关的主闸刀是谁合的，通过此事要立即落实：“四个凡事”(凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查，凡事有人监督)，杜绝人为责任性事故的发生。
甩开电缆不包扎 短路机组掉闸
【简述】2002年4月15日11时07分，某水电厂检修人员在进行岩沙线保护改造工作中，由于没能做好安全措施，造成了#4机出口开关04QF误跳闸事故。
【事故经过】4月15日11时07分，运行值班人员发现#4机出口开关04QF跳闸，#4机负荷由260MW降至0，同时#
1、#3机由AGC调节将全厂总负荷带回484MW。检查监控系统及#4机保护柜无任何保护动作信号。当时检修人员正在保护室进行岩沙线保护改造的甩线工作。经全面检查，没有发现明显异常，估计为检修人员作业时造成。生产部组织有关人员再对现场的安全措施进行检查无误后，11时17分，重新将04QF准同期并网，#4机带负荷正常。 【原因分析】
1.工作负责人对改造方案不熟悉，对安全防范措施和危险预控考虑不周，缺乏事故预想;在开工前没能根据工作任务及当时的运行方式，做好具体的工作计划和安排，没能全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;工作人员在进行岩沙线保护改造的过程中，在甩开5042QF保护柜电缆后，没有对已甩开的有关电缆头及时进行包扎、隔离，造成在5042QF保护柜甩完线后整理电缆时，5042QF失灵保护跳#4机出口开关04QF回路的两线头(105，133)短接，04QF跳闸，机组甩负荷。是造成此次事故的直接原因。
2.严重的管理混乱，工作票签发人对改造方案不熟悉，也没能要求工作负责人认真熟悉改造方案，制定出相应的具体的工作计划和施工方案;在签发工作票时没有跟工作负责人交待清楚所应注意的安全注意事项，在此次事故中负有一定的责任。
3.工作班成员对改造方案不熟悉，在5042QF保护柜甩线、整理工作中，安全防范措施考虑不足，安全意识不强，没能按规定要求进行测量、包扎，造成线头误短接，04QF跳闸。 【防范措施】
1.工作负责人首先要熟练掌握、工作人员要熟悉改造方案，全面做好具体的工作计划和安排，全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;在临时离开工作现场时，要明确指定人员负责监护。
2.对照图纸资料，结合一次设备的运行方式制定施工方案。在明确所做工作的具体内容及所需运行条件的基础上，逐条列出保证安全的继电保护措施票，其具体内容应含有以下部分： 退出相关保护装置，标明退出原因，并指出具体操作顺序;退出保护开关及压板，应写明正确的名称及编号，指明操作顺序;断开跳闸回路，写明正确回路标号及具体位置;在交流回路上工作，回路标号应事先核对，实际接线应与图纸相符，并写在措施票中，保证相关CT回路不能开路和PT回路不能短路，电压回路不能接地或触及其它导体及其措施。带有电压的导体裸露部分一定要指定专人监护下用绝缘材料包严。
3.在继电保护安全措施票的技术审批上，要建立各级审批程序。由工作负责人负责填写，班长初审，分场专工或生产部室专工审批，复杂保护安全措施票应由总工程师或生产副厂长批准，形成一个逐级审批，层层把关的管理机制，如发现措施票中有不清楚或错误的地方，在审核过程中就能加以更正，在继电保护安全措施票的执行与恢复上：在工作前做安全措施时，应认真对照已审批过的安全措施票逐条执行，并在执行栏签名，工作结束后，恢复系统时，逐条在“恢复”栏签名，如在执行过程中有与实际不相符的，经核实后，在措施票上进行修改。
4.要认真贯彻各项规章制度及反事故措施，开展危险点分析工作，严格执行各项安全措施，防止继电保护“误碰、误整定、误接线”事故的发生。
5.加强继电保护工作人员专业技能和职业素质的培训，提高继电保护队伍水平;对继电保护反措的落实情况进行全面的检查总结，及时排除隐患，确保设备的健康运行;充分发挥继电保护技术监督手段，按照依法监督、分级管理、行业归口的原则，实行技术监督、报告责任制和目标考核制度。 停电措施不全 引发全厂停电
【简述】2002年8月16日，某水电厂自动保护班人员在进行消缺作业时，由于工作人员对当时运行方式考虑不周，检修工作票签发人填写停电措施不完善，值班负责人和工作许可人把关不严，在遇有外部线路故障情况下，发生机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。
【事故经过】8月16日12时，电气分场自动保护班班长文某某接到分场通知，前方监控系统出现故障，上位机无法读到现地数据，需立即前往处理。12时27分自动保护班班长文某某、检修工沈某、检修工张某到达前方中控室并办理了缺陷检查工作票。检查中发现监控界面上的所有数据均错误，而各就地单元工作正常，因此判断网线存在问题，需进行消缺处理。于是又重新开缺陷处理工作票交给值长(工作票签发人文某某、工作负责人沈某、工作班成员张某)。13时,运行值班人员按工作票所列措施将1# 机、2#机调速器切手动完毕，并在1F、3F微机调速器旁安排监机人员后办理了工作许可手续。检修人员从LCU1开始顺序检查网线与设备的连接部分，因该厂微机监控系统网络结构为50欧同轴电缆通过T型头连接的总线结构，带电插拔T型头连接部分极易损坏设备。为防止带电插拔T型接头损坏控制器接口，检修人员先将现地单元电源切掉后进行检查，检查中发现在LCU1处T型接头所接的终端电阻开路，经更换新终端电阻并将网线恢复后，监控通讯正常。电话咨询中控室运行值班人员，回答监控数据已经能够读到，于是立即通知1F电调旁运行监盘人员可以将电调切到自动。运行人员请示值长同意后刚要将电调切自动就听到开关跳闸声音。随后，1F、3F相继出现转速上升，机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。 【原因分析】
1.不具备多台设备同时检修条件的情况下，什么设备检修就在什么设备处布置安全措施，不检修的设备即便有故障，也应暂时搁置，一台设备检修结束恢复后，再进行下一台设备的检修工作。
2.插拔T型头连接部分没有采取短时停电的方法进行。监控系统长时间停电给安全带来隐患。
3.检修工作人员总计3人，只能在一处作业， 所以在LCU1处T型接头所接的终端电阻更换时，没有及时投入LCU2—LCU5的网络接线。
4.该厂与系统连接方式薄弱，可靠性、稳定性自然不高。运行值班负责人和检修工作负责人对运行方式的特殊性缺乏足够的认识。 【防范措施】
1.制定防止全厂停电的技术保证措施，因故改为非正常运行方式时，应事先制定安全措施，要求运行值班负责人和检修工作负责人认真学习，熟练掌握。
2.类似此项工作、插拔T型头连接部分应采取短时停电的方法进行。需要检修的部分解除与监控系统连接后，即刻恢复监控系统运行。
3.创造条件增加主系统联络线，以提高系统运行的可靠性。 4.结合工作实际进行切实有效的危险点分析和预控工作。
5.工作牵扯面较大的继电保护工作，要制定继电保护措施票，严格按照逐级审查会签的原则实行层层把关。
检修无票作业 机组断油烧瓦
【简述】2003年5月31日，某发电厂因检修人员无票作业，导致了2号300MW机组断油烧瓦。
【事故经过】5月30日17时10分，运行人员巡检发现“#2机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重”，记缺陷，要求检修消缺。5月31日7时52分，检修处理后申请验收该缺陷。5月31日15时09分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理(网上消缺)。5月31日15时10分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15时42分38秒，#2汽轮机突然跳闸，首出信号“润滑油压低”，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至0.11MPa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉MFT动作，A、B一次风机、A、B、C、D磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。5月31日15时43分左右，检修人员打电话通知运行人员“快停#2机”，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15时43分32秒，手启空侧直流油泵。15时43分06秒，手动将6KV厂用电切至#1启备变带。15时43分44秒，手动断开崤222开关，解列#2发电机。15时44分18秒，手动启电泵。15时45分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15时42分41秒，油位-89mm;15时43分13秒，油位-340mm(热工测量最低限)。15时44分13秒，主机润滑油压开始下降，15时45分37秒，油压到0MPa。15时45分32秒，转速2500rpm，瓦温由60℃开始上升。15时46分02秒，转速2350rpm，瓦温上升至160℃(满档)。15时45分50秒，主机轴承振动至满档(150um满档)，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充CO2。15时46分24秒，手动开启真空破坏门，停B真空泵运行，当时转速2256rpm，当时真空88.35KPa(DAS画面)。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15时46分，值长令拉开崤222甲刀闸，解备厂62A、厂62B开关。15时48分11秒，氢压(0.28MPa)开始下降，15时53分05秒，氢压到零。15时48分35秒，A空侧交流密封油泵联启。15时50分10秒，关闭电动主闸门。15时50分14秒，A氢侧交流密封油泵联启。15时51分42秒，汽机转速到零。15时54分11秒，空侧密封油压到零。15时56分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时58分48秒，停止空侧直流密封油泵、A、B氢侧密封油泵、A、B空侧密封油泵运行。16时36分，停A凝泵运行。16时42分，停A凝升泵。17时30分，切换阀处理完。18时40分，油位补至0位。20时30分，回油窗处理完。20时42分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337毫米，同时发现#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9瓦管道泄漏。20时56分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21时03分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21时12分，启B顶轴油泵，开始手动盘车。6月1日5时34分，转子盘转180度。截至6月2日11时35分,转子已盘转3圈。 【原因分析】
1.“两票三制”管理松懈,致使出现无票作业，“打招呼”工作等习惯性违章现象。违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第二章“热力机械工作票制度”第70条“在生产现场进行检修或安装工作时，为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度”的要求。对同一项检修工作两次无票进行工作，可见“两票三制”的管理流于形式。
2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷处理、缺陷验收工作流于形式。
3.技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。 4.人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.2条“油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油”的要求。运行人员现场把关不严,对无票工作不仅未提出质疑，加以制止,反而给予默认,无形中怂恿了检修无票工作。
5.设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无《作业指导书》，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。
6.《运行规程》修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的某些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏一致性，拖延了事故处理的时间。
7.培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组“低油压保护”的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了66秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。 【防范措施】
1.加强管理，提高人员责任心。对设备管理、“两票三制”管理、技术管理、现场管理要重心下沉、关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施“一级对一级管理，一级对一级负责”的管理，使安全生产责任制真正落实到位。
2.严格执行“两票三制”，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动,规范《作业指导书》和危险点分析卡，使安全生产在控、可控。
3.加强培训工作，注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造、原理、特性，运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。
4.及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。
管辖设备不清 越位检修酿险
【简述】2003年7月25日,某热电厂在#9炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中，由于锅炉检修人员违章作业，造成工作越位，拆装了热工所管辖的电磁部分，由于不了解设备结构，致使阀芯开关位置装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在漏洞，检查、监督、考核不严，检修工作存在随意性，是安全生产的一大隐患。
【事故经过】7月25日22时20分，#9炉点火油枪消缺检修完工。22时36分运行人员恢复系统，吹扫油枪后，并开启来油门，22时39分，就地检查发现油枪油管漏油，关闭来油门，并继续由检修人员处理。26日1时漏油缺陷处理完毕后，再次准备投油枪，并开启来油速关阀，盘前微机画面显示有1500kg/h油量，就地检查发现乙启动燃烧器电磁阀内漏，并通知热工人员查原因。2时35分#9炉乙启动燃烧器电磁阀由热工人员处理好，投运正常。 【原因分析】
1.设备缺陷管理制度不完善;检修规程执行不严格。在设备消缺管理中，对于两个专业共同负责的设备，没有明确的工作界限分工和责任范围。 2.检修工作中习惯性违章严重，随意性很大。支配习惯性违章的思想因素就是：自以为是、求快图省事。为了尽快消除设备缺陷，锅炉检修人员拆装了属于热工的乙启动燃烧器电磁阀的电磁部分设备，就是习惯性违章的典型表现。
3.专业协调、配合不好，同时检修工作中未严格的执行安全措施。锅炉检修人员在进行燃烧器启动电磁阀门体更换时没有要求电磁阀停电，也未联系热工人员配合拆除有关口线及电磁部分。
4.设备检修技术管理不认真，检修工艺标准执行不力。违反了检修工作标准化、规范化的要求。锅炉检修人员在对燃烧器启动电磁阀检修时，检修人员未有按照检修工艺要求，按顺序拆装，做好标记，按顺序摆放零部件，以便能够正确回装。检修工艺要求不严，技术管理不认真，存在随意性，是产生电磁阀回装错误的主要原因。
5.在检修工作中缺乏有效的检查、监督、考核机制。致使各种规章制度在工作中不能真正得到落实。 【防范措施】
1.制定完善的设备缺陷管理制度和检修工艺标准，并在工作中认认真真的落实执行。只有设备缺陷制度完备，才有明确的设备分工，才不会造成越位检修。只有严格执行检修工艺标准，才能保证标准化作业。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。
2.大力开展反习惯性违章活动，杜绝检修工作中的“自以为是、求快图省事”的做法。抓好职工的安全教育，只有抓好职工的安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源，起到超前预防的作用。
3.在安全生产管理中真正做到“凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循”。严格考核，实行安全生产的全过程管理。
4.结合实际情况，针对性的搞好职工的业务培训工作。杜绝工作中的经验主义，如果仅凭经验，自恃“有一套”，很容易产生麻痹大意的问题，干惯了，看管了，习惯了，而忽视了安全。有些经验，多属停留在感性认识阶段，有片面性和局限性。
5.严格执行工作票制度，安措中有需热工人员采取停电、拆口线及有关热工部分设备的，一定要联系热工执行。