第一篇：月度医疗质量检查表
医疗质量检查表以及检查标准
一、 季度检查用表
(一) 临床科室季度检查使用10个表格
1) 季度质量检查医疗组工作流程
2) 1.门诊病历评分表
3) 2.住院病历质量评分表
4) 3.处方质量评价表
5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表
6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表
7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表
8) 7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表
9) 8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表
10) 9.护理质量检查评分表
11) 10.院感质量评分标准及评分表
(二) 医技科室季度检查使用8个表格
1) 季度质量检查医技组工作流程
2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表
3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表
4) 7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表
5) 9.护理质量检查评分表
6) 10.院感质量评分标准及评分表
7) 11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8) 12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表
9) 13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表
(三) 季度检查评分汇总表
1) 14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表
(一)
2) 15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表
(二)
二、 月检查用表
1) 16.门诊质量管理制度工作评分表
2) 17.急诊科质量监控制度工作评分表
3) 18.医疗安全管理制度工作评分表
4) 19.麻醉科安全管理制度工作评分表
5) 20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表
6) 21.检验科质量控制制度工作评分表
7) 22.输血科感染控制制度工作评分表
三、 日常抽查用表
1)
23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表
四、 病历专审
(一) 日常检查(每份必查)
1) 24.归档病历评定标准
(二) 月检查
1) 25.出院病历检查结果反馈表
2) 26.运行病历检查结果反馈表
第二篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表(100分) 被检查科室： 月份： 分扣分及实得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次
一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。 5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医
责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。 2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。 的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 严格三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1
2 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。 病危通知，病程有抢救记录。 死亡病例讨论制度：应在患者死亡
一周内由科主任或副主任医师(至
2 死亡病例未讨论1例扣1分。 少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于病历中。 会诊制度：普通会诊医师为主治医师
以上职称，会诊时间为24小时;急不符合一项扣0.5分。
二、核
2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。 30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。 特殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。 术前讨论制度(大、中型手术)。 大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。 病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、
6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。 丙级病历直接扣6分。 手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：
批制度。 ①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。 查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分
门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降
书写合格率达95%。 1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊
2 病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 发现一例未报扣1分。 有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。 6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。 各项护理质量指标完成率达98%。 每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与
三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误;术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。 规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。 人;术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分
查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录(或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名)、术后及时查看病人。 急救设备、药品(呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等)是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。 得分 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。 认真落实不良事件报告制度(包括漏报1次扣0.5分。 输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染)。 手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分， 在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方
四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。 15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等;特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分(医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定)(医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。 医疗损害委员会评定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为
≦30%
2 药物使用率65%，抗菌药物使用强止。 ≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%， 超过规定指标1%，扣1分。 2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1%
2 送检率≥10%。 扣0.2分。 Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣
五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。 0.5分，扣完为止。 用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临
15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。 用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。 用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。 科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分;期间发生 2 度。 重大事故的不得分。
六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病
3 分，扣完为止 人出院后随访，指导后期康复训练。 总分： 检查者签名： 被检查科室负责人签字： 年 月 日
第三篇：医疗质量与服务考评标准表
表
1、临床科室医疗质量与服务考评标准
年 月 日 得 考核内分值 要 求 考核检查方法 分 容 各科有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质访三名医护人员;质控员介 医疗质量、医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、有讨论、绍质量自查情况;查登记本; 8 量管理 有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见 无组织扣4分;未开展工作扣4分;无记录扣2分。 住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医抽查5份在院病历，访问在
以上每周查房1次。对病危者病情随时记录，病重者至院病人5人，一处未完成扣少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者2分;入院两天内无上级医三级医12 至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者师查房扣3分;上级医师无师查房 入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历，签字一处扣1分;未完成病制度 手10 主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任历书写或记录一份扣5分，医查房每周有1次记录。 查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急抽查当天会诊单;访问当天 急诊会会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 收治急诊病人;查投诉意见， 5 诊制度 一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。 一般患者住院3天确诊;疑难危重病人一周内未能确诊查住院5天内的病历3份;
疑难病者应有全科讨论意见记录;特殊疑难危重或新技术、新查住院10天以上疑难病历3 12 例讨论份，在病案室查出院待查病业务病例要求有全科或全院讨论记录。 制度 案1份，发现1例未做到扣手10 5分 查科内死亡登记本，到病案死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称
死亡病的医师主持;内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、室核对本科的死亡病例，发
4 例讨论 专业技术职称、讨论意见记录。 现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。 查手术病历3份，如术前小对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、 结、术前讨论、手术同意书新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案(查等和必要的辅助检查一项未围手术完成常规的术前准备及必要的辅助检查;术中手术不良能完成扣2分;术后医嘱不期管理手10 后果的预防与抢救是否及时;术后医嘱是否合理正确，合理，处理不及时一处扣2制度 术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时分;询问中、大手术病人2内完成) 人，一例不满意扣3分 查差错登记本、讨论本，每周有医疗安全朝会，有记录。坚持“三查七对”，发
现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内如差错未登记或未上报一起医疗安处理。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨扣2分，有小纠纷或纠纷苗 10 全 论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 头处理不及时扣3分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分;少一次讨论扣3分。
要求甲级病案率达
90%，无丙级病历;要求出科病历所随机抽查妯院病历5份，按 有项目按时完成;归档病历按病历管理规定及时完成其病历书写质量标准评分，
18 病案质(按病历评分标准)。 听病案室意见反馈;一份乙
量 级病历扣分10% 手15 儿科、精神科为60%，其他科室达65% 每上升或下降5%，增加或扣 病床使1分。 5 用率 遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应抽查在院病历3份，一处不 合理用监测，医生自己购药销药。 合理扣1分。发现一起扣当
5 药 事人100元。 合理用申请用血有指征，有谈话记录，输血前准备有记录， 一处不符要求扣2分 3 血 合理检各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1 5 查 手2 张不合格扣5分。 院内感发生率<8%，严格执行院内感染的各项制度。 平时检查，发现一处不合格
3 染 扣1分 “三基”训练不间断，不断提高工作人员的专业水平。 继续教育考试无故不参加或 继续教考试不及格1人扣3分。 5 育 进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。更不能发现一起扣2分。 进修实代师职责。 5 习管理
表
2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准 年 月 日 考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 查登记本。少1次扣5分， 有质管小组，有质管措施。每月质量自查2次，医技质对查明的问题未及时解决一自查有记录、有评价、有奖惩。发现问题有质
10 量管理 起扣2分，无措施和记录1量整改措施及实施记录。 次扣2分。 每月至少一次下科室征求意见，调查手术科室听临床科室意见，抽查登记 征求意对麻醉工作的反应，要求有征求意见登记 本，征求临床医师意见有记 10 见 录，缺一次扣5分。 参加临床插管抢救10分钟内到位，急会诊治收听手术医师意见，到手术
会诊急15分钟到位，平会诊24小时到位， 室现场抽查，一例未按时完 10 救 成扣5分。 术前访视病人及时，体检细心，记录准确;术抽查住院手术病历5份，麻 访视随后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小醉单无记录一份扣2分;访
12 访 时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在问手术后患者2人，一人不麻醉单上有记录。 到位或不满意扣5分。 麻醉记麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂抽查手术病历麻醉单5份， 12 录 改 一份未能达到扣2分。 术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同查住院手术病历麻醉同意书 麻醉谈意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。 5份，缺一例不得分;记录 11 话 不完整，一处扣2分。 每周有安全朝会，并有记录。医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记 有讨论，发生医疗争议。科室要组织讨论，并一次扣3分;有大差错未上医疗安将讨论记录副本交医务科备案。每月上报医疗报或未妥善处理一起扣5 10 全 安全报表、排班表。 分;大差错造成不良后果或医疗事故不得分。 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病麻醉期间擅自离开岗位扣2 情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利分，病情发生突变不及时向岗位责 10 完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并上级医师或科主任报告扣5任 向上级医师或科主任报告，同时告知术者。 分，不及时告知术者扣5分。 有二线班，备班不能外出，即呼即到。 查二线班即呼不到扣3分 二线备 5 班 三基训练不间断，不断提高专业水平和操作技继续教育考试无故不参加或继续教 5 能。 考试不及格1人扣3分。 育 进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。查病历发现违反《病历书 进修实更不能代师职责。 写规范》要求一起扣2分。 5 习管理 实习生退回原学校。
表
3、急诊科医疗质量管理考评标准
考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 访三名医护人员;质控员介绍质量自查
有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作情况;查登记本;查统计报表。无组织质量管检查记录。 扣4分;未开展工作扣4分;一次无记
10 理 门诊诊断与出院诊断的符合率≥90%。 录扣3分。符合率低于90%扣2分，漏传染病的漏报率为0， 报一次扣2分。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，
门诊病历书写规范、合格率≥90%。门诊病历查门诊工作日志。病历合格率低于90%书写率100% 扣3分，发现一例未书写病历扣10%;医疗文门诊处方书写合格率≥90%。 处方合格率低于90%扣3分。留观记录 15 书 留观病历有观察记录。 一次未记扣2分，不规范扣1分。知情特殊检查(治疗)及手术应记录知情同意书，同意书无记录扣3分。无签字一次扣3并要求患者在门诊工作日志上签字。 分。 合理用遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不抽查在院病历3份，一处不合理扣1 药 良反应监测，严禁医生自己购药销药。 分。发现一起扣当事人100元。 10 合理检查 填写申各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1张不合格扣 5 请单 5分。 做好门诊日志的登记工作。 查登记本，无记录扣5分、记录不完整 岗位责扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分。 不拖延、推诿病人。 10 任制 首诊负接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底(帮收集患者及临床各部门的投诉意见， 5 责制 助病人转科、转诊、危重病人请会诊等)。 发生一起扣5分。 每周有医疗安全朝会，并有记录。医疗差错有查差错登记本，未及时登记一次扣3 记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议，及时分;有大差错未上报或未妥善处理一起医疗安上报。科室要组织讨论，并将讨论记录副本上扣5分;大差错造成不良后果或医疗事 10 全 交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班故不得分。 表。
急救通讯设备24小时畅通， 现场查看一处不合格扣2分
车辆应召10分钟内出发， 急诊急急救通道24小时开放， 10 救 急救处置5分钟内开始， 院内急会诊15分钟内到位， 急救设备完好率达100% 继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员的专继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 业水平。 格1人扣3分。 服务投接待热情，工作负责。无投诉 收集临床及患者投诉，发现一起扣5 10 诉 分 满意度满意度达80%以上 向患者和医务人员发放满意度调查表 10 调查 5份，达不到80%不得分
表
4、门诊部医疗质量管理考评标准 年 月
日 考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工访三名医护人员;;查登记本;查统计 质量管作检查记录。 报表。无组织扣4分;未开展工作扣4
10 理 门诊诊断与出院诊断的符合率≥90%。 分;一次无记录扣3分。符合率低于90%传染病的漏报率为0， 扣2分，漏报一次扣2分。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，
门诊病历书写规范、合格率≥90%。门诊病查门诊工作日志。病历合格率低于90%历书写率100% 扣3分，发现一例未书写病历扣10%;医疗文门诊处方书写合格率≥90%。 处方合格率低于90%扣3分。留观记录 15 书 留观病历有观察记录。 一次未记扣2分，不规范扣1分。知情特殊检查(治疗)及手术应记录知情同意书，同意书无记录扣3分。无签字一次扣3并要求患者在门诊工作日志上签字。 分。 遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药抽查在院病历3份，一处不合理扣1分。合理用 物不良反应监测，严禁医生自己购药销药。发现一起扣当事人100元。 药 10 规定检查必须开展。 合理检查 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1张不合格扣填写检 1分。 查申请 5 单 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底收集患者及临床各部门的投诉意见，发首诊负 10 (帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等)。 生一起扣5分。 责制 每周有医疗安全朝会，并有记录。医疗差错查差错登记本，未及时登记一次扣3分; 有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5医疗安遵循《医疗事故应急报告途径》及时上报。分;大差错造成不良后果或医疗事故不 10 全 科室要组织讨论，并将讨论记录副本上交医得分。 务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 做好门诊日志的登记工作。 查登记本，无记录扣5分、记录不完整 岗位责扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分。 不拖延、推诿病人。 10 任制 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。查病历发现违反《病历书写规范》要求 5 习管理 更不能代师职责。 一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，工作负责。无投诉 收集临床及患者的投诉电话、信件，发 10 诉 现一起扣5分 满意度满意度达80%以上 向患者和医务人员发放满意度调查表5 10 调查 份，达不到80%不得分
表
5、功能科医疗质量管理考评标准 年 月
日 考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月质控员介绍每月质量自查情况处理意
质量管科内质量自查2次，自查有记录、有评价、见，查登记本。少1次扣5分，对查 10 理 有奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记明的问题未及时解决一起扣2分，无录。 措施和记录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，
征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记记录缺1次扣5分，在有条件情况下 10 见 本。 未满足临床需求1次扣2分。 急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2抽当天B超报告单10张，一次未达到按时检
小时内出报告，住院病人在24小时内出报告扣3分，听取临床医师意见，一起有查和报
10 (含双休日)取消预约。 意见扣3分。 告 急查要求在20分钟到位 临床科室投诉一次不到位扣5分。 急查 5 报告规范、诊断准确、书写完整，发送及时，查在架病历5份，与术后诊断不符一
报告质检查者签字正规。诊断与临床符合率达90%;例扣2分，报告不准确扣2分，检查 10 量 进修生发报告一定有上级医生签字。 者签字不正规一处扣1分。 随访制随访及时，记录完整。漏诊及误诊病例随访一项达不到要求扣3分 10 度 率>30%(住院病例>90%)。 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差
发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安头力争在科内处理。发生医疗事故及时上报，缺一项扣2分。 10 全 科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 查登记本，无记录扣5分、记录不完 做好门诊日志的登记工作。 岗位责整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 5 不拖延检查、推诿病人。 任制 分。 继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 的专业水平。 格1人扣3分。 进修管进修生的工作不得超出其职责范围。更不查病历发现违反《病历书写规范》要 5 理 能代师职责。 求一起扣2分。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。 每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分
表
6、放射科、CR室医疗质量管理考评标准 年 月 日 考核内得分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 质控员介绍每月质量自查情况处理意 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科质量管见，查登记本。少1次扣5分，对查内质量自查2次，自查有记录、有评价、有
10 理 明的问题未及时解决一起扣2分，无奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 措施和记录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见， 征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记记录缺1次扣5分，在有条件情况下 10 见 本。 未满足临床需求1次扣2分。 按时检急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2抽当天报告单10张，一次未达到扣3 查和报小时内出报告，住院病人在当天内出报告(含分，听取临床医师意见，一起有意见 10 告 双休日) 扣3分。 每天由科主任主持阅片会，重要诊断需上抽出院病历3份，现场查看，查排班
阅片诊级医师签字。 记录，缺阅片会一次扣5分，无上级 10 断 医师签字一起扣3分。 报告准确，诊断与临床符合率达90%，报听临床医师意见，查在架病历5份，
报告与 告单书写完整，检查者签字正规 诊断符合率下降10%扣2分，报告不
10 书写 准确扣2分，检查者签字不正规一处扣1分 每周有医疗安全朝会，并有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差 医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗事错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安故争议，遵循《医疗事故应急报告途径》及缺一项扣2分。 10 全 时上报。科室要组织讨论，并将讨论记录副本上交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 值班在岗率100% 查登记本，无记录扣5分、记录不完 岗位责做好门诊日志的登记工作。 整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 10 任制 不拖延检查或推诿病人。 分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修管进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要 5 理 围。更不能代师职责。 求一起扣2分。 服务投接待热情，语言文明，无投诉 发生一起投诉扣5分 10 放 临床满满意度调查>80%。 每次向患者和医护人员发放满意度调 10 意度 查表5份，满意度低于80%不得分
表
7、检验科医疗质量管理考评标准
年
月 日 考核内得分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 质控员介绍每月质量自查情况处理意
科室有质控小组，有质量管理措施。每月科见，查登记本。少1次扣5分，对查质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有明的问题未及时解决一起扣2分，无 15 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。措施和记录1次扣2分。质控缺一项室间质控和室内质控项目、要求同二甲标准 扣5分，一项不及格扣5分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记 征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未 10 见 本。 能满足临床需求1次扣2分。 急诊生化检查2小时、常规检查半小时内出抽当天B超报告单10张，一次未达到检查与 10 报告，一般检查当天出报告(含双休日)。 扣3分，一起有意见扣3分。 报告 要求规范，按医申请检查项目检查，结果准查出院病历3份，听临床医师意见， 报告与 确，不得有误，检查者签字正规。 多查或少查一项扣3分，报告不准确
10 书写 扣2分，无签字一处扣1分。 不得丢失标本，各类标本接收、检查结果有核对标本与登记是否相符，下临床科各类标 本和报登记，并按时无误发送到相应科室。 室听意见，出现一起丢失标本或检查 10 告单保结果发错扣5分。 管 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、缺一项扣2分。 10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。 查登记本，无记录扣5分、记录不完 做好门诊日志的登记工作。 岗位责整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5
5 不拖延检查或推诿病人。 任制 分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要 5 习管理 围。更不能代师职责。 求一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。 每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分
表
8、药剂科医疗质量管理考评标准 年 月
日 考核内得分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科查登记本。少1次扣5分，对查明的问
质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记
征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未能 10 见 本。 满足临床需求1次扣2分。 药品质保证药品质量，无伪劣、过期、变质药品，随机抽查药品10种，发现一处不合格 10 量管理 麻醉等特殊药品严格“五专”管理。 扣5分。 保证药品供应及时，因病情急需用药院内没征求临床科室意见，有一起未做到扣5 供药及有的抢救药品，应及时调配。有基本药品的分。查基本药物库存数(10个品种)一 10 时 低、高储存数， 个品种不合格扣3分。 用药信每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。 5 息 新药品种及用途 集中招标采购占有率≥70%;所有药品必须有集中招标采购占有率每降1%扣5分;
药品采卫生部批准文号;药品入库有验收入库单并发现一个品种无准号扣10分，入库手购验收
5 有验收人签字;全年报废率≤0.2‰ 续缺一项扣2分;全年报废率每上升报废 0.1‰扣科室奖金1%。 特殊药采购、保管、发售有专人，持证上岗。有一处达不到要求扣2分 3 品 便利的应急措施满足临床用药。 自制药有生产记录和质量检查记录 缺一项扣2分 2 品 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差错
发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表，排班表，缺医疗安头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、一项扣2分。 10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。 查门诊日志登记本，无记录不得分， 岗位责做好门诊日志的登记工作。 记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病 5 任制 不拖延检查或推诿病人。 人不得分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要求
5 习管理 围。更不能代师职责。 一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。 每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度 份，满意度低于80%不得分
表9 输血科医疗质量管理评分标准 年 月 日 考核内得考 核 标 准 考核检查方法 分值 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科查登记本。少1次扣5分，对查明的问 质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。 录1次扣2分。 每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记 信息管床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未能
10 理 本。 满足临床需求1次扣2分。 指导临床开展成份输血 临床用保证临床用血供应 10 血 保证临床稀有血型血液的供应 无偿献 5 血 每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。 新药品种及用途 每周有医疗安全朝会，有记录。 查医疗安全朝会记录，差错记录，差错 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表，排班表，缺医疗安头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、一项扣2分。 10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。 查门诊日志登记本，无记录不得分， 岗位责做好门诊日志的登记工作。 记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病
5 任制 不拖延检查或推诿病人。 人不得分。 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。 格1人次扣3分。 进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要求 5 习管理 围。更不能代师职责。 一起扣2分。实习生退回原学校。 服务投接待热情，语言文明，无投诉。 发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。 每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度 份，满意度低于80%不得分
第四篇：医疗机构综合监督检查表
机构名称： 主要负责人： 地 址： 联 系 电话：
一、医疗服务
1、持有效《医疗机构执业许可证》 是( )否( )
若无效，注明具体情况： 。
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 是( )否( )
超范围，性传播疾病 □ 口腔 □ 医疗美容 □ 其它：
3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记 是( )否( )
具体注明未登记项目：
4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》 名。抽查护士5名，持《护士执业证书》 名。
医师注册类别与执业类别不一致 人，注册范围与执业范围不一致 人，注册地点与执业地点不一致 人。
护士注册执业地点与实际执业地点不一致 人。
5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。 是( )否( )
若存在，具体出租、承包的科室是： 。
6、是否存在非法刊播医疗广告 是( )否( )
违法刊播医疗广告，具体违法内容：(选择以下内空)
未取得《医疗广告审查证明》 □ 《医疗广告审查证明》超出有效期限 □
发布的医疗广告内容与审批的内容不符 □ 其它：
7、是否开展母婴保健技术服务 是( )否( )
是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务
是( )否( )
8、处方是否按照规定标准和格式印制
是( )否( ) 处方是否由在本机构取得处方权的医师开具
是( )否( )
9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。
是( )否( )
二、疫情报告情况
10、是否有门诊日志 是( )否( )
门诊日志登记是否齐全 是( )否( )
11、是否有传染病报告登记簿
12、是否使用国家法定传染病报告卡 发现的法定传染病是否按规定进行了报告
13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全
三、医疗废物处置
14、是否有医疗废物登记记录
15、是否按规定分类收集、包装医疗废物
16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定
17、医疗废物处置：交集中处置单位 □
自行处置:焚烧 □
四、预防控制措施
18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”
19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全
21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求
五、处理意见
被监督单位签名： 监督员签名： 是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(其他： 是( )否( 是( )否( 是( )否( 是( )否( 检查日期：) )
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第五篇：医疗机构依法执业监督检查表
一、医疗机构基本信息
名称 经济类型 类别 地址
邮政编码
注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人(负责人) 身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级
批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态
二、在岗人员基本信息
职工总数 其中： 医生岗位 (执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 );护士岗位 (持护士执业证书 已注册 );医技岗位 ( B超 心电图 放射
检验 药剂 )。(个人信息见附表)
三、检查内容
1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验 ( 是 否﹚;
2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚;
3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚;
4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否)审核批准的科目是否都开设(是 否) 超范围科目 ;
5、是否存在出租、外包科室或房屋
( 是否 );
6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动
﹙是 否﹚;
7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作
﹙是
否 ﹚;
8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为
﹙是
否 ﹚;
9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记(是 否);
10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记 (有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为)
是 否 );
11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动 (是 否);
使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动(是 否); 使用医师从事本专业以外的诊疗活动 (是 否); 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作 (是 否); 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质
﹙是
否);
12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者(是 否);
13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。 ﹙是 否﹚;
14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚;
15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚;
16、是否未经批准擅自发布医疗广告
﹙是 否﹚;
17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容
﹙是 否﹚;
18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况 。
19、本是否有临床用血 是( ) 来源途径否( ) 20、医疗器械是否索证、验收、登记 是( ) 否( )
21、本是否发生医疗事故 是( ) 否( )
被检查单位陪同人签名： 检查人签名
检查时间：