论文题目：垂体腺瘤侵袭通道的解剖学研究和临床应用
摘要：第一部分:垂体腺瘤伴海绵窦后三角区侵袭:解剖学研究目的:Knosp3A-4级垂体腺瘤（Pituitary adenoma,PA）在术前轴位MRI中,海绵窦（Cavernous sinus,CS）后方有时会表现为三角形样结构。由于位置较深且术中该区域常被颈内动脉（Internal carotid artery,ICA）所遮挡,故成为最易发生肿瘤残留的部位。在本研究中,我们解剖了该区域及其周围神经血管结构,并分别从经鼻内镜和经颅显微镜两种视野下探索了CS后三角区的解剖边界。方法:共制备了8具成人头颅标本用于此研究。3具标本用于经颅显微外科解剖,5具标本用于内镜下经鼻入路解剖。结果:根据内镜经鼻和显微经颅解剖,该区域是一个四棱锥结构,其四个表面的边界和所涉及的重要神经血管结构如下:内侧表面:三角形边界由后岩床韧带、蝶岩韧带以及蝶岩韧带附着点和后床突的连线构成。外侧表面:由前岩床韧带和眼神经构成其中两条边,第三条边由前两者在动眼神经的入CS平面相连而成。滑车神经在这个三角形内紧贴CS外侧壁走行。上表面:这个三角类似于动眼神经三角的后半部分。底面:该三角由蝶岩韧带和眼神经,以及两者在CS内的连线构成,这个三角形相当于CS后方的外展神经所在平面。结论:熟悉CS后三角和周围重要的神经血管对全切侵袭CS的PA至关重要。因此术前我们应该特别注意轴位MRI中是否存在这种特殊的三角样征象。第二部分:垂体腺瘤伴海绵窦后三角区侵袭:手术入路和结果目的:内镜经鼻手术切除CS后三角区肿瘤根据ICA的位置分为ICA内侧入路和ICA外侧入路。在本研究中,我们提出了“两点一线”法即根据术前MRI轴位片预判内镜经鼻切除CS后三角区侵袭PA的手术入路,并探讨该方法的临床意义。方法:对2017年1月至2019年12月收治的372例PA患者的病历和手术录像进行回顾性分析,统计伴有CS后三角侵袭的病例,并分析其手术结果及“两点一线”手术入路预判法的准确性。结果:共35例患者伴有37侧CS后三角区侵袭。两点一线法预测手术入路的准确率为86.5%（32/37）。3例knosp 3A级的患者肿瘤均获全切。knosp4级患者中有20例（62.5%）实现了肿瘤全切除,9例（28.1%）实现次全切除,3例（9.4%）为部分切除。术前症状均有不同程度的缓解,无症状加重发生。术后并发症包括脑脊液漏2例（5.7%）,脑膜炎1例（2.9%）,永久性尿崩症2例（5.7%）,短暂性颅神经麻痹3例（8.6%）。结论:PA伴有CS后三角侵袭是可以通过内镜经鼻手术全切的,并发症和死亡率均较低。两点一线“法作为术前手术入路预判的方法,可有效预测CS后三角区侵袭PA的手术入路。第三部分:垂体腺瘤伴海绵窦后三角-动眼神经池侵袭:膜性解剖与临床应用目的:海绵窦后三角-动眼神经池延伸是最近提出的一种垂体大腺瘤通过动眼神经三角侵袭的模式,也是多分叶肿瘤形成的主要原因之一。了解动眼神经池周围的膜性解剖对于全切这类PA至关重要。在本研究中,我们通过塑化技术分析了动眼神经池周围的膜性解剖并讨论了其临床意义。方法:塑化切片使用了9具尸头标本,共18侧按组织块准备、脱水脱脂、真空负压浸渍、固化和切片的先后顺序实施。此外,还分析了本单位PA伴动眼神经池侵袭病例的手术结果。结果:动眼神经池的膜性结构共分两层,内层由后颅窝的蛛网膜层延伸而来,外层由CS顶壁的硬膜下陷而成,前方稍厚,后方较薄。两层膜性结构前方贴合较为紧密而后方更加疏松。从矢状位塑化切片来看,动眼神经前方的硬膜在CS顶壁处更紧贴神经突破口,而后方的硬膜与神经之间存在较大间隙。共26例PA伴动眼神经池延伸的患者纳入研究,22例实现了肿瘤全切除。术前共18例患者存在动眼神经麻痹相关症状,术后症状改善12例,维持不变6例。结论:肿瘤向动眼神经池侵袭更易从神经的后方进一步延伸。两层硬膜的厚度和动眼神经池的大小共同作用导致了这种特殊的侵袭模式。早期全切动眼神经池内肿瘤可有效改善动眼神经麻痹症状,防止肿瘤进一步延伸到脚间池。第四部分:垂体腺瘤伴斜坡侵袭:骨性解剖、侵袭通道和手术技术目的:众所周知,斜坡内富含松质骨并且能被PA侵犯,但这些松质骨通道所涉及的范围尚不清楚。此外,我们发现PA伴斜坡侵袭的同时,有时会伴有岩尖侵犯,因此猜测岩尖的肿瘤可能来源于斜坡的松质骨通道。本研究目的是通过探索与PA斜坡侵袭相关的骨性解剖来验证这一猜测并讨论其临床意义。方法:采用22具尸头进行斜坡和岩骨的解剖学研究,其中6具彩色灌注标本用于显微外科解剖,余16具尸头用于环氧树脂切片的塑化解剖研究。此外,我们还回顾了本中心侵袭斜坡PA的手术录像和结果。结果:舌下神经管和内听道由皮质骨围绕的骨管构成。斜坡内的松质骨通道从鞍底或蝶窦底壁开始向下延伸,绕过舌下神经管,最后到达枕髁和颈静脉孔内侧缘。有趣的是,我们还发现斜坡和岩尖的松质骨是通过岩斜裂沟通而至内听道内侧缘,之间并无皮质骨分隔。研究中松质骨通道的解剖结果与术中观察到侵犯斜坡PA的通道完全一致。在49例PA患者的回顾性研究中,44例（89.8%）实现了斜坡区肿瘤的完全切除,只有5例（10.2%）早期患者存在下斜坡的肿瘤残留。结论:PA侵犯岩尖是肿瘤沿斜坡松质骨通道越过岩斜裂而来。此外,PA沿斜坡下外侧侵袭还可越过舌下神经管到达枕髁和颈静脉孔内侧缘。这种斜坡侵袭模式的提出加深了我们对PA侵袭特点的理解。
关键词：内镜经鼻手术;垂体腺瘤;海绵窦;后三角;四棱锥;两点一线;动眼神经池;膜性解剖;斜坡侵袭;内镜经鼻入路;环氧塑化切片;松质骨
学科专业：外科学（神外外科）（专业学位）
摘要
abstract
引言
参考文献
第一部分:垂体腺瘤海绵窦后三角区侵袭的解剖研究
1 材料与方法
1.1 实验材料
1.2 解剖仪器
1.3 显微外科解剖方法
1.4 内镜下解剖方法
2 结果
3 讨论
4 结论
参考文献
第二部分:垂体腺瘤伴海绵窦后三角区侵袭:手术入路和结果
1 材料与方法
1.1 病人的一般资料
1.2 影像检查
1.3 手术器械
1.4 手术入路
1.5 手术技术
1.6 颅底重建
1.7 术后管理
2 结果
2.1 手术结果
2.2 并发症
3 讨论
4 总结
参考文献
第三部分:垂体腺瘤伴海绵窦后三角-动眼神经池侵袭的膜性解剖与临床应用
1 材料与方法
1.1 塑化解剖
1.2 病人的一般资料
1.3 影像检查
1.4 颅底重建
1.5 术后管理
1.6 术后影像学评价
2 结果
2.1 膜性解剖
2.2 手术要点
2.3 手术结果
2.4 并发症
3 讨论
4 总结
参考文献
第四部分:垂体腺瘤伴斜坡侵袭:骨性解剖、侵袭通道和手术技术
1 方法
1.1 显微外科解剖
1.2 环氧树脂塑化解剖
1.3 病例资料
1.4 术前评估
1.5 术前准备
1.6 术后影像学评价
2 结果
2.1 PA侵袭斜坡的松质骨通道
2.2 岩尖通道
2.3 蝶窦气化对斜坡通道的影响
2.4 手术技术
2.5 手术结果
3 讨论
3.1 侵及斜坡的PA的特点
3.2 斜坡-岩尖侵袭通道
3.3 斜坡侵袭与蝶窦气化的关系
3.4 手术入路的选择
3.5 鉴别诊断
3.6 不足之处
4 总结
参考文献
致谢
综述 海绵窦侵袭垂体腺瘤的解剖和治疗
参考文献