例1:李某, 女24岁, 住院号2231, 患者孕2产1孕34周, 浮肿3个月并头晕, 浮肿 (+++) 入院。入院时血压19.0/13.0Kpa内诊骨盆各径线正常, 宫颈未消失, 宫口未开, 胎膜未破, 儿头高浮。
住院治疗1周后, 病情稳定无头晕头痛, 但血压未下降, 决定引产终止妊娠。2006年4月6日顺产一男活婴, 评分7分, 重2250克。10min后胎盘完整娩出, 产后出血250m L, 阴道壁7点处血肿4cm×5cm纱布卷压迫之, 血压16.0/10.7Kpa, 观察2h返回病房。3h后主诉不能排尿, 会阴及肛门有坠胀感。查病人面色苍白呈重度贫血貌, 与处女膜后方7点处紫蓝色血肿15cm×17cm, 血药16.0/8.0Kpa。立即输液配血, 常规消毒外阴在局麻下切开血肿, 术中血压12.0/8.0Kpa, 脉搏104~120次/min, 细弱, 表情淡漠, 呈休克早期症状, 立即抗休克治疗, 共输血2000m L, 输液1000m L, 病情稳定, 休克得以纠正, 给予头孢噻肟钠静点, 产后6d拆线, 愈合佳。
例2:王某, 女27岁, 工人。于2007年4月10日入院, 住院号1947。患者停经停经9+月, 不规则腹痛并阴道流水30min来我院就诊, 夜班急诊收入院。
查体:一般状态好, 血压16.0/12.0Kpa, 心肺正常, 腹部膨隆呈孕足月纵产式, 宫缩不规律, 胎头位于剑突下, 胎心140次/min, 腹围90cm, 宫高28cm, 浮肿 (-) 。内诊:宫颈半消失, 宫口开2.0cm, 胎膜已破, 先漏为儿臀S-2, 产道未见异常。门诊资料确如。拟诊:孕1产0孕40w, 臀位, 胎膜早破, 侧切臀牵引一女活婴, 评分9分, 体重3000g, 胎膜完整娩出, 产后出血100m L, 观察2h送回病房。7h后, 病人主诉腹胀及肛门坠胀感, 行阴道检查, 见阴道壁8点处血肿10cm×8cm, 病人面色苍白呈重度贫血貌, 血压8.0/5.0Kpa。脉搏160次/min, 立即输血输液抗休克治疗, 同时切开血肿, 流出暗红色血液500m L, 休克纠正, 病人好转, 送回病房, 共输血1200m L, 产后5d切口拆线, 一期愈合。
讨论:本病例中2个病人在产后常规检查中并未发现血肿, 都是患者出现了自觉症状, 再次查体中发现病人贫血状态与外流血不成比例, 这才及时诊断, 及时处理。这就提醒我们临床妇产科医生, 阴道壁血肿与宫缩乏力引起的产后出血相比往往被忽视, 然而阴道壁血肿对产妇生命安全可造成直接的威胁, 不容忽视。导致阴道壁血肿的因素大致有以下几种。
(1) 产程异常
产程异常, 特别是急产或第2产程延长者易发生产道血肿。急产时因软产道未经充分扩张, 胎头下降过快可造成组织损伤及组织深部血管撕裂而发生血肿。而第2产程延长时, 软产道深部血管可因长时间受压而发生坏死破裂出血。
(2) 胎位异常
在我院发生的2个病例其中之一就是臀位分娩, 在臀牵引的分娩过程中, 因胎儿较大, 产妇的软组织未充分扩张, 大大地增加了软产道裂伤而发生血肿的风险。
(3) 产妇异常
产妇异常, 最常见的有妊娠合并高血压或妊高症, 妊娠合并贫血等。妊娠高血压疾病常因全身小动脉痉挛、导致组织缺血、缺氧, 微血管病变及血管脆性增加, 分娩时组织易损伤而发生软组织血肿;孕产妇贫血导致凝血因子减少, 凝血时间延长, 从而发生产道血肿;妊娠合并阴道炎因阴道组织充血、水肿, 组织脆性增加, 也易发生血肿。
(4) 人为因素
因助产人员缝合技术欠佳或缝合止血不彻底、对组织及血管损伤部位未进行有效缝扎, 留有死腔或者缝合时缝针穿破较大的血管、缝线未扎紧等均可导致阴道血肿发生。
产科临床工作中, 阴道壁血肿是较少见的分娩并发症, 不易被发现, 疼痛常与会阴侧切口的疼痛相混淆, 易误诊。但根据病史, 症状和体征是可以正确诊断的, 尤其是产程进展快, 有急产史的孕妇, 产后要常规作好阴道检查:检查要仔细, 行阴道缝合时应查清有无切口延裂, 顶端的位置缝合时应超过顶端0.5cm, 防止回缩的血管漏缝而出血, 对明显出血点, 应结扎止血, 多观察。病人有尿潴留及肛门坠胀感时, 首先要想到是否是阴道壁血肿, 及时处理, 防止导致失血性休克, 给病人造成不必要的痛苦及伤害。
摘要：产后出血, 是引起孕产妇产后死亡的重要原因之一, 是产科常见而又严重的并发症之一, 产后出血的发病率占分娩总数的1%～2%。产后出血常见的原因是宫缩乏力, 其次是胎盘滞留, 软产道损伤及凝血功能障碍, 但是因软产道损伤所致的阴道壁大血肿引起失血性休克的病例比较少见。现将我院2例产后阴道壁大血肿致失血性休克的病例报告如下。
关键词：产后出血,失血性休克
参考文献
[1] 唐良萏.外阴和阴道损伤的原因及诊治[J].中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21 (4) :193.