黑斑-息肉综合征, 又称为Peutz-Jeghers综合征 (PJS) , 临床表现以胃肠道错构瘤样多发息肉及特定部位皮肤黏膜的黑色素斑点为特征, 是一种比较少见的常染色体显性遗传性疾病, 男女均可患病, 向下一代遗传机会均等[1]。本文报道笔者发现的22例患者, 并结合文献进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例, 男性17例, 女性5例, 年龄2~56岁, 平均年龄 (24.6±12.8) 岁, 10例有明确的家族史。临床表现为反复发作的阵发性腹痛17例, 其中2例 (2/17) 伴有伴有恶心、呕吐、停止排气、排便, 诊断为完全性肠梗阻;慢性间断便血15例, 其中7例有中重度贫血, 3例有低蛋白血症。
1.2 胃肠道息肉
22例均行胃镜、结肠镜、小肠内镜或小肠钡剂造影检查, 发现胃息肉17例, 十二指肠息肉1例, 大肠息肉19例, 胃和大肠有息肉16例, 胃、小肠、大肠均有息肉15例, 小肠和大肠息肉3例。胃肠道息肉的病理以错构瘤性息肉 (19/22) 和腺瘤 (2/22) 为主。合并胃癌1例。
1.3 息肉切除
多数息肉采用高频电切除治疗, 对露滴样的小息肉, 用高频电刀灼除息肉。对扁平息肉的治疗, 用黏膜剥脱术切除息肉, 对有粗蒂的息肉, 在息肉的蒂部用金属钛夹结扎后行电切治疗。外科手术中肠检查治疗2例, 术中探查, 伴有小肠梗阻。
2 随访
22例行手术或胃肠镜切除后3个月~10年复查发现8例复发, 复发率36.36%。1例原有直肠并存腺瘤, 3年后复查发生恶变, 恶变率4.54%。
3 讨论
本病于1921年由德国医生Peutz报告一个家族三代中有7例多发性肠息肉伴唇颊黏膜及指、趾黑斑。1949年美国医生Jeghers对本综合征的临床特遗传性作了进一步描述。
3.1 消化道内错构瘤样息肉是黑斑息肉病的主要特征, 息肉一般在100个以内, 也可单发
错构瘤样息肉在儿童时期即可发生, 但多数在成年后发病。这些息肉可能只表现为某个家族成员的多发息肉, 也可能发生在家族性息肉病的多个成员身上。息肉可分布于整个胃肠道, 但以小肠最多见, 也可发生在食管、胃、结肠, 甚至肾盂、膀胱、肺、鼻孔、支气管内。组织学上这些错构瘤来源于位于黏膜肌层的平滑肌, 细胞核穿入其表面的固有层, 呈树枝样分叉, 常见到充满黏液的囊肿。息肉表面通常覆盖着柱状上皮, 无不典型增生, 但部分息肉混杂有腺瘤或错构瘤样成分, 有些可排除腺瘤。这种错构瘤样息肉可能静止无症状, 但患者常因诱发肠套叠、肠梗阻而就诊。另外还可引起急性或慢性消化道出血[2]。本组2例均是由于息肉引起小肠套迭, 临床出现肠绞痛、停止排气排便而就诊。虽然错构瘤被认为是一种良性病变, 但黑斑息肉综合征具有发展成腺癌的倾向, 其几率约为2%~13%。恶变的危险不只局限在消化道, 也容易发生消化道以外的恶性肿瘤, 包括甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、胆管癌、睾丸癌 (睾丸的塞尔托利细胞女性化) [3~4]。本组22例, 其中1例发生恶变。Boardman报道, 本综合征患者中结直肠癌的相对危险性比正常人群高84倍, 食管癌比正常人群高57倍, 胃癌高比正常人群高213倍, 小肠癌比正常人群高520倍, 胰腺癌比正常人群高132倍, 肺癌的相对危险性比正常人群高17倍, 乳癌比正常人群高15倍, 子宫内膜癌比正常人群高16倍, 卵巢癌比正常人群高27倍[5]。所以, 除检查消化道之外, 还应注意检查病人其他部位。
3.2 口周、颊黏膜黑斑是本病得又一特征
黑斑好发于周围皮肤、口唇及颊部黏膜, 亦可发生在指、手掌、足跖、趾肛周或生殖器官周围部位, 偶然可发生于肠黏膜内。黑斑的形成是由于基底层的黑色素细胞数量增加和色素过度沉着所致。色素斑在出生后不久就可出现, 以后逐渐增多, 青春期最明显。除了颊黏膜的色素斑外, 某些病人进入成年之后色素斑可逐渐消退。这种斑点平坦, 呈黑色或棕黑色, 边缘清楚, 直径1~2mm, 与雀斑不同, 雀斑为皮疹, 浅褐色, 紫外线照射或日晒可使皮疹数目增多, 色素明显, 颜色加深, 在出生时没有, 口唇部很少, 颊黏膜没有[2~4]。对无症状的口周色素斑的小儿, 应在早期进行临床筛查。
3.3 有关本病的基因方面的研究, 近年来取得了很大进展
LKB1是一个肿瘤抑制基因, 被定位在19位染色体端的19P13.3。丝氨酸-苏氨酸激酶11 (STK11) 是另一个肿瘤抑制基因, 与LKB1一样行使着肿瘤抑制因子的功能, 也位于19p。LKB1 (STK11) 作为一种抑制基因, 其正常功能是参与细胞间的生长信号的传递。LKB1 (STK11) 的基因突变, 不仅引起错构瘤的发生, 也是皮肤黏膜黑素斑沉着的原因。约1/2~2/3的Peutz-Jeahers综合征病人中发现了LKB1 (STK11) 的基因突变[6]。
3.4 诊断与监测
临床上诊断Peutz-Jeghers综合征, 必须经组织学证实有胃肠道错构瘤或者具备下列3种临床表现的2条: (1) 具有Peutz-Jeghers综合征家族史; (2) 多发性胃肠息肉; (3) 颊黏膜色素沉着。有条件时还可作基因检查, 进一步证实诊断[2,4]。对于具有家族史或已经诊断的儿章或青少年, 应该进行严密的跟踪监测。应尽量行胃镜、结肠镜检查, 以及小肠钡剂造影或小肠内镜检查, 以彻底排除消化道的息肉。推荐每年检查血红蛋白、超声波, 重点检查睾丸、胰腺和女性病人生殖器。从10岁开始, 每2年进行1次胃肠镜或全消化道钡餐检查。在成年早期就开始每2年作1次结肠镜检查, 确保结肠无息肉。从30岁开始通过内镜超声或普通超声及CT了解肝脏、胰腺等腹腔脏器情况。对女性从20岁开始就应该每2年作1次乳房造影, 每年作1次宫颈涂片, 每年做1次盆腔超声及子宫内膜活检。男性从10岁开始就应该检查睾丸, 以了解生殖系统情况[2,5]。
3.5 治疗
由于Peutz-Jeghers综合征胃肠道息肉分布的广泛性、多发性, 其临床治疗存在较多的困难, 内镜治疗结合外科手术是目前较好的治疗选择[7]。小肠息肉引起症状或并发症时, 应采取手术治疗, 术中内镜可以减少多次开腹, 减少肠切开、切除手术, 手术中应恰当处理紧急情况, 并彻底清除息肉, 术中还可经口或切开肠管做内镜检查, 在内镜下把直径1.5cm以上的息肉全部切除, 如果可能, 应尽量避免节段性肠切除。因为本病发生大肠癌的几率小, 不应该做预防性的结肠切除。
我们体会, 当发现儿童或青少年的口周或指、趾黑斑征象时, 应详细地检查口腔, 如果发现颊黏膜也存在黑色斑点, 需追问家庭成员中有无类似病史并进一步检查消化道, 及早明确诊断。应综合考虑临床症状、家族史、详细的体格检查和胃肠镜全消化道检查, 以免误诊和漏诊;对胃镜和结肠镜检查未发现息肉而有黑斑及临床症状者, 建议行小肠镜或小肠钡剂造影检查, 以排除小肠息肉, 并对发现的息肉尽早在内镜下切除或手术切除, 以防发生急性肠套迭甚至癌变。及时的随访复查极为必要。对于少息肉型的病人, 在消化道息肉清除干净后, 需每年1次的内镜检查。而对于肠道息肉尚未完全清除干净的多息肉型病人, 需每半年1次的内镜复查, 直到消化道息肉完全清除干净为止, 再改为1年1次的内镜复查。同时每年进行1次的全身肿瘤普查。
摘要：目的 探讨黑斑-息肉综合征 (Peutz-Jeghers syndrome, PJS) 的临床诊治。方法 对2000年至2010年收治的22例黑斑-息肉综合征患者临床资料进行回顾性分析。结果 本组中有典型黑斑和息肉21例, 10例有PJS家族史;胃、小肠、大肠息肉15例, 胃、小肠息肉17例;胃、大肠16例, 小肠、大肠息肉3例, 单纯胃、十二指肠息肉1例。经内镜下切除19例, 外科手术治疗2例, 均无并发症发生。6例术后复发, 1例合并癌变。结论 消化道内错构瘤样息肉与黏膜黑斑是PJS的特征性表现, 在诊断上应综合考虑临床症状、家族史、详细的体格检查和胃肠镜全消化道检查;治疗上以内镜下切除为主, 也可考虑外科手术治疗;治疗后应定期复查及随访。
关键词：黑斑-息肉综合征,治疗,随访
参考文献
[1] 张卫, 孟荣贵, 傅传刚, 等.黑斑息肉综合征27例的诊治分析[J].中华普通外科杂志, 2002, 6 (17) :349-351.
[2] Ruo L, Guillem JG.Peutz-Jeghers Syndrome.In:Zuidema GD, Yeo CJ, eds.Shackelford’s surgery of the alimentary tract[M].5th ed.Philadelphia:Saunders, 2002:1061-1062.
[3] 王振军, 刘玉村, 毕郭龙, 等.黑斑息肉病病人的恶性肿瘤易感性研究[J].中国实用外科杂志, 1999, 19 (11) :655-656.
[4] Westerman AM, Entius MM, De Baar E, et al.Peutz-Jeghers syndrome:78-year follow-up of the original family[J].Lancet, 1999, 353 (9160) :1211-1215.
[5] Boardman LA.Heritable colorectal cancer syndromes:recognition and preventive management[J].Gastroenterol Clin N Am, 2002, 31 (4) :1107-1131.
[6] Shilyansky J.Peutz-Jeghers Syndrome.In:Richard E, Behrman RE, Kliegman RM, eds.Nelson textbook of pediatrics[M].17th ed.Philadelphia:Saunders, 2004:1291-1292.
[7] KeshtgarAS, Losty PD, Lloyd DA, et al.Recent developments in the management of Peutz-Jeghers syndrome in childhood[J].Eur J Pediatr Surg, 1997, 7 (6) :367-368.