输尿管结石的主要治疗方法有体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术及开放性取石术[1]。对于结石较大且硬, 尤其是结石时间长, 容易并发炎性息肉、输尿管炎性狭窄、肉芽包裹等, 开放性输尿管切开取石对患者创伤大, 术后切口疼痛, 感染率高, 患者康复慢而且住院时间长。近10年来, 随着腹腔镜技术的广泛应用, 后腹腔镜输尿管切开取石术逐渐取代了传统的开放式手术, 向微创方向发展[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年2月至2010年12月来我院治疗输尿管结石的患者90例, 门诊56例, 住院34例, 年龄18~55岁, 平均年龄38岁, 其中男性患者47例, 女性患者43例, 结石位于右侧患者41例, 结石位于左侧患者44例, 结石位于双侧患者5例。病程15d~16年, 平均8.5年。结石阴影最大11mm×21mm, 最小3mm×8mm。患者均有腰腹部疼痛以及血尿, 或肾绞痛病史而就诊。所有患者均经过术前常规B超、腹部平片、静脉肾孟造影或者逆行肾盂造影证等检查, 确诊为输尿管结石, 并明确结石的位置以及大小, 所有病例均有不同程度的肾孟积水改变。
1.2 手术方法
采取全身麻醉, 术前常规结石定位, 留置导尿管, 取健侧卧位, 抬高腰部, 于腋后线的第12肋缘下作长约2cm的切口, 切开皮肤及皮下组织, 用血管钳钝性分离各肌层突破腰背筋膜进入腹膜后间隙, 食指在进入腹膜后间隙稍加游离后, 置入气囊扩张器, 注空气400~600m L, 保留2~3min后放气。然后在食指引导下, 分别在腋中线上距骼前上棘上约2.0cm以及腋前线肋缘下穿刺, 放置10mm和5mm Trocar, 切口放置10mm Trocar, 两侧尽可能分层缝合好切口。后腹腔外接CO2气腹机, 气压保持13~15mm Hg左右的恒压。辨认腰大肌以及前后腹膜返折, 纵行切开Gerota筋膜, 肾周脂肪, 以肾脏下极为解剖标志, 找到输尿管, 抓钳夹住结石处输尿管的上缘, 切开该处输尿管1~1.5cm, 稍作分离后取出结石, 探查输尿管内有无残余结石及其他病变, 并作出处理。经穿刺套管将双J管置入后腹腔, 经过输尿管的切口置入输尿管内, 并且用4-0可吸收线缝合输尿管切口, 止血无出血后, 留置腹膜后引流管1根, 术毕关闭切口。
2 结果
本组90例患者全部成功, 手术时间50~180min, 平均91min, 术中出血量30~220m L, 术后患者住院时间2~15d, 平均8d。尿漏1例经延迟拔管后自愈;术后肉眼血尿1例, 持续6d后自愈;3例出现切口侧皮肤感觉异常 (疼痛和麻木感) , 1~3个月后恢复。所有患者于术后4~8周拔除双J管。随访6~l2个月, 无患者结石复发以及输尿管狭窄, 患者肾积水症状减轻甚至消失, 肾功能改善。
3 结语
尿石症为常见病、多发病, 输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%, 输尿管结石患者只有少数能够自行排石, 尤其位于输尿管上段的结石通常较大, 患者自行排石率较输尿管下段低[3]。在基层医院输尿管中上段结石的治疗上常常采取体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术以及输尿管切开取石术, 但随着微创技术的快速发展, 临床上进行开放性输尿管切开取石的患者越来越少, 尤其是发达国家, 输尿管结石开放手术仅占0.2%~11%[4]。腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经后腹腔2种途径, 经腹腔入路有直接、操作空间大以及便于操作等特点, 但对腹腔脏器影响较大, 术后易引发并发症;经后腹腔途径虽然手术难度较大, 但入路直接, 不进入腹腔, 分离的组织少, 对腹腔脏器损伤小, 利于肠道功能恢复。术中以肾下极、髂内、外动脉分叉处为解剖标志, 能快速准确地找到输尿管及结石段, 必要时膀胱镜下输尿管逆行插管帮助寻找输尿管。放置双J管在术后保证输尿管引流通畅, 防止漏尿。缝合输尿管切口可减少术后漏尿时间。
总之, 采用后腹腔镜输尿管切开取石术完全可以达到开放手术的目的, 出血少、损伤小、恢复快、患者痛苦少以及住院时间短, 在治疗输尿管结石上具有明显的优越性, 越来越多的取代传统的开放手术。
摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的临床效果。方法 选择2007年2月至2010年12月来我院治疗输尿管结石的患者90例, 均有腰腹部疼痛及血尿或肾绞痛病史而就诊。所有患者均经过术前常规B超、腹部平片、静脉肾孟造影或者逆行肾盂造影等检查, 确诊为输尿管结石, 并明确结石的位置以及大小, 所有病例均有不同程度的肾孟积水改变。经过后腹腔镜输尿管切开取石术治疗结石。结果 本组90例患者全部成功, 手术时间50～180min, 平均91min, 术中出血量30～220mL, 术后患者住院时间2～15d, 平均8d。所有患者于术后4～8周拔除双J管。术后随访6～l2个月, 无患者结石复发以及输尿管狭窄, 患者肾积水症状减轻甚至消失, 肾功能改善。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术安全、效果好、手术时间短, 一般可替代传统开放手术。
关键词：输尿管,结石,后腹腔镜
参考文献
[1] 王志.后腹腔镜输尿管切开取石32例报告[J].现代临床医学, 2010 (5) :368～369.
[2] 王旺龙, 刘晶, 郭建忠.后腹腔镜输尿管上段切开取石术28例临床分析[J].山西医药杂志, 2010 (3) :368～369.
[3] 曾显奎, 周林玉, 刘怀斌.后腹腔镜输尿管切开取石术19例报告[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2010, 2 (9) :21～22.
[4] 周守军, 侯建全, 许新民.后腹腔镜输尿管切开取石术79例临床分析[J].中国内镜杂志, 2010 (7) :757～759.