论文题目：人工智能助力健康险反欺诈研究 ——以Argus智能反欺诈平台为例
摘要：保险业是社会保障体系的重要组成部分,保险的基本功能是通过经营风险实现对被保险人的经济补偿,保险业也是金融体系的重要一环。中国保险业的高速增长已经持续了近十年,因此,保险行业也成为我国发展最快的行业之一。仅2020年我国原保费收入达45257.34亿元,在2017年我国成为第二大保险市场后,今年的高额保费收入再次巩固了该地位。人身险行业竞争激烈,健康险占人身险保费市场份额的24%左右。健康险保费的增长率15.66%,健康险是增速最快的险种。随着我国国民健康管理意识提高,对健康险的需求与日俱增,为我国健康险市场的蓬勃发展提供了优渥的条件。保险行业以最大诚信为原则为基础,在行业中立足的根本是“诚信”与“承诺”。然而保险行业中的欺诈也多于任何其他行业。随着保险业不断地发展,保险欺诈案件数量激增,欺诈手段方式也层出不穷。保险欺诈概括为投保人、被保险人或受益人以谎报保险事故、蓄意伪造保险事故,以及在保险事故发生后通过有关事故证明材料和其他证据的造假来编造事故原因,或者谎报事故发生后的损失程度,以此谋求保险金。保险欺诈会造成保险公司赔付支出成本的虚高和核心偿付能力的不足,影响保险公司经营的稳健性。保险人为稳健经营计,势必将上升的赔付成本转嫁到投保人身上,最终造成双输的结果。2017年以来,全国健康险欺诈案例呈明显上升态势,健康保险欺诈案件涉案的欺诈手段愈发专业,对于健康保险的欺诈呈现出规模化的特征。甚至,健康险欺诈已经形成涉及保险公司内部,医院病案室以及骗保人员的勾结团伙。人工智能与保险业的天然契合程度较高,故保险业也是人工智能技术应用最广泛最深刻的行业之一,适时运用AI有利于我国抢抓保险科技的发展机遇,掌握核心技。尤其保险业以其特殊性和较强的专业性为特征,将会对人工智能在保险行业的应用带来高标准严要求,二者的融合对于生产转化率的提高和人工智能技术的升级都有贡献。此外,人工智能技术综合运用保险科技的大数据等技术,为保险行业的发展铺平技术层面的道路,对保险业发展将会产生颠覆性变革。极大地提高保险机构识别和防控风险的能力和效率,推动我国供给侧结构性改革,推动保险行业产业升级与跨越式发展。积极运用人工智能与健康险融合的技术可以降低保险公司的健康险业务的经营成本。通过运用人工智能可以有效识别和防范健康险欺诈,从而降低经营成本,节省人力成本,提高经营效益。节省下来的成本又可以重新投入到保险企业经营中,提高服务质量增强企业的核心竞争力,从而形成一个良性循环。文章基于健康险反欺诈对于人身保险公司以及整个保险行业发展的意义,以ARGUS智能反欺诈平台为例。运用了对比分析法、文献梳理法、案例分析法等研究了我国健康险反欺诈存在的问题,对国外借助人工智能进行健康险反欺诈的经验进行总结借鉴。并对国内健康险反欺诈提出建议。智能反欺诈平台可以通过人工智能技术的进步、模型算法的不断升级来提高识别欺诈的精确度。对健康保险欺诈的研究及防范已经成为保险行业迫在眉睫的课题,健康保险行业运用可行的欺诈预防方法和反欺诈策略,运用多维数据识别欺诈风险,运用智能化技术搭建智能健康险反欺诈体系,对于促进我国健康险市场高速稳健发展具有重要意义。
关键词：人工智能;健康保险反欺诈;风险控制
学科专业：保险（专业学位）
摘要
ABSTRACT
绪论
0.1 研究背景和研究意义
0.1.1 研究背景
0.1.2 研究意义
0.2 相关文献综述
0.2.1 国外研究状况
0.2.2 国内研究状况
0.3 研究内容与方法
0.3.1 研究内容
0.3.2 研究方法
0.4 创新与不足
1 案例介绍
2 案例分析
2.1 Argus智能反欺诈平台的优势
2.2 Argus智能反欺诈平台的劣势
3 我国健康险欺诈的现状及反欺诈存在问题
3.1 健康险欺诈的现状
3.1.1 健康保险欺诈的蓄意性
3.1.2 健康保险欺诈侵犯他人利益
3.1.3 健康保险欺诈严重的社会危害性
3.2 健康险欺诈的原因
3.2.1 法律法规不健全,权责主体不明确
3.2.2 处罚力度不足以威慑保险欺诈行为人
3.2.3 保险公司存在自漏洞
3.2.4 保险行业内部信息流通不畅
3.3 健康险反欺诈存在的问题
3.3.1 信息共享平台缺失,存在大量数据孤岛
3.3.2 人工智能反健康险欺诈可能引发新的风险
3.3.3 技术瓶颈制约及高额研发成本
3.3.4 保险欺诈的法律体系不严密
3.3.5 专业人才仍然是一个瓶颈
4 人工智能助力健康险反欺诈的必要性分析
4.1 保险公司视角
4.2 监管部门视角
5 国外人工智能助力健康险反欺诈的经验借鉴
5.1 美国
5.1.1 人工智能助力健康诊断
5.1.2 整合数据库应用于健康保险反欺诈
5.1.3 积极培养复合型人才
5.2 英国
5.2.1 人工智能技术的应用
5.2.2 建立完善保险法律体系
5.3 日本
5.4 国外人工智能助力健康险反欺诈对我国的启示
5.4.1 注重人工智能技术的运用
5.4.2 注重构建新技术适用法律体系
5.4.3 注重各方数据资源整合
6 我国人工智能助力健康险反欺诈的对策
6.1 完善反欺诈法律体系并加强执法力度
6.2 建立保险行业内部外部的信息共享平台
6.3 建立适应新技术运用的监管模式
6.4 攻克技术瓶颈,降低运营成本
6.5 储备复合型人才
参考文献
致谢