论文题目：医保支付制度改革及效果评估研究
摘要：研究医疗保险支付制度改革具有重要意义。医疗保险支付制度是指医疗保险机构向医疗服务机构分配和使用医疗保险基金的制度,其核心是医疗保险支付方式,还包括医疗保险支付的监管措施等方面。医疗保险支付方式是对医疗服务机构实施费用管理的重要措施,有助于规范其服务行为,确保医疗保险体系的有效运行。医疗保险支付制度改革的目标是,在确保医疗服务质量的同时控制医疗费用的不合理增长。一方面,加强医疗保险支付方式改革,让医疗服务机构增强控制成本的内生动力,同时保障参保人员得到合理的医疗服务;另一方面,加大医疗保险支付监管的力度,进一步规范医疗机构的医疗服务行为。20世纪以来,医疗费用快速增长的问题阻碍了世界各国医疗保险体系的可持续运行,一个重要因素来自医疗服务机构的道德风险,即医疗服务机构在提供医疗服务过程中通过过度医疗等行为虚增医疗费用。在此背景下,对医疗服务机构医药费用进行控制已成为世界各国医疗保险改革的重要举措。我国于20世纪90年代初建立社会医疗保险制度以来,医疗保险覆盖的广度和深度不断加强,但是医疗保险基金始终面临着支出压力。因此,我国20世纪90年代末提出医疗保险支付制度改革,目标在于寻求既能控制医疗费用增长,又能保证医疗服务质量的医疗保险支付方式。在国家政策的引导下,我国开展了医疗保险支付方式改革并取得了阶段性的改革成果,同时也产生了新的问题。因此,需要对我国医疗保险支付制度改革及效果进行系统性的分析和研究,以此为基础提出政策建议。本文以医疗保险支付制度改革为主要研究对象。通过对国内外医疗保险支付改革的相关文献进行梳理和研究发现,我国在医疗机构道德风险的理论研究、医疗保险支付方式的理论研究、医疗保险支付方式改革效果评估的实证分析、医疗保险支付监管理论研究、国外医疗保险支付监管经验借鉴方面有所不足。因此本文将聚焦上述五个方面,按照定性分析与定量分析相结合、理论分析与实证分析相结合、国内分析与国外分析相结合的方法,对医疗保险支付制度改革的相关问题进行研究。本文的研究思路如下:医疗保险支付制度改革的起源在于医疗保险中的道德风险。本文首先对我国社会医疗保险中的道德风险进行理论证明并界定了不同的医疗保险支付方式的基本内涵,以此证明医疗保险中的道德风险始终存在,需要通过医疗保险支付方式改革予以应对。其次,为了科学地分析与比较实施不同医疗保险支付方式的利与弊,建立我国城镇职工医疗保险住院医疗保险支付方式的理论模型,分析不同支付方式下医疗服务机构的诊疗行为,证明不同支付方式改革可能导致的问题,并提出和证明相应的解决措施。第三,为了验证上述理论模型的结论,并对我国支付方式改革的实际效果进行评估,以上述理论模型结论为假设,利用某省级职工医疗保险支付方式改革的自然实验数据,通过混合模型、静态个体效应面板模型和断点回归模型,实证分析与评估支付方式改革在医疗服务效率和医疗费用方面的效果,并提出政策建议。第四,鉴于上述研究表明医疗保险支付方式改革无法解决医疗保险支付中的全部问题,本文提出应当加强医疗保险支付监管:一方面,建立医疗保险支付监管的动态演化博弈模型,证明医疗保险支付监管的重要性;另一方面,借鉴国外医疗保险支付监管体制的经验,提出完善我国医疗保险支付监管体系的思路。本文将对我国医疗保险支付方式改革进行比较全面、具体的理论分析和实践评估,为进一步完善我国社会医疗保险制度提供政策建议。本文共六章,具体研究内容及结论如下:第一章导论。介绍本文研究背景及研究意义,界定研究对象的基本概念。对国内外关于医疗保险领域的文献进行综述。梳理基本思路与研究内容,说明研究方法、创新与不足。第二章医疗服务机构的道德风险与医疗保险支付方式改革。对医疗服务机构的道德风险进行理论模型证明,并结合我国的现实情况进行经济学解释,结论如下:（一）供方诱导需求的不合理医疗行为与合理医疗服务利润相关。当合理医疗行为总数及产生的人均医疗服务量或对应的利润减少时,将引起医疗服务机构不合理的医疗行为增加。因此,在合理医疗利润下降到同时必须对医疗服务机构给与相应的补偿。近年来我国深化“医药分开”改革,2017年公立医疗服务机构取消药品加成后,医疗服务机构合理医疗利润将下降,由此可能导致医疗服务机构的道德风险上升。因此,在解决“医药养医”问题的同时,在我国应当同时完善医疗服务机构的补偿机制,对医疗服务机构的利润损失进行补偿,加强医疗保险支付方式改革与医疗机构补偿方式机制的联动。（二）供方诱导需求的不合理医疗行为受到政府对医疗卫生事业拨款的影响。当政府的卫生事业财政拨款减少时,医疗服务机构为了弥补利润损失,将增加供方诱导需求的不合理医疗行为,以此通得不合理医疗行为的利润增加弥补合理医疗行为的利润减少。该结论为我国加大卫生事业财政拨款提供了理论依据。与发达国家相比,我国对医疗卫生的财政投入依然不足。因此,在深化医疗保障制度改革的过程中,政府还需继续加大对医疗卫生的财政投入,确保医疗服务机构在运行过程中达到收支平衡,促使医疗服务机构规范医疗行为。（三）供方诱导需求的不合理医疗行为因医疗行为本身的利润差而存在。高利润的不合理医疗行为的诱导程度高于低利润的不合理医疗行为,医疗服务机构更多地选择产生高利润的不合理医疗行为进行需求诱导。该结论解释了我国医疗保险体系运行中出现的大量开具进口药品、频繁进行高价医疗检查项目等过度医疗的行为。因此在我国应当加强医疗保险体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革的“三医联动”,实施医疗服务项目收费改革,进一步规范医疗服务行为。（四）通过医疗保险支付方式改革对医疗服务机构的道德风险进行约束是深化我国医疗卫生体制改革的必然选择。目前国际上主流的医疗保险支付方式总体可以分为后付制和预付制。纵观世界范围内医疗保险支付方式的改革历程,按服务项目付费的后付制有逐步减少的趋势。支付方式改革包括总额预付制、按人头付费制、单病种付费制、按疾病诊断组付费制、按床日付费制、基于价值的补偿制等。不同的预付制具有各自的利弊、特征和适用范围。总体来看,医疗保险支付方式改革是控制医疗费用不合理增长、管控医疗服务行为、调节医疗资源配置的有效途径。本章为第三、四、五章的研究进一步研究奠定基础。第三章医疗保险支付方式的理论模型分析。结合我国具体国情及支付方式改革的相关政策,建立社会医疗保险体系本身和医疗服务机构、患者、医疗保险机构三方的效用函数,求解在信息完全对称条件下医疗服务机构的诊疗行为的最优水平,分析信息不对称条件下五种支付方式下医疗服务机构的诊疗行为及优化路径,并对医疗保险中常见的道德风险问题进行证明并提出具有理论依据的解决方案。基于上述分析,得出我国社会医疗保险体系中实施不同医疗保险支付方式的结论及政策建议:（一）我国医疗保险支付方式改革的优化路径。1.优化人均医疗服务量。（1）按服务项目付费制下,过度医疗的问题必然存在,因此支付方式改革势在必行;支付方式改革能够缓解医疗服务过度的问题,但同时可能导致医疗服务不足的问题。（2）为了使支付方式改革后人均医疗服务量达到最优水平,需要合理设定自付比例:在总额预付制、按人头付费制、按病种付费制下,需要将所有病种的自付比例设定为统一值。这就意味着需要改革“起付线与封顶线”及“分段报销”制度,使得所有病种的自付比例不会随着医疗金额的上升而降低;在按床日付费制下,需要为不同病种设定不同的自付比例,可以对“起付线与封顶线”及“分段报销”制度参数进行调整,向最优水平靠近。（3）在保持最优人均医疗服务量不变的前提下,降低个人支付的医疗费用负担的主要方式为降低医疗服务机构的逐利偏好;在按床日付费制下,还可以通过提高统筹基金支付的床日定额或降低医疗服务成本加以应对。（4）当人均医疗服务量达到最优水平之后,医疗服务加成率和自付比例的调整应当存在反向变动的关系,因此对医疗服务加成率的制度参数调整需要与自付比例的制度参数调整同时进行,且调整方向相反。2.优化医生努力程度。（1）五种支付方式下普遍存在医生努力程度不足的问题,因此医疗保险支付方式改革无法改变医生的努力程度。（2）只有当医疗服务机构对公益性和收益性的重视程度相同时,医生努力程度才能达到最优水平,因此需要通过思想教育或制度监管等手段使得医疗服务机构的逐利偏好为同等重视公益性和收益性。3.优化治疗患者数。（1）不同的支付方式下,治疗患者数始终取决于治疗单个患者的效用的正负性。（2）在四种支付方式改革制度下,总额预付制和按人头付费制下最有可能发生治疗患者数不足的问题。因此,对于需要强化“广覆盖”的社会医疗保险目标的统筹地区,应当谨慎实施总额预付制和按人头付费制。对于着力于节约医疗资源,防止统筹基金滥用的统筹地区,可以优先考虑实施总额预付制和按人头付费制。（3）为了使所有病种的治疗患者数达到最优水平,在四种支付方式改革下,需要为不同病种设定不同的自付比例。（4）在保持治疗患者数为最优水平的前提下,当医疗服务机构的收益性增强或者随着医疗技术进步导致医疗服务成本上升时,在四种支付方式改革下应当相应地降低自付比例,减轻个人的医疗费用的负担。（5）在按病种付费制和按床日付费制下,提高统筹基金支付的病种定额或床日定额将增加统筹基金的支付压力,但降低了个人支付的医疗费用的负担。（6）在四种支付方式改革下,在治疗患者数达到最优水平时,医疗服务加成率和自付比例的调整应当存在反向变动的关系,因此对医疗服务加成率的制度参数调整需要与自付比例的制度参数调整同时进行,且调整方向相反。（二）我国医疗保险支付方式改革中医疗资源分配不合理问题及对策。1.人均医疗服务资源分配不合理问题。总额预付制、按人头付费制和按病种付费制下存在人均医疗服务资源分配不合理问题,重度病种的人均医疗服务量低于轻度病种。为了使重度病种获得更多的人均医疗服务量,可以对自付比例进行改革,使得重度病种的自付比例高于轻度病种,提高病种间人均医疗服务量分配的合理性。2.医生努力程度的资源分配不合理问题。五种支付方式下普遍存在医生努力程度的资源分配不合理问题,重度病种患者治疗中投入的医生努力程度均低于轻度病种。为了使医生对重度病种投入更多的时间和精力,需要对医生努力程度进行收入补偿且对医生努力程度的收入补偿的边际增长率高于医生努力程度的负效用的边际增长率,提高病种间医生努力程度分配的合理性。（三）我国医疗保险支付方式改革中医疗服务项目向医疗保险支付范围外转移的问题及对策。四种支付方式改革下存在医疗服务项目向医疗保险支付范围外转移（向医保目录外转移）的问题。在实施支付方式改革后,同时实施对个人支付的医疗费用设定上限的机制,能够避免服务项目向医疗保险支付范围外转移。此时医疗服务机构将自主对人均医疗服务量或治疗患者数进行调节,使得个人支付的费用恰好达到支付上限。因此还需要配合其他机制引导医疗服务机构的诊疗行为向最优水平靠近。此时,如需提高医疗服务机构的效用,仅需提高个人支付的医疗费用上限。（四）我国医疗保险支付方式改革中拒诊患者的问题及对策。1.拒诊重症患者的问题。当医疗资源有限时,五种支付方式下普遍存在拒诊重症患者的现象。为了避免拒诊重症患者的现象,可以考虑按照疾病诊断组的支付方式（DRGs）,并且在疾病诊断组的定额设定中,使得医疗服务机构获得的边际利润随着疾病严重程度上升,且边际利润的上升幅度等于边际产出的下降幅度。2.拒诊罕见患者的问题。当医疗资源有限时,五种支付方式下普遍存在拒诊罕见患者的现象。为避免此类问题的发生,同样可以设立医生努力程度的补偿机制,并根据不同的逐利偏好对医生努力程度收入的边际增长率进行设定:当逐利偏好为最高值时,医生努力程度收入的边际增长率等于医生努力程度的负效用的边际增长率。当逐利偏好为兼顾产出与利润时,医生努力程度的收入的边际增长率需要同时抵消边际产出的边际负增长率和医生努力程度的负效用的边际正增长率。3.拒诊重度病种患者的问题。医疗资源有限时,在总额预付制和按人头付费制下,存在拒诊重度病种患者的现象。解决该问题的方法是实施自付比例改革,使得重度病种的自付比例高于轻度病种。第四章我国医疗保险支付方式改革的实证分析。首先梳理了从20世纪90年代以来我国颁布的关于医疗保险支付方式改革的相关政策,其次以第三章的理论模型结论为假设,利用2013年某省级职工医疗保险由按服务项目付费制向总额预付制改革这一自然实验的大样本数据,通过混合模型、静态个体效应面板模型和断点回归模型,检验总额预付制改革对医疗服务效率和医疗费用的影响,并提出结论与建议:（一）总额预付制改革在医疗服务效率方面的结论与建议。1.总额预付制改革后,平均住院日明显下降,特别是重度病种的平均住院日明显下降,由此表明医疗服务效率得以提升。值得注意的是,需要对不同病种设定最低住院天数、基本检查项目等人均医疗服务量标准,并设定严格的患者出院标准,确保在制约过度医疗的同时避免发生医疗不足的问题。2.（1）总额预付制并没有导致住院人次整体下降的普遍拒诊患者现象,原因在于某省级职工医疗保险的总额预付制改革中,以上一年度住院人次作为确定预算总额的主要因素。因此,医疗服务机构为提高下一年获得的支付总额,需要增加当年的住院人次,该因素制约了理论模型中得出的医疗服务机构降低治疗患者数的行为。由此可见,科学合理的预算总额确定方式是总额预付制的重点。通过在预算总额确定过程中加入对住院人次因素的考量,能够有效避免拒诊病人等现象。（2）总额预付制也未引发诱导轻度病种住院人次上升的医疗行为,应当继续通过大数据监控和制度措施等手段加强医疗服务过程的监督和管理。（3）改革显著降低了重度病种的住院人次增长率,统筹基金应当对医疗机构接收重度病种病例予以额外的费用补偿,确保医疗服务机构不因治疗重度病种病例而产生亏损,同时保证重度病种的患者能够得到获得正常的住院治疗和合理的医疗服务。（4）总额预付制改革不能解决拒诊重症患者、罕见患者的问题,因此需要通过医疗保险监管手段对重症病种、罕见病种的医疗过程予以有效的监督。（二）总额预付制改革在医疗费用方面的结论与建议。1.总额预付制度总体上降低了统筹基金支付的费用,对常见病种、轻症病种在的影响更明显,表明对大多数普通的病种都起到了明显降低统筹基金支付的医疗费用的效果。在我国深化医疗保障制度改革的过程中,应该继续实施总额预付制的预算管理办法,有助于解决医疗保险基金“收不抵支”的难题,保障医疗保险体制的长期运行。2.总额预付制总体上提高了个人支付的医疗费用,对重症病种、罕见病种、重度病种在提高个人支付的医疗费用方面的影响更明显。在实施总额预付制的同时,为了防止医疗服务机构将医疗服务项目向医疗保险支付范围外的个人支付费用转移,应当扩大统筹基金的支付范围,降低个人医疗费用的自付比例,从而降低医疗服务机构通过提供支付范围外医疗服务项目获利的动机,避免个人支付的医疗费用不合理增长,更好地发挥社会医疗保险统筹基金互助共济的职能。同时,需要继续完善大病保险制度,缓解因重大疾病造成的个人医疗负担。第五章医疗保险支付的监管分析与经验借鉴。首先介绍了我国医疗保险监管的现状,说明了我国医疗保险监管体制的不足。其次通过动态演化博弈模型证明了医疗保险监管的重要作用,并提出国外医疗保险监管体系对给我国的经验借鉴。结论如下:（一）医疗保险支付监管的动态演化博弈模型表明,只有当医疗保险机构实施有力的罚款和监管行为时,才能避免医疗服务机构进入长期采用不合理获取医疗保险基金支付的稳定状态;而医疗保险机构实施监管行为的前提是需要降低支付监管的检查成本。因此,建立医疗保险机构监管制度是确保医疗保险支付制度有效运行的必然选择。（二）完善医疗保险支付监管体制对于提高医疗保险支付监管效率具有重要意义。借鉴德国、美国、英国的医疗保险监管的组织体系建立和制度设定的经验,我国应当设立独立的社会医疗保险支付监管机构,成立辅助支付监管的专业机构,建立社会医疗保险支付诉讼处理机构,实现医疗保险支付监管的省级统筹并开展效果评估,以及建立多维度医疗保险支付监督体系和信息公开机制。第六章评估结论与研究展望。总结了本文关于医疗保险支付制度改革及效果评估的主要结论,对进一步研究进行展望。本文实现的创新包括五个方面:（一）完善我国医疗服务机构道德风险模型并提出相应建议。国内学者李军山（2008）基于效用最大化目标假设提出反映我国实际的供方诱导需求的理论模型,可以作为医疗服务机构道德风险的模型基础,本文针对该模型进行了两方面的优化。首先,在本文的医疗服务机构的道德风险模型中,加入合理人均医疗服务量的外生变量,从而分析合理人均医疗服务量变化对供方诱导需求行为的影响。其次,在本文的模型分析中,将推论运用在我国医疗保险体制改革中,能够解释我国医疗保险中的道德风险来源并提出相应的政策建议。（二）建立较为完善的我国城镇职工基本医疗保险住院支付的理论模型。国内许多学者对医疗保险支付方式的利弊和影响进行了定性分析,但是缺乏理论模型的支持;少数学者建立了医疗保险支付的理论模型,但模型设定过于简单且未充分考虑我国医疗保险制度的实际情况。本文理论模型充分考虑了我国城镇职工基本医疗保险的现实情况,得出适用于我国城镇职工基本医疗保险的结论及政策建议。模型的要点包括:首先,根据我国“统账结合”的支付方式,同时考察统筹基金支付的医疗费用和个人支付的医疗费用。其次,分析不同医疗保险支付方式下对不同病种的影响的异质性。第三,全面分析我国政策要求推广的总额预付制、按人头付费制、按病种付费制和按床日付费制的四种改革方式。第四,针对我国城镇职工基本医疗保险体系中存在的医疗资源分配不合理、医疗服务项目向医疗保险支付范围外转移、拒诊患者的问题进行模型证明,并提出相应的解决方式并予以证明。第五,推导如何通过设定制度参数使诊疗行为达到最优水平,以此提出我国城镇职工基本医疗保险制度优化的路径。第六,考虑了我国现实情况,通过理论模型得出适用于我国城镇职工基本医疗保险的结论及政策建议。（三）利用断点回归等方法对我国医疗保险支付方式改革效果进行科学全面的实证研究。关于我国医疗保险支付方式改革的效果,大部分学者仅仅采用定性的研究,或者简单的数据分析,不足以证明改革的真正效果。本文针对某省省级职工医疗保险的总额预付制改革效果通过混合模型、静态个体效应面板模型和断点回归模型进行实证检验。首先,断点回归模型是目前运用范围较广的一种政策评估方法,其能够解决内生性的问题,取得良好的检验效果。本文将利用断点回归方法对医疗保险支付方式的改革效果进行实证检验,其结论和评估方法本身均能够为医疗保险支付方式改革的效果评估提供可供借鉴的思路和方法。其次,本文以第三章中理论模型中的结论作为实证分析的研究假设,具有科学的理论依据。第三,本文对支付方式改革在医疗服务效率和医疗费用方面的影响进行了全方位的研究分析,对改革效果进行客观全面的评估。（四）建立并分析医疗保险支付监管的动态演化博弈模型。近年来,越来越多的学者基于实践经验提出医疗保险监管的重要意义,但是并没有通过理论模型证明医疗保险监管的必要性及原因。本文建立并分析医疗保险支付监管的动态演化博弈模型。首先,动态演化博弈论作为演化经济学分析方法,适用于分析制度形成的影响因素及解释其形成过程。因此,本文采用动态演化博弈模型分析在医疗保险机构监管或不监管、医疗服务机构违规和不违规情形下两者的动态演化过程,从而证明医疗保险监管在阻止医疗服务机构实施违规行为方面的重要作用。第二,通过动态演化博弈模型的稳定状态分析,寻求医疗保险监管能够真正发挥作用的前提,从而提出完善医疗保险支付监管的改革方向。（五）借鉴具有社会医疗保险属性的国外医疗保险支付监管体系。近年来,越来越多的学者对发达国家的医疗保险监管组织体系开展研究,但是随着国外对医疗保险监管组织体系的不断完善,部分学者提供的资料过于陈旧或不再适用。本文分别选取德国法定医疗保险、美国老年人社会医疗保险和英国国家医疗保险作为完善我国医疗保险支付监管体系的借鉴对象。首先,以上三种医疗保险制度与我国的社会医疗保险制度具有相似的建立目标和运行模式,并且经历了数十年至上百年的发展历程,具有重要的借鉴意义。其次,在对国外文献、网站等资料进行大量研究的基础上,获取了国外最新的医疗保险支付监管信息,并建立了上述三种医疗保险支付监管体系的较为完整的架构图,为我国医疗保险支付监管提供具有重要参考意义的借鉴经验。本文对我国医疗保险支付方式改革进行了比较全面、具体的理论分析和实践评估,为进一步完善我国社会医疗保险制度提供了政策建议。
关键词：医疗保险;道德风险;支付方式改革;监管体制
学科专业：保险学
摘要
Abstract
第一章 导论
第一节 研究背景与研究意义
一、研究背景
二、研究意义
第二节 基本概念界定
一、医疗保险相关概念
二、医疗保险支付的相关概念
第三节 文献综述
一、国外文献研究综述
二、国内文献研究综述
第四节 基本思路与研究内容
一、基本思路
二、研究内容
第五节 研究方法、创新与不足
一、研究方法
二、研究创新
三、研究不足
第二章 医疗服务机构的道德风险与医疗保险支付方式改革
第一节 医疗服务机构道德风险的理论证明
一、医疗服务机构道德风险的模型
二、医疗服务机构道德风险的经济学解释
第二节 医疗保险支付方式改革
一、医疗保险支付方式介绍
二、医疗保险支付方式改革的作用
第三章 医疗保险支付方式的理论模型分析
第一节 基本模型
一、基本原理与假设
二、社会医疗保险体系与参与方的效用函数
第二节 不同医疗保险支付方式下的诊疗行为分析
一、信息完全对称条件下诊疗行为的最优水平
二、信息不对称条件下不同医疗保险支付方式下的诊疗行为
第三节 不同医疗保险支付方式下的医疗资源分配不合理问题分析
一、病种间人均医疗服务量分配不合理问题的分析
二、病种间医生努力程度分配不合理问题的分析
第四节 不同医疗保险支付方式下的医疗服务项目转移问题分析
第五节 不同医疗保险支付方式下的拒诊患者问题分析
一、拒诊重症患者问题的分析
二、拒诊罕见患者问题的分析
三、拒诊重度病种患者问题的分析
第六节 我国医疗保险支付方式理论模型分析的结论与建议
一、我国不同医疗保险支付方式下的诊疗行为与优化路径
二、我国医疗保险支付方式改革中医疗资源分配不合理问题及对策
三、我国医疗保险支付方式改革中医疗服务项目转移问题及对策
四、我国医疗保险支付方式改革中拒诊患者问题及对策
第四章 我国医疗保险支付方式改革的实证分析
第一节 我国社会医疗保险支付方式改革的政策沿革
第二节 某省医疗保险总额预付制支付方式改革效果的实证分析
一、实证背景
二、研究假设
三、数据、变量与描述性统计
四、实证模型
五、研究结果与政策建议
第五章 医疗保险支付的监管分析与经验借鉴
第一节 我国医疗保险支付的监管现状
第二节 医疗保险支付监管的动态演化博弈分析
一、模型建立
二、演化博弈分析
第三节 国外医疗保险支付监管的经验借鉴
一、德国法定医疗保险监管
二、美国老残人社会医疗保险监管
三、英国国家医疗保险监管
四、研究结论与政策建议
第六章 评估结论与研究展望
一、医疗保险中的道德风险模型的有关结论
二、医疗保险支付方式理论模型分析的有关结论
三、医疗保险支付方式改革实证分析的有关结论
四、医疗保险支付的监管分析与经验借鉴的相关结论
五、我国医疗保险支付制度改革与效果评估的研究展望
参考文献
读博期间科研成果