在2007—2008 年在我国14 个省市进行了糖尿病流行病学调查, 估计我国成人糖尿病患病率为9.7%, 可能是世界上患病人数最多国家[1], 糖尿病已严重危害到我国人民的健康。 糖尿病足是糖尿病致残及致死的并发症之一, 糖尿病足治疗费用、截肢率及死亡率均很高, 临床治疗难度大, 给患者家庭及社会带来沉重的负担。以下用对照的方法对糖尿病足外科综合治疗临床疗效进行研究, 得到理想治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014 年1 月—2015 年6 月期间到该院住院收治的糖尿病足患者为研究对象, 根据世界卫生组织推荐的糖尿病足诊断标准诊断均为糖尿病足患者62例, 其中男性患者28 例, 女性患者34 例, 年龄40~71岁之间, 平均年龄 (53±5.7) 岁, 糖尿病平均病程 (8±3.1) 年, 糖尿病足病程5 d~7 个月。 11 例患者并发糖尿病肾病, 29 例患者并发高血压, 21 例患者并发冠心病。 41 例患者诱因是创伤感染, 10 例是烫伤感染, 11 例无明显诱因。 细菌培养结果显示51 例患者有感染。 将患者随机分为治疗组和对照组, 每组31 例, 两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 方法
1.2.1 外科治疗 (1) 血管病变手术治疗: 根据患者下肢动脉CT血管成像结果选择适合手术方法, 其中17 例患者进行了膝下动脉球囊扩张术, 用直径2.5 mm微囊扩张膝下分支至小腿中下段动脉血管, 小腿下段至足部动脉用直径为1.5 mm微囊扩张[2];5 例患者进行了主动脉-股动脉旁路移植术, 所用移植材料均为自体大隐静脉;5 例患者进行了股腘腔内开通术, 3 例进行了支架置入术。 (2) 创面处理:清理创面, 对已确定坏死的组织进行及时清创, 对已不确定是否坏死的组织暂时保留, 清创时要彻底切除坏死的肌肉、皮下组织、脂肪组织等, 但肌腱应做最大限度保留, 切口保持引流畅通, 并外用碘伏或磺胺嘧啶锌软膏防感染, 对于有较深窦道或是厌氧菌感染的患者可以用3%双氧水冲洗;创面清理后开始有肉芽组织生长, 如有炎性肉芽组织要及时清除, 并保证创面的湿润和清洁。 (3) 截肢手术:截肢不仅是一种治疗方式, 还是挽救生命的必须选择, 对于不能进行下肢血流重建, 坏死严重, 伴全身感染中毒症状严重者, 应选择截肢。
1.2.2 非外科治疗 (1) 血糖控制: 所有患者均进行皮下注射胰岛素控制血糖, 每天早晨空腹测量血糖一次, 空腹血糖应控制在7.0~8.7 mmol/L, 并根据每天血糖变化来调节胰岛素用量;严格控制患者饮食中糖的摄入量, 另外饮食低脂低盐, 对于没有糖尿病肾病的患者可以多补充蛋白质, 以加快创口愈合。 (2) 感染治疗:根据创面细菌培养结果显示, 51 例患者有感染, 根据药敏试验结果选择适合抗生素治疗, 在结果出来前一般选择广谱抗生素如磺胺类给予治疗;创面要保持干净, 所选敷料通透性要好, 勤换药。 (3) 其他治疗:下肢微循环障碍, 使足部营养供运不足, 造成足部营养不良, 可使用改善下肢微循环的药物如维乐胶囊、前列地尔等;对于糖尿病足神经病变目前没有有效的治疗方法, 但可以让患者服用改善神经功能的药物, 以缓解神经病变, 常用药物有辅酶A、甲钴胺、维生素B2, 维生素B12等。
1.3 统计方法
利用SPSS 17.0 统计学软件对相关数据进行处理、分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用[n (%) ]表示, 采用 χ2检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治愈率结果
治疗组的患者治疗治愈率为87.09%, 对照组为64.52%, 经处理计算得P=0.038, χ2=4.309, 由此可以看出治疗组治疗效果与对照组相比更有优势, 见表2。
注:与对照组比较, #P<0.05。
2.2 创面愈合时间比较结果
治疗组创面愈合时间与对照组相比较短, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
2.3 手术创口Ⅰ期愈合率
从表4 结果可看出, 治疗组术后手术创口Ⅰ期愈合率更高, 说明治疗组患者伤口恢复更快, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
糖尿病足的概念最早是于1956 年由Oakley提出, WHO对糖尿病足的定义为:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和 (或) 深层组织破坏[3]。 糖尿病足分神经型、缺血型及混合型3种, 在我国混合型糖尿病足比较多见, 神经型糖尿病足较少见。糖尿病足是由多种因素相互作用而导致的, 糖尿病合并外周血管病变患者中约有50%患糖尿病足, 其截肢率比其他糖尿病足患者高, 创面局部感染常导致下肢不可逆损伤, 截肢率明显增高, 创面处理是预防和治疗创面局部感染的有效措施, 下肢血管闭塞程度及局部感染是糖尿病足截肢的重要危险因素[4];持续的高血糖状态会导致血管病变及血液流变学改变, 损伤神经, 最终导致糖尿病足, 由此可见糖尿病足治疗的关键措施如下。
3.1 改善下肢血管病变, 重建下肢血流
糖尿病足下肢血管病变主要是血管硬化、壁增厚, 血栓形成等使血管狭窄或堵塞, 糖尿病足下肢动脉硬化引起的血管狭窄与非糖尿病引起的有所不同, 其血管狭窄或闭塞所导致的缺血程度更为严重, 治疗目的是扩张或重建血管, 改善下肢缺血情况, 下肢动脉旁路移植术是治疗糖尿病足下肢血管病变的传统方法, 主要有4种手术方式, 包括股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植手术、腘动脉-小腿动脉或足部动脉旁路移植手术、股动脉-小腿动脉或足部动脉旁路移植手术、股动脉-膝上或膝下腘动脉人工血管旁路移植-小腿动脉或足部动脉自体血管旁路移植[5], 除了该方法外血管腔内治疗和血管新生法治疗也是治疗下肢血管病变的方法, 血管腔内治疗是一种微创治疗法, 适合老年体弱或其他原因不能进行动脉搭桥术者;血管新生法是应用干细胞移植或细胞因子作用促进新血管生成, 重新建立侧支循环, 以增加血流。
3.2 控制血糖
持续高血糖会引起微循环缺氧及血液灌注不足使糖尿病患者血液处于高凝状态, 易形成血栓, 久而久之会使下肢血管堵塞, 血管硬化、弹性下降、壁增厚, 控制血糖在理想水平是治疗糖尿病足的关键, 血糖控制良好还可以减少并发症的发生。 杜红杰[5]等认为血糖控制应在6.5~9.0 mmol/L, 也有研究者认为控制在小于10.0 mmol/L即可, 该研究认为血糖控制在6.9~8.7 mmol/L之间, 控制范围与前者较接近。 胰岛素不仅有控制血糖效果, 对创面修复也有一定效果, 但胰岛素需注射, 要长期进行穿刺, 要预防穿刺部位感染。 合理饮食结构对血糖控制也很重要, 每日应控制热量摄入, 不吸烟限酒。
3.3 创面处理
创口愈合是指受损组织通过局部组织再生修复、重建而进行修补过程, 伤口分为急性伤口和慢性伤口, 其中慢性伤口易转化为慢性病变, 导致周围皮肤营养不良、缺血缺氧, 最终导致周围组织坏死。 糖尿病足病变伤口都为慢性伤口, 创面处理的目的就是将慢性创口变成急性创口, 使创口愈合朝正确方向发展。 清创是糖尿病足治疗的一个重要环节, 清创时间选择要适宜, 过早会使创口范围扩大, 起不到治疗作用, 过晚可能会导致截肢, 准确判断清创时间十分重要。
3.4 感染防治
糖尿病患者自身免疫力低, 易感染, 感染是造成糖尿病病变伤口变为慢性伤口的原因之一, 感染若不及时治疗会导致截肢、全身感染等严重后果。 治疗感染时要正确选择抗生素, 避免长期大量使用广谱抗生素, 造成细菌产生耐药性及二重感染。
糖尿病足仅靠内科治疗或外科治疗效果都不理想, 张崇义[7]对糖尿病足外科综合治疗进行研究, 结果显示外科综合治疗组患者治愈率达到92.31%, 与单纯的外科治疗组相比有显著性差异, 同样该研究中结果显示治疗组治愈率87.09%, 对照组治愈率为64.52%, 另外为外科综合治疗组患者创面愈合时间、手术创口Ⅰ期愈合率与对照组相比均有显著性优势。 综上所述, 外科综合治疗法治疗糖尿病足恢复时间短、治愈率高, 效果理想, 值得临床推广。
摘要：目的 观察探讨糖尿病足外科综合治疗的临床疗效, 对治疗方案进行总结优化, 以提高糖尿病足临床治疗的效果。方法 选取到该院住院治疗的糖尿病足患者62例, 将患者随机分为治疗组 (31例) 和对照组 (31例) , 治疗时, 治疗组患者进行外科综合治疗, 包括创面处理、血糖控制、感染的防治等, 对照组进行常规外科治疗, 比较两组患者治愈率、创面愈合时间、手术创口Ⅰ期愈合率等。结果 治疗组的患者治愈率为87.09%, 对照组为治愈率为64.52%, 结果表明治疗组的治疗效果明显高于对照组, 此外, 治疗组患者创面愈合时间比对照组愈合时间短, 手术创口Ⅰ期愈合率与对照组相比有明显优势。结论 从治疗组与对照组的治愈率、创面愈合时间、手术创口Ⅰ期愈合率比较结果来看, 治疗组伤口愈合快、愈合率高, 整体疗效比对照组更好, 应用外科综合治疗法治疗糖尿病足, 比单独使用外科治疗效果好, 推荐临床使用外科综合治疗法治疗糖尿病足。
关键词：糖尿病足,外科综合治疗,疗效观察
参考文献
[1] 王春梅, 谷涌泉, 李建新, 等.糖尿病足介入治疗围手术期处理[J].介入放射学, 2013, 9 (22) :781.
[2] 闫波, 苏少飞, 田玉峰, 等.糖尿病足下肢动脉血运重建的疗效观察[J].宁夏医学, 2015, 3 (37) :264.
[3] 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南[J].介入放射学, 2013, 9 (22) :705.
[4] 沈艳军, 毕会民.糖尿病足发生发展的危险因素[J].中国老年学, 2012, 3 (22) :1154.
[5] 谷涌泉.糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗[J].中国普外基础与临床, 2015, 8 (22) :914.
[6] 杜红杰, 孙向宁.外科治疗糖尿病足15例临床分析[J].临床合理用药, 2013, 7 (6) :131.
[7] 张崇义.外科综合治疗糖尿病足52例分析[J].医学信息, 2014, 7 (27) :514.