第一篇：重症监护室的护理常规
重症监护护理常规
重症监护是指对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗仪器设备，有熟练掌握重症专业理论与技能的医护人员，对其实施系统、连续、高质量的生命支持和监护，以提高患者抢救成功率、维护和改善器官功能，最大限度地确保病人的质量。
1、熟悉监护患者的病情，明确治疗监护要点。
2、持续监测患者的生命体征、心电图、及各项监测指标的波形并记录，发现异常及时通知医生。
3、保持患者呼吸道通畅，及时评估、按需吸痰。
4、保持各种导管、输液管及引流管通畅;准确记录出入量，观察各种引流的颜色、量、性状，详细描述并记录。
5、注意观察伤口情况，当伤口渗血渗液较多时，应及时通知医生处理并记录。
6、遵医嘱给予各项治疗护理，严格三查七对，防止差错事故发生。特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。
7、做好基础护理，保持床单位整洁，做到患者全身无异味、无血迹、痰迹、边迹、胶布痕迹等。长期卧床患者如无特殊要求，每两小时翻身、叩背一次，防止压疮发生。
8、认真书写特别护理记录单，及时准确地反映患者的病情变化，做到格式正确、字迹工整、描写确切、记录及时。
9、交接班时严肃、认真，做到准确无误，语言简明流畅，重点突出。
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10、熟练掌握各种监护及抢救仪器的操作流程和维护保养。
11、清醒患者做好心理护理。
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中心静脉置管的护理常规
中心静脉臵管是指通过某些深部静脉，将导管放臵到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压的方法。
1、严格执行无菌操作技术，预防局部感染。操作前、后洗手。
2、每日消毒导管穿刺部位并更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物，发现异常及时通知医生并记录。辅料潮湿、松动、污染时及时处理，保持辅料清洁干燥。
3、保持管道通畅，使用特殊药物前后应用生理盐水冲管，每班交接导管是否通畅。熟练使用三通管，暂停输液时采用肝素生理盐水进行封管，其浓度至少为10—100U/ml,每次5ml,封管时边推边退，然后夹闭导管，防止血栓形成。
4、加强输液巡视，防止脱管，防止导管扭曲、打折、发生机械性堵塞，注意观察有无气栓、血栓、气胸、血胸、感染等并发症的发生。
5、连续输液者每日更换输液装臵。输液或静脉推注药物时，应先消毒接口处;抽血后及时冲管，避免三通和导管内存有血迹。
6、如患者出现输液反映如高热、寒战等症状时，首先考虑是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常规将导管尖端用无菌剪刀剪下送细菌培养。
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机械通气护理常规
机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合。
1、保持病室安静，定时通风，保持室内空气新鲜。
2、向清醒患者或家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。
3、妥善固定气管内插管或气管套管，保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态，不得随意调节呼吸机参数。
4、严格执行无菌操作和消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症。
5、定时为病人更换体位和叩背，以减少气道内分泌物的潴留，便于吸出。
6、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32—34℃。
7、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者气道内或反流入湿化罐。倾倒集水杯内冷凝水。
8、呼吸机管道一人一次，长期待机患者应每周更换。
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9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气道成角，避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。条件允许时，可暂时断开呼吸机连接，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
10、及时处理呼吸机报警，出现异常立即断开呼吸机并通知医生。床旁备简易呼吸气囊，如遇呼吸机功能异常或停电，先将氧气管于简易人工呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。
11、加强清醒患者的心理疏导，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸币或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。
12、撤离呼吸机前的护理
(1)严密观察病情，包括生命体征、酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。
(2)提供心理支持，如帮助病人克服对呼吸机的依赖心理和离机的恐惧。
(3)指导病人做自主呼吸以锻炼呼吸机运动。
(4)适当补充营养，以备补偿开始自主呼吸时的大量能量消耗及促进呼吸机功能的恢复。
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气管插管护理常规
气管插管是将特制的气管导管经口或鼻置入气管的技术，为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸提供最佳条件。
1、妥善固定气管插管，听诊双肺呼吸音是否对称。选择适当牙垫以利于固定和吸痰。每班严格交接气管插管插入气道至于门齿或鼻翼的距离并记录。躁动患者给予适当约束，防止意外拔管。
2、保持呼吸道通畅、湿化、严格执行无菌操作，定时给予有效吸痰。观察痰液的颜色、量、性质及气味，及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。
3、在患者病情允许的情况下，保持30°—45°半卧位，以利于气道分泌物的引流。
4、定时检查气囊的充气量，防止气囊漏气，条件允许时，使用气囊压力测量仪，保持气囊压在20—25cmH2O。
5、置管期间、拔管时及拔管后应密切观察患者的生命体征、口唇及面色，监测血氧饱合度及血气指标，并做好记录。拔管后鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
6、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者需要。
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气管切开护理常规
气管切开术系切开劲段气管，放入金属或特制气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术。
1、 向患者做好解释工作，取得配合，备好各种用物和充足的光源，并选择合适的气管套管，充分暴露气管。
2、 气管切开后，保证气管套管在气管内的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。固定用寸带松紧应以能伸进一指为宜，并每班检查，防止勒伤患者。
3、 密切观察有无局部出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。
4、 保持呼吸道通畅，评估吸痰时机，按需吸痰，吸痰前应充分给氧。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15S，观察痰的颜色、量、性质及气味。及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。密切监测生命体征，防止患者因吸痰而发生缺氧。
5、 保持气道湿化。保持呼吸机湿化器内注射用水的正常水位，注意湿化温度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸机的患者可遵医嘱使用雾化吸入的方法进行气道湿化。
6、 气管切开处及其周围皮肤每班用0.5%碘伏进行消毒，并更换无菌敷料，分泌物多时应随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。
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7、 呼吸机管道应放臵与于呼吸机支架上，注意不要牵拉，以免气管套管移位或脱出如无禁忌，每2小时翻身一次，翻身时注意固定气管套管，防止滑脱。烦躁患者必要时使用约束带。
8、 每班进行口腔护理。
9、 做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者的需要。
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病人高热护理常规
(一) 观察要点
1. 提问升降的规律，热型及伴随症状。
2. 有无神经系统症状，如有无意识障碍，昏迷，惊厥等。 3. 脉搏频率，节律及与体温升高的关系 4. 呼吸节律，频率，及血压变化。
5. 有无皮疹及皮疹形状，颜色，分布，出疹顺序特点，有无出血点，紫癜。
6. 降温时，观察体温下降情况及有无虚脱现象。
(二)护理要点
1.卧床休息，做好心理护理。
2.指导病人进半流质饮食，体温过高时进流食，多饮水，成人每日至少给3000毫升，每日摄入总热量为2000——3000卡。 3.四小时测量体温，脉搏，呼吸，血压一次。
4.体温在39.5摄氏度以上时给予酒精擦浴，体温骤退时予以保温。 5.加强口腔及皮肤。
6.过高热出现谵妄，昏迷时防坠止床。 7.保持室内空气新鲜，防止病人受凉。 8.种传染病时，进行隔离。
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昏迷病人的护理
(1) 观察要点
1. 观察病人昏迷程度及伴随症状。
2. 有无大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。 3. 体温，脉搏，呼吸，血压的变化。
4. 血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高现象;血压过低者，注意有无微循环障碍。
5. 有无坠积性肺炎，褥疮，泌尿系统感染，肾功能衰竭等并发症的症状。
6. 意识，瞳孔，各种反射有无变化及肢体活动情况。
(二)护理要点
1. 谵妄，烦躁不安者防止坠床。
2. 给予鼻饲饮食，保证足够的营养和水分，记录24小时出入量。 3. 做好口腔护理，防止口腔炎。 4. 做好皮肤护理，防止褥疮。
5. 保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。 6. 注意保暖，防止烫伤。
7. 给予留臵导尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。 8. 两眼不能闭合时，用凡士林纱布盖眼，防止角膜损失。 9. 每日进行肢体按摩和肢体活动，防止肢体萎缩。
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休克
(一) 观察要点
1、观察病人的精神状态：如有无兴奋，烦躁不安，表情淡漠，感觉迟钝，意识不清，甚至昏迷等。
2、观察皮肤粘膜:有无面色苍白，紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，出汗，出血倾向，如皮下瘀斑，内脏出血及颅内出血。
3、观察体温，脉搏和血压的变化，脉压差的值。
4、观察尿量，账户已有无酸中毒表现。
5、有无栓塞表现，如心，肺，肾，胃肠道栓塞;有无溶血征象，如黄疸，贫血，血红蛋白尿等。
6、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭症状。
(二)护理要点
1. 专人护理，备好抢救药品及物品，随时配合抢救。 2. 给予去枕平卧，注意保暖。
3. 及时检测脉搏，呼吸和血压，并准确记录。
4. 应用升压药物时，避免漏于皮下，及时监测血压变化。 5. 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
6. 保持输液管道通畅，按医嘱做好输液，输血，准备工作。 7. 协助医生测量中心静脉压。 8. 严格记录出入量级每小时平均尿量。
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咯血
(一)观察要点
1. 观察咯血量，性质及伴随的症状。 2. 观察血压，脉搏，呼吸的变化。
(二)护理要点
1. 指导病人卧床休息，以患侧卧位为宜，患侧胸部放臵冰袋。 2. 大咯血时指导病人暂禁食，保持静脉通畅，遵医嘱补液，维持水，电解质平衡。
3. 做好心理护理，解除病人恐惧，紧张的心理，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4. 频繁咳嗽或咳嗽剧烈者，遵医嘱给予镇静药。 5. 有低氧血症表现时给予吸氧。
6. 备好急救物品，包括急救药品，吸引器，开口器，器官抽管，气管切开包等，即使配合抢救。
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压疮
(一)观察要点
压疮的部位，面积，程度及伴随的症状。
(二)护理要点
1、减少局部受压
① 对活动能力受限的患者，每两个小时被动变换体位一次。 ② 受压皮肤在解除压力30分钟，压红不消退者，缩短翻身时间。 ③ 长期卧床患者使用充气气垫床或者采取局部减压措施。 ④ 骨隆突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
⑤ 躁动着有导致局部皮肤受伤的危险，用透明贴予以局部保护。 2.保护皮肤
a温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。 b肛周涂保护膜，防止大便刺激。
c对于小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。
3、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻。
4、根据患者情况，指导患者进高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要是少食多餐。
5、淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用减少贴或透明贴保护。
6、炎症凄润期：水胶体敷料(透明贴，溃疡贴)盖;有水泡者用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压。
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7、溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清楚坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。
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有机磷农药中毒
(一)观察要点
1、观察生命体征及尿量变化、意识状态。
2、观察有无毒蕈碱样症状：如有无瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕头痛、多汗、流涎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者可出现肺水肿。
3、有无烟碱样症状：如有无肌束颤动、肌肉痉挛、抽搐、肌无力、呼吸机麻痹。
4、观察中枢神经系统症状：如有无头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失禁、嗜睡或昏迷。
5、应用特效解毒剂过程中，观察有无阿托品化及阿托品中毒等症状。
(二)护理要点
1、口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼内，用清水或生理盐水冲洗。
2、急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。
3、根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。
4、严密观察病情，保持呼吸道通畅，病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难，立即报告医生处理。
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5、严密观察使用解毒药后副作用，发现中毒症状，立即通知医生处理。
6、病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时，按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。
7、吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。
8、做好心理护理，加强防护。
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肺炎护理常规
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察咳嗽与咳痰的性质，有无铁锈色痰。 2.有无胸痛，胸痛部位与性质。 3.重症肺炎病人观察有无意识改变。
4.观察体温，脉搏，呼吸，血压变化及缺氧情况。
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5.有无休克早期症状，如面色苍白，四肢清冷，尿量减少，脉搏细弱，血压下降。
6.重症肺炎出现中毒性休克时，密切观察有无并发症，如胸膜炎，心包炎，脓膜，脑膜炎及中毒性心肌炎和肾功能损害等表现。 7.密切观察有无水，电解质紊乱的表现。
三、护理要点 1.指导病人卧床休息。
2.病史每日通风两次，每日30分钟，保持室内空气新鲜，温度，湿度适宜。
3.只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多饮水。 4.加强口腔护理，防止口腔炎。
5.胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药。 6.高热者给予护理降温，监测体温变化。
7.重症肺炎出现中毒性休克时，监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度;保持呼吸道通畅;保持静脉输液通畅;控制输液速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。
四、饮食指导
足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食。多饮水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和热量散发。
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。
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2、遵医嘱用抗生素，注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者慎用。
3、使用血管活性药物(多巴胺、间羟安)时，注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。
六、健康教育
1、避免受凉、淋雨等诱发因素
2、注意休息，劳逸结合。
3、参加体育锻炼，增加抵抗力。
4、遵医嘱用药，定期随访。
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肺源性心脏病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识.
二、观察要点
1.密切观察呼吸，血压，体温，脉搏及神志的变化。
2.有无肺性脑病先兆症状，如头痛，烦躁，视力。记忆力和判断力减退失眠等。
3.有无出血倾向，如柏油样便，咖啡色样呕吐，皮肤瘀斑，牙龈出血。
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4.观察有无电解质紊乱征象，如恶心，呕吐，腹胀，乏力，精神萎靡等。
三、护理要点
1.指导病人卧床休息;心肺功能衰竭时绝对卧床休息，呼吸困难时半坐卧位，并给予低流量吸氧。
2.指导病人进高热量，高蛋白易消化饮食;由心力衰竭时给予低钠，低盐饮食。
3.保持室内空气新鲜，定期空气消毒，防止交叉感染。 4.保持口腔清洁，全身浮肿时，做好皮肤护理，防止褥疮。 5.使用利尿剂时，严格记录出，入量。
6.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓励病人多饮水或给予雾化吸入。对咳嗽反射弱，无力排痰者，及时吸痰。
四、饮食指导
1、限制钠盐摄入，清淡饮食为宜
2、避免含粮高的食物，碳水化合物摄入量小于60%
3、进食高纤维素，易消化饮食，如新鲜的绿色蔬菜
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、遵医嘱应用呼吸机兴奋剂，观察物疗效
3、出现心悸、呕吐、震颤等药物过量表现，立即通知医生处理
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六、健康指导
1、坚持家庭氧疗，注意用氧安全，防火、防热、防震、防油
2、鼓励患者戒烟，避免吸入刺激性气体
3、适当休息，加强体育锻炼和呼吸机功能锻炼
4、注意保暖，预防感冒
5、定期随访
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心功能不全
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
避免诱发因素，如：急性感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、严重心率失常
三、护理要点
1、卧床休息，减少心肌氧耗，减轻心脏负担
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2、取舒适体位，采取半卧或坐位，双腿下垂 ，减少静脉回流，从而减少心脏负担
3、保持大便通畅，防止便秘
4、呼吸困难时低流量吸氧，2L/min,衣服应宽松，减少憋闷感
5、控制体液量：严格准确记录出入量，以观察利尿剂的效果，每天早晨前测体重，并使用同一体重计
四、饮食指导
1、低热量、低钠、清淡易消化饮食，如蔬菜、水果
2、少量多餐，严格控制钠和水的摄入
五、用药指导
1、心率<60次/分，禁止使用洋地黄类药物
2、出现恶心、呕吐、乏力、黄绿视，及时通知医生
3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服药时不补服，以免计量增大而导致中毒
六、心理指导
1、告知患者和家属负性情绪对机体的影响
2、学会正确的宣泄方式
3、保证充足的睡眠
4、如出现气紧、频繁咳嗽等及时通知医护人员
七、健康指导
1、根据心功能情况适度安排活动与休息
2、严格按照医嘱服药，定期门诊随
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呼吸衰竭
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察呼吸节律和频率的变化，痰的颜色，性质及量。
2、观察有无中枢神经系统症状，如烦躁，兴奋，肌肉抽搐，语言和定向障碍，昏迷等。
3、观察有无循环系统的改变，如心动过速，心律不齐，心力衰竭等。
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4、观察有无肝肾功能障碍改变，如出现黄疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。
5、观察有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。
6、观察是否出现呼吸减慢，明显发绀，嗜睡等酸中毒的表现。
三、护理要点
1.指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。 2.保持室内空气新鲜，室温保持在25℃左右。
3.指导病人进高蛋白，易消化，少刺激含丰富维生素饮食。 4.保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。
5.机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。 6.气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。
四、饮食指导
1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的
流质或半流质饮食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等
2、少量多餐
3、意识障碍者予鼻饲
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及光谱高效抗生素
六、健康教育
1、避免诱因：吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等
2.加强营养，增加机体抵抗力
3、鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼
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慢性阻塞性肺疾病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察咳痰，咳痰的性质及量。
2.观察有无气道阻塞症状，如胸闷，气急等。
3.观察有无缺氧及二氧化碳潴留症状，如全身发绀，嗜睡，心悸等。 4.观察呼吸困难程度。
<27> 5.观察有无发热，头疼及水肿等。
三、护理要点
1.按危重护理常规护理。
2.保持病人呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给
予高浓度氧气吸入。
3.遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及
时报告医生处理。
4.机械通气时，保证合适的通气量，通气压力，呼吸频率吸氧浓度。 5.限制输液量，每天暴怒超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺 水肿。如发现少尿或无尿时及时处理。
四、饮食指导
1、保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的 水份。
2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等
3、避免食用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等
4、少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜
五、用药指导
1、告知患者如何服药及注意事项和不良反应
2、遵医嘱合理用药，避免滥用药物.
六、健康指导
1、避免吸入刺激性气体，积极戒烟
<28> 2.坚持进行家庭氧疗
2、坚持进行体育锻炼，如散步、太极拳、上下楼等
3、加强营养
4、坚强呼吸肌功能锻炼，预防感冒
<29>
急性肺水肿
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察有无呼吸困难，发绀，脉搏增快，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，皮
肤湿冷等症状。
2.观察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表现。 3.观察治疗后的结果，如有无心率减慢，呼吸改善，尿量增加等。
<30>
三、护理要点
1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位。 2.给予氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 3.控制输液量和速度，限制病人的总入量。
4.指导病人进高维生素，易消化食物，少量多餐，避免过饱。 5.保持病室安静，空气新鲜，注意保暖，防止着凉。
6.保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。防止肺栓塞，
便秘，虚弱，体位性低血压的发生。
7.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或严重胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。 8.加强皮肤护理和心理护理。
<31>
心力衰竭
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、 观察体温，脉搏，呼吸，血压，心率，心律，意识及尿量的变化。
2、 应用强心，利尿剂扩张血管药物及洋地黄药物者，注意观察药物
的不良反应。
3、 观察有无颈静脉怒张，肝脏肿大，牙痛，肝劲反流征阳性，以及 有无水肿等。
<32>
4、 观察有无黄色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱，血压下降等急性肺水肿征象。
三、护理要点
1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身，咳嗽，缓慢地深呼吸。
2.根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。 3.控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿。 4.注意病人肺水肿情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。
5.指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于5克。少量多餐，避免过饱。 6.保持室内安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。
7.保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞， 便秘，虚弱，体位性低血压的发生。
8.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。 9.加强皮肤护理。
10.向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。
<33>
急性心肌梗塞
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察有无剧烈难以忍受的心前区压榨，室息或灼烧样感觉，有无
汗淋漓和烦躁不安，恐惧及频死感。 2.观察心绞痛延长时间，硝酸甘油治疗效果。 3.生命体征及心率，心律的变化。
<34>
4、意识，周围循环及尿量变化。
5、血清酶学指标的变化。
6、有无心率衰竭，休克，心律失常等表现。
7、心电图有无典型表现。
8、应用抗凝剂治疗者注意皮肤粘膜有无出血点，大小便颜色。
三、护理要点
1.指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，
时病人得到充分的休息，满足病人生活所需。
2.严密观察病情变化，给予心电监护，疼痛时及时通知医生给予处理。 3.做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。 4.给予持续中流量吸氧(3-5升/分)，24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。
5.指导病人进低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。
6.指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。 7.严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。
四、饮食指导
1、发作后4~24h内禁食或进流食
2、24h后低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食
<35>
3、少量多餐，一日六餐为宜
4、
4、避免过冷过热食品，以免诱发心律失常
5、多吃蔬菜、水果，防止便秘
五、用药指导
1、按医嘱服药
2、使用溶栓药物后，如出现寒颤、发热、皮疹等过敏反应，或皮肤、黏膜、消化道出血等情况，应立即报告医护人员
六、健康指导
1、活动指导：1~2天，绝对卧床休息，3~7天，床上活动，8~10天室内活动，6周，可每天步行、打太极拳等，8~12周后可开始洗衣、骑车等3~6月后可部分或完全恢复工作
2、戒烟、戒酒
3、定期复查
<36>
冠心病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.严格观察心率，心律，血压，脉搏，呼吸，体温变化。
2.观察患者神志，面色，四肢皮肤温度，湿度及尿量的变化，及早发现心源性休克。
3.观察试用药物疗效及毒，副作用的情况。
<37>
三、护理要点
1、急性期指导病人绝对卧床休息，病情稳定或可在床上，床边，室内室外逐步增加活动范围及活动量。
2、指导病人进低脂，低胆固醇，低热量，易消化饮食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰时控制钠盐及水分摄入，禁烟，酒，浓茶。
3、严格记录出入量。
4、心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时，立即报告医生处理。
5、呼吸困难时指导病人半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，肺水肿时采取酒精湿化氧吸入，并发严重心律失常者进行心电监测。
6、准备抢救物品，及时配合抢救。
四、饮食指导
1、清淡富含维生素及蛋白质饮食、如动物性食物、大豆制品等
2、不宜过饱、多吃水果和蔬菜
五、用药指导
1、洋地黄类药物：需观察毒性反应、如黄视、绿视、恶心
2、利尿剂需观察有无低钾现象，如全身无力
3、抗感染需观察滴速，不宜过快
六、健康指导
1、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，以免诱发风湿热
2、防寒保暖、预防感冒
<38>
脑梗塞
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察意识障碍程度，注意有无脑功能障碍等。
2、观察生命体征变化。
3、有无偏瘫，失语，吞咽困等症状。
4、有无抽搐及癫痫发作。
<39>
5、有无新的栓塞发生，如剧烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困难，发绀，血压下降，脉搏增快等肠系膜动脉栓塞，肾栓塞，心肌栓塞等症状。
6、在使用抗凝药物期间，密切观察有无出血倾向。
三、护理要点
1、急性期指导病人绝对卧床休息，保持头低位，气栓时指导病人取头低左侧卧位。
2、做好心理护理，消除病人异常的心理。
3、指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。
4、保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
5、保持关节功能位臵，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。
四、饮食指导
1、少量多餐，选择软饭、半流质或糊状食物，如匀浆、菜汁、果汁
2、鼻饲饮食给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物，如豆制品、鱼。苹果、弥猴桃等
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继法感染和消化道出血
<40>
3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向
六、健康指导
1、鼓励患者做力所能及的家务劳动
2、生活起居有规律，克服不良嗜好，如吸烟、喝酒、睡眠不足
3、合理饮食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类
4、起床、起坐或低头系鞋带体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防止感冒
5、与患者及家属共同制定康复训练计划
6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性
<41>
急性胰腺炎
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察生命体征及尿量的变化。
2、观察腹痛部位及性质。
3、观察恶心、呕吐及呕吐物的性质;胃肠减压时引流液的性质、颜色、量。
<42>
4、有无血压下降、脉细、尿少、面色苍白等休克表现。
5、有无腹膜炎症状，如腹壁紧张、板状腹、明显压痛及反跳痛。
6、有无败血症、血栓性静脉炎、静脉栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、肾衰等并发症状。
三、护理要点
1、指导病人绝对卧床休息，禁止下床活动。减少探视，保持病室安静，让患者充分休息。
2、指导病人急性期禁食水。
3、给与胃肠减压，保持引流管通畅。严格记录出入量。
4、做好口腔护理。
5、观察病情变化，出现出血和休克时配合医师抢救;出现高热时需降温，防止受凉。
6、观察用药反应和有无低钾、低钙或低钠的表现。
7、做好心理护理，树立战胜疾病的信心。
四、饮食指导
1、急性期禁食、禁水，减轻胰腺的分泌物、减轻腹胀、腹痛
2、症状缓解后从少量低脂、低糖流食逐渐恢复至正常，如从米汤、藕粉少量过度到正常
五、健康指导
1、积极治疗胆道疾病
2、养成规律进食的习惯、避免暴饮暴食
<43>
3、忌油腻，避免进高脂肪、高蛋白、产气多、刺激性强的食物，如肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等戒除烟酒、防止复发
<44>
糖尿病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察进食与饮水量、口渴程度与尿量。
2、观察有无低血糖反应，如强烈的饥饿感、面色苍白、出汗、心慌、四肢发冷、烦躁不安。
<45>
3、又无酮症酸中毒表现，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有烂苹果味、皮肤口唇干燥、意识障碍。
4、有无高渗性昏迷的表现，如呕吐、腹泻、脱水、无汗、休克、昏迷等。
5、有无冠心病、脑血栓等疾病。
6、有无糖尿病性肾脏病变，如蛋白尿、水肿和高血压、肾功能衰竭表现。
7、有无神经病变，如四肢疼痛、肢端程手套、袜套状分布的感觉异常及肌力减退等周围神经症状。
8、观察生命体征变化，神志、血糖及尿糖变化。
三、护理要点
1、指导病人进糖尿病饮食，根据患者的体重和活动强弱等因素限制总热量，三餐饮食定时定量。
2、进行糖尿病的知识教育，认识饮食、运动、药物质量的重要性，减少并发症的发生。
3、使用降糖药者，讲解服药时间，并注意观察药物的副作用。
4、使用胰岛素的患者教会其正确保管、抽吸、和注射的方法，并进行低血糖反应的症状及预防措施教育。
5、保持口腔、皮肤的清洁，防治口腔炎及皮肤溃烂。
6、做好足部护理，预防坏疽的发生。
7、使用热水袋时防止烫伤。
<46>
8、按医嘱注射胰岛素，严格遵守注射时间，剂量准确，按时进餐。
四、饮食指导
1、严格定时：注射胰岛素或口服降糖药物15~30min后定量进餐
2、根据理想体重计算每日所需总热量
3、休息：84-105kJ(20-25kcal)/(kg.d)
4、饮食结构：碳水化合物50%-60%，蛋白质12%-20%，脂肪30%左右
5、每餐热量合理分配：3餐分为1/
5、2/
5、2/
5、或1/
3、1/
3、1/3,4餐分为1/
7、2/
7、2/
7、2/7
6、合理饮食、均衡营养
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、指导患者按时进餐，正确服药，切勿提前或推后
3、观察患者血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效
六、健康指导
1、定期监测血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L
2、定时运动，长期坚持，循序渐进
3、不宜空腹运动，外出活动时要携带糖块，不宜离家太远，随身携
带糖尿病卡
4、生活规律，戒烟酒，注意卫生，做好足部护理
5、了解情绪、精神压力对疾病的影响
6、定期复诊，每2~3外月复检糖化血红蛋白，每年定期全身检查
<47>
气胸
(一)观察要点
1.观察生命体征变化，注意观察神志，瞳孔变化，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。
2.观察呼吸困难程度及有无进行性加重。 3.严密观察呼吸频率，幅度及缺氧症状。
4.观察胸痛与呼吸困难是否同时发生，有无放射至肩背，腋侧或前臂，咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。
5.胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿。
(二)护理要点
1.呼吸急促，呼吸困难，发绀者，给予吸氧，氧流量2-4L/分。 2.血压平稳者指导病人半卧位。
3.指导病人进富含维生素，粗纤维食物，防止便秘。 4.做好心理护理，准备胸腔闭式引流物品，配合完成。 5.避免剧烈咳痰，必要时遵医嘱给予止咳剂。 6.胸腔闭式引流的护理。
⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒转，维持引流系统密闭
(2)指导病人半卧位。
(3)妥善放臵，固定引流系统，防止管子受压，打折，扭曲，脱出。 ⑷防止引流管后鼓励病人深呼吸，胸痛剧烈时遵医嘱给予止痛药。
⑸基本复张时，需夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。
<48>
脑出血
(一)术前护理
1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射;体温、脉搏、呼吸、血压的变化;肢体瘫痪部位和程度;抽搐的性质、时间;有无再出血及脑疝先兆。
2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。
3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。
4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。
5、头部臵冰袋，体温38.5℃者，予以降温处理。
6、呼吸困难者给与氧气吸入。
7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留臵导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。
8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。
(二) 术后护理
1.观察意识障碍程度;瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况;血
肿腔引流量和性质;观察肢体活动情况。
2.保持呼吸道通畅，将头偏向一侧。保持口腔清洁，防止发生口腔感染。
<49> 3.指导病人绝对卧床休息，避免搬动。头部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室内清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。
4.预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。
5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理，注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。
6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。
7.保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。 8.做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。
第二篇：重症监护室病房病人护理常规
第一节呼吸系统
一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】
病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】
1. 向病人及(或)家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2. 注意一下容易出现的危险因素 (1) 连接氧气流量表与氧源
(2) 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管 (3) 将鼻塞置入鼻孔。
(4) 将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴(颏)下。 (5) 轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。
3. 观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4. 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 1. 正确給氧。
2. 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3. 准确记录
二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。 【标准程序】
1. 向病人及(或)家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2. 注意以下容易出现的危险因素 (1) 连接氧气流量表与氧源
(2) 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。 (3) 选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。
3. 观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4. 在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1. 正确給氧。
2. 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3. 准确记录
三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】
病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。
【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素 (1) 选择合适型号的感应器。 (2) 把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。 (3) 观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。 3. 注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。 4. 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】
1. 病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2. 早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 3. 准确记录
四、口咽通气道的置入 【目标】
病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 2. 注意以下出现的危险因素
(1) 通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。
(2) 持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。
(3) 往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。
(4) 旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。 (5) 把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。 (6) 用带子固定好通气管，确保安全。 3. 如果需要，可经口咽吸引。
4. 观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2)呼吸模式。3)分泌物的性质。 5. 在病历上记录下护理措施。
6. 必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 7. 每4~8小时，做口腔护理1次 8. 每天更换口咽通气管1次 【结果标准】
1. 病人的气道安全开放。 2. 准确记录。
五、气道插管的置入 【目标】
病人被正确插入气管插管，维持气道开放。 【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素
(1)选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。 (2)确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。 (3)取出病人义齿。
(4)准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。 (5)给病人吸入纯氧。 (6)给病人取适当体位。
(7)必要时，在病人的环状软骨上施压。 (8)持续监测SaO2/Spo2。
3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.必要时吸痰。
5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。 【结果标准】
1. 正确置入气管插管。 2. 持续病人气道开放。
3. 无并发症发生，如吸引所致气道损伤。 4. 准确记录。
六、气管插管的护理 【目标】
需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素
(1)定时观察刻度标记(正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 (2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。
(3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。 (4)定期 或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化 (1)呼吸模式。 (2)SaO2/Spo2水平。 (3)分泌物的性质及量。 (4)生命体征及总体状况。 4.应早期观察
(1)气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。 (2)嘴角或舌部的压力伤。 5.在病历上记录护理干预 【结果标准】
1. 维持病人气道开放。
2. 并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 3. 准确记录。
七、气管切开 【观察要点】 在24小时内
1. 有无出血、皮下气肿、气胸。 2. 气管切开套管有无移位。 24~48小时后 1. 切开处是否感染。
2. 有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。 3. 病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。 4. 气道痰液性状、量、颜色及气味。 5. 生命体征、血氧饱和度及伤口情况。 6. 有无咳嗽，能否有效咳痰。 7. 病人心理状况，对疾病了解情况。 【护理措施】
1. 适宜环境
病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°C，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。
2. 术后体位
抬高床头30~45度，使头部舒展(全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时)。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。
3. 饮食护理
术后进营养丰富的流质或半流质。 4. 加强口腔护理，保持口腔清洁。
5. 保持呼吸道通畅
及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，(盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水;无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等)，吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kPa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。
6. 妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。
7. 带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8. 加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。
9. 预防局部感染
金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。
10. 术后遵医嘱，酌情使用抗生素。
11. 心理护理
病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。
12. 拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合 【健康教育】
1. 向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。
2. 指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。
3. 促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。
4. 告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。
5. 对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管;防止分泌物结痂、阻塞套管;分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。
八、气管插管套管的气囊检测 【目标】
病人的气管插管套管的气囊应适当充气。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 应注意以下出现的危险因素
(1) 在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo
2、BP、脉搏。
(2) 经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。 (3) 运用最小闭合量(MOV)技术检测气囊压：1)连接注射器与套管的瓣膜;2)把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化;3)抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止;抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音;4)注入空气直到听不到干罗音为止。
3. 如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。
4. 观察病人，注意任何异常变化
1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 5. 在病历上记录护理干预。
6. 每天或必要时随时进行气囊压力检查。 【结果标准】
1. 在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。 2. 无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。 3. 准确记录。
九、经口—咽和鼻—咽吸引 【目标】
病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。 【标准程序】
1. 评估病人病情及吸痰的要求。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。 4. 注意以下易出现的危险因素 (1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 维持适当的吸引压力。 (3) 插入吸痰管时勿吸引。 5. 病人猛烈咳嗽时停止吸痰。
6. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 7. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】
1. 病人上呼吸道通畅清洁干净。 2. 准确记录。
十、经气管插管/套管内吸引(传统技术) 【目标】
病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。 【标准程序】
1. 评估病人病情及吸痰的需求。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素
(1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 选择合适的吸痰管。 (3) 严格遵守无菌技术。 (4) 插入吸痰管时勿吸引。 (5) 维持适当的吸引压力。
(6) 每次吸痰时间不超过10~15秒。
4. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1. 病人气道维持开放 2. 准确记录
十一、经气管插管/套管内吸引(密闭系统技术) 【目标】
病人经经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险将至最小。 【标准程序】
1. 评估病人病情及吸痰的需要。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素
(1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引(适度)。
(3) 轻轻地完全退出吸痰管。
(4) 冲洗吸痰管:1)在10ml注射器内准备冲洗液(生理盐水);2)连接注射器与冲洗口;3)将注射器内液体缓慢推入冲洗口内;同时压往调节瓣;4)持续冲洗吸痰管至清洁为止。
4. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】
1. 病人气道维持通畅开放。 2. 准确记录。
十二、无创机械通气(MVM装置) 【目标】
病人经无创通气支持后获得足够的氧气及氧合。 【标准程序】
1. 评估病人及机械通气的要求。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素
(1) 选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。 (2) 确保氧供通畅开放。
(3) 观察机械通气的效果：1)BVM装置不漏气。2)充分吸入气体。3)明显的胸部运动。4)SaO2/Spo2水平提高。 4. 准备好气管插管。
5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1. 病人气道保持通畅。 2. 病人氧合状况得到改善。 3. 准确记录。
十三、间歇正压通气(IPPV)病人的管理 【目标】
行IPPV病人得到足够的通气，并发症较少至最小。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 病人的安全：1)进行吸机功能检测。2)对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。3)保持气管插管及呼吸机管路安全在位。4)设置适当的报警范围。
(2) 气管插管的护理：1)维持病人气道通畅。2)充分湿化。3)保持气管插管的位置正确。4)必要时随时检查气囊压力。
3. 观察病人的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。
4. 记录设置的呼吸机参数和病人的呼吸周期特点。
5. 观察病人，注意任何异常变化如 1)通气不足、通气过度。2)血流动力学的不稳定。3)持续气道高压。4)低潮气量。5)精神状态的变化。 6. 注意呼吸机的功能失常。 7. 记录护理干预 【结果标准】
1. 病人的通气及氧合状态得到提高。
2. 在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。 3. 准确记录。
十四、支气管镜检查的配合 【目标】
给病人行安全有效的支气管镜检查 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 采用无菌技术准备支气管镜及附件。 (2) 处理分泌物时采取妥当的预防措施。 (3) 遵医嘱调节氧浓度。
(4) 遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。 (5) 需要时使用咬合器(牙垫)。 (6) 在行支气管镜检查时配合医生。
3. 在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。 4. 适当隔离器械。
5. 需要时适当分隔标本并贴上标签。 6. 在病历上记录下该程序。 【结果标准】 1. 给病人实施安全有效的支气管镜检查。 2. 发现并发症及时治疗。 3. 准确记录。
十五、胸腔引流管置入的配合 【目标】
胸管被安全置入病人的胸腔，正确接入引流系统。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 评估病人的配合情况及对该程序的理解水平。 3. 注意一下易出现的危险因素 (1) 准备好置入部位。
(2) 在置入过程中配合医生操作。
(3) 采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。 (4) 如果需要可将引流系统与吸引器连接。 (5) 用无菌敷料覆盖住置入部位。 4. 确保胸腔引流管安全在位。 5. 确保引流系统功能完好。
6. 置入胸腔引流管后行胸部X片检查。
7. 观察病人，注意任何异常变化
1)生命体征2)引流物的色与量。3)漏气。 8. 记录下护理措施。 【结果标准】 1. 病人被安全置入胸腔引流管。 2. 引流系统连接正确。 3. 整个过程无并发症发生。 4. 准确记录。
十六、胸腔闭式引流管理 【目标】
经胸腔闭式引流系统将病人胸腔内的气及(或)液体安全有效地引流出来。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。 (2) 确保病人体内的引流管安全在位。 (3) 维持水封瓶的密闭性。
3. 处理血及体液时采取全面防范措施。
4. 定时辅助病人做咳嗽及深呼吸运动。 5. 评估病人的疼痛水平，需要时给予麻药。 6. 评估病人的呼吸模式。
7. 观察、记录、报告引流物的量及性状. 8. 观察并发症并采取适当的干预措施。 【结果标准】
1. 病人胸膜腔内的气液体被有效的引出。 2. 维持水封瓶的密闭性。 3. 准确记录。
十七、胸腔引流管的拔除 【目标】
采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 评估病人的疼痛水平，需要时可使用麻药。 (2) 采用无菌技术辅助医生拔除胸管。 (3) 教会病人在拔除胸管前立即呼气后摒弃。 (4) 用无菌敷料封住伤口。 3. 处理体液时采取全面预防措施。
4. 观察，记录和报告拔除部位的状况，向病人及(或)家属解释出现情况的原因、发病过程及可能的并发症。 5. 记录引流物的量和性状。 6. 观察病人的生命体征及呼吸状况。 【结果标准】
1. 整个过程使病人的不适感减到最小。 2. 早期发现并发症并积极治疗。 3. 准确记录。
第二节
循环系统
一、 持续心电监护 【目标】
使用心电监护仪持续监测心动活动，保持早期发现心率和心律的变化。 【标准程序】
1. 确定需要行电生理监测的病人。 2. 评估病人生理、心理状态。
3. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 4. 注意以下易出现的危险因素 (1) 必要时擦洗病人的胸部皮肤。
(2) 在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪的到连线连接。
(3) 正确设置报警线。
(4) 使用心电监护仪时注意对可能发生的电危险采取防范措施。
(5) 检查电极片必要时重新更换。
5. 观察心律和心率，定时或需要时记录心律和心率。 6. 对威胁生命的心律失常立即采取措施，并报告医生。 7. 记录护理干预。 【结果标准】
1. 病人的心电监护得到持续监测。
2. 无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的 刺激及破损。 3. 准确记录。
二、 十二导心电监护 【目标】
正确使用十二导心电监护仪监测病人的综合心电活动。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素 (1) 必要时擦洗病人的胸部皮肤。
(2) 正确放置电极片，并与十二导心电监护仪连接。 (3) 确保皮肤与电极片的完全接触。 (4) 对可能发生的点危险采取防范措施。 3. 选择最能代表心电活动的盗链记录心律。
4. 报告异常心律，对危及生命的心律失常遵医嘱即刻采取措施。 5. 记录护理干预。 【结果标准】
1. 记录一个正确清晰的十二导心电图。 2. 迅速鉴定并治疗心律失常。 3. 准确记录。
三、 电复律 【目标】
安全及时的给病人行电复律 【标准程序】 1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 确保胃肠外给药途径静脉管路的开放。 (2) 给镇静剂后观察病人的呼吸状态。
(3) 如果可能的话，观察基本心电图或十二导心电图。 (4) 准备好所有心肺复苏的药物和设备。 (5) 在胸部的合适的部位上粘上导电凝胶垫。 (6) 确保选择同步按钮。
(7) 确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。 (8) 评估病人的脉搏、总体状况和反应。 3. 完成上述操作后，使病人处于适当舒适的体位。 4. 若遇到并发症及时处理。 5. 电复律后查十二导心电图。 6. 记录护理干预。 【结果标准】
1. 及时对病人行电复律。 2. 确保工作人员及病人的安全。 3. 及时发现并发症并处理。 4. 准确记录。
四、 电除颤 【目标】
安全及时的给病人行电除颤。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 评估出现的室颤和无脉性心动过速。 (2) 平躺病人。
(3) 若可能，查基本心电图。
(4) 准备好所有心肺复苏的药物和设备。 (5) 在胸部的合适的部位上放上导电凝胶垫
(6) 根据想达到的水平或使用制定好的推算方法选择能量。 (7) 确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。 (8) 评估病人的脉搏、总体状况和反应。 (9) 除颤后查心电图。
3. 如果发生并发症，即可采取措施。 4. 记录护理干预 【结果标准】
1. 及时对病人行电除颤。 2. 确保工作人员及病人的安全。 3. 及时发现并发症并处理。 4. 准确记录。
五、 动脉血压监测
经动脉血压监测持续测得病人动脉血压，准确的反应了他或她的血流动力学状况。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 正确并紧密连接换能器与电缆线。 (2) 确保换能器与心脏在同一水平，归零。 (3) 确保整个系统无气泡、无扭曲。
(4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。 (5) 设立适当的报警范围。
3. 观察异常，注意任何异常状况，如:1)系统连接不良。2)动脉循环的阻塞。3)置管部位的感染。 4. 观察波形及数值的异常。 5. 记录护理干预 【结果标准】
1. 病人的动脉血压得到持续监测。 2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。 3. 准确记录。
六、 中心经脉导管的置入 【目标】
安全置入病人的中心静脉导管，正确连接压力换能器。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素 (1) 正确并紧密连接换能器与电缆线。 (2) 确保换能器与心脏在同一水平，归零。 (3) 确保整个系统无气泡、无扭曲。 (4) 以足够的压力维持系统通畅开放。 (5) 设立适当的报警范围。
3. 观察异常，注意任何异常情况，如：1)炎症与感染的迹象与症状。2)出血及血肿。3)并发症如气胸。
4. 记录并报告
1)日期、时间和置入导管的部位及刻度。2)中心静脉压。3)置入部位的状况如：出血。 【结果标准】
1. 安全置入斌人的中心静脉导管。 2. 正确连接换能器与电缆线。 3. 整个过程无并发症发生。 4. 准确记录。
七、 中心静脉压(CVP)监测 【目标】
经CVP监测准确得病人中心静脉压力，以反映他或他的血流动力学状况。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 对于持续CVP监测：1)正确并紧密连接换能器与电缆线。2)确保换能器与心脏在同一水平，归零。3)确保整个系统无气泡、无扭曲。4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放5)设立适当的报警范围。6)注意观察异形波形。
(2) 非持续性CVP监测：1)正确紧密连接液体压力计系统。2)确保整个系统无气泡、无扭曲。3)使零点与心脏在同一水平，测量CVP。4)观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。
3. 观察异常，注意任何异常情况，如：1)监测系统的脱落、阻塞。2)导管所致脓毒血症。3)气体栓塞。 4. 记录护理干预 【结果标准】
1. 病人的中心静脉压得到准确监测。 2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。 3. 准确记录。
八、 中心静脉压导管的拔除 【目标】
采用无菌技术安全舒适拔除病人的中心静脉导管。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。 (2) 在拔管处施以人工压力维持至少5分钟或根据需要至血止为止。
(3) 用0.5%碘伏消毒拔管处后以绷带或无菌纱布覆盖。 3. 定期观察穿刺部位，防止出血。
4. 教会病人发现任何出血应及时报告医护人员。 5. 记录护理干预 【结果标准】
1. 整个拔管过程病人经历的不适减至最小。 2. 早期发现并发症，及时处理。 3. 准确记录。
第三篇：第十一章 重症监护室病人护理常规1
一、 外科疾病手术前后的护理
【术前护理】
1.配合医生为病人做全面检查，手术前常需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态。
2.评估病人的身心状况，找出护理问题，制定护理计划。大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安，呈现焦虑状态和恐惧心理。护士应鼓励病人表达出害怕及担心的事项，耐心、细致地解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种，深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍，同时还可邀请已手术过的病人介绍经验，从而帮助病人正确认识疾病，增强手术的信心。
3.手术前一日准备
(1) 皮肤准备 目的是彻底清洁皮肤，避免手术后伤口感染而影响愈合。协助病人剪指甲，手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。指导病人全身沐浴、洗头。备皮前应先检查手术区皮肤是否完整，有无皮疹，破溃、感染等，备皮动作要轻，避免刮伤皮肤，同时要注意勿使病人受惊。
(2) 药物过敏实验 手术前1-3日根据术后可能使用的药物做好药物过敏实验并记录。过敏实验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。
(3) 胃肠道准备 按手术部位、范围及麻醉方式给予不同的肠道准备。一般手术可服用酚酞2片或给予甘油灌肠剂1支灌肠，以排除粪便，避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛，排便于手术台上造成污染，并可减轻术后腹胀和便秘。但对急诊手术病人一律免予灌肠。常规术前12小时禁食，4-6小时禁水，防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。结、直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。
(4)饮食 术前1日晚餐嘱病人进清淡饮食，晚12时禁食，手术前4-6小时禁水(胃肠道手术准备参考直肠手术一节)。
(5)病情观察 测体温、脉搏、呼吸、每日4次，注意观察病情变化。如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。
(6)配血 根据不同手术情况，备好足够是血液制品。
(7)保证休息 护士要保存病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境。睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静剂。
4.手术日晨准备 手术前根据不同要求，为病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解释工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人应取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物，交病人家属妥善保管。术前半小时给予麻醉前用药，注意用药不要过早或过晚，以增强麻醉效果，使病人情绪安定。将病历、X线片、CT片、MRI片及术中用药等手术所需物品带入手术室。
5.手术后用物准备 根据不同部位手术要求，铺好麻醉床，准备术后用物，如全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋及监护仪等。
【术后护理】
1.妥善安置病人 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作将其搬运至床上。一手托住病人的头部，另两人分别站于病人两侧，用布兜托起病人至床上，撤走平车。搬运病人时应保护引流管及输液管，动作轻稳、协调一致，避免因体位改变引起呼吸及血压的改变。随后立即测量血压、脉搏、呼吸并记录，根据医嘱连接氧气、胃肠减压、尿管、引流袋等。询问了解手术中有无发生可能影响手术恢复的情况及合并症、术后需要观察的特殊症状、需要立即执行的医嘱等。
2.保持正确体位 根据不同的麻醉方式及手术部位采用相应体位。全麻未完全清醒者应平卧位头偏一侧，使口腔中分泌物或呕吐物易于流出;硬膜外麻醉术后应平卧位6小时，以防脑脊液自穿刺点渗出引起头疼;病人麻醉清醒后或腹部手术后6小时一般采取半卧位，易于使膈肌下降，同时降低腹壁张力，减轻疼痛。其他根据手术部位和各专科特点决定卧位。协助病人定时翻身变换体位，鼓励早期活动。
3.麻醉清醒前的病人可能出现烦躁不安，有拔管、坠床等危险。为保障病人安全，护士应给病床加床档，必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。
4.病情观察
(1)呼吸系统 由于麻醉药物的作用，病人下颌关节部位的肌肉松弛，易发生舌后坠而阻塞气管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉头、气管而阻塞气道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔内放置导管以免舌后坠阻塞气道，并有利于气道分泌物的吸出。护士应严密观察病人的呼吸情况，评估病人的呼吸速率、深度及性质。呼吸浅慢是呼吸困难的早期征象。待病人完全清醒并恢复吞咽发射后可拔除导气管。
(2)心血管系统 注意评估病人血压的变化，脉搏是次数、强弱、规律以及呼吸次数和性质。病人血压、脉搏、呼吸的变化能够提示有无出血及休克征象。血管疾病手术后应观察远端动脉搏动的情况，及早发现有无血栓形成。
(3)泌尿系统 1.留置尿管：注意尿袋内有无尿液。严格按照无菌操作原则倾倒尿液，必要时记录尿量。尿管位置不当、尿液浑浊有异状物及引流管打折均可导致尿液排出不畅，发现问题及时查找原因，作出相应处理。长期留置尿管在拔出前应先夹闭，定时开放，以训练膀胱括约肌的功能，待恢复后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔15-30分钟解出30-60ml尿液，表明有尿潴留，应再予留置尿管。如果病人主诉有尿频、尿急、尿痛及排尿时有烧妁感，可能有泌尿系感染，应急查尿常规，根据医嘱行必要处理。2.未留置尿管：手术后6-8小时如果病人不能自解小便，应检查病人耻骨联合上缘膀胱是否胀满。有无不适感，评估病人是否有无尿潴留。如果有尿潴留应先采取诱导方式，如听流水声、温水冲洗会阴等;确实不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括约肌功能恢复后可拔除尿管。
(4)消化系统 如术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流质。另外由于腹部或盆腔手术病人肠蠕动的恢复需要24小时左右，消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间，护士可询问病人有无排气及排便，并可用听诊器听诊肠鸣音来评估肠蠕动恢复情况。非消化道病人可先进半流质，再进普食。消化道手术病人要根据医嘱严格掌握进食时间。指导病人进食高热量、低脂肪、富含维生素、易消化的食物。在禁食输液期间应根据病人输液的量、成分，合理配制液体，严格按配伍禁忌原则及无菌操作要求，以保证准确及时治疗。对已进食而又缺少活动、每日液体摄入量低于1200ml、以前有便秘的病人应注意评估有无便秘发生。给予适当饮食指导，必要时给予缓泻剂。如果出现大便不能自解，应根据情况给予缓泻剂或关于灌肠剂，以使干硬大便排出。
(5)神经系统 应注意观察病人瞳孔大小，对光反射的强弱及意识的变化，及早发现病情变化。下丘脑的损伤可使病人的体温、心率、血压及水电解质情况发生变化，应及时通知医生做必要的护理。脊髓手术病人应注意评估下肢感觉、运动的恢复情况，制定肢体功能锻炼计划，使病人及早康复。
5.引流管护理 外科手术病人经常放有引流管，护士要明确各种引流管放置的位置及作用。妥善固定和保护引流管以保障引流通畅及引流的有效性，防止脱落。定时观察引流物的颜色、性质及量。引流物量大或颜色鲜红须立即通知医生。
6.伤口的护理 定时查看敷料，观察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵湿时要注意其颜色、性质及引流液的量，及时更换并做好记录。手术后伤口疼痛给病人造成很大的痛苦，疼痛的原因与手术部位、创伤大小、病人年龄及对疼痛的耐受力、心理社会文化背景等有关，因此护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间，找出影响疼痛的因素，运用有效方法减轻或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽时应指导病人保护伤口、变换舒适卧位等。目前对疼痛的正确认识是“病人无需忍受不必要的疼痛，其有权利使自己免予疼痛”。因此对医护人员而言，解除病人的痛苦非常重要。
7.心理护理 如果手术使病人丧失身体的某些部位，如乳房切除，截肢等;或造成外观改变，如结肠造瘘，开颅手术后偏瘫、失语、病人会表现出各种不同的情绪反应。护士应鼓励病人树立信心，战胜疾病。
二、体外循环手术后护理
【术前护理】
1.按胸外科术前一般护理常规。
2.从决定手术日起，每日测体温2次。防止受凉，做好术前心理护理及解释工作，并称体重。
3.术前1日起书写护理记录，术前晚灌肠1次。
【术后护理】
1.麻醉未清醒前，平卧位头偏向一侧，应有专人护理，待清醒后，给半卧位。
2.测血压、脉搏、呼吸、拔管前或病情不稳定者15-30分钟测1次，拔管后30-60分钟测1次。术后体温上升到36.8-37度，腋下及腹股沟置冰袋降温。
3.未恢复自主呼吸前，继续用气管插管辅助呼吸。注意保持适当的呼吸深度及节律(16-20次/分)。自主呼吸恢复良好时，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通畅，给拍背、协助排痰。
4.每小时测尿量(成人每小时30-50ml)，6小时总结1次出入量。必要时测尿比重，记录24小时出人量3-5日。儿童每小时每公斤体重1-2ml。
5.严密观察生命体征，注意神志、瞳孔大小、皮肤颜色、温度、肢体活动等。如有异常，立即通知医生。
6，保持引流管通畅，注意引流液的性状及量。引流袋术后12小时内为血性，12小时后为淡红色，24小时后为淡黄色。术后2-3小时成人每小时引流量超过200ml，或术后3-6小时内每小时引流量大于100ml，引流液温度升高、颜色鲜红、黏稠，应疑为活动性出血，应立即通知医生。
7.测量中心静脉压，如发现中心静脉压有异常，应立即通知医生。 8.静脉输液滴速一般20-40滴/分。
9.注意第一次大便情况。术后3日无大便者，采取适当的通便措施。 10.化验检查 包括尿常规、血常规、肝、肾功能、血气分析(正常值PH7.35-7.45;氧饱和度96-100%;动脉氧分压80-100mmhg)。
11.术后并发症的观察 当引流量过多或引流量突然减少，或补足血容后仍出现难以解释的低血压，而病人有烦躁、发绀、尿少、低血压、心率快和中心静脉压偏高时，应考虑心包填塞。
12.不同疾病手术后应有重点观察
(1)动脉导管未闭术后，可有反应性血压增高及心率增快表现。如血压高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，应通知医生，防止高血压脑病出现。注意观察有无喉返神经损伤，如声音嘶哑。
(2)冠状动脉搭桥术后，一定要注意血压1和心率的变化，一般血压保持在70-100mmHg，心率60-100次/分,血压过高易引起出血。
(3)人工瓣膜置换术后，要经常听诊心音，通过心电监护仪密切注意心房、心室搏动情况。如发现心室纤颤，及时通知医生，并配合医生除颤抢救。密切观察生命体征及神志、意识、肢体循环情况，有无小血栓脱落症状等。使用抗凝药期间，密切注意有无出血倾向，如有血尿、牙龈出血、皮肤黏膜淤血斑以及女病人月经量增多或栓塞偏瘫等并发症出现，及是通知医生 。
三、休克
休克是一种急性微循环障碍所致的临床综合征，是机体组织处于灌注不足的状态，引起细胞缺氧和代谢功能异常，最终导致组织器官的不可逆损伤。
【理评估护】
1.病史 立即询问休克有无创伤、出血、感染等病史。
2.休克症状 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识等，皮肤、面色、口唇及四肢末梢循环等情况。
3.尿量、尿比重，血液酸碱度等变化。
4.心理社会反应 休克的强烈刺激，抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安等情绪。
5.辅助检查 测定中心静脉压、红细胞计数、血红蛋白、动脉血气分析等。
【主要护理问题】 1.体液不足 2.活动无耐力
3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑与恐惧情绪
【护理措施】
1.迅速建立静脉通道，补充血容量，积极止血，有手术指证者做好术前准备，合理调节输液滴速。
2.根据病情采取休克体位，平卧或将头和脚各抬高20-30度，心源性休克取半卧位。
3.保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，备好舌钳、吸痰器或气管切开包。 4.密切注意血压、脉搏、脉压、中心静脉压等血流动力学变化，观察每小时尿量，监测尿常规、尿比重、肾功能、血氧饱和度、血气分析，做好详细护理记录。
5.置患者于安静、温度适宜的房间，给予心理支持，消除恐惧和焦虑情绪。 6.病情许可，护理应翻身、叩背，预防压疮(参见昏迷护理常规)。 7.用药观察 使用大剂量多巴胺、垂体后叶素等血管收缩剂，应选用管径大、血流快的血管，严密观察血压，严格控制滴速，最好用输液泵控制速度。 【健康指导】
1.指导患者如何配合治疗与护理。
2.告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。 3·患者度过休克期病情平稳后，讲解有关疾病知识。
【护理评价】
1.静脉通道建立及时，血管选择适宜，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。
2.保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等各项护理措施到位。 3.患者心理得到有效支持，护理并发症减少到最低程度。 4.护理记录及时、完整、准确。
5.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时有效。
四、急性心力竭
急性心力衰竭指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。
【护理评估】
1.病史 注意询问有无引起心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。
2.评估脉搏频率、节律变化;呼吸频率、节律、深度;有无气短、呛咳、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难等。
3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。
4.心理反应 焦虑、恐惧情绪，或因极度呼吸困难烦躁不安有窒息感。 5.辅助检查 X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。
【主要护理问题】
1.活动无耐力 2.睡眠紊乱
3.有皮肤完整性受损危险 4.焦虑与恐惧情绪
【护理措施】
1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。
2.高流量吸氧，流量4-6L/min。咳嗽加剧、出现粉红色泡沫痰时，湿化瓶换30%-50%酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。 3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。 4.严格观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时填写病情记录。
5.给患者心理支持，减轻患者的焦虑情绪。 6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节患者的输液速度，以防发生急性肺水肿。
8.应用强心剂(如洋地黄)时，注意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头疼、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药物，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，观察用药效果及副作用。
9.保持床铺清洁、平整、注意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。 10.饮食宜清淡、低盐(限2g/d)、易消化，少食多餐，保持大便通畅。
【健康指导】
1.避免各种诱发因素，如受凉、发热、疼痛、焦虑、紧张、发怒、饮食不当等，不饱食，不食刺激性食物，饮食低盐、清洁易消化。
2.嘱患者输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于输液中控制滴速。 3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施，说明保持大便通畅的重要性。
4.指导患者坚持服药，不可自行减药或换药，有不良反应及时就诊。
【护理评价】
1.患者治疗护理措施到位，观察病情及时。
2.患者情绪稳定，患者能获得身心两方面休息，皮肤保持完整，无护理并发症。
3.患者和家属了解常用药物的剂量、副作用及不良反应症状;了解急救、自救的措施;睡眠、饮食符号要求。
4.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。
五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病变、肺组织病变、胸廓胸膜病变、神经中枢及神经肌肉疾病等，在短时间内引起严重气体交换障碍，生产缺氧和/或二氧化碳潴留。
【护理评估】
1.病史 常诱发于严重休克、感染、创伤、大手术等基础疾病。 2.呼吸频率、呼吸困难程度、唇、指(趾)发绀程度、呼衰类型。 3.评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。 4.心理社会反应 患者及家属的焦虑、悲观情绪。
5.辅助检查 胸部X线片有两肺浸润性阴影、血气分析异常。
【主要护理问题】
1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，定时通风，室内空气新鲜、保持适宜的温度、湿度。
2.鼻导管、鼻塞、面罩给氧。I型呼吸衰竭予高浓度吸氧、根据血气调节氧流量;II型呼吸衰竭予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min。 3.严密观察病情并及时记录。
4.定时监测血压、脉搏、心率、心律、体温、瞳孔变化。
5.严密观察神志，呼吸频率、节律。 深浅的变化，有无发绀，如有异常及时通知医生。
6.监测动脉血氧饱和度，注意血气分析，及时发现各种酸碱紊乱。 7.观察神经系统的表现 如头痛、神志、精神异常、瞳孔等，及时发现脑水肿及颅内压增高。
8.观察痰量及性状 痰量多、黄稠，通知医生，留标本送检。
9.保持呼吸道通畅 鼓励患者咳痰，变换体位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定时雾化，及时吸痰。
10.给予富有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能进食者给予鼻饲保证足够热卡及水的摄入。
11.用药观察 使用兴奋剂有无出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐等;使用5%碳酸氢钠时，有无二氧化碳潴留表现;使用脱水剂、利尿剂。注意观察疗效;静脉输液不宜过快、过多。 12.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。
13.备好抢救物品、药品 如气管插管、气管切开包、人工呼吸机、吸痰器、强心剂、呼吸兴奋剂等。 14.应用呼吸机患者的护理
(1)严密观察 a.观察患者自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时间比率。b.有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，注意管道衔接处有无漏气扭曲。c.观察体温、脉搏。呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。
(2)保持呼吸道通畅 掌握适宜的氧浓度，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。
(3)预防并发症 注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息;严格无菌操作，做好呼吸管道的清洁、消毒、灭菌。 【健康指导】
1.向患者及家属讲解疾病有关知识，减轻或消除患者的恐惧心理，取得配合。
2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会非语言交流的技巧。 3.遵医嘱正确用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。 【护理评价】
1.呼吸道保持通畅，观察病情及时，护理记录完整。 2.尽可能减少并发症，获取足够水分和营养。
3.清醒患者能作有效的深呼吸运动和有效咳痰，掌握非语言交流技巧。 4.急救物品、药品准备充分，患者发生意外抢救及时。
5.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，患者及家属能采取有效方法应付焦虑，配合治疗。
6.护士掌握呼吸机应用参数、报警原因及简要排除法。
。
第四篇：神经外科重症监护病房的护理管理
神经外科重症监护病房的护理管理 随着经济条件的不断改善和发展,医疗水平也日益提高,为了适应现代神经外科的发展要求,神经外科重症监护病房(NICU)的建立和发展越来越为医院管理者所重视。NICU是危重病人进行集中治疗抢救的场所,其特点是病人病情重、昏迷病人多、病情变化快、治疗复杂、生活自理能力差、应用多种监护和抢救仪器设备、需要对病人进行严密的监护,是一个高风险的科室。本院NICU病床18张,床位使用率达100%,在护理工作中,以病人为中心、以整体护理为框架的程序化管理模式,进一步完善NICU的管理,经过实践与发展,形成了一支年轻化、知识化、业务能力较强的护理队伍,建立了能为病人提供全程优质服务的NICU。1完善NICU设施
(1) 病房环境设计合理NICU收治的都是危重病人,病情复杂多变,因此,对危
重病人必须施行严密监护,同时对病房环境要求较高。
(2) NICU需要空气流通、阳光充足、无闲杂人员流动的清静环境,以及独立的
配药、治疗、处置室,同时应具备良好的清洁、消毒条件,最好能有空气净化装置[1]。
(3) 病房结构与布局设计合理病房结构与布局不仅要考虑到病人的治疗,也应
考虑到工作人员工作方便,NICU内要配备空调,室温维持在22～24℃,湿度55%～65%,每张床位单元所占的面积不应小于7m2,以保证有充分的空间给医护人员监护与治疗用[1]。
(4) 监护仪器及抢救的器材能够妥善安置,室内的监护仪等应采用悬挂的方法,
每个床头部位应有独立的电源插座。监护床应一轧四轮制动,便于医护人员抢救和推送。
(5) NICU仪器与设备齐全NICU常用仪器与设备有:多功能生命体征监测仪、
呼吸功能监测设备、血氧饱和度监测仪以及心电图机、输液泵、注射泵、呼吸机、颅内压监护仪、心电除颤器、中心供氧和吸引装置以及急救车、气管切开包、静脉切开包、深静脉置管包、生活护理用品、药品、一次性无菌物品等。
(6) 应能保证病人所有治疗、护理及抢救均可在病房内进行。 2 NICU护士的培训
本科有护士47人,平均年龄25.3岁,中级职称7人,其中:本科学历35人,占82%;大专学历9人,占18%。每年收治危、急、重、手术后病人达900余例。由于病人病情危重,护理任务重,技术标准要求高,所以NICU护士培训非常重要。
(1) 进入NICU的护士必须具有较强的专科理论知识,熟练的护理技术操作技
能,较强的工作责任心,良好的服务态度,而且能临危不乱,反应敏捷。
(2) 护士定期培训,坚持每月护理查房,把护理查房变成一次学习机会;
(3) 每周一次业务学习，由年轻护士主讲，提高业务水平;
(4) 每周一请科主任或医生讲课1次。
(5) 要求掌握神经外科常见病的观察和护理、抢救处理;
(6) 熟悉各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案等;
(7) 掌握各种仪器设备的操作规程及简单故障排除方法;
(8) 熟悉急救复苏技术的应用;
(9) 熟悉专科护理知识和技术,熟练掌握静脉穿刺、静脉留置针、深静脉穿刺
技术等,拓宽、加深NICU护士的理论知识。
(10)定期检查考核根据监护室管理细则、护士职责、监护室工作流程、质量标
准、每周工作重点、危重病人抢救制度,由护士长和组长组成质量控制小组负责检查,质量检查以百分制为基准,每日、每周检查,每月对发现的问题进行一次综合讲评。
(11)明确护理质量管理指导思想,采用先进可行的护理质量管理措施,把握好
环节质量管理。同时每天早晨交接班时,对相关知识进行提问,遇有特殊问题及时解决。
(12)利用护理查房、专题讲座和护理教学等时间,加强护士学习。
(13)对专科理论知识和技术操作,每月考核1次,每月1次操作考试。
(14)加强沟通技巧培训NICU病人的特点是病情危重,有的甚至生命垂危,病人
及家属都怀着一种迫切希望救治、帮助、恐惧不安的复杂心情,对治疗、康复等知识处于一种极度渴求状态。要求NICU的护士要有良好的心理素质和沟通能力。
(15)对于神志清楚的病人,护士应向病人解释各种管道和各种监护仪器的意义
与必要性,帮助病人改变体位,增加与病人的交流,包括语言交流和非语言交流。
(16)对于神志不清的病人,一部分家属一时无法接受,所以护士必须了解病人
的家庭社会文化背景,有针对性、有技巧性地与其沟通,让家属理解治疗、护理的重要性,并帮助其接受现实。
3实行护理程序化、规范化管理
(1) 转变护理观念,实行以病人为中心的优质护理建立与护理质量有直接关系
的护理制度并督促执行实施,让护士把有限的时间服务于病人,为病人提供全程优质服务。
(2) NICU每班设立组长1名,协助护士长负责本组人员的工作调配、人员培训、
质量检查、工作流程调整和改进、相关性工作处理等。
(3) 完善消毒隔离制度,避免医院内感染消毒隔离制度是NICU护理工作的重
要组成部分。工作人员进入NICU应穿专用工作服,并换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手,必要时戴手套,严格执行无菌操作规程。减少不必要的人员流动,加强各种管道、医疗器械、设备、空气及床单位的消毒处理,防止医源性感染。
2011.11.1修订
第五篇：重症监护室护理管理计划
一、 护士分层级分组排班模式(梯队式)：根据护士个人能力、工作经验、护理技能及
在ICU从事临床监护工作年限综合考评，从事ICU护理工作3～5年,具有护师职称的护士,作为本护理组组长,即为梯队式护理小组最高层;2～3年为本护理组中层护理人员,从事ICU护理工作2年以下,包括转科期护士及进修人员为本护理组低层人员;护工为本护理组基层生活护理人员。
二、护理管理分组制：护理组长除平时的护理工作外还分别负责管理任务。
1. 护理文书质量检查小组;2院感质量检查小组;3急救药品、仪器检查小组;
三、建立护理组长负责制,有利于培养护理管理人才
护理组长负责本组护士在各班次内发生和发现的一切护理工作问题,并及时总结,及时与护士长沟通联系,并将处理结果及时反馈给组员。护士长定期召开护理组长会议,安排部署工作重点及讨论各组较普遍发生和存在的工作问题,集中制定可行性方案。提高了护理组长的责任感及管理意识。
四、建立护理组长奖罚制度 (组长享有普通病房首席护士补助)
护理组长在本梯队护理组中起着重要的作用,既是本护理组的管理者,又是专科业务骨干,在充分肯定其作用的基础上,实施组长奖罚制度,即若本组组员出现差错或护理缺陷,护理组长承担间接责任,与经济挂钩,若无差错或护理缺陷发生,组长在总分数基础上相应加10%系数,充分体现责、权、利相结合的原则。
五、 每日早8:00护士长参加床头交接班，提出护理计划及措施，督促执行;
每周六晨会护理知识学习，并总结本周工作情况(安全隐患及整改措施);
每月中旬科内护理业务讲座，每月指定一名护士讲课;
每月底定期召开护理组长会议。
六、严格执行各项核心制度，保障护理安全，消除隐患，减少护理差错的发生。
七、严把收费关，账目明细化，制定收费标准并打印在册，便于计费，做到不多收不漏收。
每日有主班护士负责计费，护士长每日查阅收费情况。
八、加强护患及家属的沟通，每日上午10:00请家属到医护值班室有主任、分管医生向家属
讲解病情;10:30护理组长发放一日清单;下午16:00家属探视时护士长及护理组长陪同讲解病情。