第一篇：外科护理教学查房
外科护理查房
外科护理病例
学校 姓名：
患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中
地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059
主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg(具体不详)，发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术(具体不详)，目前无明显畸形及功能障碍
个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史;否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史;否认长期粉尘吸入史;否认药物嗜好史;吸烟约3包/天×30余年;饮酒史约1000ml(白酒)/天×30余年;否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题
一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关
四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
一、术前护理
1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理
1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。
2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。
4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。 密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。
6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。
7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 8保持胃管通畅及减压器的减压效能： 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。
10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。
12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 健康指导： 1. 饮食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。
(2) 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用;避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
(3) 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。
3.加强自我观察 若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 4.定期复查，坚持后续治疗。
病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。 护理评价
1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。
2. 病人的水电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现。 3. 病人的焦虑缓解，睡眠良好，能配合治疗及护理。 4. 病人无并发症发生。
第二篇：外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录
科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液(机体不详)治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的?
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后(通常2-3天就会)，就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青(非常的痛)。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁)了才能喝点粥汤。 妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染?
患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。 P
1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。 I1 护理措施
1)每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2)湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3)注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。 I2护理措施
1) 密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。 2) 保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3) 能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4) 病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。 下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。 3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。 6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。 6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症? 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年6月14日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎
主查人员：张海黎
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：邢梅花
床
号：8床
查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治(具体不详)，上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm;胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常;双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定 ，但对术后饮食方面知识比较欠缺. 1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。 2.观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理?
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 (三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：
相关因素;与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。 I1 护理措施
1) 与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2) 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3) 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。 4) 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5) 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6) 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。 7) 术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。 Q1 效果评价：患者疼痛减轻。 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。 P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。 I3 护理措施
1) 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。 2) 注意观察体温、脉搏及血象的变化。 3) 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。 4) 保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。 5) 给予半卧位，保证引流通畅。
6) 能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7) 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。 8) 做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗?
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗?
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么?
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年1月15日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛
主查人员：朱晓媛
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：张玉金
床
号：3床
查房病例： 股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩 (二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 接着护师朱晓媛进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。 2. 病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼? 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。 P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。 预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。 I3 护理措施：
1)安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2)了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3)饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。 效果评价：食欲增加，食量恢复正常。 下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些?
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些?请张海黎回答。 张海黎：
1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。
2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年11月4日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤
主查人员：张丽坤
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：丁玉宝
床
号：37床
查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关;肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关;躯体移动障碍;自理缺陷;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛 (二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张丽坤进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1) 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2) 定时更换体位，按摩受压部位。
3) 经常用温水擦身。
4) 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5) 保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6) 多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉;鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。 P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈?
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，. 胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1/3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1/3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型?
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面(胫骨低，腓骨高),骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻;
2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形;胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1%，胫骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2011年8月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：龚靖平
床
号：32床
查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定， 现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的?
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。 I1 护理措施：
1)观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2)选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3)注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4)实事加减;衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。 5)疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。 6)术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。 Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。 P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。 I2 护理措施: 1) 了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法. 2) 指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水
，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4) 术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。 P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。 I3 护理措施
1)在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2)对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3)及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4)嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。 Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。 P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1) 注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2) 注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3) 避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4) 手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1.按外科手术后一般常规护理。
2.术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3.切口处置小沙袋，压迫24h。
4.保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。 5.术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6.注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，
若有便秘给通便药物。
7.术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么?
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄， 但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2013年4月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞
主查人员：李霞
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：蔡玉明
床
号：9床
查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿;蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。 I1护理措施：
(1)注意呼吸机模式
(2)注意呼吸参数变化，每小时记录
(3)做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
(4)定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。 P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：
(1)每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划 (2)观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：
(1)评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
(2)选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
(3)保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
(4)大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥 (5)加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施? 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化;
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒; ⑤口腔护理：2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼：A、 肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施? 孙晓青回答说：
① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染; ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1%甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位(平时10~15%，战时15~20%)，死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
第三篇：神经外科护理查房
时间：2013年4月18日16:00
地点：护士办公室
主持人：唐婧(护士长)
记录人：李青
查房主题：教学查房
(一)病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。
(二)药物处理：
抗炎：甲磺丙左氧氟沙星
护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠
化痰：盐酸氨溴索葡萄糖
扩容：低分子右旋糖酐
营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素
(三)护理诊断、目标、措施、评价
P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。
目标：
1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。
2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。
措施：
1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。
2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。
3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。
4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。
评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。
P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。
目标：
1、病人无喉部痰鸣音。
2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
措施：
1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。
2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。
3、每4小时监测体温一次。
4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。
5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。
P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。
目标：
1、病人无营养不良症状。
2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：
1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。
2、静脉输液滴注营养物质进入体内。
P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。
目标：病人无皮肤损伤。
措施：
1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。
3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、勤剪指甲，防止自伤。
5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
评价:病人无皮肤损伤。
P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。
目标：
1、病人卧床期间的生活需要得到满足。
2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。
措施：
1、做好病人日常生活护理。
2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。
目标：
1、病人生活需要得到满足。
2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
措施：
1、保持病人舒适体位。
2、翻身拍背，每2小时1次。
3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。
4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。
评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。
P7焦虑与担心疾病预后有关。
目标：患者家属焦虑减轻或消失
措施：
1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。
2、做好病人的生活护理。
评价：患者家属情绪稳定。
P8:潜在并发症
1、有发生脑疝的危险。
2、有发生中枢性高热的危险。
3、误吸。
4、水电解质絮乱。
5、肺部感染。
6、肢体萎缩。
目标：
1、病人住院期间未发生脑疝或高热。
2、患者脑疝或高热被及时发现处理。
3、病人住院期间未发生误吸。
4、病人的水电解质平衡。
5、病人住院期间没有发生肺部感染。
6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。
措施：
1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。
2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。
3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。
4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。
5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。
6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。
7、做好病房的清洁以及自身的清洁。
8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。
9、呼吸机管道管理消毒好。
10、合理运用抗生素。
11、每天进行按摩及活动关节。
评价： 患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。
患者目前未发生误吸。
患者的水电解质保持平衡。
患者住院期间未发生肺部感染。
患者的肢体未发生萎缩。
第四篇：普外科护理查房专题报道
9月26日下午3点30分，交大一附院护理部组织的护理教学查房在普外科举行，由廖春艳老师主持，继教组老师辛华、李源、神外ICU护士长赵欣及10余名实习生参加。
此次查房的主要目的是了解甲亢基本知识，掌握甲亢术前、术后护理及并发症的处理。 小讲课同学结合实际病例，通过共同学习，启发式提问，引导护生逐步深入了解甲亢的发病原因、临床表现、治疗及护理要点。查房同学通过对病人的查体向大家介绍了病人的情况，并且详细讲解了病人自入院以来的病情变化。然后运用护理程序为病人制定了相应的护理方案。尤其是对术后并发症作了详细指导。查房过程中大家积极互动，收到了良好的效果。
查房完毕，继教组老师李源进行总结，对此次查房给予了充分的肯定，并对查房过程中存在的问题给出了独到的见解，让大家获益良多。
第五篇：胸外科护理查房,食管癌.
合肥市第一人民医院 胸心外科 教 学 查 房
2012年11月2日 地点：胸心外科 主持人：姜兼 主讲人：王培 题目：食管癌 参加人员: 主要内容： 姜兼(护师)
今天我们把大家召集在一起举行实习生护理查房，题目是食管癌，希望大家认真聆听并积极发言，各抒己见。
王培(实习生)：
各位老师，各位同学大家好，今天有幸跟大家一起共同学习食管癌的相关知识，希望大家能多给与意见和建议，今天所讲的内容主要包括以下几个方面： 疾病概述
病因病理与分型 临床表现
实验室及相关辅助检查 治疗要点 护理措施
病例导入：患者，男，47岁，系“进食哽咽感1月余”入院，胃镜下食管32cm 处可见溃疡性病变，表现溃烂，外院胃镜钡餐摄片示中下段食管癌，查体：T ：36.6℃，P ：68次/分，R ：19次/分，BP:120/70mmHg。诊断:食管癌(磷状细胞癌，中分化)，在全麻下行“右胸中上腹食管癌切除术”。
王培(实习生)
上面导入的是一个很典型的食管癌的病例，那么关于食管癌的知识我们又了解多少呢。下面我来为大家介绍一下食管癌的相关知识。
食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应
尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。下面请崔亚同学讲一下食管癌的病因病理和分型。
崔亚(实习生)
引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。
1、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物
2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成
3、缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等
4、缺乏维生素：如维生素A 、B
2、C
5、烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素
6、遗传易感因素 病理和分型
分型：按病理形态食管癌可分为四型
髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展 蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出 溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚 缩窄型(硬化型)：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状
主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 王培(实习生)
崔亚同学关于食管癌的病因病理和分型介绍的很全面，那么一旦发生食管癌，会出现哪些临床表现呢?
张璐(实习生) 临床表现
(一)症状
1、早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢
2、中晚期：表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、
流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑;侵入主动脉，溃烂破裂可引起大量呕血;侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时呛咳及肺部感染;持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织，最后出现恶病质。
(二)体征
中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿大，恶病质者腹水症。 王培(实习生)
出现这些临床症状以后，医生又需要通过怎样一些实验室检查或辅助检查来明确诊断呢?
邵东琴(实习生)
(一)食管吞钡X 线造影
(二)脱离细胞学检查：早期病变阳性率90%-95%
(三)纤维食管镜检查：钳取活组织做病理组织学检查
(四)其他、CT 、超声内镜检查 王培(实习生)
一旦通过以上实验室及相关辅助检查明确诊断以后，我们便要根据患者病情的个体差异经行辩证治疗，主要包括哪些治疗要点呢，下面有请汪菲菲老师给我们具体说明一下。
汪菲菲(护士) 诊断要点：
(一)局部：进食时有梗阻感成呛咳、咽部干燥紧束感、进行性吞咽困难等症状
(二)全身：有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现
(三)体征
(四)纤维食管镜、食管吐钡X 线造影等检查结果能明确诊断 处理原则：
以手术治疗为主，辅助放疗、化疗药物等综合治疗
(一)手术治疗：适用于全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处转移征象的病人。还有对晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困难者可做姑息性减状手
术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。
(二)放射疗法
1. 放射联合手术治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。(术前放疗后间隔2-3周再作手术较为合适，术后3-6周开始术后放疗，且手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记)
2. 单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意;也可用于有手术禁忌症而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。
(三)化学药物治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。
(四)生物治疗是目前一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从患者体内提取的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发、增强患者自身免疫功能，从而治疗肿瘤的方法。 王培(实习生)
感谢汪老师给我们作的细致的讲解，我想大家一定都受益匪浅吧。食管癌治疗是一项长期的过程，所以护理也显得相当重要，下面就来学习一下食管癌的护理。请钟二咏同学讲一下食管癌的护理诊断和目标。 钟二咏(实习生)：
护理诊断/问题
1. 焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。
2. 营养失调低于机体需要量：与吞咽困难，进食量减少或不能进食、水分摄入不足、消耗增加等有关。
3. 潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。 护理目标(预期)
1. 减轻焦虑：表现为情绪稳定
2. 加强营养：病人营养状况改善，水电解质维持平衡 3. 减少或不发生术后并发症 4. 学会有效的进食方法
王培(实习生)：下面结合食管癌的近几年的进展请姜兼老师给我们讲讲食管癌
的护理措施。 姜兼(护师)
针对上述病例我们制定的护理措施是：
(一)术前护理 1. 心理护理
护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分信赖 的护患关系，讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过程，配合与注意
事项，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效果较好，尽可能的减轻其不
良反应，使病人认识到手术是彻底的治疗方法。使其乐于接受手术，并争取亲属
在心理和经济方面 的积极支持和配合，接触病人的后顾之忧。 2. 加强营养
尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者， 应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠
正。
3. 保持口腔卫生
口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部 位停留、繁重易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食
后漱口并积极治疗口腔疾病。 4. 呼吸道准备
对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸， 以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术
后肺炎和肺不张的目的。 5. 胃肠道的准备
(1)术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，
因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。 (2)术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。
(3)对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML 加抗生
素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。
(4)手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可
置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。
(5)术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。
(二)术后护理
1. 监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。 2. 呼吸道护理
食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。 食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有
无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促
使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现
象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，
气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅。 3. 肠内营养病人的护理
预防鼻肠管的堵塞：滴注营养液或喂药前后均需温开水冲洗管腔，持续喂养 时要调好滴注的速度和浓度，浓度从低到高，速度30-60 ml /h ，逐渐增加到120ml /h ，最高可达150ml /h ;营养液应低温保存，输注时温度在38-40℃或室温;
体位30-40º，避免返流;观察患者消化道反应，定时监测BG 和电解质的情况，
做好心理护理. 4. 胃肠减压的护理
术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严 密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量
血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病
人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通
知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生
理盐水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管脱出后
应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。 5. 胸腔闭式引流的护理
保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为 每小时100ML ，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏
增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血;若引流液中有食物残渣，
提示有食管吻合口瘘;若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及
时报告医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变
淡，量减少，24小时<50ML 时，可拔出引流管。
拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征
象，若有异常及时报告医生，行X 线胸片证实后行胸腔穿刺排液。 6. 饮食护理
进食原则, 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应， 避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的
药片可碾碎后服用。
①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘; ②术后3-4日吻合口处处于充血水肿期，需禁饮禁食。 ③禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养。 ④术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。
⑤停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热
等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，
每2小时给100ML ，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应
注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度太快。
⑥避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等)
以避免导致后期吻合口瘘。
⑦进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外
营养，待3-4日水肿消退后再继续进食。
⑧术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。 ⑨食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉
入胸腔，肺受压暂时不能适应所致。建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多
可缓解。
⑩食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸、呕吐等症
状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。 7. 并发症护理：
(1)吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。 发生吻合口瘘的原因有：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形 走向，易发生撕裂②食管的血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血③吻合口张力
太大④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困
难、胸腔积液;全身中毒症状包括：高热、血白细胞计数升高、休克甚至脓毒血
症。吻合口瘘多发生于术后5-10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦
出现，应立即通知医生并配合处理。
护理措施包括：①嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔闭式引流并常 规护理;③加强抗感染治疗及肠外营养支持④严密观察生命体征，若出现休克症
状，应积极抗休克治疗⑤需再次手术者，应积极配合医生进行处理。 (2乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导
管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病例可在2-3周出现。术后早期由
于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多;
恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向
健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以
上是水，并含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，
可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若
诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀，
可用2.5KPa 负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连;一般主张进行胸导管结扎术，
同时给予胸外营养支持治疗。
王培(实习生)：在实施以上护理措施的过程中注意观察
1、病人的营养状况能否维持，体重是否下降或增加，贫血有无改善
2、病人的水电解质是否平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质紊乱的现象
3、病人的心理问题是否得到解决，睡眠是否充足，能否配合治疗
4、病人有无. 食管癌病人的健康指导也尤为重要
(1)食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，
选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。
(2)避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后
屈或回旋。
(3)手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。
(4)加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。 (5)定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年6个月复查一次，以后每年复查一 次。
(6)出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。
并发症发生 王培(实习生)
感谢姜兼老师给我们详细介绍的护理措施，希望我们都能有所收获，今天的护理查房的内容大致就这些，希望同学们结合书本知识进一步思考，学习。
姜兼(护师)
王培同学的护理查房准备的还比较充分，内容比较充实，同学们也都很积极踊跃的参加，有的地方如果能讲解的更精细会更好，希望大家再接再励，不断鞭策，在实习中获得更全面的知识。
刘青(护师)：通过此次学习，大家对食管癌的病人的护理进一步得到了巩固，护理查房是一种学习的方法，理查房既能加强大家的语言表达能力的训练，使大家勇于发言、善于发言，从而达到加强沟通能力的目的，加强了语言组织能力，
表达能力及护患沟通能力。在实习中要注重学习掌握好的学习方法，善于思考、灵活运用，这就需要胆大、心细，学会三动：动脑、动手、动口。遇到问题做到四多：多观察、多思考、多分析、多沟通。沟通是一门艺术，也是解决问题的一种最好方法。