门静脉高压症 (portal hypertension, PHT) 是肝硬化患者的常见并发症。门静脉高压症发生率为0.6%～2.1%[1], 是由于门静脉栓塞引起门静脉压力增高, 其栓塞部位和栓塞程度对肝脏血流带来影响很大, 可减少肝脏供血, 引起肝功能的损害, 引发消化道出血, 常需要手术治疗[2]。我院外科2005年2月至2009年3月间采用脾切除贲门周围血管断流术治疗25例门静脉高压症患者, 手术效果良好, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年2月至2009年3月间收治肝炎后肝硬化PHT患者25例, 其中男21例, 女4例。年龄23～65岁, 平均51.6岁。所有患者术前经磁共振血管造影检查、脾动脉或肠系膜动脉造影检查出不同程度脾大、脾功能亢进、胃底静脉曲张等症状。查血见白细胞和血小板计数下降。入院时患者肝功能按Child-Pugh分级:其中A级4例, B级20例, C级1例。术前胃底静脉曲张分级:其中轻度3例, 中重度22例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
完善术前检查, 对严重贫血患者输全血, 5例血小板计数<30×109/L患者, 于手术前输注1～2个治疗量血小板;严重低蛋白血症者, 输人血白蛋白;静脉滴注维生素K 140mg/L。
1.2.2 手术方法
所有患者均在全麻下手术。取头高足低右侧45°斜卧位。脐上穿刺并置入10mm Trcoar, 建立气腹。在左腋中线脾下缘、左锁骨中线脾下缘和剑突下各置入10、12和5mm Trcoar。在腹腔镜下先行切除巨大的脾, 探查肝脏的形状、大小和肝周围情况, 离断胃结肠韧带和部分脾胃韧带, 先将胰尾上缘的脾供血动脉游离开来, 使用7号线结扎两道, 然后由下向上离断脾结肠韧带、脾肾韧带和胃短动脉, 一直游离到脾蒂, 此时脾门清晰可见, 用可吸收夹夹闭脾动、静脉分支。最后将脾膈韧带和脾胃韧带离断, 将脾脏切下置于一边, 待断流结束后再取出。再行贲门周围血管离断, 体位改头高足低仰卧位, 于左上腹再置入一10mm Trocar, 紧靠胃壁分离胃大弯胃底组织, 直至贲门左缘, 暴露胃后血管与胃短动脉并离断, 完毕后将胃向腹壁方向掀起, 暴露胃左动、静脉并离断, 然后处理胃左侧血管包括高位食管的分支血管, 最后操作胃小弯侧至贲门处食管结束。将食管下拖并切开贲门外浆膜, 依次将食管外曲张的静脉切断, 剥离至食管下端约8cm, 仔细检查胃底浆膜和胃底食管周围观察无损伤及出血。左锁骨中线脾下缘处作约3cm切口, 放入标本袋套住脾脏, 夹碎脾脏取出标本袋, 经左肋下穿刺孔处留置引流管。
2 结果
本组25例门静脉高压症患者术后体温均未超过38.9℃, 动态观测血小板计数均<500万/L, 术后未发生高烧不退, 肝昏迷等严重并发症。术后1周腹腔引流液明显减少, 拔管后康复出院。平均随访2年, 肝功能好转16例, 好转率64%, 肝腹水消失或减轻22例, 占88%, 食管胃底静脉曲张减轻21例, 占84%, 无1例发生肝性脑病。
3 讨论
门静脉高压症是肝硬化患者的常见并发症, 是由于门静脉栓塞引起门静脉压力增高, 其栓塞部位和栓塞程度对肝脏血流带来影响很大, 可减少肝脏供血, 引起肝功能的损害, 常引起食道胃底静脉曲张, 引发急性消化道出血, 如治疗不当常引起死亡, 门静脉高压症患者常死于食管静脉曲张破裂出血。因此, 外科治疗PHT的手术目的是预防和治疗食管静脉曲张破裂。高峰等认为脾脏切除贲门周围血管断流术是治疗PHT、脾功能亢进的有效手术方式之一。
肝脏由门静脉系统和肝动脉系统双重供血, 肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合成门静脉系统, 门静脉有20%的血液来自脾脏。门脉压力增高是导致门静脉血流向肝灌注的主要原因, 也是引发食管下段胃底静脉曲张, 最终导致出血的原因。所以脾切除贲门周围血管断流术, 从源头上切断了脾脏回流门静脉的血液, 起到降低门脉压力的作用, 从而起到防治上消化道出血, 和降低肝性脑病的发生。
总之, 脾切除加贲门周围血管离断术具有操作简便, 手术时间短, 止血彻底, 还能增加肝血流灌注, 降低肝性脑病的发生率, 手术并发症少的优点。在掌握手术适应证和手术时机对门静脉高压症患者及时手术是减少术后并发症和降低病死率的有效措施。
摘要：目的 探讨脾切除加贲门周围血管离断术对门静脉高压症 (PHT) 的预后效果。方法 对25例PHT患者行脾切除贲门周围血管离断术治疗。结果 本组25例患者术后体温均不超过38.9℃, 动态观测血小板计数均<500万/L, 术后无持续发热、肝昏迷等并发症。6d后腹腔引流液明显减少, 拔管后出院。平均随访2年, 未发生肝性脑病。结论 脾切除加贲门周围血管断流术治疗门静脉高压症具有操作简便, 疗效确切, 止血效果好, 再出血率低, 是PHT患者有效治疗手段。
关键词：脾切除,贲门周围血管断流术,门静脉高压症
参考文献
[1] 黄莛庭.门静脉高压症外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:393.
[2] Haciyanli M, Genc H, Halici H, et al.Results of modified Sugiura operationin variceal bleeding in cirrhotic and noncirhotic patients[J].Hepatogastroenterology, 2003, 50 (51) :784.