1 认知功能障碍与脑卒中
认知功能是人类认识和了解客观事物的能力, 主要包括识别、语言、记忆、应用以及时间、地点和空间的辨别能力等, 所谓认知功能障碍 (CFI) 主要有记忆障碍、失语、失用、失认、失读、视空间障碍等。认知功能障碍分为2种: (1) 轻度认知障碍 (指有记忆障碍和/或轻度的其他认知功能障碍, 但个体的补会职业或日常生活功能末受影响, 亦不能由已知的医学或精神神经疾病解释, 是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态。 (2) 血管性认知障碍, 指有脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一类综合征[1]。
2 脑卒中后认知障得发生的机制
2.1 现代医学的认识
2.1.1 脑卒中患者认知功能障碍的影响及危险因素流行病学资料显示年龄是影响认知功能障碍发病率的最主要因素。随年龄升高, 认知功能障碍的发病率迅速上升。一般认为年龄每增加5岁, 患病率升高1倍[2]。
Pate[3]等的研究发现, 脑卒中3个月后认知功能障碍较普遍, 与年龄过大、少数民族、社会阶层较低、左半球脑卒中、视觉功能区缺陷、小便失禁有关, 其恢复与抽烟和右脑卒中有关。张氏等[4]研究指出认知功能、运动功能、日常生活活动能力之间呈彼高度正相关, 认知能力的改善有助于运动功能以及日常生活活动能力的提高。
2.1.2 脑卒中恢复期患者存在认知功能障碍的神经解剖学基础卒中、TIA等是脑血管疾病的典型代表, 研究表明脑血管疾病与认知功能损害的发生有密切的关系[5]。卒中后认知功能障碍的机制, 传统观念认为与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切, 大脑某些关键皮质部位的梗死或出血可引起智力下降。新近的观点认为[6], 卒中后认知功能下降的机制主要表现在卒中后神经退行性病变与血管损伤的相互作用。
Hoffman[7]在研究以1000例脑卒甲后患者发现, 脑卒中后有较高的皮质功能缺陷, 且大多数患者均有认知功能障碍, 考虑脑梗死对皮质功能的全部或区域性的影响, 介导了脑卒中患者的认知功能障碍的产生。
王志光[8]将经MRI证实的脑梗死患者81例, 按部位划分为丘脑组、内囊-基底节组、小脑组、脑干组, 另选MRT表现正常者30例作为对照组。采用简易智力状态试验 (MM SE) 和哈金斯基缺血指数量表 (HIS) 及汉密顿抑郁量表 (HAMD) 量表进行测试, 发现, 丘脑组、内囊-基底节组、小脑组、脑干组与对照组相比智能下降显著:内囊-基底节组HAMD得分明显高于对照组;左侧梗死组的HAMD得分与对照组相比具有显著性差异;左右两侧病灶织相比, 左侧组智能明显低于右侧, 2组抑郁得分无显著性差异:抑郁组的智能显著低于非抑郁组。考虑丘脑、内囊-基底节、小脑、脑干部位的梗死导致血管性痴呆, 其中左侧病灶组和抑郁组患者更易发生痴呆。
2.2 中医学的认识
2.2.1 病位在脑, 肾虚为本
“脑主神明”, 早期在《素问·脉要半翔故论》中就提到:“头者, 精明之府, 头倾视深, 精神将夺矣。”李时珍更明确提出:“脑为元神之府”, 这些说明了脑主神明, 脑为神明之所。汪昂:《本草备要》中明确捉出“人之记性, 皆在脑中”。王清任曰“灵机记性, 不在心而在脑”。髓海不足, 脑主神明功能异常, 则出现“脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧。”
《索问·上占大真论》中有“丈夫8岁, 肾气实, 发长齿更;二八, 肾气盛, 大癸至, 精气溢泻, 阴阳和, 故能有子:三八, 肾气平均, 筋骨劲强, 故真牙生而长极-五八, 肾气衰, 发堕齿稿-七八, -肾脏衰, 形体皆极。”《医学入门》也有:“人至中年, 肾气自衰。”以上论述均说明, 人体之盛衰, 与肾的关系最为密切, 年龄与肾虚的程度呈正相关。《灵枢·本神》则明确提出肾与认知的关系密切, 曰:肾藏志, 精舍志:“肾盛怒而不止则伤志, 志伤则喜忘其前言。”这是对肾精不足导致认知功能减退的最旱论述。清·汪昂说:“人之精与志皆藏于肾, 肾精不足, 则喜忘前言。”程钟龄在《医学心悟·健忘》也说:“肾主智, 肾虚则智不足, 故喜忘其前言。”可见肾精足则令人体魄坚强, 智慧聪颖, 肾精亏虚是导致认知功能减退的根本原因。
脑为髓之海, 脑髓的生成有赖于肾精的化生, 肾主骨生髓上通于脑。《灵枢·经脉》所说:“人始生, 先成精, 精成而脑髓生。”肾精充盈, 则髓旺脑充, 肾气充足, 肾之精华上升于脑, 精能生气, 气能生神, 神定气清, 何健忘之有。可见肾通过脊髓直接与脑联系, 不仅如此, 肾脑还通过经络入足太阳膀胱经、督脉间接联系。
2.2.2 血瘀、痰浊为致病因素
痰浊生成责之于年老脏腑虚衰 (尤其是脾、肺、肾三脏) , 功能减退, 水谷津液失于输布”痰浊形成之后, 随气之升降, 无处不到, 充塞于清窍, 神明失司, 则可致呆钝健忘等症。如陈士铎在《辨证录》说“痰积于胸中, 盘踞于心外, 使神明不清而成呆病矣。”《石室秘录》更言:“痰气最盛, 呆气最深”。唐容川在《血证论》亦说:“有痰沉留于心包, 沃塞心窍, 以致精神恍惚, 凡事多不记忆者。”
张仲景在《伤寒论》中明确提出瘀血可导致健忘。其言“阳明证, 其人喜忘者, 必有蓄血。所以然者, 本有久瘀血, 故令人喜忘”。《证治准绳》亦有“瘀血在上, 令人健忘”的论述。唐容川认为心有瘀血可致健忘, 其曰“凡心有瘀血, 亦令健忘-血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者, 每有瘀血。”由于瘀血痹阻脑窍, 与精髓相互错杂, 防碍脑肾相交, 脑气与脏气不接, 清窍失灵, 元神失聪, 出现认知功能障碍。因此, 瘀血是卒中后认知功能减退的重要致病因素。
现代医家许凤华[9]认为痰瘀互结, 互相影响, 加速认知下降。
3 治疗
3.1 针灸疗法
3.1.1 体针法
传统针灸在治疗脑卒中后认知障碍方面的疗效是肯定的[10~11]。柳华等[12]针内关, 直刺1.5~4cm, 采用提插捻转泻法, 捻转角度>180频率50~60转/min, 施手法lmin后, 留针30min;三阴交, 进针1.5~3cm, 采用提插补法, 以患肢出现3次不自主的抽动为度或自诉胀麻痛不能耐受为度, 留针30min, 间隔行针2~3次。
3.1.2 头针法
按照中医经络理论, 头部是经络的中枢, “头者, 诸阳之会也”。头针既能刺激头部经络, 又能刺激大脑皮质功能在头皮的投射区, 而脑卒中的发病部位即为头部。因此, 头针治疗脑卒中为现代临床医学所重视[13,15]。从现代解剖角度看, 顶中线、额中线、颞前线、颞后线, 分别分布在与认知活动密切相关的顶叶、额叶颞叶。额叶损害可出现语言表达精坤活动方面的障碍, 颞叶损害可出现记忆障得, 有研究认为额、顶叶损害易出现明显的认知障碍”。在病变部位相应的头皮上局部取穴, 高频率电刺激, 可调整其直下的大脑皮质功能, 使病灶局部脑血流量和脑功能活动增强, 有助于缺血区域的侧支循环血管的开放, 调节血管的舒缩功能网, 改善病灶周围脑细胞的缺血缺氧, 从而改善了记忆环路畅通及记忆活动的有效进行[17]。而头皮针的这种改善脑缺氧的作用与对影响血清血管内皮生长囚子、血浆内皮素、降钙素基因相关肽的水平有关[18]。
许健鹏[19]等用头部围针加体针治疗偏瘫认知障碍22例, 针刺的同时进行运动疗法 (PT) 、作业疗法 (0T) 、语言疗法 (ST) 和认知训练:对照组仅进行OT、PT、ST及认知训练, 分别治疗4周。结果治疗组的认知功能障碍筛选检查 (CCSE) 和洛文斯顿作业疗法用认知评定成套测验 (LOTCA) 评分提高幅度大于对照组。
谢冬玲[20~21]采用事件相关电位P300及韦氏成人智力量表观察头皮针治疗对脑卒中患者康复期认知功能干预的作用。予神经内科常规治疗及康复训练, 头针组加头皮针治疗。头针组治疗后P300潜伏期平均缩短约38ms, 对照组治疗后P300潜伏期平均缩短约打17ms, 头针组改善幅度明显优于对照组, 有显著性差异 (P<0.05) ;韦氏成人智力量表评分比较, 头针组提高程度明显优于对照组, 2组间差异有显著性。
3.1.3 靳三针法
靳三针分为许多处方, 大量的临床研究[22~23]显示靳三针对脑卒中后认知障碍疗效肯定, 其中的益智清神类如智三针、四神针、脑三针、颞三针等对小儿智力低下、老年性痴呆 (AD) 、血管性痴呆 (VD) 、健忘等表现为认知功能障碍的疾病, 具有良好的效果。阮经文[24]等将60例病情稳定的脑卒中早期患者随机分为2组, 治疗织取舌三针及四神聪、本神等穴, 结果经3~4个月的治疗后, 治疗组的认知功能显著改善, 与对照组相比差异有非常高度显著性意义, 表明针刺某些特定的穴位能提高脑卒中早期患者的认知功能。
3.1.4 醒脑开窍针法
石学敏[25]报道, 采用醒脑开窍针刺法治疗脑卒中9005例, 3~5个疗程 (每个疗程10d) 观察, 痊愈533例 (59.27%) 、显效2085例 (23.15%) 、好转1453例 (16.14%) 、无效40例 (0.44%) 、死亡9例 (1.0%) , 总有效率98.56%, 而临床实验有关指标检测显示治疗前后比较, 差异有显著性意义。
许军峰[26]通过临床观察发现, 醒脑开窍针刺法治疗脑卒中有明显的治疗效果, 且急性期好于恢复期, 恢复期好于后遗症期。急性期的临床治愈率为47.7%, 有效率为98.2%;恢复期的临床治愈率为44.6%, 有效率为95.9%;后遗症期的临床治愈率为36.4%, 有效率为90.9%。
3.1.5 其他针灸疗法
周晓平[27]将脑卒中后轻度认知障碍的患者分为2组, 一组采用中风常规针刺法 (颞三针、肩髃、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、太冲) ;一组采用调神通络针刺法 (风府、百会、神庭、本神、素髎、内关、后溪、阳陵泉、太溪) , 结果调神通络组较之前组能明显提高患者的3MS积分。
纪晨彤[28]将患者分为针药组和单纯针灸组, 针药组采用针刺结合舒血宁注射液静滴治疗, 对照组仅单纯针刺治疗。针刺穴位:白会、四神聪、水沟、肾俞、丰隆、三阴交为主穴。前者与后者的疗效差异显著。
4 结语
日前针灸治疗认知障碍的治疗有效的证据, 但是治疗的疗效微弱, 即有统计意义的功能量表方面的差异不能转化为明确的临床效果, 患者、家属难以感受到疗效的存在, 同时, 因为病程的无法预测, 治疗的目标是要是延缓病情, 故治疗的益处可能不一定使患者、主治医师体验到, 这也是日前各种治疗认知障碍方法面临的共同难题。此外, 从脑卒中恢复期患者认知功能障碍研究现状来看, 多为基础性研究, 缺乏药物治疗或物理疗法等干预效应的应用性研究, 并且国内相关研究工作少见。囚此, 今后在进一步深化基础研究工作的同时, 尚需积极开展临床治疗的应用性研究工作。
摘要：脑血管意外后认知功能障碍 (CFT) 是急性脑卒中患者最常见的表现之一, 以神呆思钝为主要表现, 属于中医“健忘”、呆痴”、“郁证”等范畴。临床观察发现, CFI严重影响脑卒中患者的康复, 且认知功能康复对捉高不同时期脑卒中患者的生活质量有显著作用。因此, 发现和认识各种CFI对脑卒中患者的预后, 制订康复治疗日标、计划和方法, 均有十分重要的意义。其治疗方法日前主要包括药物干预, 认知功能训练, 针刺治疗。针刺治疗的具体方法包括传统体针法、头部围针法、靳三针法和醒脑开窍针刺法等。
关键词：脑卒中,认知障碍,针灸
参考文献
[1] 国防治认知功能障碍专家共识专家组.中国防治认知功能障碍专家共识[J].中华内科杂志, 2006, 45 (2) :171-173.
[2] 张振馨.认知功能障碍研究进展[J].中华内科杂态, 2005, 44 (8) :633-634.
[3] Pstel M, Coshall C, Rudd AG, et al.Natural histouy of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery[J].Clin Rehabil, 2003, 17 (2) :158-166.
[4] 张新萍, 王强, 马玉莹, 等.急性脑卒中偏瘫患者认知功能障碍的相关研究[J].中华物理医学与康复杂, 2004, 26 (12) :748.
[5] Tham W, Auchus AP, Thong M, et al.Progression of cognitive impairment after stroke:one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients[J].J Neurol Sci, 2002, 49 (52) :203-204.
[6] 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍[J].中华内科杂志, 2005, 44 (11) :872-873.
[7] Hoffman M.Higher cortical function deficits after stroke:an analysis lf1000patients from adeficated cognitive stroke registry[J].Neurerehabil Neural Repain, 2001, 15 (2) :113-127.
[8] 王智光, 牛广明, 韩晓东.脑梗死MRI表现与患者认知功能障碍及抑郁关系的研究[J].中风与神经疾病杂志, 2007, 24 (2) :220-222.
[9] 许风华.卒中后认知功能障碍辨治[J].河南中医, 2007, 27 (4) :41-42.
[10] 王恩龙.针刺治疗血管性认知障碍的临床研究[J].辽宁中医杂志, 2006, 33 (11) :1490.
[11] 孙远征, 祝鹏字, 张森, 等.原络通经针法治疗轻度认知障碍临床观察[J].中国针灸, 2007, 27 (11) :810-812.
[12] 柳华, 王毅, 任惠, 等.针刺对缺血性脑卒中患者ADL能力和认知功能的影响[J].中国康复医学杂志, 2006, 21 (5) :445.
[13] 金建军, 徐亚莉.早期针刺结合现代康复技术对脑卒中后生活白理能力和精神状态的影响[J].中国针灸, 2005, 25 (5) :304.
[14] 李国辉, 苏秀群, 何希俊, 等.个卜刺结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍疗效观察[J].中医药学刊, 2006, 24 (9) :1759.
[15] 朱洁.电针治疗对脑卒中后抑郁症状和认知功能的影响[J].中国临床康复, 2005, 9 (32) :32.
[16] 尤春景, 许涛, 欧阳多利, 等.认知障碍与脑损害部位的相关研究[J].中华物理医学与康复杂志, 2003, 25 (4) :223-225.
[17] 鲍春玲, 东红升, 东贵荣, 等.头穴透刺对急性高血压性脑出血患者血桨ET.CGRP的影响[J].中国针灸, 2005, 25 (10) :717-719.
[18] 俞吕德, 吴柄煌, 张品, 等.颅针与头针对急性脑梗死患者血清血管内皮生长因子影响的观察[J].中国针灸, 2006, 26 (7) :466-468.
[19] 许健鹏, 肖淑杰, 郭华珍.头部围针加体针治疗偏瘫认知障碍的临床观察[J].针灸临床杂志, 2002, 18 (10) :4-5.
[20] 谢冬玲, 朱丽芳, 刘惠宇, 等.头皮针治疗对脑卒中患者康复期认知功能的影响[J].中国康复医学杂志, 2007, 22 (9) :834-835.
[21] 谢冬玲, 朱丽芳, 刘惠宇, 等.头皮针对脑卒中康复期患者认知与运动功能障碍疗效观察[J].中国康复理论与实践, 2007, 13 (6) :542-543.
[22] 王琴玉.“靳二针疗法”治疗脑性瘫痪的主要学术特点[J].上海针灸杂志, 2004, 23 (6) :3-4.
[23] 李永春.智三针临床应用集萃[J].针灸临床杂志, 2005, 21 (4) :31.
[24] 阮经文, 郑沛仪.针刺对中风早期患者认知功能影响的临床观察[J].针刺研究, 1999, 24 (3) :223-226.
[25] 石学敏.醒脑开窍针刺法治疗中风病9005例临床研究[J].中医药导报, 2005, 11 (1) :3-5.
[26] 许军峰, 石学敏, 卞金玲, 等.醒脑开窍针刺法治疗不同病程中风的临床观察[J].天津中医学院学报, 2005, 24 (1) :33.
[27] 周晓平, 陈尚杰, 何锦添, 等.调神通络针侧法治疗脑梗死轻度认知障碍的临床观察[J].上海针灸杂, 2008, 27 (5) :3-4.
[28] 纪晨彤, 王翀敏.针药结合治疗血管性认知障碍40例临床观察[J].浙江中医药大学学报, 2006, 30 (3) :285-286.