1 临床资料
患者, 男, 66岁。口中有肉状呕吐物呕出3年入院。有时呕出舌状异物达口腔外, 可回纳, 不伴吞咽困难。术前消化道造影和胸部CT见食管全程扩张明显, 内有充盈缺损, 增强后管腔内异常影强化明显。电子胃镜下见食管变形, 食管上段 (距门齿17cm) 起至食管下段黏膜向下牵拉变形, 形成一条索状新生物。
2 手术方式
患者在全麻下行左剖胸探查, 术中见食管增粗、饱满, 可触及其内长条索状肿物达贲门口上方, 切开膈肌探查腹腔无异常后关闭胸部切口, 改平卧位, 作颈部左胸锁乳突肌前缘切口, 游离、切开颈段食管, 见咽食管左后侧壁有肿物的纵形蒂1cm×5cm, 从食管腔内提出围裙样肿物, 长20cm, 头部为三叶形, 分别为10cm×8cm, 9cm×6cm, 7cm×4cm, 自蒂根部切除肿物, 间断分层缝合食管切口。标本常规HE染色, 镜下见瘤实质中多量横纹肌、脂肪组织及血管、软骨组织, 细胞排列整齐, 分化成熟, 无异型性。病理诊断:食管错构瘤。
3 术后护理
3.1 病情观察
此患者术后入住ICU, 进行持续动态心电监护, 监测并详细记录生命体征、血氧饱和度 (SPO2) 的变化, 密切注意呼吸深度及频率的变化, 记录24h出入量。
3.2 呼吸道管理
有效的呼吸道管理可以改善肺的通气功能, 促进肺复张, 减少术后肺部并发症。
3.2.1 雾化吸入
术后第1天, 患者呼吸平稳后常规给予雾化吸入, 3次/d, 每次15~20min, 以利于湿化气道、稀释痰液, 促进痰液的排出。雾化液为沐舒坦15mg加入生理盐水20m L中。同时给予沐舒坦60mg+生理盐水100m L静脉滴注, 2次/d。近几年研究结果表明, 沐舒坦不但具有促进黏液排除及溶解分泌物的特性, 同时大剂量使用沐舒坦具有肺保护作用[1]。
3.2.2 体位和有效咳痰
患者生命体征平稳后取半卧位鼓励有效咳嗽, 配合叩背。正确的叩背方法:手掌呈杯状, 有节奏地由外向内、由下向上进行胸部有效叩击, 通过对胸阔有节律地震动, 使附着于肺泡周围, 支气管壁的痰液松动易于咳出。痰液粘稠不易咳出时可给予气管镜吸痰。
3.2.3 镇痛
由于手术创伤范围大, 胸壁神经受损, 加之各种管道的刺激, 可引起激烈疼痛, 而咳嗽和变换体位会加重疼痛, 病人会自动限制胸阔活动控制咳嗽, 痰液无法排出, 导致肺部并发症。该患者术后常规使用镇痛泵, 疼痛明显时给予吗啡10mg肌注, 同时做好患者的心理支持。
3.3 胸腔引流管的护理
食管肿瘤术后, 常规作胃肠减压和胸腔闭式引流, 引流出胃肠及胸腔内的积气, 渗血, 以利胃肠功能和肺功能恢复, 减少并发症。护理上要注意保持引流管适当的位置和通畅, 严密观察并记录引流物颜色, 量和性质。胸腔引流管低于胸部平面以下, 并注意其上下波动, 如发现异常, 及时汇报医生予以处理。
3.4 肠内营养
肠内营养具有促进肠蠕动, 增进门静脉系统的血流, 促进胃肠激素的释放, 改进肠黏膜屏障功能, 减少肠道细菌易位等优点[2]。大量研究表明, 肠内营养支持具有氮利用率高, 维护肠黏膜屏障功能完善, 促进胃肠功能的恢复等优点[3]。食管肿瘤患者因吞咽困难和肿瘤本身原因表现为营养不良, 手术本身带来的严重创伤, 过强的应激反应, 使术后营养不良加重。因此, 术后早期给予肠内营养支持对维持肌体的正常代谢功能、减少并发症有重要意义。该患者术后第1天通过十二指肠营养管给予生理盐水250m L鼻饲, 没有不适后第2天给予能全力500m L鼻饲, 滴速30~50m L/h, 恒温器加热, 减少胃肠道的反应, 第3天逐步适量增加, 减少补液量。
3.5 心理支持
患者由于患病时间长, 担心术后的恢复, 加上经济负担重, 所以心理压力比较大。针对病人的心理, 结合病情及病人的自身情况给予耐心的解释, 引导其正视病情, 树立战胜疾病的信心。
摘要：食管错构瘤罕见。我科于2006年5月收治一例食管错构瘤患者, 本例患者剧烈咳嗽、呕吐或体位变动时肿瘤可自然从口腔内呕出, 如肿瘤误入气管会造成窒息, 因此一经诊断, 宜及时手术治疗。该患者经过精心治疗和护理, 痊愈出院。
关键词：食管错构瘤,术后,护理
参考文献
[1] 刘君, 崔飞, 何建行, 等.大剂量沐舒坦在微创胸外科术后的临床应用效果[J].实用医学杂志, 2006, 22 (16) :1931.
[2] 黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验[J].中华普通外科杂志, 2000, 15 (3) :172～173.
[3] 董名锋, 乔以泽, 尹钢, 等.食管癌术后早期不同途径营养支持疗效比较[J].肠内与肠外营养, 1997, 4 (2) :71.