糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下,糖尿病病人出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征,为糖尿病患者的一种神经系统并发症。 糖尿病周围神经病不是一个单一的病症,而是通过影响特定部位的神经系统而产生的一系列的临床综合征。手脚、小腿等部位麻木、疼痛、肢体无力等为患者的常见症状,多为渐进、隐匿的病程。糖尿病周围神经病变有很高的致残率和死亡率。在发达国家,糖尿病是最常见的周围神经病变的原因。因糖尿病住院的病人很少,但因为糖尿病周围神经病变的住院率要高,糖尿病周围神经病变最危险和痛苦的症状是四肢麻木疼痛、感觉丧失及顽固性溃疡,占非创伤性截肢的50%~70%。 糖尿病周围神经病确诊后应采用系统的药物治疗,对于药物治疗效果不佳者,当符合手术指征和手术时机时,应积极采取手术治疗,以达到改善患者生活质量、预防糖尿病足和避免截肢的目的。
1 Dellon三联周围神经减压术简介
Dellon三联神经减压手术由美国周围神经外科协会原主席、 霍普金斯大学医学院神经外科和整形外科Dellon教授在20世纪80年代发明,是针对性解决下肢或上肢神经病变的一种手术。 对于下肢、足背、足底及足趾麻木、疼痛、足下垂病人,常采用腓总神经、腓深神经、胫神经松解三联手术;对于手部麻木的患者,采用正中神经、尺神经及桡神经感觉支减压三联手术,上述手术称为周围神经三联神经减压术。
1.1手术适应症
1糖尿病病情稳定:血糖控制良好,最好空腹血糖7 mmol/L以下 ,血糖正常应至少2周以上 ;2经过3个月以上系统的神经营养药物及改善微循环治疗, 疼痛与麻木症状仍无缓解者;3下肢血管没有明显狭窄或者轻度狭窄:下肢血管重度狭窄或者闭塞者,需要先行血管外科治疗,肢体血供改善后,仍存在有神经症状者;4神经Tinel征阳性:在神经走行叩击神经,引起肢体麻木、疼痛为阳性;5病人足部没有严重水肿。
1.2手术治疗效果
神经刺激征阳性(Tinel征)是预测手术效果的重要标志,指在神经走形位置,叩打或者触碰某点,可以诱发病人肢体麻木,即为阳性患者,手术缓解症状的几率至少在80%以上。 在世界多医学中心的研究中[1,2],糖尿病周围神经病手术病人的感觉障碍缓解或改善可达70%~90%,下肢无力症状可缓解80%~90%;而同期药物对照治疗组上述症状缓解率为30%;在4.5年随访中,发现手术治疗组无皮肤溃疡和截肢者;而对照药物治疗组溃疡和截肢率为30%。 周围神经减压手术是防止糖尿病周围神经病病人截肢的最有效手段。
美国Dellon神经病研究所研究认为,已知的常见神经病变使神经易形成卡压,且神经卡压是病人症状产生的主要原因,尽管有些神经病变病因不明确,但仍可以通过神经减压手术缓解症状。神经减压术可以恢复感觉、缓解疼痛、提高力量、避免溃疡、预防截肢。 最常见的肌肉功能丧失由膝关节附近的腓总神经病变所致,病变后不能抬起大踇指,足部不能抬起,上楼困难。 随着病变时间延长,神经支配的肌肉将逐渐坏死,最后成为纤维组织。 所以,必须在肌肉变性坏死前进行手术。
2周围神经减压术的手术方法
2.1腓总神经、腓深神经、胫神经松解三联手术
针对足部神经病变的外周神经减压术[3],通过在患者小腿外侧、脚踝内侧、足背的三个微小的切口进行手术, 在这些部位解除神经纤维因通过狭窄管道造成的卡压,达到手术目的。
麻醉可根据患者情况,采用腰丛坐骨神经阻滞麻醉或静脉全身复合麻醉等方法。
腓总神经减压术的手术方法。患者取仰卧位,行长约为2.5 cm的斜行切口于腓骨小头下1.5 cm,切开全层皮肤和皮下组织,在腓骨长肌旁将腓总神经分离,在神经嵌压处将部分肌腱切断并松解腓总神经,沿腓总神经表面向远近端将神经束膜松解。
腓深神经减压术的手术方法。 纵向行长约为2.5 cm的斜行切口于足背第一足趾和第二足趾之间,将皮肤皮下游离的腓总神经,向远近端全程将腓总神经松解,术中切断踇短伸肌腱卡压明显者。
胫神经减压术的手术方法。 以弧形或沿皮纹行长约为3~7 cm切口于内踝与跟腱之间跗管处,将皮肤皮下切开,分离屈肌支持带,注意保护胫后动脉、胫后静脉及其分支,在其下方将胫后神经分离,找寻胫神经到足底内侧和外侧神经以及跟神经分支处,将神经周围的深筋膜切除,沿着神经走行方向将神经束膜游离并行松解术,皮内缝合并加固切口。
2.2正中神经、尺神经显微减压术
根据患者神经受累情况[4],选择正中神经和尺神经中的单根或2根神经进行手术。 手术时采用臂丛麻醉的方法。 上止血带,压力保持在250~280 mm Hg之间,直至手术结束。
正中神经减压术的手术方法。 做弧形切口于腕掌侧,在显微镜下将腕横韧带切开并显露,充分游离腕横韧带与前臂浅筋膜和掌腱膜后,将其部分切除,将正中神经周围结缔组织及屈指肌腱彻底进行松解, 之后用显微器械将神经外膜打开,行神经内松解术减压,将止血带松开后用双极电凝器止血,最后将切口关闭。
尺神经显微减压术的手术方法。 屈曲患肘90°,沿尺神经沟做弧形切口,将深筋膜、尺侧腕屈肌两头间的腱膜和上臂内侧肌间隔切开,将尺神经周围结缔组织彻底进行松解,之后用显微器械将神经外膜打开,行神经内松解术减压,再行尺神经肌下前置术,在肱骨内上髁远侧1.5 cm处将除旋前圆肌之外的屈肌总起点切断,将尺神经转移到肱骨内上髁上方皮下,在屈肌总起点切断处下置尺神经远侧端,然后缝合肌肉。
3国内相关基础研究和临床研究
3.1基础研究
国内仅检索到的与周围神经减压术治疗糖尿病周围神经病变有关的基础研究文献较少。
李淑媛等[5]研究表明,行神经减压术6周后,糖尿病DPND组SD大鼠机械痛阈明显低于术前及DPN组(P<0.05),脊髓背根神经节炎性反应及水肿现象较DPN组为轻,背根神经节中TNF-α 和COX-2的细胞因子表达低于DPN组,有统计学意义的是COX-2(P<0.05);DPND组与DPN组VEGF GAP-43细胞因子表达的差异无显著性(P>0.05)。 可见,神经减压术可降低糖尿病大鼠由于周围神经卡压所致痛阈升高, 可能与其调节脊髓背根神经节中的COX-2等相关细胞因子表达有关。
王晓康[6]研究表明,行外周神经减压术治疗4周后, 手术组大鼠患肢的痛阈值显著不同于术前和对侧非手术患肢大鼠(P<0.01);术后4周时,神经传导潜伏期在手术组、非手术组和对照组大鼠的的差异无统计学意义(P>0.05)。 可见,糖尿病周围神经病变大鼠行外周神经减压术可使周围神经病变症状得到有效缓解,手术治疗4周时,明显提高了糖尿病周围神经病变大鼠的痛阈水平,但手术对神经传导潜伏期的作用未观察到,需进行进一步的观察和研究。
3.2临床研究
国内周围神经减压术治疗糖尿病周围神经病变的文献较多。
张黎等[4]应用正中神经显微减压术和尺神经显微减压、肌下转位术治疗糖尿病上肢周围神经病变患者,结果表明,术后缓解了糖尿病上肢周同神经病变患者25侧手部麻木、疼痛等感觉功能障碍的症状,缓解了15侧手部力弱、运动功能不良症状;随访仅发现1侧手正中神经症状复发,3处出现切口愈合不良。 可见,周围神经显微减压术治疗糖尿病性上肢周围神经病的效果较为满意,从改善手部感觉和运动功能障碍疗效的比较看,前者为优。
陈业涛等[6]以采用Dellon三联周围神经减压术治疗的40例糖尿病下肢周围神经病变患者为研究对象,结果表明35例患者以渐进性小腿和足底、足背部麻木等临床表现起病,其余患者以渐进性疼痛起病;术后下肢麻木和疼痛症状缓解率分别为90%和92%,术后随访症状缓解的患者病情均较稳定,仅有1例患者的症状复发。 所以,周围神经减压术可以有效缓解糖尿病周围神经病变患者的麻木和疼痛症状,疗效较为满意,是一种安全、有效的治疗方法。
杨小辉等[7]应用双下肢神经松解减压术治疗30例糖尿病周围神经病变患者,术后明显缓解麻木、疼痛症状的比例分别为93.3%和96.67%,10 g尼龙单丝试验阳性率达到93.33%,明显加快了腓总神经和胫神经感觉神经传导速度(P<0.05),明显改善了两点辨别觉(P<0.05)。可见,显微外科手术下治疗糖尿病周围神经病变的疗效较为可靠,可明显缓解患者的麻木和疼痛症状,明显恢复患者的神经感觉功能。
周忠友等[8,9]应用微创神经减压术治疗20例糖尿病周围神经变患者,治疗后手术组有11例患者符合临床治愈标准,4例患者符合显效标准,3例患者符合有效标准,2例患者符合无效标准,总有效率为90%;对照组有10例患者符合显效标准,分别有5例患者符合有效和无效标准,总有效率为75%,假设检验表明前者的疗效优于后组;于治疗前比较,手术组患者治疗后明显加快了神经传导速度(P<0.05)。可见,微创外周神经减压术治疗糖尿病周围神经病变的创伤小,效果较为满意优于保守治疗,值得推广应用。
徐祎等[10]采用Dellon下肢三切口神经减压术治疗具有神经卡压体征的糖尿病周围神经病变患者,结果表明明显 缓解患者 下肢疼痛 麻木症状 的比例超 过70%,缓解麻木症状比例超过80%,可见神经减压手术为治疗该病的一条有效途径。
胡锐等[11]采用神经卡压松解术治疗是否合并糖尿病的上肢周围神经卡压综合征(腕管综合征、肘管综合征、桡管综合征等)患者的效果,结果表明,合并与未合并2型糖尿病患者术前神经功能评分分别为(4.68±0.93)和(4.31±0.69),两组患者神经功能评分之间的差异无统计学意义(t=0.703,P=0.483);治疗后两组患者的神经功能评分分别为(9.32±0.89)和(12.96±0.78),两组患者神经功能评分之间的差异具有统计学意义(t=3.105,P=0.001)。 据此认为神经卡压综合征患者是否合并2型糖尿病的手术治疗效果不同,合并糖尿病者的疗效明显降低,说明其神经症状同时与糖尿病周围神经病变关系密切。
摘要：周围神经减压术是在20世纪80年代由美国周围神经外科协会原主席、霍普金斯大学医学院神经外科和整形外科Dellon教授发明的,是针对性解决下肢或上肢神经病变的一种手术。当糖尿病周围神经病变患者符合手术指征和手术时机时,对下肢周围神经病变者常采用腓总神经、腓深神经、胫神经松解三联手术,对上肢周围神经病变者常采用正中神经、尺神经和桡神经感觉支减压三联手术。同时作者结合文献阐述了腓总神经、腓深神经、胫神经松解三联手术和正中神经、尺神经(肌下转位)显微减压术的基本步骤,归纳总结了国内与周围神经减压术治疗糖尿病周围神经病变有关的基础研究和临床研究文献,以达到改善患者生活质量、预防糖尿病足和避免截肢的目的。
关键词：糖尿病,周围神经病变,周围神经减压术,手术适应症,手术步骤