长期以来, 病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题。电子病案是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质一光盘IC卡等的应用而产生的。电子病案是将传统的纸病案完全电子化, 把病人在一系列医疗经过中的全部医疗信息进行采集、加工、存储及处理进行客观记录的一套软件系统。具有能方便提取及共享信息, 给临床、教学、科研提供重要资料来源;容量大, 信息完整、易保存、方便快捷等实用性, 其主要特征是信息关联和数据的结构化存储及处理。
1 电子病案存在的问题
1.1 拷贝现象严重
临床医生为图便利, 大量使用现成的模板, 进行复制粘贴。由于个别医生书写病案时缺乏严谨的态度, 复制后不及时查看、修改, 或修改不全, 从而造成种种错误。
1.2 遗漏
不少医生病案首页填写不全, 如电话号码、身份证号、抢救次数、病理诊断;现病史常遗漏疾病发展演变的过程;既往史常遗漏药敏史、婚姻史、月经生育史;体格检查遗漏重要的阳性体征;辅助检查缺漏数据计量单位;遗漏重要检查结果及重要医嘱更改的说明;死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间等。
1.3 电子病案降低了医生对病案书写的责任心
电子病案的便利主要体现在病人相同数据可以从一个病人的病案拷贝到另外的病案上, 从而减少数据的录入量, 降低了工作强度。但每个病人个体还是有许多不同之处, 相应的数据修改也是必不可少的, 要修改的地方经常有好几处甚至十几处之多。当医生录入的病人信息多时, 出错的概率就大大增加。更有甚者, 竟然连患者的性别也没有修改。
1.4 电子病案格式和模板设计有待进一步完善
电子病案运行还处在初始阶段, 病历书写问题依旧层出不穷虽然质控科对全院病历进行全程监控, 极大地避免了许多缺陷, 尤其重大缺陷病历, 但由于监控工作量大、人员不足, 病历模板等有待于进一步完善, 其中不仅存在一些难以完善的问题 (如医嘱中用缩写代替药品名) , 而且又出现病历复制, 多天病程记录雷同等新的问题。
1.5 电子病历的真实性受到质疑
病历是记录者按照病情和发病时间逐段写出来的, 因此, 记录的原始真实性是各方关注的核心。《病历书写基本规范 (试行) 》规定医务人员有权利对自己做出的工作记录进行修正、修改和补记。然而, 电子病历的实际操作中, 存在着一些影响记录原始真实性的现象。有患者反映:有许多问题, 医生根本都没有向患者本人了解, 但却有板有眼地记录在案。由于模板的复制, 致使疾病的描述出现与事实不相符合的差异, 造成了患者信息的失真, 患者信息的安全性受到严峻的挑战。
2 解决对策
2.1 将复制的需要降低到最低点
可以把病案内容划分为主诉、病史、体格检查、病程记录等结构块, 并针对不同的内容, 提供基于医学相关知识的可交换模块, 医生首先可以根据疾病选择不同的模板, 在模板中可以通过单选、多选等互交方法快速录入病人症状、体格检查等内容, 同时通过医学术语相关性提供录入帮助, 以满足病案自由描述的要求, 同时通过与疾病相关的可交互模板、相关检索等手段有效地在帮助医生录入相关内容, 将复制的需要降到了最低。
2.2 建立医护人员病案质量个人档案
将医护人员所书写病历的数量及质量及时记录, 以一定的分值进入职称评定条件中, 使临床医护人员逐渐增强了对病历书写的认识。
2.3 规范操作
计算机的应用水平也关系到电子病案的书写、质量和潜在的法律责任, 必须树立高度的责任心, 加强医务工作人员的计算机水平的培训, 包括讲座、上机培训、现场指导培训。
2.4 建立完善的备份机制
实行备份制可以防止数据丢失或系统瘫痪造成负面影响, 对于保障电子病案的完整性是十分必要的, 同时应安装网络安全隔离设备或软件, 防止病毒侵犯。
2.5 加大病历内涵缺陷的监管力度
定期召开病案管理小组会议, 对病历检查结果进行专题讨论, 及时反馈病案监管中发现的问题, 完善病历检查评价标准, 增强与临床科室、信息科等多部门的沟通, 进一步规范病历书写。
3 结语
随着电子计算机和数字化技术的迅速发展, 电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分, 将面临一个崭新的阶段, 作为病案管理人员还将要在各方面提高自我管理水平, 完善管理措施, 真正实现电子病案信息共享和网络化服务。
摘要：病案信息是医院信息的基础, 它既是主要的医疗信息群, 也是医院重要的管理信息源。本文针对电子病历应用中存在的问题提出几点解决对策, 以期为医务工作者提供参考。
关键词：电子病案,病案管理
参考文献
[1] 邓群娣, 罗坚, 何秋苑, 等.电子病案系统的动态质量管理[J].中国病案, 2009, 10 (6) .
[2] 樊云.电子病案的特点及管理[J].中华医院管理杂志, 2003, 19 (4) .