第一篇：病历书写规范精神科
康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
5. 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求： 1. 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)，上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2. 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价 会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3. 手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4. 凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5. 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。 6. 出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。 7. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
第二篇：精神科病历书写及范例
目录：
一、病史采集
二、躯体检查
三、精神检查的书写
四、辅助检查
五、初步诊断及拟诊讨论
六、诊疗计划
七、日常病程记录
八、小结——如何写好精神科病历
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。
(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神分裂症
1)首次患病住院：
(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。
(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
举例：
心境障碍
1)首次患病住院：
兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。
情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
2)多次患病住院：
复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，
2)起病缓急及早期症状表现，
3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，
4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，
5)病时的一般情况。
范例1：
患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
范例2：
患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。
范例3：
患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
范例4：
患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。
范例5：
患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。
4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、个人史(重要)：
一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。
包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。
6、家族史：
包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。
精神病病史采集的特点：
病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。
1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。
2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。
3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。
4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。
5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;
6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。
7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。
采集病史时询问的顺序：
在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。
采集病史技巧：
(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。
(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。
(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。
(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
02
体格检查
精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
03
精神检查的书写：
(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力
(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容
(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估
(四)感知：错觉、幻觉等
(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能
(六)自知力
精检书写示范1：
一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。
记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。
情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。
意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。
精检书写示范2：
一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。
情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。
意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。
特殊情况下的精神状况检查：
(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为
(二)意识障碍的患者
(三)风险评估
不合作患者精检书写示范：
一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。
情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。
意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。
04
辅助检查：
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。
05
初步诊断及拟诊讨论：
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
06
诊疗计划：
诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：
1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。
2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。
3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。
4)护理方面应该注意的事项。
07
日常病程记录：
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
具体内容：
1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。
2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。
3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。
4)上级医生的查房意见及会诊情况。
5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。
精神科病历举例
一般资料(略)
主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。
现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。
既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无 。
个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常 、童年无不良遭遇 ;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。
月经史：14岁4-5天/28-30天 ;末次月经：2013年3月1日 绝经：无 ;
婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;
生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名 ;
兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;
个性特征：内向，敏感多疑;
家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向
家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者
近亲结婚：否
体格检查(略)
精神检查
一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。
一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。
认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。
问：你是什么时候结婚的?
答：07年3月，结婚一年多就不好了。
问：为什么不好?
答：男的在外面乱搞，想害死我。
问：和谁乱搞?
答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。
问：你抓到过吗?
答：看到过他们讲话，没有抓到过。
问：讲话就是有意思吗?
答：他自己说讲着玩，就是玩女人。
问：他是怎么害你的?
答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。
问：你看到过吗?
答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。
问：为什么想害你?
答：骗我的嫁妆，想另找一个。
问：你告过他吗?
答：告过，单位的人不管。
问：邻居好吗?
答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。
问：你怎么知道的?
答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。
智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。
问：你是哪一年参加工作的?
答：1998年高中毕业后到厂里做事。
问：早上吃的什么饭?
答：两个馒头，一点酱菜。(对)
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问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?
很快即回答1.73元。
问：小孩和矮子有什么不同?
答：小孩是年龄小，矮子个子小。
问：“画蛇添足”是什么意思?
答：多此一举。
问：桔子和香蕉有什么异同处?
答：都是水果，样子、味道不一样。
问：一斤铁和一斤棉花哪个重?
答：一样重。
情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。
问：有什么伤心事吗?
答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。
问：家里人对你好吗?
答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)
问：那你怎么办呢?
答：管他的。(发笑)
意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。
自知力：对疾病无认识，自知力缺失。
问：这里是什么地方?
答：精神病院。
问：你有毛病吗?
答：没有，我很好。
问：为什么住到医院里来了?
答：他们冤枉我，把我送来的。
问：准备住多长时间?
答：一季度。
检验及其他检查
血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。
X线胸片：心、肺正常。
08
如何写好精神科病历：
住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。
病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论(症状学、精神检查),并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。
第三篇：康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：
一、入院记录书写要求和格式
(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。
(三)现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(功能障碍的内容、性质及程度)。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力(ADL)描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
(七)专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：
1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写;
2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。
3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。
4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。
5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。
如：
1、脑梗死(左侧基底节，恢复期)， 右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖
2、高血压病(3级 极高危)
这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。
(十)书写入院记录的医师签名、上级医师签名。
(十一)书写入院记录时间。 格式[示例]
入院记录普通格式
广西 医院
入 院 记 录
住院号 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯： 出生地： 户籍所在地 职业： 单位： 电 话： 身份证号码：
住址： 省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 街(路、村、组)
号
入院日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
体 格 检 查
T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺脏： 心脏： 周围血管： 腹部： 肛门、直肠、外生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况：
辅 助 检 查
血尿常规： 血液生化： 心电图： B超、X光及其他特殊检查结果：
初步诊断：1.
2.
入院时病例分型：
医师职称或类别 签名：
年 月 日 时 分
修正诊断：1.
2.
补充诊断：1.
医师签名： 日期 年 月 日 时 病例分型修正：
医师签名： 日期 年 月 日 时
二、首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式
(一)首次病程记录要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师(首诊医师)书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
(二)首次病程记录内容
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。
2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。
5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊。
6、诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、药物治疗，请上级医师制定康复计划，提出注意事项。
(三)日常病程记录内容
患者的主诉;医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料;医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断;进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：
1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。患者康复训练进展过程，如存在问题，提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。
2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;患者入院后3天内完成康复功能初级评定，并制定相应康复治疗计划及训练方法，记录康复训练内容，对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录，并分析原因，制定下一步治疗方案。
3、各种会诊的意见及执行情况;除单独专页的“会诊单”外，(见《会诊记录》节)，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。
4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录(大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录)，有操作者、记录者签名。
6、病程记录中应有出院前一天(或出院当天)的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。
(四)首次病程记录、日常病程记录书写内容和格式[示例] 病程记录 2010-3-1 8：00 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据：
1. 2. 鉴别诊断：
1. 2. 诊疗计划：
1. 2.
医师职称： (签名)
2010-3-1 10：30
(签名)
三、上级医师查房记录要求及格式
上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加;高级职称医师或科主任(基层医院)查房每周1次，每周1次查房记录;主治医师或科主任(基层医院)查房每天1次，每周1-2次查房记录。查房一般在上午进行。上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。记录内容要求文字清晰简练，重点突出。 1.对主治医师查房记录的要求：
(1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
(4)查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
(5)结合患者病史、症状、体征及检查结果，确定诊断，并进行初步康复功能评定，制定相应康复治疗计划。
(6)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。
(7)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 2.对主任医师及副主任医师查房记录的要求
(1)新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录(以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行);查房时要求下级医师及有关人员参加。
(2)通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表(如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表)，结合PT、OT和/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见，制定出治疗的近期和远期目标，再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。(康复训练包括：关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。物理治疗包括：中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。传统保健疗法包括：针灸、推拿、中药熏药等)。 (3)解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。
(4)抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 (5)书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
(6) 患者出院前需进行末期康复功能评定，评估患者经过康复治疗后目前总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 3.对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求：
经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写;上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。 格式[示例] ： 2010-3-1，10：00 主治/(副)主任医师查房记录
主治/(副)主任医师签名： 经治医师签名：
四、转(出、入)科记录的书写要求和格式 书写要求：
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
1.转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，内容包括： (1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期 (2)全部住院志主要内容的摘要： ①主诉;
②入院时情况(包括简要病史、主要的体格检查、实验室及器械检查等); ③入院诊断;
④诊疗经过：入院后病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果;如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;目前情况需详细介绍疾病或手术后恢复情况，转科前生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况。如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果，诊治还存在什么问题;伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线，诊治还存在什么问题等事项。
(3)目前诊断、转科(出)目的、会诊意见(注明哪科哪位医师会诊同意转出)及提请接收科注意的事项。 (4)书写记录医师签名。
格式[示例] 转 出 记 录
2010-3-1 10：00 患者×××，男，26岁，因
目前诊断：
转科(出)目的、会诊意见及提请接收科注意的事项
(签名)×××
2.转入记录在转科(出)记录之后接着书写，书写内容及要求同转科记录。但书写之前接管医师应详细阅读病历，进行问诊和体检，了解全部情况后按照自己的思维逻辑书写，而不是照抄转科记录。转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复医学的功能诊断模式书写，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出当前的康复治疗计划。
格式[示例] 转 入 记 录 2010-3-1 15：00 患者×××，男，26岁， 2010-2-22入院， 2010-3-1 10：20由××科转入。因
入院诊断：1.
2.
转入时情况： 转入诊断：1.
2.
诊疗计划：1.
2.
(签名)XXX
第四篇：病历书写规范
2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;
⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求;
⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;
⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;
⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;
⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名;
⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历; ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录; ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字; ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2. 住院病历包括哪些内容?
答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。
3. 入院记录中一般项目包括哪些内容?注意事项?
答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录时间。 注意事项：⑴、出生地：具体到省+县(市)、直辖市只需写市名。⑵、部职别(职业)：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份;地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”;小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度(可靠、基本可靠、供参考、不可靠)。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。
4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些? 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因(症状或体征或化验检查结果异常)及持续的时间， 一般1-2句(不超过5个症状)，20字左右。
要求： ⑴、基本原则：症状或体征+(部位)+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。
5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些?
答：内容： 起病情况 (1)时间：患病时间、起病缓急、前驱症状(与时间无关)(2)病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后(3)起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度， 避免漏诊、误诊。
病症 (1) 特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式(2)发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等(3) 慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。
诊治经过 (1)应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效(2)记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别(3)诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。
鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料(口述材料、检查结果、化验结果等)的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致)。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次(既往)住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。
6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些?
答：内容: 一般健康状况;疾病史;传染病史(写出基本内容);外伤、手术、输血史(不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等);过敏史(药物、食物等);预防接种史(写出基本内容)。
要求：疾病史(既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料)：(1)记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据(2)过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中(3)与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。 婚育史、月经史：(1)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。(2)女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数
初潮年龄
经期相隔天数
闭经年龄或末次月经日期
家族史：一级亲属的健康情况(父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病)。(2)有无家族性、遗传性、传染性疾病史。(3)应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。
7.入院记录中对体格检查的要求有哪些? 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。
⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作)、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部 (肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。 ⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。
⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。
⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度
一致，不是“两肺”呼吸动度一致。
⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。 7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些?
答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。 ⑶、检查项目分项、分行记录。
⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。 8.入院记录中有关诊断的要求有哪些?
答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。 ⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定(ICD-10或ICD-9-CM-3)，病名一律用中文，无中文译名的可用外文;诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期;诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。
⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。
⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在
与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。
⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。
9. 有关医师签名的要求有哪些? 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。 ⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历(大病历)和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。
⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。
⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名(不能覆盖电子签名)，以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。
⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名(出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字)。
10. 首次病程记录的内容和要求有哪些? 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 (1)、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
内容：一般项目;起病急缓、病程;简明病史;与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史;查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征;与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点;确切反映病情特点，不是简单复制入院记录;与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错;症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。 (2)、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。
要求： 诊断明确的：写出确诊依据;写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。 (3)、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食;诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致;治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排;对病人的健康宣教计划等。
要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目(完成日期)及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。 11.日常病程记录的内容和要求有哪些?
答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因;有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情;如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作(如换药、拔管、拆线)及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。 12. 上级医师查房记录的内容和要求有哪些?
答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析;要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。 要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。 13. 疑难病例讨论记录的内容和要求? 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。
14. 抢救记录的内容和要求?
答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。
内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;记录抢救时间应当具体到分钟。 15. 会诊记录的内容和要求? 答：(1)申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。(2)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。(3)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。 16. 死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求?
答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.手术相关记录的内容和要求? 答：(1)术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容：患者一般情况，简要病情;术前诊断;手术指征;拟施手术名称和方案(规范全称，不可以用缩写或代号〉;拟施麻醉方式;手术时间;手术者术前查看患者相关情况;手术预想(术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等)
(2)术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：讨论日期;主持者、参与者的姓名及专业技术职务;术前准备情况 ;手术指征及手术方案;可能出现的意外及防范措施;预后估计;与家属谈话的内容;手术申请报告及领导批示;具体讨论意见;记录者签名，主持者审签。
(3)麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录;内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (4)麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 要求：麻醉记录应当另页书写;内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(5)手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。
要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字;手术记录应当另页书写;术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等;操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况;术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。(同抢救记录)
(6)手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。
(7)手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 (8)术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(9)麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 (10)术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能(脉率、心率、心律、 血压、肢体颜色、皮温等),消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理;与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理;与术后康复有关疾病(糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等)的诊治情况;手术后并发症的发现、诊治过程及转归;术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等;手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。 18.有关病历书写时限的具体要求有哪些?
答：入院记录(转入记录)和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。
日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。
上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。 交(接)班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)。⑷交(接)班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。
阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。 24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。 手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。
常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
第五篇：病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46， 正文：上可见8，约为9，下位于38; 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，
1. 日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，
2. 标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，
3. 用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，
4. 页眉：边框无;边框修改方法：(若复制标准病历，则可省略)
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落单倍行距、居中，其他默认;
5. 个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认;段落默认值;其中，冒号为英文输入法下输入;每个项目间隔2个字符(敲4下空格键)
6. 个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个(连续细线)，其他默认;段落：行距固定值4，其他默认，
7. 页眉含“住院病历单”字样则适用于入(出)院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录; 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录(另立一页);
8. T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm
3、BUN 5 mmol/L、CO
2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符(敲1下空格键)，数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，
二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，
三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符(即敲4下空格键)
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”(顶格后敲4下空格键)，行距固定值20磅;日期与时间中间隔2个字符(敲4下空格键)。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”(顶格后敲6下空格键)，行距固定值20磅;示例：
1.病例特点： 1).女性，78岁。
2).反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。 2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“ ， ”隔开;两个大诊断之间用分号“ ; ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病(心梗型)—窦律，心功能2级;②高血压病?③慢性胃炎。
5.辅助检查：(指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查)首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT(市三医院，2014.3.20)：脑梗塞，脑萎缩。 6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，(个人认为前面三项可以合并为一点)，第四小点为护理常规、体位、饮食(有必要时)，第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他(当有必要时)，第八小点为建议转院之方案(当有必要时)，
7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符(敲4下空格键);
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录(胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等);
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”(顶格后敲4下空格键)，行距固定值 20，其他默认，
上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文;上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符(敲4下空格键);
病程记录(查房记录)中一般书写顺序为：( 随XXX查房/今查房 )→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查(有意义的) → 辅助检查结果回报(阴性的最好也回报) → 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断(有必要时) → 治疗方案;病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，
4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符(敲4下空格键);
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符(即敲2下空格键)
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为居中、单倍行距， 每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段;“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段;
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字(敲4下空格键)为大诊断，大诊断后退1个字(敲2下空格键)为小诊断，每个诊断独立一段(诊断可拷贝首志之诊断)，字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎
5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次(多次)入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符(敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符((敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，
麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;段
科主任：周跃军
医师：陈重林 落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符((敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，