跟骨骨折是临床上最常见的足部骨折, 占跗骨骨折的60%, 占全身骨折的2%, 大多涉及距下关节。由于跟骨的解剖结构特殊、病理解剖复杂, 常累及跟距关节, 预后较差, 可致创伤性关节炎, 严重影响患者的工作和生活。因此要求尽可能的解剖复位, 以恢复跟骨的结构和解剖关系, 避免创伤性关节炎的发生。但由于距下关节形态复杂、显露困难, 无论是撬拨复位石膏外固定, 还是切开复位钢板内固定, 常难达到解剖复位和牢靠固定, 并发症多见。常见近期并发症有切口皮肤坏死、感染、甚至慢性骨髓炎, 腓骨长短肌腱断裂, 腓肠神经损伤。常见远期并发症有扁平足, 足跟高度丢失、变宽、腓骨肌腱炎, 导致创伤性关节炎、行走疼痛。我院自2008年9月至2011年2月采用切开复位跟骨钢板内固定治疗Sanders[1]Ⅱ~Ⅳ型跟骨骨折病人32例, 疗效满意, 总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者中, 男23例, 女9例, 年龄20~61岁;其中坠落伤22例, 车祸伤10例;所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和距下关节水平面和冠状面CT扫描。合并脊柱骨折3例;按Sanders分型:Ⅱ型骨折10足, Ⅲ型骨折17足, Ⅳ型骨折5足。所有病例均采用切开复位跟骨钢板内固定治疗。
1.2 手术方法
所有病人在入院后行止血、脱水和加压包扎, 手术时机一般为伤后7~14d, 患足肿胀消退、局部皮肤出现“皱皮征”时。连续硬膜外麻醉或腰麻下, 单侧取侧卧位, 双侧取俯卧位;采用外侧L型弧形切口, 起自外踝上5cm, 经腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下平行跟腱走行, 至外踝尖下方1.5~2cm处, 弧形延伸到第5跖骨基底部。全层切开皮肤、皮下组织直至骨质, 为充分暴露距下后关节面, 将跟腓韧带和距跟外侧韧带连同骨膜自跟骨上锐性剥离, 紧贴骨面向上至距下关节面, 向前至跟骰关节, 将全厚软组织皮瓣全层掀起, 并用3根2mm克氏针做切口皮瓣不接触牵开技术维持切口的显露;充分显露跟骨外侧壁及距下关节, 辨清骨折线及移位塌陷部分, 经骨折线部翻开部分骨皮质, 探查后关节面骨块, 也可经距下关节间隙探查, 牵引下复位。以骨刀沿骨折线进入, 推拨撬顶复位塌陷的关节面, 纠正Bohler角、Gissane角及内翻畸形;将增宽跟骨对向挤压复位, 恢复跟骨正常的长度、宽度及高度, 骨缺损明显者, 取自体髂骨或同种异体骨植骨, 用克氏针临时固定, X线透视确认复位满意后用钢板固定。选用合适的Y型或H型跟骨钢板, 预弯帖伏后螺钉固定, 在跟距关节面的后部关节面下, 必须有2枚以上的螺钉支撑。在载距突处使用皮质骨螺钉, 而且最好通过对侧骨皮质, 跟骨中间三角区缺少骨量, 应尽量避免置入螺钉。术中置负压引流管1根。
1.3 术后处理
术后常规负压引流24~48h。使用20%的甘露醇250m L静点, 8h1次, 连续3d;抬高患肢。术后切口渗血一般较多, 可持续5~7d, 每天换药, 保持切口干燥。拆线时间可适当延长。术后14~21d在不负重的情况下开始主动功能锻炼。3个月后根据骨折愈合情况完全负重行走。
2 结果
本组患者均获得随访, 随访时间为10~24个月;32例伤足外形均正常, 所有骨折均骨性愈合, 无骨折延迟愈合。按照Mary land足部评分标准评定, 优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差≤50分。优, 10例, 良18例, 中, 3例, 差, 1例, 优良率为87.5%。术后皮瓣拐角部边缘坏死, 发生切口裂开3足, 其中2足浅部感染, 经换药治疗切口愈合;1足螺钉外露, 经换药6周后将内固定取出, 局部彻底清创, VSD负压吸引后伤口逐渐愈合。1例术后出现跟距关节疼痛等创伤性关节表现, 疼痛严重, 止疼药物不能缓解, 行跟距关节融合术后缓解。
3 讨论
跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的损伤, 通常因足跟部收到突然的高能量撞击所致, 跟骨关节内骨折常由于从高处坠落、意外车祸及工业损伤, 垂直应力经过距骨作用于跟骨造成。骨折后出现跟骨高度丢失、宽度增加、距下关节面破坏等, 其中75%可累及距下关节的关节面, 影响距下关节的功能。恢复距下关节面和跟骨外形, 单纯采用撬拨复位难以恢复距下关节面, 对SandersⅡ、Ⅲ型骨折切开复位内固定的效果已基本形成共识, 因此, 绝大多数有明显移位的跟骨关节内骨折应是切开复位内固定术的适应证[2]。本文通过对32例跟骨骨折治疗进行回顾性分析, 认为跟骨骨折取得良好的治疗结果, 需同时考虑以下几个方面。
3.1 术前骨折分型
骨折类型是影响预后的最主要因素, 目前跟骨骨折的分型方法很多, 大多数学者认同根据CT表现的Sanders分型[1], 本组采用Sander根据骨折线的位置、移位程度及CT表现将骨折分为四型;Ⅰ型为无移位骨折, Ⅱ型为后关节面的两部分骨折, Ⅲ型为后关节面的三部分骨折, Ⅳ型为四部分骨折包括粉碎性骨折。本组病例按Sanders分型系统分类, Ⅳ型骨折优良率明显低于Ⅱ、Ⅲ型骨折, 这主要是Ⅳ型骨折粉碎严重, 松质骨塌陷, 无法获得理想复位, 且该型骨折导致关节软骨的损伤, 即使获得复位也易导致跟距关节炎, 有学者建议采用Ⅱ期跟距关节融合术[2]。
3.2 术中尽可能的解剖复位
手术治疗应尽可能达到解剖复位, 尽可能恢复跟骨的正常形态, 使跟骨后关节面恢复光滑完整, 纠正跟骨体增宽、跟内外翻及跟结节上移等畸形。我们的术中复位体会是;术中显露时可整块掀起碎裂的外侧壁, 这样既可以方便的观察后关节面的塌陷情况及平整与否, 又可在复位后保持外侧壁形状和连续性, 复位顺序应注意自内向外逐步进行, 复位效果满意后, 用多根克氏针临时固定, 术中行跟骨侧轴位X光透视, 观察距下关节是否恢复平整, Bohler’s角、Gissane角以及跟骨长、宽、高度是否恢复。需特别注意的是, 与恢复跟骨的关节面相比, 跟骨的长、宽、高度恢复对跟骨的功能恢复同样重要, 因为短粗跟骨会造成跟骨与外踝和内踝的撞击症状及小腿后外侧肌腱的卡压及腱鞘炎, 会对患者足部功能造成很大的影响。如复位不满意, 可以及时调整。待肉眼及透视下复位均满意之后, 再选用合适的跟骨钢板进行预弯, 按三点固定原则固定即可。术后无需石膏外固定, 而且钢板固定较牢固, 术后可早期活动距下关节和踝关节, 使粘连减轻并刺激关节软骨的再生, 有助于足部功能恢复, 减少僵足的发生。
3.3 软组织并发症的预防
本组中有3例跟骨切口边缘皮肤坏死, 与其它切口愈合良好的病例比较, 可能与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择, 一般选择在伤后7~14d, 软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术中需采用全厚皮瓣锐性解剖和暴露, 以保证切口皮瓣的良好血供。术中对皮瓣的牵拉不宜过重, 避免反折, 尽量使用克氏针做皮瓣不接触牵开技术。术前应作周密计划和准备, 缩短手术时间。术后适当应用红外线或高压氧疗法, 有利于改善皮瓣血运, 减少皮肤坏死几率。需特别注意的是;对有糖尿病, 吸烟或开放跟骨骨折的患者, 手术切开复位内固定极易造成切口的不愈合及坏死, 对多种因素合并者, 切开手术应极其慎重。
近年来随着内固定方法、技巧、器械的改进, 手术治疗效果较为满意[2]。我们的体会是;对于SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折, 手术切开复位内固定效果较满意, 优点包括;直视下的理想复位, 最大限度地恢复和维持跟骨的高度, 恢复距下关节面平整, 可早期进行功能锻炼, 降低创伤性关节炎等并发症。对于Ⅳ型骨折, 因其骨折粉碎严重, 松质骨塌陷, 无法获得理想复位, 且该型骨折导致关节软骨的损伤, 即使获得复位也易导致跟距关节炎, 手术效果差, 目前尚未达成统一观点, 在治疗方法的选择上存在很大争议。有的主张手法闭合复位, 如出现并发症, 再考虑行手术治疗。有学者建议直接采用Ⅰ期跟距关节融合术[3]。总体来说, 跟骨的手术切开复位钢板内固定, 效果还是比较令人满意的。
【收稿日期】2012-01-12
摘要：目的 回顾性分析探讨跟骨骨折的手术治疗效果。减少跟骨骨折内固定术的并发症。方法 回顾性分析我院自2008年9月至2011年2月SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折病人32例。治疗采用手术切开复位跟骨钢板进行固定。结果 随访时间为10～24个月, 平均12个月;32例伤足外形均正常, 所有骨折均骨性愈合, 无骨折延迟愈合。按照Maryland足部评分标准评定, 优;90～100分;良;75～89分;可;50～74分;差≤50分。优10例, 良18例, 中3例, 差1例, 优良率为87.5%。结论 手术内固定是治疗跟骨骨折有效方法, 骨折类型的评估, 关节面的复位质量, 手术时机的选择, 对提高疗效有明显的影响。
关键词：跟骨骨折,手术治疗,效果
参考文献
[1] Sanders R.Dispaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2000, 82:225～250.
[2] 刘岩, 陈庆泉, 祝云利, 等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10:1298～1300.
[3] 俞光荣, 梅炯, 蔡宣松, 等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志, 2000, 7:757～765.