近年来, 国内外学者将无创正压通气 (NPPV) 用于治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 呼吸衰竭患者, 取得了较好疗效, 大多数研究把NPPV的应用定位于合并了较为严重呼吸衰竭的患者。我们回顾性总结3年间21例70～92岁的COPD呼吸衰竭患者的无创机械通气治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组COPD合并重症呼吸衰竭 (肺性脑病的老年患者21例, 男性14例, 女性7例;年龄70～92岁, 平均79岁。诊断按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[1]。21例中昏迷17例, 燥动4例。其中3例伴有多脏器功能衰竭。动脉血气分析:PaO2<45mmHg (1mmHg=0.133Kpa) , PaCO2>90mmHg, pH<7.25。
1.2 方法
本组患者均因年迈, 病情危重, 家属放弃插管机械通气, 而应用面罩式无创机械通气, 呼吸机为德国的BiPAP。
监测指标: (1) 症状与体征:紫绀、心率 (HR) 、血压、心律、肺内罗音等; (2) 机械通气前后动脉血气分析结果;面罩式无创机械通气模式为S/T。呼吸频率 (RR) 从16～20次/min递减, 吸气压力 (IPAP) 从8cmH2O开始, 每半小时递增2 cmH2O, 至1 6～30cmH2O, 根据病情的稳定情况再渐减。吸呼比1∶1.5～2, 呼气压力 (EPAP) 从4cmH2O开始, 根据病情递增至16cmH2O, 呼吸机使用时间从开始持续至患者神志清醒后改为间断应用。严密观察通气后1、24h及治疗前、后的动脉血气。根据患者的血气分析, 及时合理调整FiO2、RR、IPAP、EPAP等参数。同时积极抗感染、气道雾化护理、定期吸痰、纠正水电解质失衡以及营养支持。
1.3 病情好转指标及疗效判断
病情好转标准: (1) 心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常; (2) 两肺湿啰音减少到1/2肺野以下; (3) 动脉血气恢复正常。
1.4 撤机指征
(1) 神志恢复或明显好转; (2) 自主呼吸恢复正常; (3) 动脉血气正常; (4) 停机观察至少2次, 每次4h, 血气无恶化。
1.5 统计学处理
本研究中所有资料用百分数或表示, 组间比较用t检验P<0.105为差异有显著意义。
2 结果
患者病情好转前后血气监测指标的变化 (表1) 。
表1可见, 治疗后pH、PaCO2和PaO2均明显好转。应用呼吸机1h患者动脉血气情况即有明显好转。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或 (和) 肺气肿, 气流阻塞呈进行性发展, 部分呈可逆性。它是一类严重危害公共健康却又经常被忽视的疾病, 是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病[5]。在我国, COPD是肺心病的主要基础病 (占82%) , COPD患者预后不良, 最终死于呼吸衰竭和肺原性疾病, 特别是老年COPD患者常伴有多种慢性疾病, 机体抵抗力下降, 容易反复出现呼吸道感染, 导致呼吸衰竭反复发作。COPD急性加重所致严重Ⅱ型呼吸衰竭, 气管插管、气管切开是抢救的重要手段, 但此项治疗创伤大, 易致并发症而且易造成脱机困难、预后差的后果, 因而在临床应用中受到一定限制。BiPAP无创呼吸机提供两种不同的压力水平, 通过压力辅助呼吸, 减轻患者呼吸肌作功, 克服气道阻力而吸入充足的通气量[5], 改善病情和促进恢复。近年来随着无创机械通气技术的发展以及无创呼吸机性能的不断改善, 临床应用经验的提高, 现正成为急性呼吸衰竭的第一线有效的治疗方法[2,3]。本组病例采用无创机械通气, 氧饱和度和氧分压均逐渐提高, 神志转清, 各项监测指标均明显改善。因此, 只要患者选择适当, 面罩式无创机械通气可用于COPD合并重症呼吸衰竭, 与文献报道一致[4,5]。本组病例除3例使用面罩式无创机械通气前已出现多脏器功能衰竭治疗无效死亡外, 均获得了满意的效果。说明患者多脏器功能衰竭之前使用面罩式无创机械通气治疗是提高抢救成功率的重要因素之一, COPD一旦出现呼吸衰竭, 应及早应用无创机械通气。
COPD合并重症呼吸衰竭的主要原因是呼吸肌疲劳和痰液引流不畅。特别是老年人多种疾病共存, 营养状态较差, 各器官功能明显减退, 小气道黏膜萎缩, 黏液分泌增加, 咳嗽反射减弱, 痰液排出受阻。因此, 老年患者无创机械通气治疗初期要求严密观察病情变化, 根据动脉血气分析及时调整呼吸机参数, 选用适当的呼气阀促进CO2的排出, 同时还要特别重视气道雾化护理, 痰液引流问题。可采取翻身、拍背, 促进患者主动咳嗽排痰, 必要时还可用吸痰管或纤支镜吸痰。另一方面, 面罩式无创机械通气常有胃胀气和面部压迫性损伤等并发症[6]。但及时总结经验, 严密观察病情变化, 随时调整参数及面罩压迫部位, 可以明显降低不良反应。
摘要：慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是目前世界上造成人类死亡的第5大疾病, 近年来随着无创机械通气技术的发展以及无创呼吸机性能的不断改善, 临床应用经验的提高, 现正成为急性呼吸衰竭的第一线有效的治疗方法。我们回顾性总结3年间21例高龄COPD呼吸衰竭患者的无创机械通气治疗。无创呼吸机应用中, 通过监测症状、体征和血气分析等, 由此得出结论, 无创机械通气对于改善高龄COPD呼吸衰竭患者病情和促进恢复疗效是肯定的。
关键词：COPD,呼吸衰竭,机械通气
参考文献
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[5] Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Globa strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic ob-structive pulmonary disease, Available atwww[J].goldcopd.com, 2006.
[6] Davies L, Angus RM, Calverley PM.Oral corticosteroids in patients admitted to hospitalwith exacerbationsofchronic obstructive pulmonary disease:a prospective randomized controlled tria[J].l Lancet, 1999, 354 (9177) :456～460.