重症脓毒症是由感染导致的全身炎症反应综合征(SIRS),并具有多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)表现的重症疾病。目前因严重细菌感染引起的脓毒血症仍是世界范围内非心脏病重症监护病房患者的首要死亡原因。脓毒血症患者存在炎症介质和细胞因子大量失控释放,形成一系列炎症反应和代谢的紊乱[1],结果出现反应性高血糖状态和胰岛素抵抗[2],大量研究表明高血糖在危重患者中起到促炎细胞因子的作用[3],从而促进并加重炎症反应。入院第1个24h的平均血糖是入院早期比较方便监测的指标,比单次入院血糖涵盖更多的信息,我们研究的目的是了解重症脓毒血症患者血糖水平与预后的关系,以及寻找一个恰当的指标来反应脓毒血症患者的预后。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院2009年12月至2010年12月我院ICU收治的162例重症脓毒血症的患者,所有病例均符合1992年美国胸科医师协会(ACCP)和美国危重病医学会(SCCM)联会对严重脓毒症的诊断标准[4]。并剔除放弃治疗而死亡、体循环术后7d内死亡的患者以及急性心梗7d内患者、恶性肿瘤病例。
1.2 研究方法
脓毒血症患者入院即刻开始每2小时监测指尖血糖,采用末梢血测定血糖(L IFESCAN快速血糖仪,美国强生公司),记录患者检测当天的最高、最快心率和呼吸频率、最低平均动脉压、氧合指数及格拉斯哥昏迷评分,并计算出当天的APACHE II评分[5]。计算各患者入院24h平均血糖值,按入院24h平均血糖水平分成5组:<4.5mmol/L(平均血糖偏低组),4.5~7.0 mmol/L(平均血糖正常组),7.1~10.0mmol/L(平均血糖轻度升高组),10.1~12.0mmol/L(平均血糖中度升高组),>12.0mmol/L(平均血糖显著升高组)。
1.3 统计学方法
数据以均数±标准差表示(x-±s)统计分析采用SPSS 13.0软件进行,采用单因素方差分析比较各组患者死亡率及存活者APACHEⅡ评分,检测水准a=0.05(双侧)。
2 结果
2.1 患者一般资料
共入选162例,年龄18~90岁,平均年龄(53.3±13.4)岁,男83例,女79例,各组的年龄、性别差异无统计学意义。
2.2 各组患者入院后7d内死亡率比较
与对照组4.5~7.0mmol/L(平均血糖正常组)比较,血糖轻度偏低组和血糖轻度升高组与对照组的死亡率差异无统计学意义(P>0.05);平均血糖中度升高组和平均血糖显著升高组与对照组相比死亡率的差异有统计学意义(P<0.05),随着血糖水平的升高,死亡率升高,见图1。
2.3 各组存活患者入院第7天内APACHEⅡ评分
与对照组(平均血糖4.5~7.0 mmol/L)相比,各平均血糖升高组(7.8~10.0 mmol/L,10.1~12.0mmol/L,>12.0mmol/L)随着血糖水平的升高,APACHEⅡ评分升高,这种差异有统计学意义(*P<0.05),见表1。
3 讨论
近年来,控制血糖在危重患者中的意义受到了国内外学者的广泛重视。研究表明平均血糖是危重患者独立的预测因素[6],严格控制血糖可降低ICU和住院期间死亡率,同时MODS、败血症的发生率也显著下降[7]。高血糖反映脓毒血症患者严重程度,在一定程度上考虑与其引起儿茶酚胺、内皮醇等应激激素的激活有关。
我们的实验研究通过多点采血,计算24h平均血糖水平,减少了其它因素影响,减少偏倚,较入院即时血糖预测能力更强。实验表明脓毒血症患者入院早期血糖水平高于正常血糖水平,预示着病情的严重,随着血糖水平的升高,重症脓毒血症患者近期死亡率升高。早期对重症脓毒血症患者进行血糖监测可初步判断其预后。但脓毒血症患者病情复杂,涉及感染类型、个体基础疾病、药物个体差异等因素影响,脓毒血症患者预后的最佳指标尚需联合其它监测结果来判断。
摘要：目的 探讨入院24h平均血糖水平对重症脓毒血症患者病情的判断及预后的意义。方法 入选162例重症脓毒血症患者,入院即刻开始每2h测定血糖,计算血糖均值,按入院24h平均血糖水平分成5组:<4.5mmol/L,4.5～7.7mmol/L,7.8～10.0mmol/L,10.1～12.0mmol/L,>12.1mmol/L,采用单因素方差分析比较各组患者7d死亡率及存活者APACHEⅡ评分。结果 以4.5～7.7mmol/L作为对照组,10.1～12.0mmol/L和>12.0mmol/L死亡率和APACHEⅡ评分与对照组比较有统计学差异。结论 平均血糖水平过高是脓毒血症预后不良的危险因素。
关键词：重症脓毒血症,平均血糖,预后
参考文献
[1] Daniel G,Remick MD.Pathophysiology of Sepsis[J].Am J Pathol2007,170:1435～1444.
[2] Ali NA,O'Brien JM Jr,Dungan K,et al.Glucose variability and mor-tality in patients with sepsis[J].Care Med,2008,36(8):2316～2321.
[3] Van den Berghe G,Wouters PJ,Kesteloot K,et al.Analysis of healthcare resource utilization with intensive insulin therapy in critically ill patients[J].Crit Care Med,2006,34:612～616.
[4] Bome RC,Balk RA,Cerra FC,et al.Defintion for sepsis and organ failure and guideline for the case of innovative therapy in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644～1655.
[5] Van Le L,Fakhry S,Walton LA,et al.Use of the APACHE II scor-ing system to determine mortality of gynecologic oncology pa-tients in the intensive care unit[J].Obstetrics&Gynecology,1995,85(1).
[6] Hirasawa H,Oda S,Nakamura M.Blood glucose control in patients with severe sepsis and septic shock[J].World Journal of Gastroenterology,2009,15(33):4132～4136.
[7] 赵江,袁巍巍,孟兵,等.胰岛素强化治疗对脓毒血症患者抗感染治疗的影响[J].亚太传统医学,2009,5(4):98～99.