第一篇：电厂安全事故分析
电厂事故顺序记录分析论文
摘 要 沙角C电厂3台发电机组的S.O.E存在输入信号路径中间环节多，通道分配不合理，部分已定义的通道端子未接线，部分已定义的通道信号定值空缺，部分关键信号未引进S.O.E等问题。造成S.O.E未能对机组事故停机的事故分析提供明确有效的线索和证据。针对存在的问题，进行了相应的整改措施，如取消多余的中间环节，补齐MFT全部始发条件，增加炉水循环泵跳闸信号，增加炉膛层火焰消失信号，增加重要辅机跳闸的始发条件等。实践证明，改造后的S.O.E能准确地捕捉到事故停机的始发原因。
沙角发电总厂C厂(以下简称沙角C电厂)工程全套引进技术设备，建设规模包括3台额定功率为660 MW，最大保证出力为696 MW的亚临界冲动凝汽式汽轮发电机组。其机组为目前我国最大的燃煤机组，具有参数高、系统复杂等特点，而且运行工作人员少，因此，事故顺序记录对于指导检修人员及时排除事故显得特别重要，并直接影响机组的商业运行。
1 S.O.E.的结构及运行状况
沙角C电厂3台机组均采用英国ROCHESTER公司生产的ISM-1型事故顺序记录仪，主要包括电源供电单元(FCU)、信号输入端子板(ITp)、事故虏获单元(ECU)、通信单元(CIU)、打印机和设备间相互连接用的同轴电缆及光纤等。每台机组的S.O.E.提供信号输入通道256个，已定义输入通道255个，主要包括电气保护信号、重要辅机运行状态/跳闸状态信号、电调部分的汽轮机跳闸的始发条件、锅炉MFT始发条件和机、炉部分设备的运行参数等。在机组商业运行过程中，S.O.E.多次出现未能对机组的事故停机的事故分析提供明确有效的线索和证据的情况，延长了机组的消缺时间，影响了机组的安全、经济运行。
2 主要存在的问题
2.1 信号输入路径中间环节多
沙角C电厂S.O.E.输入信号基本上从最近距离的地方引进，造成信号输入路经中间转换环节增多，如锅炉跳闸信号的S.O.E.输入路径为：FSSS→中间继电器柜→DCS输入端子→S.O.E.输入端子。更合理的信号输入路径应为FSSS→S.O.E.输入端子。由于信号输入中间环节多，当通道定义为常闭接点输入时，系统误动作次数将会增加;当通道定义为常开接点输入时，将增大系统拒动的可能性。这些都会影响S.O.E.提供准确的事故线索。另一方面，信号输入中间环节多也增大了检修人员对其它系统的维护难度。
2.2 通道分配不合理
2.2.1 引进了辅机在运行信号
每台机组的S.O.E.不仅引进了各台凝结水泵、凝汽器抽气泵、锅炉给水泵、循环水泵、工业水泵已跳闸信号，而且引进了上述各辅机在运行的状态信号，而绝大部分辅机的运行信号是无助于机组的事故分析的。
2.2.2 输入信号重复
对于6台低压加热器、3台高压加热器等，S.O.E.不仅冗余地引进了容器液位高异常信号(差压开关送出)，而且相对地引进了液位高异常继电器已动作信号。相当于S.O.E.定义4个通道监视同一容器的同一异常液位。
2.3 部分已定义的通道端子未接线
2号机组S.O.E.输入通道索引号为19～24，这6个通道分别定义为给水中间水箱水位非常低、公共服务气压力低、燃油箱液位非常低等，但端子板上均未接线。
2.4 部分已定义的通道信号定值空缺
在255个已定义输入通道中，现有的定值一览表未能提供明确定值的共有36个，其中包括定子冷却水出口温度非常高、引风机轴承温度高等。
2.5 部分关键信号未引进S.O.E.如S.O.E.只引进了一个炉膛压力高差压开关接点，而未引进炉膛压力非常高(三取二信号，MFT始发条件)信号;只引进了汽包水位高I值和低I值的报警信号，而未引进作为MFT条件的汽包水位非常高(三取二综合信号)和汽包水位非常低(三取二综合信号)信号。
3 造成缺陷的原因分析
造成缺陷主要有4方面的原因：
a)工程建设采用总承包方式，承包方面为了节省设备开支，尽可能减少电缆铺放长度，从而导致部分信号从附近机柜并接，造成信号输入路径中间环节多。
b)由于工程建设分工是CE负责锅炉岛部分建设，GA负责机、电及公用系统部分建设，GA在机组S.O.E.通道分配上明显未作全盘考虑，绝大部分通道定义给汽机及辅助系统、发电机及发变组，而锅炉部分重要信号却未能引进S.O.E.。
c)监理不力是以上2项既成事实的主要原因，而移交资料不齐全说明验收工作有漏洞。
d)部分主要辅机现在实际运行出力未能达到原设计要求，从而容易触发事故停机，这是S.O.E.原设计点组态时未能充分考虑到的，使S.O.E.在这方面引进的信号不够充足。
4 整改策略
a)全面核实每个输入信号的合理输入路径，取消多余的中间环节。
b)补齐MFT全部始发条件：
1)增加炉膛压力非常高信号，取自FSSS“三取二”综合信号;
2)增加炉膛压力非常低信号，取自FSSS“三取二”综合信号;
3)增加汽包水位非常高信号，取自FSSS“三取二”综合信号;
4)增加汽包水位非常低信号，取自FSSS“三取二”综合信号;
5)增加一次风压对炉膛压力差压低磨煤机全路信号，差压信号取自FSSS。
c)增加每台炉水循环泵跳闸信号，信号取自电气动力箱。
d)增加炉膛层火焰消失信号，信号取自FSSS。增加层火焰消失信号，能为灭火事故分析提供正确的分析方向。
e)增加部分重要辅机跳闸的始发条件：
1)增加每台磨煤机密封风压对冷风管风压差低信号，取自FSSS，是跳磨煤机的条件;
2)增加每台磨煤机的给煤机已停运信号，取自FSSS，是延时跳磨煤机的条件;
3)增加每台给水泵跳闸的始发条件：包括润滑油压低，压加级平衡管温高，液力耦合器轴承温度高，给水泵进出口差压低等，信号分别取自给水泵保护回路和DCS。
5 结束语
改造后的S.O.E.的通道分配合理、引进信号齐全。实践证明，2号机组在1998年10月份小修期间实施S.O.E.改造后，对机组的每次事故停机，S.O.E.都准确地捕捉到始发原因，对机组安全、经济运行起到积极作用。1999年3月份1号机组小修期间又对1号机组的S.O.E.实施改造，同样取得很好的效果。
第二篇：江西丰城电厂冷却塔事故分析
2016-11-25 2016年11月24日7时许，江西丰城一电厂的在建冷却塔发生一起特大事故，到目前为止已经造成74人死亡，2人受伤，目前现场搜救已经基本结束，事故原因还在调查之中。究竟是什么导致了如此严重的事故，在调查报告出来之前谁也不知道，不过我们仍然可以根据现有的资料进行一些分析。
由于本文只是根据现有的网络资料进行的汇总、分析，故可能有不准确的地方，一切以将来的事故报告为准。
事发地位于江西丰城，在建的是装机容量为2×1000兆瓦火力发电机组配套的一座冷却塔。根据新闻的信息，该冷却塔设计高度165米，已经建成70余米。设计高度165米是什么概念?根据《工业循环水冷却设计规范(GB/T 50102-2014)》的资料，165米高的冷却塔已是我国冷却塔的最大型号!
165米高的冷却塔底部直径124米，底面面积达1.2万平方米，周长近400米;冷却塔底部的斜支柱进风口高11.6米。这样的大工程中发生了如此事故，实在是遗憾。
事故原因究竟是什么?根据我个人的分析，可能有以下3个原因： 1. 水泥强度不够导致操作平台垮塌; 2. 操作平台自身锚固设施失灵; 3. 塔吊倒塌引起连锁反应。 1. 水泥强度不够导致操作平台垮塌：
我认为这一原因的可能性最大，因此将主要篇幅集中在此。「水泥强度不够」有两种可能性：一是使用了未达标的水泥;二是水泥的养护时间不够，导致未达到设计强度就拆除了模板。
混凝土中浇筑之后，需要「养护」一定的时间，待其凝固达到一定强度才能拆除模板。假如在现场浇筑混凝土时，使用的这批次混凝土品质不达标，而现场技术人员又未对混凝土强度进行检测，只是根据经验使用了以前的养护时间，则拆除模板后的混凝土强度不够，自然会导致垮塌。《工业循环水冷却设计规范》对混凝土强度的要求：
在混凝土品质无问题时，过短的养护时间也会导致事故。由于混凝土的养护时间受温度影响比较大，低温时混凝土需要更多的时间才能达到设计强度。根据许多报道，事发的工程当时正在赶工期，还喊出了口号「协力奋战100天」，因此由赶工期而引发此次事故也是极有可能的。《双曲线冷却塔施工与质量验收规范(GB 50573-2010)》对此也有相关规定：
《新京报》的一则新闻里提到知情人士的说法：「意外发生在施工的最后一个步骤，当时来自河北的工人们正拆除冷凝塔外围的木制脚手架，但是尚未干透的混凝土开始脱落，最后坍塌。」这一说法有很高的可信度。下面来看一个示意图：
现在采用的冷却塔施工方式一般是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的模板A，将其安装到模板B上方，进行下一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B处的混凝土尚未达到设计强度，并不足以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工，连在一起的操作平台就都垮了，工人从70余米的高度坠落。
事实上，此类的冷却塔事故早已有先例，而且和这次的事故有很大的相似性!
1978年，美国西弗吉尼亚州柳树岛(Willow Island)的一在建电厂发生了操作平台坍塌事故，总共造成51人死亡，成为美国建筑史上最严重的事故之一。其事故原因正是因为浇筑的混凝土还未干便拆除模板，造成了巨大的伤亡。人们没有在事故中取得教训，相似的事故竟然在几十年后在中国上演，令人心痛。
由于并没有冷却塔顶部的细节照片，事故的真正原因还不得而知。这里我想对广大的新闻媒体吐个槽，现在网络上有如此多的从冷却塔事故现场正上方拍的照片，一个大大的圆，各家的媒体拍摄的照片惊人地一致。但是人们几乎不能从这种照片中得到任何信息!
既然已经用无人机去航拍了，为什么不再靠近一点?为什么不拍一些操作平台塌落部位的细节?假如能拍到螺栓、钢筋拉扯的痕迹，混凝土的开裂形态，对于事故的分析可以详尽得多。
2. 操作平台自身锚固设施失灵：
由于操作平台的锚固设备失灵老化或者未按要求拧紧全部螺栓导致平台坍塌，从而引发连锁反应也是有可能的，《双曲线冷却塔施工与质量验收规范(GB 50573-2010)》对此也有规定：
加粗的6.3.7是强制性条文，必须严格遵守，但是由于目前资料不足，无法对此原因进行判断。 3. 塔吊倒塌引起连锁反应：
由于塔吊倒塌碰掉操作平台是央视和澎湃新闻的说法，澎湃新闻还特意做了一个3D的模拟动画演示事故场景。但我认为目前的资料尚不足以得出此结论。
位于冷却塔内部的塔吊是泵送混凝土的通道，也是工人们上下的通道。在此类事故中，由于工人只有一条逃生通道，发生事故后往往无处可逃。目前没有确切的关于地面和冷却塔上工人的死伤比例，不过根据新华社的报道：「除了地面层的工友，在上面的人全部坠落，被钢筋等材料压在下面」，「从地面层成功逃生的工人王耀龙说，地面层的工人除了两人轻伤外都安全逃生」，这条新闻暗示在塔上的工人全部遇难，地面只有2人受伤。
由于冷却塔建筑形制的特殊性，工人的安全保障设备还很不健全，希望厂家能够重视工人的安全，开发新的安全机制，使事故发生时工人能够逃生。另外，个人认为工人在施工时盲目相信经验，不相信科学也可能是事故发生的原因，假如工人在拆除模板之前按照规定，使用仪器检测混凝土的强度，此次事故很可能可以避免。
建筑工人工作都很辛苦，据说遇难的大多是来自河北的木工，千里迢迢来江西打工却遭受如此灾难，这些工人可能都是家里的顶梁柱，很难想象妻子失去丈夫、孩子失去父亲的情形。事故的发生真的很令人痛心，每次事故都是血的教训，只希望工人的生命安全能够越来越有保障吧……
第三篇：电厂安全事故反思
通过车间组织的对过年期间2.18事故的分析学习，让我们更进一步认识到安全的重要性。造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强、对安全不重视、未对已发现的事故隐患逐级汇报并及时采取措施、平时对设备巡视不到位，未能及时发现隐患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，对企业造成一定的损失，针对这起事故对照检查自身，发现我们还存在安全意识不强，思想上麻痹大意，侥幸心理严重，没有从真正意义上搞好自身的安全工作，对安全规程、制度执行不到位。思想麻痹是事故引发的根本原因。 2.18事件之后我们痛定思痛，短短的五分钟时间造成了一起跳车事故事件，深刻的教训，我们一定要引以为戒，作为新入职员工我们要从以下几个方面纠正工作中的不足：
1、全面深刻的学习安全生产知识，从小事做起，工作中要发扬不怕苦不怕累的精神，对工作认真负责，不能有丝毫的马虎，也许一个小小的失误就能给公司，给车间，给自己带来很大的损失和不良的影响;
2、努力学习，熟悉现场生产设备及相应的工艺流程，尽量把隐患排除萌芽之中，尽量把事故的损失降低到最低点，避免因操作和对现场不熟悉而引起的事故，虚心学习，接受老员工的安全经验教训
3、提高思想认识，从根本上杜绝不安全的操作，不安全的行为，时刻警惕自己，把安全责任时刻放在自己的心上，事情是自己的，责任是自己的，切实做到责任安全到人，对别人安全负责就是对自己负责
4、遵守公司和车间下发的安全生产的各项规定，以自己的实际行动做好安全生产和检修作业，文明检修
5、作为我们仪表工作人员，我们会遇到各种各样的问题，我们遇到问题首先要冷静分析，查看问题的根源，然后迅速制定出处理方案，快而好的解决好问题。
新入职，新气象，我们要努力做好自己的本职工作，好好学习，做一名合格的仪表人。
第四篇：甘谷发电厂5.16事故分析报告
甘肃发电公司甘谷发电厂“5.13”
人身群伤事故分析报告
年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂
2011(2X300MW)在处理#2炉冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致站在捞渣机上部平台工作的九人不同程度烫伤。其中发电部主任、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，两人重伤，五人轻伤。
一、 事故原因分析
1、冷灰斗上部大量积存焦渣，管理人员急于处置，忽视了灰渣可能塌落的危险，在没有采取可靠的安全措施的情况下进行捞渣机检修工作。
2、没有严格执行安全措施。本厂虽然制定了《捞渣机故障恢复放渣三项措施》，但没有严格落实。
3、现场组织不力。发电部、设备部等相关人员对捞渣机检修方法进行了研究，但没有制定安全合理的组织方案。
4、管理人员个人的安全意识不强，存在违章指挥、违章作业。
5、对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。
二、太平江电站目前存在的主要危险因素
当前存在的集团公司规定的重大危险源项目有 7个：水电厂大坝、500kV升压站、110kV主变、电缆夹层及沟道、桥式起重机械、多功能歌舞厅、通勤车辆。2011年3月，项目公司组织各专业人员对存在的7个重大危险源进行了自评估工作，分析了事故发生的可能性大小以及事故的影响范围、伤亡人数、经济损失，根据集团公司重大危险源评估标准和重大危险源评估辅导材料评估确定了该重大危险源的危险等级和监管责任人。7个重大危险源的危险等级均为四级。
主要的危险有害因素有：
1、大坝进水口拦污栅周围无法设置围栏，进行清渣作业时容易造成淹溺事故。
2、在电气设备上进行倒闸操作或进行不停电的工作时，容易造成触电事故;电站目前还有一些尾工没有做完，施工单位在高压线周围进行起重作业或挖掘机作业时，安全距离不够容易造成触电伤亡事故。
3、在主厂房桥机上进行检修作业或进行高空作业容易造成高处坠落伤亡事故。
4、利用厂房桥机、GIS室起重机以及电站其它起重设备进行起重作业时，指挥或操作不当，容易造成挤压或物体打击等伤亡事故。
5、缅甸当地山兵每年年初都会烧山，对电站送出线路的安全稳定运行造成很大影响，火势控制不当，会引起火灾以及线路停电事故。
6、II标炸药库房内还存放有大量炸药，管理不当，容易引起爆炸事故。
7、太平江电站所处地域自然气候恶劣，强雷电天气频发，容易导致雷击人身触电事故，以及电网停电事故。
8、电站行车路线险峻、弯多路窄，行车过快或违章驾驶，容易对行人或乘车人员造成车辆伤害。
9、电站周围山林中毒蛇、蚊虫等致害动物较多，人身意外遭受攻击时，容易造成人身中毒伤亡事故。
三、安全检查
(一)汛前检查问题整改情况
2011年4月3日安全生产部组织运维部、工程建设部相关专业人员按照项目公司下发的《2011年太平江一级水电站汛前安全检查项目表》对厂区的排水系统、液位监测装置可靠性，坝区所有设备、水工设施以及营地进行了再一次对标检查，发现安全隐患27项，针对发现的缺陷，落实了整改责任人和整改期限。目前已经整改17项，其余10项还在整改中，已经进一步明确了整改期限、整改责任人。
未整改完成的缺陷中，对防汛影响较大的有以下几点：
1、大坝#3溢流孔弧门在开启至7米以上开度时，弧门抖动严重。 整改措施：已由工程部牵头，监理监督，广西局I标负责整改落实，力求在5月底消缺完毕。
2、排漂孔溢流面有3条渗漏缝、#2溢流孔溢流面有2条渗漏缝，冲沙底孔上游侧胸墙有渗水点。已督促广西局I标整改消缺。
3、当地气候多变，大风大雨等恶劣天气较多，容易影响电站送电线路的稳定运行，造成营地及大坝电源、通讯中断，给防汛带来较大的影响。
整改措施：在5月底之前完成大坝电源线路改造，确保大坝用电可靠性。加强坝上柴油发电机的维护，做好定期试验。做好通讯中断事故预想，提高坝上值班人员在与外界通讯中断情况下控制水平的能力。公司采购了便携式高音喇叭，以便在营地停电、广播喇叭无法使用的情况下，由翻译用中、缅两种语言沿河通知河内淘金人员紧急撤离。
4、厂房后边坡排水孔堵塞严重，排水不畅。
整改措施：严格要求广西局III标进行消缺，改造排水沟，使汛期排水通畅。
(二)事故预想和危险点分析开展情况
针对系统、全厂运行方式改变、设备缺陷、恶劣天气的变化，运行人员多次做了事故预想以及应急预案的演练工作，特别是针对全厂停电、水淹厂房、防汛度汛等事故的演练。
日常工作以及操作前，始终坚持开展危险点分析及控制措施，以三讲一落实为标本，组织所有工作人员学习危险点，工作负责人向每位工作班成员交代危险点、控制措施，并展开讨论。确保安全措施到位，每位工作班成员都已知晓。
(三)现场日常安全检查进行情况
1、运行人员值班期间，每隔2小时对全厂设备进行巡检，并做好记录。各专业专责做好责任设备的缺陷检查工作，及时了解设备状况，发现缺陷及时组织人员消除，并在缺陷记录本上反馈消缺结果。
2、运维部安全员每天对重点区域的安全设施、器材进行跟踪检查，检查安全设施的投入情况、运行情况。检查正在进行的检修工作执行工作票情况，正在进行的倒闸操作执行操作票情况。发现违章行为立即进行制止并进行考核。
3、安生部定期检查设备缺陷消除情况，没有消除的缺陷不能消缺的原因，并对没有及时消缺的情况进行考核，并提出要求。定期查看工作票和操作票执行情况。
四、危险因素防控措施以及近期重点工作
1、组织检查执行集团公司安全生产规章制度情况，严明纪律、严格管理，严肃查处违章行为;
2、检查两票执行以及考核情况，坚决严厉查处违反两票行为。
3、检查组织措施、技术措施和安全措施的落实情况，确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经安监人员现场检查确认后方可进行作业。
4、根据公司《事故应急预案》对重大危险源紧急事故进行抢险救灾实施及预案演练工作。
5、落实重大危险源安全监管责任主体、责任人，定期对II标炸药库、加油站等重大危险源进行检测、评估。项目公司定期组织对重大危险源进行专项检查，并做好检查记录，及时掌握危险源的运行状况，发现问题及时上报。
6、对生产人员进行一次安全教育和技术培训，使其掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下应当采取的应急措施。每年不得少于一次举行安全、高空防坠落应急演练活动。
7、在油区及易燃物品存放区动火作业必须有书面报告，经现场查看、验收合格，方可下达动火许可证，在区域内严禁无证动火。实行谁施工作业谁负责，安全达不到要求不作业。
8、项目公司安生部定期对生产、生活区域内的消防器材及应急物资的完好率采取定期检查和抽查相结合，保障设施正常运转使用。针对目前营地消防器材配备不足的情况，公司制定了采购计划，保证消防器材满足防火要求。
9、在重大危险源的现场设置明显的安全警示标志，并加强重大危险源的监控和有关设备、设施的安全管理。
10、加强对起重机等特种设备的监管，杜绝无证上岗，严格规章制度，严禁违章指挥、违章操作。起重作业是严格执行“起重十不吊”的原则，杜绝起重事故的发生。
11、进一步梳理安全生产薄弱环节，做好安全生产。
12、加强医疗卫生药品配备，蚊虫、毒蛇等动物攻击后，能够及时采取救治措施，抢救生命。
、
第五篇：国华电厂的安全事故
一、准格尔“11〃3”事故简述
2008年11月3日，准格尔发电公司在卸灰设备消缺时，承包商违章作业，发生人身死亡事故，死亡1人。
(一)事故经过
10月29日，准格尔发电公司#3粗灰库#1双轴搅拌机故障，办票消缺，因暂时无法处理，将此票作废。#3粗灰库通过#2双轴搅拌机排灰。11月3日下午，#3粗灰库#2双轴搅拌机发生缺陷，华瑞公司(准格尔发电公司卸灰承包商)灰库运行管理人员王某某通知天华公司(灰系统维护承包商)处理，天华公司没有办理工作票进行缺陷处理。晚饭后，天华公司除灰班班长刘某某带领检修人员富某某和魏某某继续处理，仍没有补办工作票。因#2双轴搅拌机积灰较多，天华公司检修人员打开机盖，站在机体内清理积灰。大约至晚上12点左右，#2双轴搅拌机仍不转动。期间，准格尔发电公司设备部点检员刘某到现场检查设备缺陷处理情况。由于#3灰库灰位已高，现场作业人员决定启动#1双轴搅拌机试卸灰。王某某通知准格尔发电公司运行人员恢复#1双轴搅拌机送电，通知沛安公司(卸灰分包商)安排卸灰。由于没有说明启动哪台双轴搅拌机，沛安公司卸灰值班员何某某误认为仍是启动#2设备，启动#2双轴搅拌机，将正在内部清理积灰的刘某某卷入搅拌机中。点检员刘某立即组织现场检修人员拆卸设备救人，并通知天华公司项目经理费某某。刘某某送医救治，但因伤势过重，于11月4日1时37分死亡。之后，天华公司项目经理费某某与在场人员交待，“这件事情是天华公司员工违章作业造成的人身死亡，请大家不要到处说了，我们自己会处理”。11月4日上午，天华公司副总经理高某某到达现场，办理相关手续，当日17时，办理完医院开具的死亡证明及抢救过程证明，将遗体运送回亡者家乡辽宁省锦州市，并妥善处理了相关善后事宜。
在医院办理相关手续时，天华公司找到准格尔发电公司总经理工作部经理李某某帮忙。李某某了解到亡者是在现场出事的情况后，向准格尔发电公司总经理张某某、副总经理赵某某进行了汇报。准格尔发电公司领导立即责成安健环部进行调查。调查中，天华公司表示本次事故是其员工违章作业造成的，不愿将事情的影响进一步扩大，希望自行解决。
准格尔发电公司领导考虑，本次是华瑞公司、沛安公司、天华公司几家承包商之间的问题，与准格尔发电公司没有直接关系。且天华公司已将人员运走，进一步追究可能造成更大的影响，对国华公司、甚至神华集团都可能带来不利的影响，因此，未再做进一步追究，也没有向上级单位报告。
(二)灰库管理责任分工
1、准格尔旗华瑞能源技术开发有限责任公司与准格尔发电公司属于承包商关系。全面负责灰库的卸灰、干灰外运以及现场卫生保洁管理工作。
2、江苏沛县设备安装总公司与华瑞公司属于分承包商关系。负责卸灰操作、干灰外运以及现场卫生保洁工作。
3、锦州天华电力科技工程有限公司与准格尔发电公司属于承包商关系。负责输煤、除灰设备日常检修维护工作，同时负责灰库设备的检修维护工作。
二、“11〃3”事故责任分析
(一)事故原因分析依据
按照《企业职工伤亡调查分析规则》(国家标准局1986年5月31日颁布)中关于事故直接、间接原因的标准：
3.2.1 属于下列情况者为直接原因。
3.2.1.1 机械、物质或环境的不安全状态;
3.2.1.2 人的不安全行为：
3.2.2 属下列情况者为间接原因。
3.2.2.1 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、
机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3 劳动组织不合理;
3.2.2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5 没有安全操作规程或不健全;
3.2.2.6 没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;
3.2.2.7 其它。
(二)责任认定依据
按照《电力生产事故调查暂行规定》(国家电力监管委员会第4号令)第二十二条
(五)款之规定：“当发生电力安全生产事故时，本企业负有责任的”，是指有下列情形之一的，发生事故后，本企业负有责任(在《国华电力公司安全责任考核奖惩办法(2008版)》第九条之
(四)款中有同样的描述)：
1、资质审查不严，项目承包方不符合要求;
2、在开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底，或者没有完整的记录;
3、对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施(包括有关设施、设备上设置明确的安全警告标志等);
4、未签订安全生产管理协议，或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。
(三)准格尔发电公司对天华公司的安全管理情况2008年1月9日，准格尔发电公司与锦州天华电力科技有限公司签订合同(准电生(2008)施合字1号)，由天华公司承担准格尔发电公司燃料、除灰系统检修维护工作。
2008年1月15日至1月17日，准格尔发电公司组织对第一批进入现场的检修维护人员，共计22人进行了入
厂安健环教育和安规考试;2月13日，第二批共计10人进入现场(其中包括刘某某)，准格尔发电公司及时组织进行了安健环教育、考试工作。根据工作需要，准格尔发电公司组织对天华公司申报的工作负责人进行了资质审查考试，2008年2月26日，以《关于2008年增补工作票负责人的通知》(国华准电安[2008]13号)文件，下发了包括刘某某在内的工作负责人资格名单。准格尔发电公司安全人员在日常监督检查中，发现天华公司人员经常出现无票作业的情况，于2008年7月份，组织对天华公司进行了有关工作票和安规的针对性培训，天华公司内部也组织进行了集中安全培训。7月31日，准格尔发电公司对天华公司19名工作负责人进行了资格审查考试，只有1人通过考试，8月2日，准格尔发电公司下发考核通报，对天华公司项目经理及安全主管进行了通报考核。8月7日，经过考试，准格尔发电公司以《关于任命天华公司工作票负责人的通知》(安部[2008]68号)文件，重新公布了天华公司16名工作负责人名单，刘某某的工作负责人资格被取消。
8月11日，天华公司检修人员刘某某在现场无票作业，准格尔发电公司以《关于印发天华公司人员违章作业事件的通报》(安部[2008]69号)文件对事件进行了通报并对相关人员进行了考核。
8月31日，准格尔发电公司组织对天华公司申报的工作负责人进行了资格审查考试，刘某某参加了本次考试，成绩为55分，没有通过考试;之后重新组织培训、学习，9月22日再次进行考试，刘某某成绩为92分，通过考试。9月26日，准格尔发电公司以《关于增补天华公司工作票负责人的通知》(安部[2008]83号)文件，下发了增补的天华公司工作负责人名单，其中包括刘某某。
经审查资料，准格尔发电公司对项目承包方的资质进行了审查;开工前对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行了全面的安全技术交底且有完整的记录;
对危险生产区域内作业事先进行了安全技术交底，并要求承包方制定了安全措施，也配合做好了相关的安全措施;与承包方签订了安全生产管理协议，在协议中明确了各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。
综上所述，此次事故的直接原因是承包商违章作业，间接原因是承包商没有认真实施事故防范措施。承包商是此次事故的直接责任单位和主要责任单位。准格尔发电公司对承包商管控失效是本次事故的次要原因。
三、“11〃3”事故暴露的主要问题
国华发电管理系统《事故调查与分析制度》(GHFD-03-03)中5〃1〃5款和《安全生产信息管理标准》(GHFD-03-TB-07)中5〃1〃5款明确规定“发生人员伤亡……等事故时，当值值长应在第一时间内报告国华电力发电营运部”。两项制度中也明确规定了“报告事故是每个人的责任”、“发现异常情况报告当值值长”。
《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)中第四条规定了“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”;第九条规定“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。《电力生产事故调查暂行规定》(国家电力监管委员会第4号令)第十五条电力企业发生事故后，应当按照国家有关规定，及时向上级主管单位和当地人民政府有关部门如实报告。《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(中华人民共和国监察部第11号令)中第十三条规定，国有企业及其工作人员对发生的生产事故瞒报、谎报或拖延不报的，对有关责任人员给予记过或记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或留用察看处分;情节严重的，给予开除处分。
准格尔发电公司严重违反事故报告的相关程序，没有及时报告该起事故。使得上级部门在事故发生后相当长时期没有掌握到事故信息，造成公司安全生产指挥体系处于被动局面，对企业的本质安全文化造成不良的影响。也充分暴露出准格尔发电公司在事故报告上存在侥幸心理，存在糊涂认识，从而不能正确执行事故即时报告制度，也反映出准格尔发电公司没能严肃地执行国华公司管控制度。