论文题目：脑卒中后便秘与认知功能的相关性及其干预研究
摘要：研究背景 脑卒中（Stroke）又称中风或脑血管意外,是一种慢性非传染性疾病,具有高患病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点。据2011年《中国心血管病报告》显示,1980年以脑卒中为出院诊断的患者仅有1万人,2008年以脑卒中为出院诊断的患者有200多万人,且我国脑卒中正以每年近9%的速率上升[2]。 便秘是脑卒中患者常见并发症之一,国内外研究显示发生率为30%-60%[3,4]。脑卒中后便秘的发生原因复杂多样,发生大便秘结时,因排便用力过度可增高颅内压,加重病情,影响患者康复及预后,从而导致患者生活质量下降[4,5],对于病情严重者甚至危及生命,给家庭和社会带来沉重的负担[8,9]。脑卒中后认知障碍（Post-stroke Cognitive Dysfunction, PSCD）在脑卒中患者中相当普遍,据统计,脑卒中患者半数以上有认知障碍。所谓认知障碍主要有记忆障碍、失语、失用、失认、失读、视空间障碍等。PSCD会严重影响老年人的身体健康,也是影响康复的重要因素。目前认为脑卒中后便秘的发生与认知功能有一定关系,但对其相关性研究较少且缺乏大样本的调查研究,此类患者的认知功能未能引起医务工作者的重视。关于脑卒中后便秘患者的干预,临床大多依据经验采取非脑卒中便秘患者的治疗方法,是否适合脑卒中后便秘患者还有待于临床试验研究的验证；虽个别研究对脑卒中后便秘采取了行为干预方法,但由于行为干预内容不全面、操作流程不规范及评价指标不明确等诸多问题,研究结果也不尽相同。 基于目前研究现状,本研究分两部分,第一部分旨在探讨脑卒中后便秘与认知障碍的发生情况,并探索两者之间的关系,提高医务工作者对此类患者认知功能的关注,及早采取预防及治疗措施。第二部分根据前期调查结果及相关文献综述,制定不同的干预方案并评价其效果,为临床选择较优的干预方法提供参考依据。 研究目的 1.了解卒中后便秘患者便秘及认知功能情况,进一步分析便秘与认知功能的关系,为进一步提出更有效的护理措施提供参考依据； 2.评价不同干预对脑卒中后便秘患者排便情况、认知功能及日常生活活动能力的影响。 研究方法 本研究共分两部分： （一）第一部分 本研究采用横断面调查研究的设计方法,通过自行设计的问卷调查764例脑卒中患者,了解脑卒中后便秘患者的基本资料、卒中情况、既往史、排便情况及认知情况,探讨脑卒中后便秘的发生率及其认知功能情况,同时分析便秘与认知功能的关系,以提高医务工作者对此类患者的关注,及早采取预防及治疗措施。 1.1研究对象：采用便利抽样的方法,于2010年12月至2011年7月对广州市10家医院的764例脑卒中患者进行问卷调查。 1.1.1纳入标准 （1）确诊为脑卒中患者：根据第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病的诊断和分类标准,诊断为脑梗死或脑出血或蛛网膜下腔出血,均经头部CT和核磁共振证实[11]； （2）认知障碍必须发生在脑卒中后； （3）意识清醒者； （4）配合调查者。 1.1.2排除标准 （1）既往已有明确直肠、结肠器质性病变者; （2）既往已有明确的肝肾疾病、恶性肿瘤者； （3）有精神障碍个人或家族史阳性患者； （4）患有其他脑部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系统变性、老年性痴呆等； （5）患有失语、严重构音障碍、视听力障碍及脑卒中后抑郁（Post-Stroke Depression, PSD）等不予配合者。 1.2研究工具：在参阅国内外相关指南、文献及专家意见的基础上,自行设计了脑卒中后便秘情况调查表,采用面谈法进行问卷调查。内容包括以下几部分： （1）一般人口统计学资料：包括性别、年龄、籍贯、科室、婚姻、文化程度、费用负担、照顾者、体质指数（Body Mass Index, BMI）等； （2）疾病既往史：包括糖尿病、高血压、冠心病、高血脂症、高尿酸血症、TIA史、吸烟史、饮酒史等； （3）卒中情况：包括卒中类型、卒中时期、卒中次数、病灶数、损伤部位等； （4）排便情况（便秘的评定方法依据罗马Ⅲ标准[12]）； （5）简易智能精神状态检查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）[13,14]进行认知功能评价。 （二）第二部分 2.1研究对象：采用便利抽样的方法,于2012年8月至2013年3月,对广州市某两个三级甲等综合医院卒中单元的90例便秘患者进行干预。 2.1.1纳入标准： （1）年龄在18岁至80岁的人群,男女不限； （2）确诊为脑卒中患者（根据第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病的诊断和分类标准,诊断为脑梗死或脑出血或蛛网膜下腔出血,均经头部CT和核磁共振证实[11]）； （3）符合便秘的诊断标准（依据罗马Ⅲ标准）,且便秘发生在脑卒中后； （4）首次发生脑卒中7天内入院的患者； （5）生命体征平稳,无严重的沟通障碍; （6）所有患者自愿加入本研究课题,签署知情同意书。 2.1.2排除标准： （1）既往存在直肠、结肠器质性病变； （2）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者; （3）患其它脑部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系统变性、老年性痴呆等; （4）留置胃管,流质饮食者； （5）入选前参加过其他临床试验有可能影响本试验结果的患者； （6）妊娠妇女； （7）未按规定方法治疗,无法判断疗效或资料不全者。 2.2研究内容 采用随机数字表将研究对象分成三组,分别是对照组（常规护理）、行为组（行为干预+常规护理）和认知行为组（认知行为干预+常规护理）,均五天为一疗程,两疗程之间间隔2日,共观察两个疗程。并在干预前及干预后第一、第二疗程（共3次）评价患者的便秘症状、认知功能及日常生活能力（Activities of Daily Living, ADL）。 2.2.1干预方法 （1）对照组 根据国家卫生部和总后勤部卫生部最新颁布的《临床护理实践指南（2011版）》,在临床常规处理的基础上对便秘患者采取常规护理,主要通过健康宣教的形式指导患者增加粗纤维食物摄入,适当增加饮水量；鼓励适当运动并进行腹部按摩；每天定时排便；提供有利于排便的环境和充足的排便时间；在病后2-3天内,如患者没有自行排便,可按护理常规给予开塞露灌肠或进行肛周按摩,通过排便反射诱发排便。对于大于3天仍未排便且以上措施无效者,病情允许的情况下可用手掏除大便,一般不使用泻剂或灌肠处理。但由于缺乏后续评价及跟踪,健康宣教流于形式,效果欠佳,大部分患者仍旧依赖开塞露灌肠。 （2）行为组 在常规护理的基础上,首先改变饮食及排便行为指导的方式,并把早期康复运动指导、腹式呼吸训练、腹部及肛周按摩、心理干预等内容具体化,使行为干预系统化,对患者更具有操作性,有利于提高患者依从性（具体内容详见第二章）。 （3）认知行为干预组 前期调查结果发现,认知障碍对脑卒中后便秘的发生有一定的影响,尤其在定向力、记忆力、注意力及言语沟通能力方面,故本组干预方法在行为干预及常规护理的基础上,对患者进行认知功能训练的个性化指导,使其关注胃肠道功能,内容包括：定向力训练、记忆力训练、注意力训练及言语沟通能力训练（具体内容详见第二章）。 2.3评价方法 2.3.1主要评价指标 （1）便秘症状积分 （2）疗效评价 2.3.2次要评价指标 （1）简易智能精神状态检查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）[13,14] （2） Barthe1生活指数（Barthel index, BI）[15] （三）统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以“均数±标准差”（（?）±S）表示,计数资料采用,检验；三组干预前的便秘症状积分、MMSE评分、BI评分的组间比较若方差齐性则采用One-way ANOVA,组间多重比较采用LSD法；方差不齐则选择近似F检验的Welch法。三组间干预后的便秘症状积分、MMSE评分、BI评分的比较采用重复测量的方差分析,组间两两比较采用LSD法；若重复测量方差分析不满足球形假设检验时用Greenhouse调整的检验结果。疗效判定采用秩转换的非参数检验（Kruskal-Wallis H检验）,多个样本率之间的多重比较采用X2分割法,重新估价检验水准。使用相关分析对便秘症状积分,MMSE评分和BI评分之间的相关性进行探讨。 结果 1.本次调查共发放764份问卷,回收723份有效问卷,有效回收率94.63%。对723份资料进行统计学分析结果发现：调查对象中便秘者共有250例,总发生率为34.6%,其中缺血性卒中便秘的发生率为31.0%,出血性卒中为44.8%,缺血合并出血为47.4%,三种类型脑卒中患者的便秘发生率的差异存在统计学意义（X2=12.369,P=0.002）,且出血性卒中、出血合并梗死性卒中便秘的发生率分别是梗死性卒中的2.289（OR=2.28995%CI为1.508-3.475）、3.003倍（OR=3.00395%CI为1.577-5.719）；按卒中时期,急性期卒中便秘的发生率为41.9%、恢复期卒中便秘的发生率31.5%、后遗症期卒中便秘的发生率22.6%,三个时期便秘发生率的总体比较差异有统计学意义（X2=24.421,P＜0.001）；就卒中部位而言,丘脑病变便秘发生率高于非丘脑病变,基底节病变卒中患者便秘的发生率是非基底节的2.148倍（OR=2.41895%CI为1.736-3.369）、多发病灶卒中患者便秘发生率是单发病灶的2.017倍（OR=2.01795%CI为1.408-2.890）。 2.在认知功能评价方面,脑卒中后认知障碍（Post-stroke Cognitive Dysfunction, PSCD）发生率为62.4%。其中缺血性、出血性、出血性卒中患者PSCD发生率分别为60.4%、65.2%、76.6%且三种类型脑卒中患者的PSCD发生率无统计学差异（X2=5.459,P=-0.065）；按卒中时期：急性期、恢复期、后遗症期PSCD的发生率分别为63.4%、57.0%、65.1%,且三个时期脑卒中患者的PSCD发生率无统计学差异（X2=2.803,P=0.246）。而一般资料中,年龄、文化程度、照顾者对认知障碍的影响具有统计学差异（P＜0.001）；既往史中,合并高脂血症及TIA史对认知障碍的影响具有统计学差异（P=0.006；P=0.023）；其他方面的比较均无统计学差异（P＞0.05）。 3.便秘组患者PSCD的发生率为74%,非便秘组患者PSCD的发生率为56.24%,两组间差异具有统计学意义（P＜0.001）。便秘组患者MMSE评分（20.82±4.71）显著低于非便秘组（23.11±4.54）（P＜0.001）,尤其在患者的定向力（P＜0.001）、即可记忆（P=0.001）、注意力及计算力（P＜0.001）、阅读（P＜0.001）及表达（P＜0.001）之间差异具有统计学意义,其中以表达的相关性最强;不同程度认知障碍便秘发生率的比较差异有统计学意义（P＜0.001）,对其他因素（年龄、性别、医院等级、卒中时期、卒中类型）进行调整后,多因素Logistic回归分析显示认知障碍程度与脑卒中后便秘显著正相关,其中轻、中、重度认知障碍是正常者的1.519、2.879、3.064倍。 4.不同干预对脑卒中便秘患者的影响 在干预过程中,有12例病例脱落,原因包括受试过程中自行退出者、服用其他药物及患者出院,最终收集78例患者的完整资料,对78例患者资料进行统计学分析。实施干预前,三组间的基本资料（性别、年龄、文化程度、卒中类型等）、便秘症状积分、MMSE及BI评分经统计分析差异无统计学意义（P＞0.05）,组间具有可比性。 （1）三组患者便秘症状积分及疗程程度的比较 1)干预第一、二疗程结束后,三组的便秘症状积分经方差分析,认知行为组、行为组与对照组比较具有统计学差异（P＜0.05）；认知行为组与行为组比较差异有统计学意义（P＜0.05）,说明认知行为组、行为组的疗法在改善中风后便秘症状方面均有疗效,且认知行为组优于行为组。 2)干预第一、二疗程结束后,分别对其总疗效进行比较,均为第二疗程均优于第一疗程；认知行为组与行为组的有效率高于对照组（P＜0.05）；而认知行为组有效率与行为组比较差异无统计学意义（P＞0.05）,说明认知行为组与行为组的疗效比对照组的疗效在短时期内出现,认知行为和行为疗法能够缩短患者总的治疗过程。 （2）三组患者MMSE的比较 干预前,三组间的认知功能评分（MMSE评分）经One-way ANOVA检验不具有统计学差异（F=0.004,P=0.996）。干预后,经重复测量数据的方差分析,各组组内不同时间点的MMSE评分的比较,差异均具有统计学意义（F=117.712,P＜0.001）,均高于干预前,且第二疗程高于第一疗程。说明常规护理、行为干预及认知行为疗法在改善脑卒中后认知功能方面都有一定疗效,且在干预时间内虽时间延长效果更好。但干预后三组间认知功能的比较差异无统计学意义（F=0.128,P=0.880）,无存在交互效应（F=1.504,P=0.222）,可能与随访时间过短有关,故更长时间的随访值得进一步研究。 （3）三组患者日常生活能力的比较 干预前,三组间的日常生活能力评分（BI评分）经One-way ANOVA检验不具有统计学差异（F=0.016,P=0.984）。在实施干预后,经重复测量数据的方差分析,三组间日常生活能力评分差异无统计学意义（F=0.352,P=0.704）,但干预后各组不同时间点的MMSE评分均高于干预前,具有统计学差异（F=357.014,P＜0.001）,且第二疗程后高于第一疗程；分组与时间无交互效应（P=0.670,P=0.579）。 （4）便秘症状改善与其MMSE评分、BI评分之间的相关性分析 对患者干预前后便秘症状积分、MMSE评分及BI评分的差值作相关分析,结果表明：治疗前后各项评分的差值具有相关性P＜0.05。可以认为,患者便秘症状的改善与认知功能的恢复及日常生活能力的提高具有相关性,所以在临床工作中,应注重患者各功能全面康复,在重视患者胃肠道功能的同时,认知功能及日常生活能力也值得关注,这正是康复治疗所提倡的。 结论 1.脑卒中后便秘的总发生率较高,急性期为便秘的高发期,恢复期及后遗症期便秘率有所下降；脑出血、出血合并梗死组患者便秘发生率显著高于脑梗死组;基底节及丘脑病变是脑卒中后便秘的危险因素。提示中风导致的便秘可能是短暂性的,卒中后便秘相关因素不长期影响肠道功能,便秘的发生与脑卒中的严重程度一致,病情越严重,越容易出现排便障碍。故医务工作者应在脑卒中患者急性期进行病情治疗及监护的同时,应关注此类患者的胃肠道功能。 2. PSCD的总发生率较高,不同时期、不同类型脑卒中患者PSCD的发生率基本一致,暗示脑卒中时期及类型不影响患者的认知功能。而年龄、文化程度、照顾者、合并高脂血症或TIA史对认知障碍的影响具有统计学差异,可以认为年龄较大、文化程度较低、陪护工照顾、有高脂血症及TIA史的患者认知障碍的发生率较高,是PSCD发生的影响因素。 3.便秘组患者合并认知功能障碍较多,尤其在患者的定向力、即可记忆、注意力及计算力、阅读及表达方面存在困难；不同程度认知障碍的便秘发生率比较差异有统计学意义,两者之间的正相关关系,提示存在认知障碍越重的脑卒中患者便秘的发生风险越高。建议医护人员对脑卒中患者进行护理干预时,先对其进行认知功能方面的评价,尤其对于失语等无法表达的患者,应尽早关注肠道功能,加强对家属及陪护工的健康教育,取得治疗的配合与支持。 4.行为干预及认知行为干预在一定程度上改善了脑卒中后便秘症状,与常规护理方法相比,均有显著疗效,且认知行为干预的疗效优于行为干预。认知功能的提高及日常活动能力的恢复对患者便秘症状的改善起到一定的促进作用。 5.三组干预方式对脑卒中便秘患者的认知功能及日常活动能力均有一定的提高,认知行为组略高于行为组、对照组,但认知行为疗法的作用有待于大样本临床试验研究予以验证,下一步仍需加大样本量进行探索。
关键词：脑卒中;便秘;认知障碍;行为干预;认知行为疗法
学科专业：护理学（专业学位）
摘要
ABSTRACT
前言
第一章 脑卒中后便秘与认知功能的相关性研究
1.1 目的
1.2 对象与方法
1.3 结果
1.4 讨论
第二章 认知行为干预对脑卒中后便秘患者的影响
2.1 对象与方法
2.2 研究内容
2.3 结果
2.4 讨论
全文总结
参考文献
致谢