新生儿败血症诊疗常规

第一篇：新生儿败血症诊疗常规

新生儿败血症护理常规

新生儿败血症存在的主要护理问题 1. 体温调节无效

与感染有关。

2. 皮肤粘膜完整性受损

与脐部或局部皮肤感染有关 3. 营养失调 低于机体需要量，与摄入不足和消耗增多有关。 4. 潜在并发症

出血倾向、休克。 新生儿败血症的护理措施 1. 维持正常体温的护理

1.1. 体温过高者，调节环境温度，解开包被，补充足够水分或温水浴。新生 儿不宜用退热剂、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温措施，以防体温不升。体温过低者，置温箱或采用暖水袋保暖，使体温恢复正常范围。体温不稳定者，2~4小时测体温1次，待体温平稳后每4小时测体温1次。

1.2. 按医嘱静脉输入有效抗生素，以控制感染。护士应熟悉所用抗生素的药理作用、剂量、用法、副作用及配伍禁忌。如氨基糖苷类药物可产生耳毒性和肾毒性，现已少用;头孢三嗪类和头孢他啶类以影响凝血机制，使用时要观察有无出血;用青霉素类药物，要现用现配，确保疗效。因治疗败血症疗效较长，故应保护血管，有计划交换穿刺部位。

2. 保护性隔离

避免交叉感染，当体温过高时，可调节环境温度，打开包被等物理方法或多喂水来降低体温，新生儿不宜用药物、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法。体温不升时，及时给予保暖措施;降温后，30min复测体温一次，并记录。

3. 保证营养供给

喂养时要细心，少量、多次给予哺乳，保证机体的需要。吸吮无力者，可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。 4. 清除局部病灶的护理

如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等，促进皮肤病灶早日痊愈，防止感染 继续蔓延扩散。脐部有感染者，有3%过氧化氢清洗后再涂2%碘酊，每日2次;皮肤小脓疱，可用无菌针头刺破(刺破前、后用酒精消毒)，拭去脓性分泌物;口腔黏膜破溃、鹅口疮，颈部、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处有破损感染时，应给与及时处理。

5. 营养不足的护理

坚持母乳喂养，少量多次，耐心喂哺。不能进食者可鼻饲或静脉高营养，必要时输注血浆或白蛋白，以保证营养供应并维持水、电解质平衡。每天测体重1次，作为观察疗效和喂养情况的评估标准。

6. 病情观察

6.1. 观察有无化脓性脑膜炎的表现，如面色青灰、哭声低微、频繁呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视、面肌小抽动等。

6.2. 观察生命体征，注意有无呼吸气促、口周发绀、口吐白沫等肺炎的表现。 观察有无面色青灰、皮肤发花、四肢厥冷、脉速、皮肤黏膜出血点等休克或弥散性血管内凝血(DIC)症状和体征。如出现上述并发症表现时，随时与医生联系，对患儿重新评估，按相应并发症护理。

7. 新生儿败血症的健康教育

7.1. 向家长讲解本病的预防和护理知识，保持皮肤黏膜和口腔的清洁，预 防交叉感染。

7.2. 指导家长如孩子发生脐部、皮肤、呼吸道和消化道感染时，应及时就 医。

7.3. 指导家长掌握新生儿护理和喂养的正确方法。

第二篇：儿科诊疗常规

第十一章 神经系统疾病 第一节 化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎(以下简称化脑)又可称细菌性脑膜炎，是小儿时期较为常见的神经系统感染。它是由各种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐、惊烦、意识障碍和脑膜刺激征为主要临床表现，伴有脑脊液的化脓性改变。重症病例死亡率高，后遗症严重。早期诊断和治疗是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。

【诊断常规】

(一)病史:发病前有无上呼吸道感染、肺炎，脓疱疖肿、耳流脓或败血症病史。

(二)临床表现

1.全身中毒症状 由细菌毒家刺激所致。起病急，高热、精神萎靡，随着烦躁或萎靡的发展而突然面色青灰及苍白，具有早期诊断意义。

2.头痛 急性颅内压增高的息儿，由于脑室系统发生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，并伴有喷射性呕吐。

3.呕吐 此症状不如头痛常见，但可能成为惟一的主诉。

4.视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征，也是典型而具有诊断价值的体征。在乳幼儿或小儿颅内压增高时，因为容易引起颅腔的扩大，或有囱门的调节，常无视乳头水肿出现，而以囱门膨隆、头皮静脉怒张、容易激惹及呕吐等为主要症状。 5.意识障碍 是脑炎最重要的症状之一。随着病情进展.可以出现情感障碍，如兴奋、躁动不安、容易激惹和失眠。再进一步发展时，先出现多睡，逐渐表现各种不同程度的意识障碍。

6，惊厥 除上述症状之外有时尚有频繁的惊原发作，这种发作主要是由于胞组织缺氧或水肿，使大脑皮质的运动中枢受到刺激所引起。

7.肌张力 由于脑干网状结构受刺激，伎肌张力显着增高。但在脑汕时如累及小脑(如枕大孔癌)，肌张力反而降低，深、浅反射也可消失。

8.脑膜刺激征 包括颈强直，特点是颈部僵宜，被动运动时有抵抗，前屈、向后过伸、旋转均有阻力，疼痛和痉挛，伸肌表现最明显。检查对操作要轻柔，否则在较小儿童，因不合作可呈假阳性。颈强宜在细菌进入脑脊液后l天左右才出现。脑膜刺激征还包括克氏征阳性、布氏阳性

(三)辅助检查

91.血常规检查：白细胞总数明显升高，可达(20~40)×x10/L，以中性粒细胞为主。

2.脑脊液常规检查 是确诊的主要依据。典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊;

6白细胞总数显著增加，多在1000x10/L以上，以中性粒细胞为主;糖含量降低，常<1.11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g/L以上;脑脊液涂片可找到病原菌;脑脊液培养并加药敏试验可确定病原，且能指导临床用药。

3头颅CT以及MRI检查：出现局灶性神经系统异常体征或疑有并发症时，应进行CT或MRI检查，以便及时诊断和处理：

[鉴别诊断] 对于发热并伴有神经系统异常症状和体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。典型的化脑诊断不难，但治疗不彻底的化脑需与以下疾病鉴别o 1.病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观

6较清，细胞总数在(0—数百个) x10/L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原。

2.结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史和其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x10/L以内，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。

【 治疗原则 】

1. 一般治疗：注意保证水电解质平衡，加强护理。 2. 及时处理高热、惊厥及感染性休克。 3. 及时处理颅内压增高，预防脑疝发生。

4. 抗生素治疗：早期、联合、足量、易通过血脑屏障的抗生素，疗程34周。

5. 并发症治疗：常见硬膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水等并发症，给予相应处理。

第二节 病毒性脑炎

病毒性脑炎是指由于病毒直接感染或引起的大脑实质和软脑膜的炎性病变.病毒性脑炎的临床过程差异很大.一部分患儿的疾病过程轻微.持续时间不长，预后良好;另一部分患儿则可表现头痛、高热、嗜睡、惊厥、昏迷，或引起明显的智能损害、语言障碍、共济失调、瘫痪、听力和视觉损害等，甚至引起死亡。

【 临床表现 】

1. 病毒性脑炎临床表现无特异性，起病急，主要根据发病季节、接触史、预防接种史。前驱症状：发热、头痛、肌痛及呼吸道、消化道等表现。.脑炎的症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、精神及行为异常的表现、瘫痪及颅神经受损的症状。

2 监测生命体征、瞳孔变化，仔细检查有无疱疹、水痘、腮腺肿大。意识状态、前囟张力、运动感觉系统、颅神经及各种深、浅及病理反射，了解眼底情况。

3. 辅助检查：脑脊液生化、常规及病原学检查、脑电图，必要时进行头颅CT检查。 【 诊 断 】

根据前驱表现，结合急性或亚急性起病，有多种多样的神经、精神症状及脑实质损害的体征，脑脊液检查可正常或轻度炎症改变，有条件者病原学检查可明确诊断。 【鉴别诊断】

对于发热并伴有神经系统异常症状和体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。

1.化脓性脑膜炎 临床表现相似，但典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊;

6白细胞总数显著增加，多在1000x10/L以上，以中性粒细胞为主;糖含量降低，常<1.11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g/L以上;脑脊液涂片可找到病原菌;脑脊液培养并加药敏试验可确定病原。

2.结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史和

6其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x10/L以内，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。

【 治疗原则 】

1. 一般治疗：降温、保证水电解质及营养供给，重症病儿ICU监护。

2. 控制惊厥发作：可选苯巴比妥、安定等。降低颅内压、减轻脑水肿：甘露醇、速尿、地塞米松等。

6 3. 抗病毒治疗：无环鸟苷、阿糖胞苷、疱疹净、转移因子、干扰素等。 4. 其他对症治疗：呼吸、循环功能障碍等治疗。

5. 康复治疗：针对有神经系统(肢体瘫痪、癫痫、智力低下等)、视、听及其他系统后遗症者，需要及时进行康复治疗。

第三节 瑞氏综合征

瑞氏综合征义称脑病内脏脂肪变性综合征，其临床表现以急性中毒性脑病与肝功能异常为主要特征，病死率较高。

【 临床表现 】

此病可发病于任何年龄，常见于婴幼儿。先有呼吸道及消化道的症状，如发热、咳嗽、流涕、头痛、腹泻等。多数病例在前驱病恢复期或其后不久又突然出现高热，反复呕吐，易激惹和嗜睡。轻者数日后即恢复，重者在出现呕吐后的24h内脑症状加重。表现为烦躁不安、不自主的乱动、诺话，昏迷迅速加深，呼吸不整，出现惊厥;瞳孔扩大，光反射迟钝。出现去皮层状态或去大脑强直状态。黄疽很少见。极少数病人可有消化退出血。肝脏显著增大者并不多见，大多正常或仅赂大，质软，表面光滑，脾不肿大。无脑膜刺激征。

Reye综合征临床分为五期。I期：通常表现为安静、冷谈和嗜睡、呕吐，肝功异常。Ⅱ期：表现为深度嗜睡、意识模糊、好斗，过度换气、反射亢进等。Ⅲ期：反应迟钝或浅昏迷，可有癫痫发作，去皮质强盲，瞳孔对光反应存在。Ⅳ期：惊厥发作，昏迷加深，去大脑强直，瞳孔固定。V期：深昏迷，深部反射消失、呼吸停止，瞳孔散大固定，柔软/去脑强直，等电势脑电图。 【 诊 断 】

1. 前驱感染后出现脑病的典型改变，结合辅助检查可诊断，必要时肝活检，如有肝小叶弥漫性脂肪变性可确诊。

2. 辅助检查：血白细胞增高，以中性粒细胞为主。血氨常显著增高;谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳激脱氢酶均增高：胆红素正常或稍高，凝血酶原时间延长;血糖可降低;总血脂丫降，服固醉不增加，游离脂肪酸明显增高。

脑脊液压力增高，常规检查及生化检查一放均正常、脑脊液的糖定量可随血糖降低而下降。

脑电图呈弥漫性慢波异常。 头颅CT表现广泛性脑水肿。

【鉴别诊断】

1. 病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观较清，

6细胞总数在(0—数百个) x10/L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原

2. 化脓性脑膜炎 临床表现相似，但典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊;白细

6胞总数显著增加，多在1000x10/L以上，以中性粒细胞为主;糖含量降低，常<1.11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g/L以上;脑脊液涂片可找到病原菌;脑脊液培养并加药敏试验可确定病原。 。 【 治疗原则 】

1. 全身支持治疗，纠正代谢紊乱，加强护理。

2. 控制颅内压增高，减轻脑水肿：控制性过度通气降低PaCO

2、头部低温、20%甘露醇、速尿及地塞米松。

3. 对症治疗：止惊 、退热等。

第四节 小儿热性惊厥

惊厥是小儿时期接病中常见的此状之一。热性惊厥的发作与发热性疾病中体温骤然升高有关。

【 临床表现 】1.初次发作在3个月至4-5岁之间。

2.体温在38℃以上时突然出现惊厥。

3.排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。 4.既往没有无热惊厥史。 5.临床分型：简单FS与复杂FS。

(简单FS：惊厥持续时间在15分钟以内，惊厥发作类型为全面性，24小时惊厥发生的次数1次;复杂FS：惊厥持续时间在15分钟以上，惊厥发作类型为部分性，24小时惊厥发生的次数≥2次)。

【诊断依据】1. 病史：(1)仔细询问惊厥特征：包括初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作类型、发作时意识状态、持续时间、发作后表现、全身情况。(2)过去史：既往有无类似病史、复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间、有无围产期异常及有无颅内感染和外伤史(3)生长发育史：有无运动及智力发育异常。(4)家族史：有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病的家族史。

2. 体检：重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病理反射及肌力肌张力的改变。

3. 检测项目：(1)电解质：了解有无低钙等电解质紊乱;(2)血糖：了解有无低血糖所致的惊厥;(3)脑脊液检查：首次热性惊厥是腰椎穿刺的适应症;(4)脑电图：一般在热退后1周检查，若希望与颅内感染鉴别，可早做该检查以了解脑电背景有无改变。 【治疗方案】

根据《尼尔森儿科学》(Richard E.Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)和《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.急救治疗：退热，惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗，一线药物为苯二氮卓类，静脉注射。

(1)一般治疗：保持呼吸道通畅、给氧;监护生命体征;建立静脉输液通路;对症治疗：退热药退热，物理降温，维持内环境稳定等。

(2)终止发作：惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗。

①苯二氮卓类：为一线药物。地西泮0.2–0.5mg/kg缓慢静脉推注，最大剂量不超过10mg。

②水合氯醛：10%水合氯醛0.2–0.5ml/kg保留灌肠。

③苯巴比妥钠：惊厥未能控制或再次发作，负荷量15–20mg/kg。

2.预防治疗：适用于高危患者。

(1)高危因素：复杂FS，癫痫阳性家族史，发育迟缓，已存在神经系统疾病。 (2)长期抗癫痫药物预防治疗：丙戊酸钠等

第五节小儿癫痫

癫痫是一种常见病，是以反复的痫性发作作为特征的慢性疾病。发生于各年龄组，是多种原因引起的脑功能障碍的表现。 【 临床表现 】：

1. 全身发作为全身惊厥，抽搐形式包括阵挛、强直、强直-阵挛、两手拥抱、动作停顿或突然跌倒、均伴意识丧失。 2. 简单部分性发作不伴有意识丧失。

3. 复杂部分性发作伴有意识丧失或以精神、运动性发作形式表现。从部分性发作泛化为继发性全身发作。

4. 癫痫持续状态即一次癫痫发作持续30分钟以上，或在发作间期意识不恢复、反复发作30分钟以上。 【诊断依据】：

根据《尼尔森儿科学》(Richard E. Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)、《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.病史：临床至少发作1次以上。突然起病，能自行停止、反复发作的惊厥，每次发作情况类似，间期正常，结合脑电图癫痫波可明确诊断。进一步根据临床表现、脑电图判断癫痫的类型，并结合各项辅助检查明确病因。 2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热等因素。 3.伴随神经心理损害。

4.实验室检查：血、尿代谢病筛查试验，血电解质、肝肾功能、血糖、抗癫痫药血药浓度监测，必要时脑脊液、染色体等检查。 5. 脑电图或24h脑电图监测，必要时录像脑电图监测。结合临床选择不同的神经影像学检查(头颅CT、MRI或MRA、SPECT)。脑电图是诊断癫痫重要的客观指标之一，有痫样放电(棘波、尖被、棘慢波、尖慢波、棘慢波、突出于正常背景。

【鉴别诊断】： 应与屏气发作、晕厥、睡眠障碍、习惯性阴部摩擦等鉴别诊断痫。

1.屏气发作：大多发生在6-18个月，每当大哭开始即呼吸停止，口唇发绀和全身肌张力 【 治疗原则 】

1. 综合治疗：取得家长、患儿主动配合，定期随访。避免各种诱因。 2. 病因治疗。

3. 抗癫痫药物治疗：早治、单药治疗为主、疗程要长、及时注意药物的毒性作用。常用抗癫痫药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝安定等。

(1).开始治疗的指征：一般在第二次无诱因发作之后才开始抗癫痫药物治疗。 特殊情况可以在首次发作后考虑开始治疗：例如癫痫持续状态。(2).口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应当依据发作类型选药。根据疗效和安全性，结合既往用药情况调整。 (3).药物选择时还需要考虑肝肾功能、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。

4. 顽固性癫痫的手术治疗。

【 疗效标准 】

1. 治愈：停药后35年不再发作。

2. 好转：服药后发作次数减少、程度减轻。

第三篇：产前筛查诊疗常规

诊疗常规

一、产前筛查程序

诊疗常规的核心是让进行产前检查的所有孕妇均有机会作产前筛查，并对产前筛查的结果做出正确的解释，根据医疗原则处理需进一步作产前诊断的病例。 具体风容包括：

1、 对所有的孕妇进行宣传，对其说明产前筛查的意义、目的，让进行筛查的孕妇均有机会进行知情选择接受产前筛查;

2、 建议所有小于35岁的孕15—20周的孕妇做产前筛查;大于35岁的孕妇(指预产期时35岁)及高危孕妇做细胞遗传为检查;

3、 对要做产前筛查的孕妇，必须进行详细的病史采集及掌握问诊方法： (1) 详细询问孕妇的年龄、末次月经、体重、是否有胰岛素傅赖性糖尿病; (2) 是否为多胎妊娠，是否吸烟，异常妊娠史，前胎是否是21—三体。

4、 咨询医师根据掌握的妇产科学、遗传学、优生学待知识对遗传咨询做出科学解答。 (1) 整个遗传咨询过程中，咨询医生只需将可能发生的情况及后果向病人进行陈述，由病人自行选择采取的措施;

(2) 必须是筛查者清除筛查的局限性，在此基础上要求孕妇签署知情同意书; (3) 医生应该确定补筛查孕妇的年龄、孕周(必要时B超确诊胎龄)等病史后开出产前筛查送检单。

5、 对筛查结果的解释与临床处理原则：

(1) 对筛查结果为21—三体高风险孕妇，医生应甜味知孕妇其结果只说明胎儿患这种先天异常的可能性很大，但不是确诊。建议其进行产前诊断。 (2) 对于年龄≥35岁的高龄孕妇，即使做了筛查且是低风险，医生也应告之产前筛查和产前诊断的区别，给孕妇提供选择细胞遗传学检查的机会;

(3) 对于NTD高风险孕妇，应建议B超检查以排除神经系统发育异常的可能性;

(4) 对筛查阴性或低风险的妇应告知其结果只说明孕妇胎儿患某一种先天缺陷的可能性很小，但不是绝对排除。

6、 下列孕妇应该直接做产前诊断： (1)35岁以上的高龄孕妇; (2)产前筛查结果属高危人群;

(3)曾生育过染色体病患儿的孕妇; (4)产前筛查怀疑胎儿患染色体病的孕妇; (5)夫妇一方为染色体异常携带者;

(6)孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者;

(7)其他，如曾有不良孕立史者或特殊致畸因子接触史。

7、从事产前筛查人员在产前筛查毓工作中必须抱着对孕妇负责的精神，注重保护被服务对象的隐私，耐心、详细地向咨询者阐明科学道理，尽可能使他们接受医学指导意见;

二、遗传咨询技术规范

1、遗传咨询技术要求 (1)采集信息;

(2)遗传病诊断及遗传方式的确定; (3)遗传病再现风险的估计; (4)提供产前诊断方法的有关信息; (5)提供建议。

2、遗传咨询需注意的问题 (1)阐明各种产前筛查技术应用的有效性、局限性，所进行筛查的时限性、风险性或可能结局;

(2)说明使用的遗传学原理，用科学的语言解释风险;

(3)解释疾病性质，提供病情、疾病发展趋势和预防的信息;

(4)尽可能提供客观、依据充分的信息，在遗传咨询过程中中尽可能避免医生本人的导向性意见。

三、超声

实验室操作规范

一、实验室操作技术规范

1、 严格质量控制，操作人员必须有资格或上岗证;

2、 对冷冻标本，检测前应恢复至室温;

3、 严格按试剂生产厂家提供的实验程序操作;

4、 使用质量好的(卫生部或国家其它权威机构指定厂家)未过期的产品;

5、 检查仪器的设置换是否符合要求，如温度、时间、循环次数及器械刻度乖;

6、 做好标本的采集和保存工作。做到标本即采集即处理，对缓检标本必须妥善保存。

一、产前筛查实验室技术规范

1、 基本原则

(1) 筛查对象为35岁以下妊娠14—20周的一般孕妇;

(2) 按知情同意、孕妇自愿的原则，实验室只对已签署知情同意书的孕妇作产前筛查; (3) 负责筛查阳性病例后续实验诊断。

2、 筛查方案

孕中期(14—20周)二联方案：β-hCG+AFP (1) 实验室采用的筛查方案、筛查结果与已发表的预测值得有可比性; (2) 筛查采用的设备和试剂量必须符合国家相关技术监督部门的规定;

3、 技术程序和质量控制 (1) 标本的采集与接收

① 标本采集与接收时，认真核对送检单各项目填写是否完整、准确，是否已签署知情同意书; ② 对所有筛查孕妇应再次确定年龄、孕周，对因月经紊乱等原因影响准确计算孕周者，应B超测定胎儿双顶径确定胎龄 ，避免因年龄、孕周错误影响筛查结果; ③ 采集静脉血2—3ml，不抗凝，置室温30分钟左右，2000rpm10分钟分离血清; ④ 对送检的使用了抗凝剂的标本、溶血、高血脂等标本退回采血单位重采; ⑤ 标本使用唯一编号。

4、 实验中的质量控制

(1) 实验仪器定期校正;

(2) 实验前必须校对试剂批号、效期、标本的编号、姓名;

(3) 每次实验都插入定值质控，质控品测定值得在参考范围内方可确认标本的测定值得; (4) 严格的按仪器与试剂盒规定的实验步骤进行实验操作;

(5) 实验记录应包括实验室温度、湿度、仪器运作状况、标本实验结果，质控结果等; (6) 对血清标记物MoM 值异常者，应进行重复检测，以排除检测误差，确认结果后方可报告;

(7) 实验室报告在B超校正孕周后，假阳性率应控制在5%; (8) 相关项目参加四川省临检中心的室间质评。

5、 筛查结查的报告

(1) 筛查结果应以书面形式送交孕妇;

(2) 结果是报告时间表为采血或收到血标本后2个工作日;

(3) 筛查报告必须经副高以上职称且具有从事产前筛查技术资格的专业技术人员复核准后方可签发。 (4) 筛查报告应包括以下信息： ① MoM值;

② 风险度; ③ 阳性结果与高风险切割值(应与临床医生常规以年龄为唯一唐氏儿风险指标行产前细胞学遗传学诊断人群的切割值相一致);

④ “低风险”(<1/275或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性;

⑤ “高风险”(≥1/275或阳性)的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的可能性较大，并不是确诊;

⑥ 相关提示与建议包括：21—三体高风险者的提示与建议、NTD高风险的提示与建议 和高龄孕妇的提示与建议。

6、 标本的保存

(1) 血清标本于-70℃冰箱内保存，保存期为产后1年。

(2) 储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包括冰箱编号、保存架编号、盒子编号与盒中的位置。

二、产前筛查采血技术规范

1、 接到产前筛查申请单后，逐项核对医生所填写项目是否有误或遗漏，是否签署知情民意书(只对已签署知情民意书者采血)

2、 采血前准备：要求孕妇避免剧烈活动，采血前4小时勿喝茶或咖啡、抽烟或饮酒，空腹或清淡饮食后采血;

3、 孕母血清标本采集通过静脉采血。使用一次性无抗击凝剂量真空采血系统采集。采血时，应尽量统一采血姿势，应尽量在使用止血带1分钟内采血，看到回血马上解开止血带;当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂。操作过程应注意避免污染、震荡和搞错本避免标本溶血是保证标本质量的重要环节，严重溶血标本原则上不能使用，应重新采血送检或者在报告会单上注明“溶血”字样，提醒医生注意。

4、 标记采血器与血清保存贮血管，采血器与血清保存管上必须标上孕妇的姓名、标本编号。在申请单上写上标本编号;使用一次性采血器，在皮肤常规消毒后采集静脉血3ml，不抗凝，置室温30分钟左右，2000rpm离心10分钟，分离血清置于Appendorf管中，加盖-20℃保存。(注：不使用肝素、EDTA等抗凝血作标本);

5、 在采血申请单第三栏采血者处签署采血者姓名。

6、 标本的编号规则：

标本编号为采血单位代码(拼音的第一个字母)、采血点的编号、年、月、日、标本接纳序号，采血点编号先1位数，年、月、日选2位数。 在试管上可以按以下方式书写：第一行为：采血单位;第二行为：当日采血序号;第三行为：采血日期。

7、 尽可能安B超计算孕龄，如遇孕妇月经不规则的或末次月经记不清楚，则必须进行B超孕龄测量，并精确到天数，早孕以头臀长为准确，中孕以双顶径孕周为准;

8、 标本采集后应24小时内尽快分析测定，不能在24小时内分析测定的标本，应在采血后8小时内尽快分离血清，加塞在-20℃下保存。

9、 接受其他医疗机构转送的样本必须做到：尽量减少运输和储存时间，血清标本应在采集后5个工作日内递送，2天内必须到达检测机构。运送的温度要保持在零摄氏度以下，避免标本反复冻融。邮递标本必须是三层包装。

10、 筛查血标本保存于-70℃一年以上，以备复查。

第四篇：手足口病诊疗常规

吉林市传染病医院 手足口病诊疗常规

一、 流行病学﹕

传染源﹕患者及隐性感染者。隐性感染多见，隐性感染和患者的比例约100：1.成人主要为隐性感染。 流行期间-患者 散发期间-隐性感染者

人是本病的传染源,包括患者及隐性感染者。流行期间,患者是主要传染源，其1周内的传染性最强, 1～2周自咽部排出病毒, 3～5周从粪便中排出病毒,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒即溢出,部分痊愈患者粪内病毒可存在数个月，隐性感染者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。病毒隐性感染与显性感染之比约100:1。

大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。人群手足口病流行间隔期为2-3年,主要是非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供了先决条件。

肠道病毒主要经粪-口途径传播,亦可经接触患者皮肤、粘膜疱疹液而感染。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒,可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品等,通过日常接触,可经口传播。接触被病毒污染的水源,也可经口感染,并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。手足口病的其它传播方式包括母一胎传播和母一婴传播。 传播途径﹕

1、

2、

3、

4、 粪口途径 呼吸道飞沫传播 密切接触 医源性

易感性﹕人对肠道病毒普遍易感，以隐性感染为主，感染后可产生对同型的持久免疫力，但各型之间无交叉免疫力，不能阻滞其他血清型或亚型感染。

流行特征﹕季节性 ：四季均可发病，热带地区全年均可发病，温带地区以夏秋季多发。

年龄特征﹕主要为5岁以下婴幼儿，重症病例多发生在3岁以下儿童，感染的病毒以EV71为主。

发病的聚集性﹕托幼机构和儿童聚集的地方有聚集现象。

二、 临床表现 普通病例表现

本病的潜伏期一般在2-10天，常见为3~5天，没有明显的前驱症状：多数病人突然起病，约半数患者于发病前1-2天或同时有中低热，可伴有乏力等感冒样症状。

发病期主要有手、足、臀部、肛周皮疹及口腔疱疹为特征，患者最常见的主诉是咽痛、口腔疼痛，婴儿可表现为拒食、流涎，一般在5-7天内缓解，一般先出现口腔溃疡后出现皮疹，绝大多数病情轻，病程自限。

口腔疱疹及溃疡多见于硬腭、舌面、颊粘膜、口唇，斑丘疹或疱疹多见于手足掌侧面，也见于臀部、肛周、膝部，多无疼痛及瘙痒，疱疹是圆形或椭圆形内有浑浊液体，周围有红晕，一般5-10天内消失，不留有疤痕。

重症病例表现

少数患儿，特别是3岁下的患儿可出现神经系统，呼吸及循环系统的损害，从而引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，极少数患儿病情进展快，可迅速死亡。

(一)神经系统

多见于皮疹后的2-4天，主要表现为精神差、易激惹、头痛、呕吐、四肢无力、肌阵挛、抽搐、中枢性瘫痪或高颅压、脑疝、甚至去皮层状态、呼吸节律不规则、呼吸表浅、急性迟缓性瘫痪。

1大脑半球广泛受累，可出现意识改变、精神症状、抽搐、肢体瘫痪、失语视力及感觉障碍，少数出现脑膜刺激征状。 2累积基底节及椎体外系，可表现为不自主运动包括：多动、震颤、肌张力改变。

3累及脑干，可出现颅神经麻痹及肢体瘫痪，严重出现呼吸循环衰竭。

4小脑受累，可表现共济失调、眼球震颤、肌张力低下。 5自主神经受累，以出汗为主，其次为唾液分泌增多，颜面潮红，一过性糖尿。

6脊髓受累，出现受累平面处急性迟缓性瘫痪，平面下中枢性瘫痪，伴有不同程度的感觉功能及括约肌功能障碍。

根据神经受累的程度可分为三种类型，无菌性脑炎，急性肌肉麻痹、脑干脑炎。而脑干脑炎分为三级，Ⅰ级表现为肌震颤、无力，Ⅱ级表现为肌震颤及颅神经受累，20%留下后遗症，Ⅲ级迅速出现心功能衰竭，死亡率80%。

(一) 呼吸系统

肺水肿是本病最严重的并发症，也是主要原因，目前 为是神经源性肺水肿，也有人认为与心功能改变有关。

(二) 循环系统

面色苍白、出冷汗、四肢发凉、发绀、血压升高或下降、心率增快、脉搏浅速、心音低钝等心力衰竭症状，呼吸及循环功能衰竭往往同时出现。

三、 实验室检查

1、血常规﹕轻症病例一般白细胞正常，分类也可正常或以淋巴细胞升高为主，白细胞升高程度与病情轻重呈正比与预后密切相关。

2生化﹕部分患儿出现肝功改变，肾功及血糖改变。 3心肌酶﹕可有LDH、GOT、CK同功酶的改变，也可出现CK-MB改变，有关心肌酶的改变与病情轻重的相关性有待于进一步研究。

4脑脊液﹕外观正常，压力可增高，危重病人白细胞可增多，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常。

5胸部X线﹕早期可无异常或仅有双肺纹理增多，中晚期病人可出现双肺大片浸润影。

6头部CT及核磁﹕以脑干、脊髓受损害为主。

7脑电图﹕可出现弥漫性慢波，少数可出现棘〔尖〕慢波。

8、病原检查

①病毒分离。②血清特异性IgM抗体及急性期及恢复期血清IgG抗体升高4倍以上。③核酸检查。

四、 诊断及鉴别诊断 ㈠、 诊断

1、 流行病学资料

①多发季节②常见于学龄前儿童，特别是婴幼儿。③常在婴幼儿聚集场所，发病前有直接或间接接触史。

2、 掌握临床特点

典型病例，手足口肛周、膝部疱疹，掌握疱疹的特点，应注意皮疹或疱疹不一定全部出现，有少数病人仅表现为咽郏炎，一般病人多在1周左右痊愈，皮疹的多少与病情轻重不成正比。 重症病例是在典型病例基础上出现下列之一者，多为为EV71感染所致。

脑炎，无菌性脑膜炎，迟缓性瘫痪，肺水肿，肺出血，循环衰竭。

3、 病原学检查是实验室诊断的病例，不同的病毒感染有助于病情轻重预后的判断。

(二) 、鉴别诊断

应注意与口蹄疫、疱疹性口腔炎、水痘、疱疹样皮炎、丘疹样荨麻疹等，重症病例应注意与中毒性菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结脑、ARDS等相鉴别。

(三) 、诊断标准 临床诊断病例。

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA

16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA

16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 临床分类。

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例：

(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，特别是在病程的3天左右时。

(一)持续高热不退。

(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循环不良。

(五)高血压。

(六)外周血白细胞计数明显增高。

(七)高血糖。

五、 治疗 ㈠一般治疗

1、 隔离、消毒

患儿应隔离 2周，流观患者应立即将其转至县级以上医疗机构，符合住院者应立即转至指定医疗机构。患儿用过的物品应彻底消毒，粪便应用含氯的消毒剂消毒2h。

2、 休息、饮食

1周内应卧床休息，多饮水，宜食清淡易消化含维生素食物，不宜食用温度高、冰冷、辛辣或刺激性食物。

3、 口咽疱疹治疗

注意口腔清洁，预防细菌感染，经常漱口，有溃疡者可涂碘甘油、鱼肝油、金因肽、冰硼酸等。

4、 手足口疱疹治疗

衣服要经常清洁，床铺平整干燥，注意看护患儿，局部破损处可涂金因肽、冰硼酸、抗生素等软膏等。 ㈡对症治疗

1、 发热﹕中低度热无需特殊处理，可多饮水，体温超过38.5时可应用解热镇痛药，物理降温。

2、 咳嗽咳痰﹕可应用镇咳祛痰药。

3、 胃肠道症状明显者应注意补液，纠正水、电解质平衡及酸碱平衡。

4、 注意保护心肺﹕脑等主要器官功能。 ㈢抗病毒治疗 本病为高度自限性疾病，多数预后较好，治疗主要以对症治疗为主，目前缺少特异性的抗病毒药物，可选用如下药物

1、 利巴韦林﹕口服10-15mg/kg分四次口服，疗程5-7天，静点10-15mg/kg分二次，疗程3-7天。

2、 干扰素﹕有人尝试应用IFN-a可能有效，但干扰素本身副作用容易影响病情观察。

3、 普拉康钠利：是一种有前景的药物，在美国已经进入三期临床试验。

㈣预防和治疗继发感染等

抗生素治疗本病无效，对于有继发感染或危重及机械通气患儿针对应用，避免滥用。

㈤严密观察病情变化，早发现及时抢救重症病例

由于患儿不能较好的表达，且病情变化快，因此应严密观察患者的病情变化，特别是3岁以下的患者，观察内容包括体温、精神变化、抽搐、呕吐、嗜睡、手足抖动、心率、血常规、血糖等。 重症病例的治疗

针对危重病例治疗除了一般治疗外，应注意以下几个问题 ㈠高颅压治疗

1、 脱水治疗

①20%甘露醇0.5-1.0g/kg q4-6h，给药速度30min注射，对于脑疝者可2.0g/kg 15min注射q2-4h，减量原则应先减剂量后减次数，不良反应可诱导心衰、水电解质紊乱、肾血流减少、诱发颅内出血、停药后反跳，因此必要时加白蛋白、甘油果糖。

②利尿剂，常有呋塞米1-2mg/次，每天2-3次，与甘露醇合用颅内压下降有效率与单用分别为76.19%、9%，应用方法先用甘露醇后速尿，有心功能不全者先用速尿。

③补液，原则应限制液体量，但应保持水、电解质平衡，有严重脑水肿者应限制在40-60mg/kg，最多不超过80mg/kg，输液速度不宜过快，均匀输入，张力为1/2-1/4张，使患儿处于轻度脱水状态。

④头部温度控制在32-34℃左右，时间24-48h。 ⑤肾上腺皮质激素对减轻脑水肿疗效确切，一般首选地塞米松每次0.5mg/kg，每日3-6次

2、 丙种球蛋白

可增强机体免疫力，调节免疫，抑制炎症介质释放作用，总量2g/kg，分2-5次注射。

3、 糖皮质激素，可抑制机体免疫反应，减少炎性渗出，甲基强的松龙1-2mg/kg/日，氢化可的松3-5mg/kg/日，地塞米松0.2-0.5mg/kg/日。重症病例可短期大剂量甲基强的松龙冲击疗法，每日10-20mg/kg，分1-3次使用，疗程2-3天。

4、 其他对症治疗

如降温、镇静、促进脑细胞恢复药物，神经节苷酯20mg/天。 ㈡呼吸衰竭治疗

1、 吸氧、保持呼吸道通畅

开放气道、头侧位、清除呼吸道痰阻，有肺出血、肺水肿时负压吸引，不能过频、过高。

吸氧的目的在于提高P02，动脉P02 60-80mmHg，氧饱和度在90%以上不必给氧，P02低于60mmHg、发绀、呼吸困难都是给氧的指征，心率快、烦躁不安是早期缺氧的主要表现，可作为吸氧的指征。中度缺氧可用鼻导管，氧流量0.5-1 l/min，吸氧浓度30%,重度缺氧时面罩吸氧，流量3-5 l/min，吸氧浓度60%，当P02低于60mmHg可考虑呼吸机辅助呼吸。

2、 呼吸机应用指征

① 明显的呼吸困难，保守治疗效果不佳。 ② 呼吸次数明显减少，或明显增加。 ③ 呼吸微弱。

④ 严重的中枢性呼吸衰竭、频繁的呼吸暂停。 ⑤ 高浓度吸氧难于缓解的发绀。

⑥ 严重的抽搐影响呼吸，肺水肿，肺出血。 ⑦ 影像学可见的进展比较快的肺水肿。

呼吸机应用过程中采用的呼吸机类型，呼吸机采用的模式以及呼吸参数的调节都是非常重要的，在机械通气过程中应随时根据血气分析结果随时调整呼吸机参数，病情明显稳定后应及时撤机。 ㈢改善心功能

1、 强心药 地高辛，大于2岁0.03-0.04mg/kg，小于2岁0.05-0.06mg/kg;西地兰，大于2岁0.02-0.03mg/kg，小于2岁0.03-0.04mg/kg。

2、 利尿剂 呋塞米每次1-2mg/kg，每天2-3次，其他的如噻嗪类、保钾利尿剂等也可应用。

3、 血管扩张剂

① 硝普钠﹕剂量为0.1-0.5mg〔kg.min〕 ② 酚妥拉明﹕0.07-0.1mg〔kg.min〕

③ 血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕，逐渐引起人们重视，目前常用的卡托普利和依那普利。 4.非洋地黄类正性肌力药物

①β肾上腺素受体激动剂，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺 ②磷酸二酯酶抑制剂，常用的有安力农、米力农 5.心肌代谢激活药

①辅酶Q10②1.6二磷酸果糖

(四)其他

1.确保静脉通路通畅。2.头肩抬高15-30度，插胃管，禁止压迫膀胱排尿3.防止细菌感染 4.抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。

八、关于本病的诊疗规范参照2010年卫生部公布的---手足口病预防控制指南 总之，手足口病是一种常见多发的儿童传染性疾病。目前，对于本病的认识还存在很多争议，认识的焦点在于：

1、肺水肿，认为是神经原性肺水肿，也是当今主要观点。但也有学者认为肺水肿的发生与心功能的改变有关。我们在治疗手足口病患者过程中发现多数重症病例虽然心肌酶改变并不明显(特别是CK-MB)，但该患者心率明显增快，特别是心率超过160次/分的患儿，经过数小时的病情演变后出现肺水肿，甚至死亡，这个过程似乎支持神经原性肺水肿的观点，但这类患者，虽然心率很快，但病人双肺无论是听诊、胸片还是肺CT，以及血气分析都提示病人在早期肺功能改变并不明显。一旦出现心功能衰竭后很快出现肺水肿，继而很快死亡，这又不支持神经源性肺水肿。而本人认为是否与神经源性心功能改变导致急性左心衰而最终引起肺水肿而死亡。从这一层面更符合病人的临床经过。

2、关于激素的应用：目前存在很多争议，争议的焦点是否应用，应用是否有效，以及应用的剂量，应用的疗程。我们认为手足口病的发病机制虽然不很清楚，但有一点可以肯定，就是与机体的免疫反应有关，而对于危重病例我们在治疗过程中发现激素的应用可以起到如下作用：

1、降温;

2、改善中毒症状;

3、减轻脑水肿;

4、有可能抑制病情进展，防止危重病例发生。因此我们认为激素应用适合于：

1、3岁以下的患儿;

2、特别是病原学检查主要是以EV71感染为主的流行地区;

3、持续高热;

4、在病程的4+1天时突然再次高热;

5、有精神、神经系统症状者。关于何时应用激素，我们认为有重症倾向者或重症病人最好早期应用，而应用时最好分次应用，应用的最直观的标准以体温控制在38摄氏度以下为宜，应用的剂量1-10mg/kgd为宜，疗程3-5天为佳。

3、丙种球蛋白的应用：丙种球蛋白为非特异性免疫调节剂，我们认为适合危重病例的应用。应用时总量为2g/kg，最好在2天内用足。

几点建议：

1、有关临床分型及分期

从传染病角度出发分型有利于判断病情的轻重及预后，分期有利于指导治疗。分型我们建议分为轻型、普通型、重型、危重型。新版指南虽然没有轻型病例，但我们认为有必要分出此型。轻型病例：一般没有发热，有典型的皮疹，实验室检查均正常，此类患者无需特殊治疗。普通型：患者有典型皮疹，可有发热，但仅为中等度发热，化验白细胞可正常或轻度升高，此类患者可对症抗病毒治疗，对于特别小的，特别是1岁以下的患儿可以考虑应用小剂量的激素。重型病例诊断标准按指南的标准，治疗除一般治疗外，建议应用激素和丙种球蛋白。危重型患者是指在重型基础上心率大于160次/分，有肺水肿存在，患者有濒死感，此类患者应积极抢救，多数预后不佳。我们认为分期可分为初期、极期、恢复期。初期：即疾病的早期，也就是病初的3天左右，极期：也就是神经系统和心肺功能受累阶段。在病程的3—6天左右，此期对于危重患者非常关键，很多严重的并发症多在此期出现，因此也是临床治疗的关键时期。恢复期：病程的5---10天左右，病人很快好转。

2、从发病机理看：手足口病的发病机制还有很多疑惑，特别是导致患者死亡的主要原因肺水肿的发病机制的探讨，可能是治疗抢救危重患者，提高治愈率，降低死亡率的关键所在。

3、在治疗过程中，我们应该强调四早一就的原则：即早发现、早休息、早诊断、早隔离，就地治疗，尽量减少转院、搬动，减少对患儿的各种刺激，甚至包括改变医护人员的着装。危重患者用及早收入ICU.

4、在治疗过程中对于危重患儿，特别应该引起临床医师注意的有脑疝、高颅压的患儿，我们在系统脱水过程中一定要注意甘露醇脱水快，但同时反跳也快的问题，同时在强力脱水后一定要注意电解质紊乱的问题，特别是低钠血症的发生，而对于心率明显增快的患儿，在积极保护心功能的同时，一定要注意输液速度和输液量。对于危重患者因为累及的脏器不是一个，因此需要多学科的合作。

5、机械通气的患儿一定要根据血气分析的结果随时调整呼吸机参数，对于有抵抗的患者我们可以采取药物干预的方式，抑制其自主呼吸，待其心肺功能真正改善后方可脱机

6、临床医生，还应该在临床实践中，严密观察病情变化，总结病情的演变、发生、发展变化过程，从而为临床科研提供完整、准确的临床资料。 我院推荐的治疗方案：

一、 普通型手足口病治疗

(一) 常规检查、检验项目：血常规

尿常规

肝功能十项

心肌酶三项

肾功四项

血清离子四项

乙肝两对半

丙肝抗体

肠道病毒核酸检测(尚未开展)

心电图

胸部正位片

(二) 药物：

1、抗病毒：利巴韦林注射液

单磷酸阿糖腺苷

2、中

药：喜炎平

3、支持治疗：小儿氨基酸

4、口腔护理：0.9%盐水150ml+干扰素300万U 推荐治疗疗程7天，检查治疗前与患儿家属做好沟通，填写沟通记录;特殊处置如静脉留置针的使用之前也要做好沟通，

二、其他类型的常规治疗

(一)药物

1、发热：糖皮质激素：地塞米松

甲级强的松龙

2、心肌酶升高：果糖二磷酸钠

3、肝功能异常：还原型谷胱甘肽

复方甘草酸苷片

4、血常规异常：如白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高：抗生素应用：阿洛西林、美洛西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素(抗生素应用一定要在病程记录中记载用药指征)

5、神经系统受累：甘露醇

速尿

丙种球蛋白

(三) 对应的辅助检查

1、心肌酶升高应做心脏彩超

2、伴有肺炎、支气管炎、胸片异常、听诊异常建议做肺CT

3、伴有神经系统受累如嗜睡、头痛、恶心呕吐、肢体抖动等建议查头部CT或脑彩超

4、伴有腹部异常应做腹部平片或全腹部彩超

5、入院后的异常化验或检查，应给与复查该项目 注：我院推荐的治疗方案，医生可以参照灵活应用，治疗宗旨根据手足口病诊疗指南，切记机械的照搬照抄

第五篇：临床诊疗操作常规

目

录

第一篇

门诊、急诊及入院出院常规 ....................................................................................................................9 第一章

门诊常规 ............................................................................................................................................9 第一节

挂号室工作常规 ........................................................................................................................9

一、挂号工作 ....................................................................................................................................9

二、诊病案的保管与供应 ................................................................................................................9

三、门诊统计(包括急诊) ..........................................................................................................10 第二节

门诊诊疗工作常规 ..................................................................................................................10

一、预检工作 ..................................................................................................................................10

二、导医工作常规 .......................................................................................................................... 11

三、门诊一般护理 .......................................................................................................................... 11

四、门诊一般诊疗 ..........................................................................................................................12

五、门诊治疗室 ..............................................................................................................................12

六、门诊病案记录 ..........................................................................................................................13

七、申请单 ......................................................................................................................................14

八、门诊特殊检查 ..........................................................................................................................14

九、会诊 ..........................................................................................................................................15

十、转诊单 ......................................................................................................................................15 十

一、诊断证明书 ..........................................................................................................................15 十

二、处方 ......................................................................................................................................16 十

三、门诊预约 ..............................................................................................................................17 十

四、入院证 ..................................................................................................................................17 十

五、门诊手术 ..............................................................................................................................17 第三节

门诊各科诊疗工作常规 ........................................................................................................18

一、内科门诊工作常规 ..................................................................................................................18

二、外科门诊工作常规 ..................................................................................................................21

三、皮肤科门诊工作常规 ..............................................................................................................24

四、口腔科门诊工作常规 ..............................................................................................................25

五、检验科门诊工作常规 ..............................................................................................................27

六、药房工作常规 ..........................................................................................................................28 第二章

急诊常规 ..........................................................................................................................................29 第一节

急诊室设备 ..............................................................................................................................29

一、一般设备 ..................................................................................................................................29

二、特殊设备 ..................................................................................................................................29

三、急救室设备 ..............................................................................................................................29

四、注意事项 ..................................................................................................................................31 第二节

急诊就诊常规 ..........................................................................................................................31 第三节

各科急诊诊疗常规 ..................................................................................................................32 第四节

值班工作常规 ..........................................................................................................................33 第五节

重危患者抢救常规 ..................................................................................................................33 第六节

观察室常规 ..............................................................................................................................34 第三章

入院与出院常规 ............................................................................................................................34 第一节

人院常规 ................................................................................................................................34

一、入院登记 ..................................................................................................................................34

第 1 页 共 221 页

成都高新海尔森医院 | 医护部

二、卫生整顿与护送患者 ..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管 ......................................................................................................................36 第二节

转科 ..........................................................................................................................................37 第三节

转院 ..........................................................................................................................................37 第四节

出院常规 ..................................................................................................................................38

一、病室出院护理 ..........................................................................................................................38

二、住院处出院程序 ......................................................................................................................38 第二篇

医护记录、病案管理与医疗统计 ........................................................................................................39 第一章

病案书写 ..........................................................................................................................................39 第一节

病案书写的一般要求及注意点...............................................................................................39 第二节

入院病历 ..................................................................................................................................40

一、一般项目 ..................................................................................................................................40

二、主诉 ..........................................................................................................................................40

三、现病史 ......................................................................................................................................40

六、家族史 ......................................................................................................................................41

八、专科情况 .................................................................................................................................44

十、小结 ..........................................................................................................................................44 十

一、初步诊断 ..............................................................................................................................44 十

二、签名 ......................................................................................................................................44 第三节

入院记录 ..................................................................................................................................44 第五节

手术患者的医疗文书 ..............................................................................................................46

一、术前小结(术前讨论) ..........................................................................................................46

三、手术后记录 ..............................................................................................................................47 第六节

病程中一般常规 ......................................................................................................................47 第七节

会诊记录、特殊检查及特殊治疗申请记录 ...........................................................................48 第八节

转科记录 ..................................................................................................................................48 第九节

特别记录 ..................................................................................................................................48 第十节

抢救记录 ..................................................................................................................................49 第十二节

病史摘要 ..............................................................................................................................49 第十三节

死亡患者的医疗文书 ..........................................................................................................50

一、死亡通知单 ..............................................................................................................................50 第十四节

病案首页 ..............................................................................................................................51 第二章

病案排列次序与整理 ..................................................................................................................53 第一节

住院期间病案排列次序 ..........................................................................................................53 第二节

转科后病案排列次序 ..............................................................................................................54 第三章

病案管理常规 .................................................................................................................................55 第一节

病案的归档程序 ......................................................................................................................55 第二节

病案的保存 ..............................................................................................................................56 第三节

病案的使用 ..............................................................................................................................57 第四节

疾病诊断及手术操作分类编码...............................................................................................57

三、编码中的注意事项 ..................................................................................................................58 第五节

计算机在病案管理中的应用 ..................................................................................................59

一、系统运行环境 ..........................................................................................................................59

三、查询检索 ..................................................................................................................................60

四、图表分析 ..................................................................................................................................60

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六、计算机的管理 ..........................................................................................................................61 第六节

病案质量检查 ..........................................................................................................................61

一、病案检查的目的 ......................................................................................................................61

三、检查病案质量的方法 ..............................................................................................................62 第三篇

一般诊疗护理技术操作常规 ................................................................................................................62 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................62 第一节

病室工作总则 ........................................................................................................................62 第二节

一般诊疗护理技心，操作注意事项 .......................................................................................63 第三节

医护工作要点 ........................................................................................................................65 第二章

一般诊疗技术常规 ........................................................................................................................67

二、腹腔穿刺术 ......................................................................................................................................68

三、肝脓肿穿刺术 ..................................................................................................................................69

四、肝脏穿刺活检术 ..............................................................................................................................70

六、骨髓穿刺术 ......................................................................................................................................72

七、环甲膜穿刺术 ..................................................................................................................................73

九、基础代谢率测定(BMR ) ...............................................................................................................75 十

二、人工气胸器胸腔抽气术 ..............................................................................................................79 十

三、胸腔闭式引流术 ..........................................................................................................................80 十

四、套管胸腔闭式引流术 ..................................................................................................................81 十

七、双气囊三腔管压迫术 ..................................................................................................................83 十

八、胸外心脏按压术 ..........................................................................................................................85 十

九、心内注射术 ..................................................................................................................................85 二

十、腰池穿刺术 ..................................................................................................................................86 二十

一、心肺脑复苏(CPR ) .................................................................................................................88 第四篇

特种诊疗常规 ........................................................................................................................................91 第一章

心电检查 ........................................................................................................................................91 第一节

心电图室一般常规 ..................................................................................................................91 第二节

心电图操作常规 ......................................................................................................................92 第三节

心脏负荷试验 ..........................................................................................................................93

一、双倍二级梯运动试验 ..............................................................................................................93

二、活动平板运动试验 ..................................................................................................................93

三、脚踏车功量计运动试验 ..........................................................................................................94

四、饱餐试验 ..................................................................................................................................94 第四节

药物试验 ..................................................................................................................................95

一、普蔡洛尔(心得安)试验 ......................................................................................................95

二、阿托品试验 ..............................................................................................................................95 第五节

与心电图有关的检查 ..............................................................................................................96

一、动态心电图 ..............................................................................................................................96

二、心电向量图 ..............................................................................................................................97

三、心脏电生理检查 ......................................................................................................................97

五、其他临床电生理检查 ..............................................................................................................99 第四章

超声检查常规 ............................................................................................................................ 101 第一节

一般常规 ............................................................................................................................ 101 第二节

仪器使用常规 .................................................................................................................... 102 第三节

B 型超声对各脏器检查常规 ................................................................................................ 102

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一、颅脑检查 ................................................................................................................................ 102

二、乳腺检查 ................................................................................................................................ 103

三、胸腔与纵隔检查 .................................................................................................................... 103

三、肝脏检查 ................................................................................................................................ 104

四、胆囊、胆道检查 .................................................................................................................... 105

五、胰腺检查 ................................................................................................................................ 106

六、脾脏检查 ................................................................................................................................ 107

七、胃肠系统检查 ........................................................................................................................ 107

八、肾及肾上腺检查 .................................................................................................................... 108

九、膀胧检查 ................................................................................................................................ 109

十、阴囊检查 ................................................................................................................................ 110 十

一、前列腺检查 ........................................................................................................................ 110 十

二、妇科检查 ............................................................................................................................ 111 十

三、腹部及腹膜后肿块检查 .................................................................................................... 112 第四节

彩色多普勒血流显像及频谱多普勒检查常规 ..................................................................... 112

一、心血管疾病检查 .................................................................................................................... 112

二、腹部及盆腔器官血流检查 .................................................................................................... 113 第五节

经食管超声心动图( TEE )检查常规 ................................................................................. 114 第六节

经颅多普勒超声( TCD )检查常规 .................................................................................... 115 第五篇

内科常规 ................................................................................................................................................ 116 第一章

内科一般常规 ................................................................................................................................ 116 第一节

人院一般常规工作 ................................................................................................................ 116 第二节

内科一般护理常规 ................................................................................................................ 117 消化系统疾病护理常规 ........................................................................................................................ 117 第三章

心脏血管病诊疗护理常规 .......................................................................................................... 117 心脏血管病一般常规 ............................................................................................................................ 117 第四章

血液及造血系统疾病诊疗护理常规 ........................................................................................... 119 第一节

血液系统疾病一般诊疗常规 ................................................................................................ 119 第二节

血液系统疾病护理常规 ........................................................................................................ 120 第五章

急性中毒 ...................................................................................................................................... 120 第一节

急性中毒一般诊疗常规 ........................................................................................................ 120 第二节

化学毒物类中毒 .................................................................................................................... 123

一、一氧化碳中毒 ........................................................................................................................ 123

二、甲醇中毒 ................................................................................................................................ 124 第三节

农药类中毒 ............................................................................................................................ 125

一、有机磷杀虫剂中毒 ................................................................................................................ 125

二、氨基甲酸醋类农药中毒 ........................................................................................................ 126

三、拟除虫菊醋类农药中毒 ........................................................................................................ 127

四、有机氮杀虫剂中毒 ................................................................................................................ 127 第四节

药物类中毒 ............................................................................................................................ 128

一、急性巴比妥类药物中毒 ........................................................................................................ 128

二、苯二氮革类药物中毒 ............................................................................................................ 129

三、吩噻嗪类药物中毒 ................................................................................................................ 129 第六篇

普通外科常规 ........................................................................................................................................ 130 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 130

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第一节

一般常规工作 ........................................................................................................................ 130

三、术前讨论内容 ........................................................................................................................ 131

四、严格执行无菌外科技术操作 ................................................................................................ 131 第二节

一般诊疗护理技术常规 ........................................................................................................ 131

一、术前一般准备 ........................................................................................................................ 131

二、术后一般处理及常见术后一般并发症的防治 ..................................................................... 132

三、换药 ........................................................................................................................................ 133

四、引流物的应用 ........................................................................................................................ 134

五、外科一般护理常规 ................................................................................................................ 135

六、麻醉后护理常规 .................................................................................................................... 136 第七篇

骨科常规 ................................................................................................................................................ 136 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 136 第一节

病案记录 ................................................................................................................................ 136

三、辅助检查 ................................................................................................................................ 140

一、急救和骨折固定 .................................................................................................................... 140

二、石膏绷带术 ............................................................................................................................ 141

三、小夹板固定术 ........................................................................................................................ 143

四、牵引术 .................................................................................................................................... 144 第三节

围手术期处理 ........................................................................................................................ 147 第八篇

口腔科常规 ............................................................................................................................................ 148 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 148 第一节

病案记录 ................................................................................................................................ 148 一般病案记录 ................................................................................................................................ 148

一、牙齿 ........................................................................................................................................ 148

四、舌 ............................................................................................................................................ 149 第三节

检验及辅助检查 .................................................................................................................... 150 第四节

口腔X 线检查....................................................................................................................... 150 第九篇

妇科常规 ................................................................................................................................................ 151 第一章

一般常规 ...................................................................................................................................... 151 第一节

病案记录 .............................................................................................................................. 151

一、病史 ........................................................................................................................................ 151 第二节

一般护理常规 ...................................................................................................................... 153

一、妇科护理常规 ........................................................................................................................ 153 第三节

一般诊疗护理技术 .............................................................................................................. 153

一、妇科检查注意事项 ................................................................................................................ 153

二、常规妇科检查 ........................................................................................................................ 154

三、外阴阴道擦洗消毒法 ............................................................................................................ 155

四、阴道灌洗术 ............................................................................................................................ 155

五、阴道分泌物检查 .................................................................................................................... 155 第四节

妇科特殊检查 ........................................................................................................................ 156

一、子宫探针检查 ........................................................................................................................ 156

二、阴道后弯窿穿刺术 ................................................................................................................ 157

三、宫颈粘液结晶检查 ................................................................................................................ 157

四、阴道细胞学检查 .................................................................................................................... 158

八、子宫内膜活体组织检查 ........................................................................................................ 161

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九、输卵管通畅试验 .................................................................................................................... 162 第五节

手术前后处理及护理 .......................................................................................................... 166

一、妇科手术一般要求 ................................................................................................................ 166

三、广泛性子宫全切除术 ............................................................................................................ 166 第十篇

麻醉常规 ................................................................................................................................................ 168 第一章

一般常规 ........................................................................................................................................ 168 第一节

麻醉前准备工作 .................................................................................................................... 168 第二节

术前访视和术前讨论 ............................................................................................................ 168

一、术前访视 ................................................................................................................................ 168

二、术前讨论 ................................................................................................................................ 168 第三节

麻醉期间的观察和处理 ...................................................................................................... 169 第四节

麻醉记录 ............................................................................................................................ 169 第五节 术后随访 ................................................................................................................................ 170 第六节

麻醉器材的管理、消毒和保养......................................................................................... 170 第二章

麻醉前用药和麻醉方法的选择 ................................................................................................ 170 第一节

麻醉前用药 ........................................................................................................................ 170 第二节 麻醉选择 ................................................................................................................................ 171 第十一篇

手术室常规 ...................................................................................................................................... 172 第一章

一般工作常规 ................................................................................................................................ 172 第一节

手术室合理布局 .................................................................................................................... 172 第二节

手术室内部要求 .................................................................................................................... 173 第三节

手术室一般规则 .................................................................................................................... 173 第四节

接送患者规则 ........................................................................................................................ 174 第五节

手术人员职责和分工 ............................................................................................................ 174

一、手术者 .................................................................................................................................... 174

二、第一助手 ................................................................................................................................ 174

四、器械护士 ................................................................................................................................ 175

五、巡回护士 ................................................................................................................................ 175 第六节

防止医疗事故差错注意事项............................................................................................... 176

一、防止接错患者 ........................................................................................................................ 176

三、防止因器械不足或不良造成意外......................................................................................... 176

四、防止手术部位错误 ................................................................................................................ 177

五、防止错用药物 ........................................................................................................................ 177

六、防止燃烧爆炸意外 ................................................................................................................ 177

八、防止输错血 ............................................................................................................................ 178

九、防止烫伤、烧伤 .................................................................................................................... 178 +

一、防止病理检查标本遗失或差错......................................................................................... 179 第七节

参观手术规则 ........................................................................................................................ 179 第八节

手术室清洁制度 .................................................................................................................... 180 第二章

消毒与灭菌常规 ............................................................................................................................ 180 第一节

手术间空气消毒法 ................................................................................................................ 180 第二节

无菌物品的保存和周期灭菌 ................................................................................................ 180 第三节

特殊感染手术要求及术后处理............................................................................................. 181 第四节

癌症及化脓性感染等手术后处理......................................................................................... 181 第五节

乙肝、丙肝、庚肝病毒携带者手术后处理 ......................................................................... 181

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第六节

手术室物品监测标准及采样规范 ..................................................................................... 182

一、手术室消毒灭菌效果监测标准............................................................................................. 182 第三章

手术室无菌技术常规 ................................................................................................................ 183 第一节

洗手法 ................................................................................................................................ 183

四、接连进行手术时的洗手法 .................................................................................................... 184 第二节

戴手套穿手术衣 ................................................................................................................ 184 第三节

无菌持物钳使用规则 ............................................................................................................ 185 第四节

手术区准备及无菌铺置巾............................................................................................. 185

一、手术区皮肤准备 .................................................................................................................... 185 第五节

手术中无菌操作注意事项 ................................................................................................ 188 第四章

层流手术室常规 ........................................................................................................................ 188 第一节

层流手术室的合理布局 .................................................................................................... 188 第二节

层流手术室使用管理规则 .................................................................................................... 189

三、严格执行无菌操作原则 ........................................................................................................ 189 第五章

常用手术的体位 ........................................................................................................................ 190 第一节

手术体位安置原则 ........................................................................................................ 190 第二节

仰卧位 ............................................................................................................................ 190 第三节

侧卧位 .................................................................................................................................... 191 第四节

俯卧位 .................................................................................................................................... 192 第五节

会阴部手术体位(膀耽截石术位) ..................................................................................... 192 第十二篇

检验科常规 ........................................................................................................................................ 192 第一章

一般工作常规 ................................................................................................................................ 192 第一节

临床各科送检标本常规 ........................................................................................................ 192 第二节

标本收检常规 ........................................................................................................................ 193 第三节

检验操作常规 ........................................................................................................................ 193 第四节

填写报告单及登记常规 ........................................................................................................ 194 第五节

检验完毕的标本处理常规 .................................................................................................... 194 第六节

试药及仪器使用常规 ............................................................................................................ 194 第七节

检验科的安全管理 ................................................................................................................ 195

一、消毒常规 ................................................................................................................................ 195

二、安全措施 ................................................................................................................................ 195 第二章

病理工作常规 ................................................................................................................................ 196 第一节

送检标本常规 ........................................................................................................................ 196 第二节

收检标本常规 ........................................................................................................................ 197 第三节

标本的处理和固定 ................................................................................................................ 197 第四节

标本的大体检查及取材 ........................................................................................................ 199 第五节

镜观检查 ................................................................................................................................ 203 第六节

报告和登记 ............................................................................................................................ 203 第三章

血库工作常规 .............................................................................................................................. 203 第一节、血库的要求 ............................................................................................................................ 203 第二节

输血一般注意事项 ................................................................................................................ 204 第三节

血液质量鉴定 ........................................................................................................................ 204 第四节

领发血规则 ............................................................................................................................ 205 第五节

血液保存 ................................................................................................................................ 205 第六节

贮血冰箱的管理 .................................................................................................................... 206

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第七节

血液的运输 ............................................................................................................................ 206

二、冰冻血浆和冷沉淀的运输 .................................................................................................... 207 第八节

记录与统计工作 .................................................................................................................... 207

一、记录 ........................................................................................................................................ 207 第九节

废弃血液(含血液成分制品)处理规则 ............................................................................. 208 第十三篇

放射科常规 ...................................................................................................................................... 209 第一章

X 线诊断常规 ............................................................................................................................... 209 第一节

一般工作常规 ........................................................................................................................ 209

一、接诊常规 ................................................................................................................................ 209

三、摄片检查 ................................................................................................................................ 210

四、X 线片保管 ........................................................................................................................... 213

五、碘造影剂过敏及其处理 ........................................................................................................ 214

六、暗室技术管理 ........................................................................................................................ 215 第十四篇

康复科常规 ........................................................................................................................................ 216 第一章

一般工作常规 .............................................................................................................................. 216 第一节

接诊常规 .............................................................................................................................. 216 第二节

理疗申请记录单书写常规 .................................................................................................... 217 第三节

治疗室工作常规 .................................................................................................................... 217 第十五篇

药房常规 ............................................................................................................................................ 218 第一章

医院药剂管理 .............................................................................................................................. 218 第一节

总则 ........................................................................................................................................ 218 第二节

药事管理委员会 .................................................................................................................... 219 第三节

药剂科的组织与任务 ............................................................................................................ 219 第四节

药品调剂与制剂 .................................................................................................................... 219 第五节

药剂的检验 ............................................................................................................................ 220 第六节

药品的储备与供应 ................................................................................................................ 221

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第一篇

门诊、急诊及入院出院常规

第一章

门诊常规

第一节

挂号室工作常规

一、挂号工作

1. 挂号前必须做好各项准备工作，按时挂号。挂号员应动作迅速，分科准确，态度和蔼，做到四清：① 问清就诊科别，曾否来院诊治过疾病;② 听清患者所提出和回答的问题;③ 看清门诊病案首页上患者的单位和费别;④ 查清门诊病案首页、病案卡片、门诊索引卡片是否填全。

挂号后嘱患者到就诊科候诊，及时准确地将病案送至各科。急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱伤残患者优先挂号。

2. 患者按规定手续在门诊时间内挂号就诊。危急重症例外。

3. 每个患者只能有一份病案、一个病案号，再次来诊时，不论就诊何科，均不重新建立病案，以免重号，如发现重号，应查对索引卡片，核实无误后合并。

( 1 ) 凡第一次来门诊的患者，一律填写门诊病案首页(身份部分)、病案卡片(挂号证)及初诊登记卡片(索引卡片)，由患者或陪伴人员填写齐全，字迹要清楚，在门诊病案首页的右上角加盖费别章，经校对后，初诊登记卡片存档，病案卡片交患者永久保存，作为复诊查找病案用。

( 2 ) 曾在门诊部就诊过的患者，若未带或已遗失病案卡片，应问清姓名、性别、年龄、籍贯、部别等，查出索引卡片，经核实无误，找出原病案，并告知病案号。对遗失病案卡片者应予补发。

( 3 ) 医院门诊部根据本院具体情况，对非医疗体系的患者，诊治小伤小病者，可不建立正式病案，使用自管门诊病案，不存档，由患者自己保管

4. 患者带来的病情介绍信可附在门诊病案上，或由患者本人带到就诊科，供医护人员参考。 5. 挂号完毕，应将填写的索引卡片按顺序逐项检查无误后，于当日归档。

二、诊病案的保管与供应

1. 门诊病案由挂号室负责预先制备，将门诊病案首页、索引卡片、病案卡片打上同一号码，经检查无误后装入病案袋，挂号时按顺序发给患者。使用过的病案，由挂号室或病案室长期保存。

2. 预约复诊患者，由挂号室或病案室干预约就诊前，按预约券要求找出门诊病案送交各科或交患者。 3. 门诊完毕，应将各科当日用过的病案集中整理，按号归档。医师如需留用病案，要到病案挂号室办

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理借用手续。

4. 收到各种检验或检查报告单后，应于当日找出病案，经核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴于检验记录单上。使用自管门诊病案者，各种检验或检查报告单由患者自己保存。

5. 患者入院时，住院处将门诊病案随同患者送交病区。患者出院前一天，由病区工作人员将病案送到出院会计室结帐，出院会计室于48h 内将病案送回病案室。

6. 门诊病案应保持清洁完整，防止散失。病案借出须按规定手续进行登记，并应定期催还归档。

三、门诊统计(包括急诊)

1. 门诊登记初诊、复诊，登记由挂号员负责，医师负责疾病诊断登记。各项治疗、检查、手术登记由护士负责，其他登记项目由各院自行确定。各辅助诊疗科的登记工作，可自选指定专人负责。各种登记表应定期送交门诊或指定人员。

2. 门诊统计工作由门诊接待室或指定人员负责。统计范围：① 各科每日工作量，包括初诊、复诊、专科检查、治疗、手术等人数。② 分别统计所属各科每日来诊人次、在编(干部、战士、职工)与非编(家属、地方、外宾)患者人次。③ 初诊及复诊的疾病分类。④ 辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。⑤ 急诊统计，包括科别、初诊、复诊、在编、非编、出诊、抢救、观察、分娩、死亡等。

3. 各科指定专人(各科护士)于门诊完毕后将登记表集中。由门诊接待室或指定人员收集汇总后，做出日报表、月报表，按时上报。

第二节

门诊诊疗工作常规

一、预检工作

为了防止在候诊患者中发生交叉感染，有条件的门诊单位应对内科、中医科、儿科患者挂号前进行传染病的预检工作。一般由有经验的护士主持。

1. 设备

预检处应设在挂号处附近，备有诊桌、压舌板、手电筒、腋表及肛表，塑料盆内盛0 . 1 %过氧乙酸或其他手消毒液、擦手毛巾或纱布块，血、尿、便常规及肝功能和病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。

2.方法与步骤

患者挂号前，由预检护士扼要了解病情，重点观察体征，必要时填写各项常规及肝功能、病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。

病情着重了解有无新发生的发热、乏力、纳差、肝区痛、呕吐、腹泻、脓血便。体征着重观察两腮有无肿大、压痛，观察面、颈、手，必要时观察胸部有无皮疹，眼结膜及皮肤有无黄染，颊部及齿眼粘膜有无麻疹斑，扁桃体有无白膜。触诊囱门有无紧张隆起，颈项是否强硬，肢体运动有无障碍。

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检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或传染病科就诊。挂号手续由患者家属或工作人员代办。

复诊的传染病患者，持预约券直接到传染病科或隔离室就诊。

二、导医工作常规

为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，有条件的医院可根据工作需要开展导医服务。导医一般由有经验的护士(师)担任。

1. 导医台应设在门诊大厅或每层楼面的楼梯口处。应备有患者投币电话、门诊时间表、医院特色介绍、专家门诊时间表，车、船、飞机时刻表、信封(纸)、邮票、拐杖、推车等。

2. 导医在门诊部主任、护士长直接领导下开展工作，以流动性服务为主。

3. 负责分管医疗区的医疗秩序、医疗咨询、就医指南;负责老、弱、伤、残患者的陪同就诊(指行走不便而又无人陪伴者)。

4. 认真观察候诊、待查患者的病情变化，随时做好应急救治准备。遇有病情突变的候诊患者，应及时与医师联系，尽早救治。

5. 保持着装整洁，坚持挂牌上岗，言谈举止要庄重。对患者态度热情、语言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6. 自觉执行医疗规章制度，主动搞好医护间、科室间协调配合，发挥导医在医患之间的“桥梁”与“纽带”作用。

7. 每日工作完毕，认真作好接待患者的统计，及时上报门诊接待室

三、门诊一般护理

1. 门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

2. 开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。 3. 安排患者候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。 4. 随时观察候诊患者的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发给、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地患者，亦应酌情提前诊治。如发现传染病患者，应立即送隔离室诊疗。

5. 根据病情需要须做常规(血、尿、便)检验者，应提前开给检验申请单。

6. 按挂号先后、患者病情，合理安排就诊。复诊患者可根据需要预先借齐过去的住院病案与X 线片等有关资料，以备诊疗时参考。

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7. 男女患者尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区(下腹部)，宜用屏风遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

8. 诊查完毕，协助医师对患者进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇患者对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

9. 对候诊患者，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。

四、门诊一般诊疗

1. 门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

2. 热情接待患者，根据主诉重点询间病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

3. 根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。

4. 遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

5. 门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。 6. 检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片(详见传染病科常规)。

7. 病情较重者，尤其是幼儿及老弱伤残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

8. 言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。

9. 凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

五、门诊治疗室

1. 门诊部可根据具体条件，设立各科治疗室或综合性治疗室。

2. 工作人员入室前均应穿工作服、戴工作帽及口罩。无关人员不得进入治疗室。

3. 经常保持室内整齐清洁，每日治疗前通风30min ，用紫外线消毒。清洁整顿应在治疗前后进行(先拖后扫)，治疗中不得进行。

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4. 治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。

5. 进行各项治疗操作时，须思想集中、严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。

6. 注射药物(动物血清、青霉素、碘剂等)，应先询问患者有无过敏史。注射动物血清制剂或青霉素应先作过敏试验(详见第三篇护理技术)。凡青霉素皮试阳性者，应在门诊病案的封面上用红笔注明“青霉素皮试阳性”;皮试阴性者方可注射。注射后应密切观察反应，经15 一3omin 后无反应方可让患者离去。治疗室应备有过敏反应急救药品。如发生过敏反应立即进行抢救。

7. 严格无菌操作技术，用过的器械、物品应按消毒常规处理。

六、门诊病案记录

(一)一般要求及内容 1. 病案须用蓝黑墨水书写。

2. 门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应予更正及补充。患者职业应具体，如军人应写明兵种及职务，工人应写明工种。姓名、单位、地址务必准确。

3. 病案中各种记录字迹务求清晰易辨，不宜使用不规范的简体字及符号，禁用杜撰怪字。各种症状及体征，应写标准的医学名词。

4. 每页记录均须写明患者姓名与门诊病案号，每次诊疗均须写明年月日。就诊日期均用阿拉伯数码书写，如1997 年5 月30 日写作1997-5 -30 。必要时应注明时刻，时刻按24h 计算，如下午8 时40 分写作20 : 40 。

5. 眼科、口腔科、产科等专科记录用纸，他科不得使用。

6. 体温记录一律以摄氏度为准，37 . 5 摄氏度记作37 . SU 。腋表与肛表须加括弧注明，如38 . 4oC (腋)或(A ) , 38 . 3 oC (肛)或( R ) ，口表毋需注明。

7. 初诊病历记录要求

( 1 ) 主诉：扼要记录促使患者来诊的主要症状及其持续时间。

( 2 )简要病史：确切扼要记述现病史，对过去史及家族史如有必要亦应扼要记录。 ( 3 ) 全面或重点体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。

( 4 ) 辅助检查：分行列举，如X 线透视或摄片、超声、心电图、脑电图、放射性核素显像检查、各项检验、专科会诊(目的及要求)等。( 5 )初步诊断或诊断：写在病历纸的右半部。应将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。论断应完整确切，不可以症状代替诊断。尽量避免用“待诊”字样，如“腹痛待诊”等。先写病名后记部位，亦可使用外文。

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( 6 ) 处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

( 7 ) 处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物或疗法各写一行，可用中文或拉丁文。

( 8 ) 署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均须签署全名，字迹务求清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，签署全名。

8. 复诊病历记录要求

( 1 ) 重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

( 2 ) 体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体 ( 3 ) 诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。 ( 4 ) 其余同初诊病历。

(二)门诊病案排列次序

按以下顺序排列：① 门诊病案首页;② 病历续页(粘贴在门诊病历纸左缘);③ 专科记录专页;④ X 线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历纸的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴;⑤ 常规检查报告单，按检查时间先后顺序，粘贴成叠瓦状。

七、申请单

1. 各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。

2. 申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。

3. 须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

八、门诊特殊检查

1. 凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。2. 特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。3. 检查前应向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。4. 医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。5. 检查完毕，视需要预约复诊。

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九、会诊

(一)科间会诊

1. 根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签。亦可开展专科联合门诊，如神经内、外科。

2. 申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。

3. 接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果及意见详细记录于病历上。如接受会诊科认为须继续留本科诊治者，可不转回原科。

4. 危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师迅速到达申请科进行会诊。

5. 申请会诊应不迟于下班前lh ，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。

(二)院外会诊

1. 根据病情须转外院会诊者，经本科主治医师以上人员或主任审签，经医护部批准，开给会诊介绍信。 2. 外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。 3. 接受会诊单位应指派主治医师以上人员诊治。 4. 会诊意见带回后，应详细转录于病历上。

十、转诊单

1. 单位送来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。

2. 凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位医疗条件。

3. 患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上项方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。

4. 视具体情况将转诊回单交患者自带或寄回原单位。

十一、诊断证明书

1. 诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时木能确诊或尚需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。

2. 处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于原单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。

3. 严格掌握休息时间，一般不超过1 周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起止日期。

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如有涂改，应加盖印签方为有效。

4. 建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应有单位介绍信，经门诊部主任审查批准，寄交患者单位参考，不得直接告知患者。

5. 如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。

6. 诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。

7. 诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并应盖有门诊部专用印鉴方为有效。特殊情况如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。

8. 诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄原单位参考。

十二、处方

1. 我院处方非特殊情况(年老医生、门诊系统异常)均使用电子处方系统，手写处方必须以蓝黑墨水书写，字迹务须清晰，不得涂改，如有修改，医师必须在修改处签名。

2. 处方内容包括下列各项，必须填写完全。

( 1 ) 患者姓名、性别、年龄(婴幼儿处方应写明实足岁月)、病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师署名。配方人署名、复查人署名，药价。

( 2 ) 药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《 常规》 为准。不得使用化学元素符号(如将稀盐酸写成HCI )。

( 3 ) 药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位(固体以g 为单位，液体以ml 为单位者可免写单位);片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明口服、外用部位、注射途径，每次剂量及每日用药次数，均可用中文或拉丁文简写。

( 4 ) 处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法参见第六篇中医常规。

3. 医师或代行医师职务的医助或医士有处方权，实习医师在医师指导下可开处方，其处方必须经医师签字方可生效。应将医师签字或印模留样存于药剂科。

4. 成瘾性药品应用专用处方，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方(中药除外)，自带病历者应写明患者的家庭地址。

5. 普通内服药一般为3d 量，不得超过7d 量。剧毒药不得超过ld 剂量，限剧药不超过2d 极量。如有超量，由医师重复签名。成瘾性药品注射剂一般不超过ld 量。片剂、配、糖浆等不得超过3d 量，连续使用不得超过7d 量。

6. 限用药品一般由医师提出申请，经主治医师或主任医师或门诊部主任审签后领取。 7. 急症用药，须在处方右上角注明“急”字要求药剂科优先调配。

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8. 对不符合规定、不合理处方，药剂科有权拒绝调配。 9. 一般处方保存l 年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

十三、门诊预约

1. 门诊预约主要为方便患者，缩短候诊时间，并可预先找好病案及X 线片，加强各科工作的计划性与主动性。

2. 医师根据患者病情，认为必须继续在门诊观察治疗者，应签发预约券，不得口头预约。预约券所规定项目应逐项填写清楚，不得遗漏。交费的患者可于办理预约后，即去挂号室挂号，交费盖章。免费患者复诊时直接到科室就诊。

3. 预约券应填写2 张，一张交患者作为就诊凭证，一张留作找病案之用。病情变化时，可持预约券提前来诊。

4. 门诊患者就诊，宜尽量做到固定医师。在实行初、复诊一贯负责制的工作方式时，一般不宜预约其他医师诊疗，亦不可代约他科。

5. 急诊患者须随访者，由急诊值班医师预约，门诊医师复诊。出院患者随访，由门诊医师或病区医师定期于门诊随访。

十四、入院证

决定患者入院后，填发住院证。内容包括：① 患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及家庭地址;② 诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症;③ 卫生整顿类别;④ 附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，以及其他必须注意事项。

待床入院患者，由就诊医师在门诊病历中注明并填发住院证，由住院处登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾1 月者，必要时应先由有关医师复查同意后，再办理入院手续。

十五、门诊手术

1. 一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、扁桃体挤切术及摘除术、睑内翻矫正术及拔牙等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。

2. 门诊手术须经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。急症手术随到随做。

3. 术前应作必要的检查，如测体温，检查手术部位，测出血、凝血时间等，需要时作全面检查。应严格执行查对制度，防止发生差错事故。

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4. 手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

5. 参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行(见第二十七篇手术室常规)。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。

6. 术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。

7. 门诊手术室应有专人负责，保持清洁整齐，定期进行彻底清洁整理和手术间空气消毒。手术器械定期检查、消毒，保证手术顺利进行(可参照手术室常规施行)。

第三节

门诊各科诊疗工作常规

一、内科门诊工作常规

(一)内科门诊护理工作 1. 按门诊一般护理常规施行。

2. 护士接到病案或诊疗手册后按顺序向患者扼要了解病情，进行分诊。在分专科的内科门诊，分诊时应有所侧重，对一时不能确定科别者，由护士按病情分诊，接诊医师不得拒绝。

3. 为缩短患者诊治时间，护士可根据病情填写有关检验申请单，如：① 发热患者，应测体温并填写白细胞计数及分类计数申请单。② 腹泻患者，填写大便常规检验申请单。③ 血尿、尿频、尿急、水肿患者，填写尿常规检验申请单。④ 体格检查者，可于检查前开血、尿常规检验申请单。⑤ 其他，各医院酌情自定。

4. 在门诊进行的特殊检查，护士应按医嘱向患者交代清楚有关的注意事项。 5. 配合好定期的专科门诊。需专科门诊会诊或邀主任会诊者，应予预约。

(二)内科门诊诊疗工作 1. 按门诊一般诊疗常规施行。

2. 分专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，亦应兼顾他科疾病，如无必要，毋须科内转诊(如有疑问可互相咨询)，以免延长诊治时间。

3. 内科各专科门诊急诊处理注意点

( 1 ) 消化系统疾病：① 慢性腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行X 线、内镜、B 超、CT 及大便隐血试验、AFP 等检查，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌及结肠癌等。② 慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应住院治疗。如有休克或休克先兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后送入病区。疑为胃癌门诊难以确诊者应住院检查。确诊胃

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癌可以手术者应转外科。③ 起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。④ 原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者，应请外科或妇科会诊;仍不能确诊者，留观察室观察或入院诊治。⑤ 慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查，待病因明确后作相应处理，重症患者则应住院进一步诊治。⑥ 有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV 、HBV 及HCV 等有关指标，以除外无黄疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。⑧ 黄疽患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疽性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病科，其他肝细胞性黄疽、溶血性黄疽等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。

( 2 ) 呼吸系统疾病：① 咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X 线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT 检查。少量咯血者可在门诊处理观察;中等量以上的咯血须住院治疗。② 细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。③ 自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。④ 支气管哮喘患者，如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐宁、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘;有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸;并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。⑤ 胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理;其他住院诊治。

( 3 ) 心血管系统疾病：① 心力衰竭：1 )各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发给、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧;静注或肌注吠塞米(速尿)20 一40mg ;酚妥拉明5mg 加入25 %葡萄糖20 一40ml 缓慢静注( l0min ，并观察血压变化);神志清楚者可用盐酸吗啡10 ～15mg 皮下注射;毛花贰丙0 . 2 ～ 0 . 4mg 加入25 %葡萄糖20 ～40ml 缓慢静注(10min ) ，待症状稍缓解，立即送入病室抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2 )洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3 )根据病情选用利

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尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱;宜每周复诊1 次。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病：l )多为40 岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运动试验、血脂等以明确诊断。2 )心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3 )疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤(度冷丁)50 ～100mg 肌注，或婴粟碱30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50 ～100mg 静注，必要时可用50mg 重复2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 %葡萄糖液500ml ，以1 ～4mg / min 静滴，待病性稳定后用担架车送入病房;如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤;心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或静滴异丙肾上腺素;出现三度房室传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏;待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X 线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。④ 高血压病：l )凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X 线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2 )高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3 )舒张压持续在16kPa ( 120mmHg )以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4 )一般的高血压病患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。

( 4 ) 泌尿系统疾病：① 凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。② 急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。③ 慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X 线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。

( 5 )血液系统疾病：① 贫血患者，应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓

检查(包括细胞外铁和铁粒幼细胞)及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。② 出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者，应住院诊治。③ 白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。④ 表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及(或)淋巴结活组织检查以明确诊断。重症

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患者应住院诊治。

( 6 ) 代谢及内分泌系统疾病：① 一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病室。② 一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者收治入院，有手术适应证者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。

( 7 ) 中毒：① 凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。② 体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。③ 维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。④ 根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。

二、外科门诊工作常规

外科门诊护理工作

1. 按门诊一般护理工作常规施行。

2. 候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。

3. 治疗尚未结束的复诊患者(如换药、封闭等)，可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应及时请医师复诊。

4. 门诊外科应设换药室及无菌治疗室。

( l ) 换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。

( 2 ) 换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。

( 3 ) 无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。应严格遵守无菌操作技术规程。

( 4 ) 换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。

( 5 ) 如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。无菌器械及污染器械必须严格分开放置，并明确标记，以免混用。

5. 门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。应有专人负责该室的全部工作(各专

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科有手术室时，可在各专科进行手术)。

外科门诊诊疗工作

1. 按门诊一般诊疗常规施行。

2. 详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X 线、放射性核素、超声、内镜、CT 及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。

3. 涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。

4. 诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划(如理疗、药物治疗、门诊手术等)及具体安排(如疗程、药物用量、手术日期、人员等)。

5. 外科门诊常见疾病处理注意事项

( 1 ) 疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗;如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗;对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。

( 2 ) 深部脓肿及特殊部位的脓肿(如胭窝、肘窝、腹股沟等部位)，在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。

( 3 ) 体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时，应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检，确诊后尽早住院。

( 4 ) 便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛疾等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘩及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，基底部应仔细电灼止血，取下之活组织应送病理检查。

( 5 ) 遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者，应警惕食管肿瘤的可能性，可作食管X 线钡餐检查及食管镜检查等。

( 6 ) 对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者，如疑有转移癌可能时，除作各有关内脏的常规和特殊检查外，应酌情作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。

( 7 ) 疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者，应反复作痰、尿的脱落细胞学检查，必要时X 线摄片或纤维内镜检查等。

( 8 ) 门诊手术要严格掌握适应证。一般以局麻为宜。手术后固定包扎必须有效，并向患者讲明注意事项，如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。填写预约单嘱患者按时复诊。手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。术后应注意血

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压、脉搏、有无创口出血等。如有特殊情况，应及时复诊或留观察室观察。

6. 外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。对外科急症的处理，除见各科常规有关章节外，应特别注意下列各点。

( l ) 休克及出血：凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等，即为休克的征兆，应立即采取急救措施。① 立即建立静脉通道，留取标本，检验血型，配血及有关各项准备工作，必要时安放留置导尿管，记录每小时尿量。同时迅速补充血容量，根据监测指标随时调节输液的量和速度(参见第十三篇)。② 给氧及合理应用血管活性药物。③ 对严重休克或休克长达右6h 以上者，应注意DIC 及心、肾、肺、脑等并发症，做好抗凝疗法、气管内插管、心肺复苏等准备。④ 询问病史，进行必要的检查，尽快查明休克原因。如有明显的外出血，应立即止血包扎，疑有内脏破裂大出血时，应立即作体腔穿刺证实，并应在输血的同时即送手术室。如出血性休克急剧加重，虽经输血仍无好转，常表示内出血速度很快，应立即进行探查手术止血。⑤ 其他参阅第十三篇普通外科休克章节。⑥ 休克患者原则上待血压回升后尽早住院，如病情不允许搬动，应在原地请有关专科医师协同抢救。

( 2 ) 创伤：创伤往往为多发性，必须作全面检查以免遗漏。① 颅脑损伤：1 )伴有休克时应即查明原因，积极处理。2 )注意神志改变，瞳孔大小，肢体活动情况，以及脉搏、呼吸、血压等，并准确记录，如出现颅内血肿征象，应立即手术。3 )保持呼吸道通畅。4 )有头皮裂伤者，一般须作清创缝合。5 )参阅第十七篇神经外科常规。② 腹部创伤：有内脏损伤、急性腹膜炎表现时，应立即住院，若有休克应同时予以处理。有内脏脱出者，应用无菌生理盐水纱布及棉垫覆盖后再护送住院，严禁将脱出的内脏复纳入腹腔。③ 胸部创伤：伴有休克者应迅速查明原因，特别要注意有无大量血胸、张力性气胸或开放性气胸、急性心包填塞等，参阅第十五篇胸部外科常规。抗休克治疗的同时，应检查与处理其他合并损伤。④ 尿道损伤：可先试放导尿管，如能放入并有尿液流出，则须留置并妥为固定;如不能将导尿管放进膀胧，切勿勉强或盲目放置，以免造成新的损伤，应收入院治疗。⑤ 烧伤：对四肢轻度小面积烧伤，可立即将局部浸人冷水中30min 左右，以减轻组织损伤，然后敷以75 %乙醇纱布或其他有效的中西药物，并包扎。必要时给予镇痛剂。中、大面积烧伤均应住院治疗，检查时须严格遵循无菌原则。小儿对烧伤反应差，其Ⅰ 度烧伤达5 %时即应住院。

( 3 ) 急腹症：① 详询腹痛发生的时间、部位、性质、程度、是否放射及有无呕吐、腹泻或便秘、排尿异常等。女性患者应询问月经史、妊娠史。过去有无腹部手术史或腹股沟庙史，有无结核、消化性溃疡、黄疽、肠寄生虫、痢疾等病史。② 进行全面体检。注意全身一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、卧姿、痛时表现等。详查腹部，注意检查腹股沟部及阴囊，并作直肠指诊。除外肺炎、胸膜炎、心脏疾病、脊髓神经疾患等。③ 查血、尿常规。疑有急性胰腺炎时应查血、尿淀粉酶。疑有内出血时应测血红蛋白、红细胞比容及血型。有腹泻或便血时，应作大便常规检验及直肠指诊。④ 疑有肠梗阻、消化性溃疡穿孔

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或泌尿系结石时，应作腹部X 线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转时，可作钡剂低压灌肠检查。小儿肠套叠，早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位;如复位失败应及早住院手术治疗。急腹症早期应慎防误诊，对腹部阵发性绞痛，一时难以确诊者应予留院观察或住院。⑤ 幼儿腹部检查不合作时，可酌予镇静剂― 地西伴(安定)、水合氯醛或苯巴比妥钠，待安静后再检查。⑥ 急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的处理，如防治休克，纠正脱水及电解质紊乱，应用抗生素，防止腹胀等。在未曾确诊或决定治疗方案之前，切勿轻易给吗啡类止痛剂。

( 4 ) 骨折：① 凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先应检查有无休克，有休克者应积极抗休克。同时判定有无合并伤，尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。对危及生命的合并伤，应优先处理，侯病情稳定后再处理骨折。检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速(尤其是在大批患者来诊时)，并按一定顺序进行。搬动患者前应予临时固定;已经急救固定者，不可随意移去固定物，但对不合要求者应及时予以纠正。② 对开放性骨折，应在急诊室用无菌敷料包扎及固定，注射破伤风抗毒素，情况允许时送手术室进行清创缝合;对严重创伤患者，应预先通知手术室作好准备，并酌情配血、输液或输血。有休克者，使血压回升>13 .3kPa (100mmHg )时方可搬动。对骨折端哆出体表者，切勿任意复位，只用无菌敷料包扎，然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。③ 临时固定须注意：1 )选用长度和宽度较适合的夹板;2 )骨折上下端关节均需固定;3 )皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤;4 )患肢应抬高(一般超过心脏平面)，注意观察伤肢远端血运，如有发给、肿胀、疼痛等，应适当放松固定物。④ 可在门诊处理的骨折，除一般较轻损伤如锁骨骨折、小儿青枝骨折、挠骨远端骨折、腕躁部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外，尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤，如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。经妥善处理后应详细交代注意事项，并预约2 一3d 内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。如有石膏过紧或疼痛剧烈等，可随时复查。

三、皮肤科门诊工作常规

皮肤科门诊设备

1. 皮肤科门诊应设候诊室、诊察室、换药室、治疗室，如有条件应设理疗室、激光冷冻治疗室、皮肤美容治疗室、手术室、真菌室、皮肤组织病理室和性病检查室。

2. 诊察室必须具备良好的自然采光及适宜的室温，还应备有屏风以备检查患者之用。

3. 治疗室主要作各种注射、活体组织检查取材及皮肤科小手术治疗。治疗室除备有治疗床和必备的治疗器材外，还应备有必要的急救药品和器材。

4. 理疗室应备有红外线、微波和蜡疗设备等。

5. 冷冻激光室应备有CO2 和He 一Ne 激光仪及冷冻治疗设备。

6. 真菌室应备有显微镜、离心机等真菌常规检验试剂和仪器，有条件的应备有真菌培养、鉴定和药敏

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的试剂和仪器。

7. 皮肤病理室应备有切片机及显微镜等皮肤病理检查的试剂和仪器。

8. 性病检查室应备有显微镜等淋球菌镜检和培养及梅毒螺旋体血清学和暗视野检查的试剂和仪器。有条件时应备有支原体、衣原体和HIV 抗体检验的试剂和仪器。

皮肤科门诊护理工作

1. 按门诊一般护理常规施行。

2. 安排患者就诊秩序，年老体弱及重危患者应提前就诊，如有专家或专病门诊，应做好分诊工作及特殊检查和治疗的预约登记工作。

3. 门诊治疗必须严格遵照医嘱执行，认真查对，严格无菌操作，治疗过程密切注意患者反应，发现问题及时向医师汇报，以便及时处理。

4.门诊小手术或取活检标本，护士应主动密切配合，如准备器械、药品和敷料等，必要时术后应观察，待病情稳定后方可让患者离去。

5. 各种治疗完毕，护士应清理用过的粉械，疑有特殊真菌或细菌污染的器械和敷料应彻底消毒。 6. 门诊换药应认真细致，并向患者详细交代换药后的注意事项，换药后须清洗和消毒双手。 7. 各治疗室必须定期进行紫外线消毒或福马林薰蒸。遇麻风病等传染病患者应及时用过氧乙酸消毒诊察台。

8. 必须经常检查、保养门诊所用设备和器械。定期清点治疗室常备的急救药品，及时更换和补充并做好登记。

9. 下班前护士应检查门诊诊察室及每个治疗室，切断总电源、关掉煤气开关以防意外。 皮肤科门诊诊疗工作

1. 按门诊一般诊疗常规施行。

2. 初诊患者应详细询问病史并作全面体检，复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。

3. 详细记录病史，确切地描述皮疹的特征，体检时应让患者充分暴露患病部位，注意光线和室温，男医师检查女患者时应有第三者在场。

4. 对疑难或危重患者应根据病情决定是否收治入院。 5. 涉及其他专科疾病，应及时请有关专科会诊。

6. 凡需带药回去使用者，应将用药方法及注意事项详细向患者交代清楚，必要时应予示范。 7. 诊断明确后，须在门诊治疗者，应做出诊疗计划，激光冷冻等特殊治疗应做好具体安排。

四、口腔科门诊工作常规

口腔科门诊护理工作

1. 按门诊一般护理常规施行。

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2. 安排患者就诊次序，有分科的单位将病历按口腔内科、口腔领面外科及口腔矫形科分开，各依次进行诊疗。口腔急性出血、急性疼痛、口腔领面外伤及年老体弱患者可提前就诊。发现传染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等应送隔离室或请传染病科会诊。

3. 凡用于口腔内或接触患部的器械(包括牙钻、机头、托盘、印模胶等)，均须严格消目匕 旧手。

4. 治疗台上的各种常备药物，应定期检查，及时补充与更换。 5. 围布须经常保持清洁，受唾液、血液等沾污者应及时更换。

6. 进行各项口腔治疗或手术前，应先用肥皂流水洗手，或用0 . 1 %过氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min ，必要时加戴无菌手套或指套(手术时必须戴无菌手套)。

7. 进行各项口腔治疗或手术时，护士应主动密切配合，如准备器械、药品、敷料，及时调配充填材料等。

8. 口腔矫形科护士还应做好配合取模、倒模、临时磨光及整理记录模型等工作。 9. 治疗完毕，护士清理用过的器械、漱口杯等物，并经常保持痰盂清洁。

10. 应常备必要的急救药品，如芳香氨醋、尼可刹米、苯甲酸钠咖啡因(安钠咖)、肾上腺素、硝酸甘油等。

11. 门诊所用设备器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。

12. 下班前值班护士与技术员应检视各诊室与技工室，并切断总电源，熄灭炉火，关好冲缸水开关，以防意外。

口腔科门诊诊疗工作 见第二十二篇口腔科常规。 口腔科门诊防止医疗差错事故措施 1. 防止漏诊、误诊

要详细询问病史，仔细检查，重视主诉，有疑问时及时请示上级医师，积极开展科内或组内小会诊，充分发扬技术民主。

2. 防止拔错牙① 严格执行操作规程、认真执行查对制度，拔牙前查对姓名、性别、主诉、诊断及牙位，必要时与患者或陪伴人员共同查对。② 畸形牙及替牙期拔牙须分清恒牙、乳牙或多生牙，必要时X 线摄片检查。③ 拔牙时交接工作必须在患者面前交代清楚。

3. 防止拔牙时误伤邻近组织① 拔牙时要保护邻牙及口腔粘膜，用牙挺时，应将左拇指或示指按于邻牙舌面;防止将邻牙挺松和牙挺滑脱，致误伤口腔粘膜。② 劈冠时骨凿要锐利，锤击力大小适当，防止齿槽骨折断。锤击下领牙时，需用手托住下领骨，以防下领关节脱位。③ 取断根时手支点要稳，骨凿或

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牙挺要放在根周间隙内，勿在牙根上加力，以免将牙根推出齿槽窝，误入上领窦腔或损伤卞齿槽神经等。④ 根尖无感染的小断根，可以不取出，但须向患者说明。

4. 防止拔牙后出血① 拔牙、手术及洁治时，应先问明有无血液病史，必要时检查出血时间及凝血时间。② 动作要细致轻巧，勿损伤邻近组织。③ 拔牙创口内的肉芽组织须彻底清除。④ 较大的拔牙创口或软组织撕裂较重者，须缝合创口。

5. 防止引流条或异物遗留于创口内① 每次换药时，记录引流条的数目，换药时先取出引流条，再冲洗或探测创口，以防引流条落入创口内。② 拔牙或手术后清查创口，防止棉球或小敷料遗留。

6. 防止扩孔针、钻头、注射针头折断或松脱误吞① 根管治疗时精力集中，认真操作，动作轻巧，按扩大针序号依次扩大根管，扩大针尾部可拴丝线，套在手指上，以防滑脱误吞。插针摄片时医师不得离开。② 磨牙前检查钻头运转情况，如有松脱或转动不灵等异常现象，须立即纠正或更换。③ 冲洗或注射前针头须接紧，以防脱落误吞。④ 各种针头如有变质、生锈，须及时更换，以防折断在组织内。

7. 磨牙时防止误伤口腔粘膜① 调整好椅位，枕头要固定牢靠。② 磨牙时嘱患者头部勿动，勿随意闭口，用砂轮、砂纸片作基牙预备或使用涡轮磨牙机时尤须强调注意，以防误伤组织。③ 掌握好手、腕、肘之支点，尤其是手支点要固定好。

8. 防止托牙丢失、弄错① 建立模型登记制度。② 每一步骤注意查对。

9. 防止套冠及托牙误吞① 试戴套冠时，患者头部不宜过仰。② 一个单位的套冠原则上不要试戴，必须试戴时，须暂时粘固。③ 托牙固位不好时，应防止松脱误吞。

10. 防止自凝塑胶垫底后取不下来在口内垫底时，术者不能离开患者，掌握自凝塑胶的结固时间，在夏天或温度高时尤应注意。

11. 上述各项措施应定期检查讨论对新来科室人员应及时讲解、交代清楚。

五、检验科门诊工作常规

检验科门诊工作除按检验科常规篇中有关规定施行外，尤应注意下列各点：

1. 各项检验必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，如患者姓名、病案号、送检目的、诊断、是否收费等，检验单必须有医师签字并注明科别。

2. 检验血糖及血脂，必须空腹抽血。 3. 抽血前，必须问清姓名，以免错误。

4. 接收标本时，须检查标本是否合乎送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。

5. 对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，确属急症，可于检验单左上角加“急”字印记，应立即检验、及时报告。

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6. 生化、细菌、血清等标本，按送检要求留取标本，做到及时送检。检验报告单每天发送1 次。 7. 一切检验结果应尽早发出报告。接受检验申请单时，应根据病情缓急及检验项目的性质，妥善安排检验次序。

8. 检验结果与上次有显著差别，或与临床诊断有较大出入，或有其他疑问时，应主动复核，并与送检医师联系。

六、药房工作常规

准备工作

1. 按照协定处方，将药剂分装成一次处方量备用。

2. 准备好服药瓶、纸袋及纸盒等包装材料，各种药瓶及调剂用具应按一定次序放置，达到整齐美观、取用方便。

3. 经常清查药品存量及质量，并及时补充、更换。

4. 经常向医师介绍门诊供应的药物品种及需要控制使用的药物品种，并及时征求临床医师的意见。 5. 各种制剂的包装规格、数量、批号、使用期限，应填写于登记卡上，以备查考。 收方

配方者根据经审查合格的处方，及时调配出质量优良的药剂。为使配方准确无误，必须注意下列事项： 1. 配方前要仔细查对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。 2. 要有次序地进行调配，防止忙乱，急诊处方要随到随配，其余按先后次序进行。装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止乱中出错。

3. 严格遵守操作规程，准确称量，严禁用手直接取药或不经称量估计取药。 4. 严格查对药名、药品含量与用法、用量，做到所取药品的名称和数量与处方一致。 发药

1. 收方、划价、收费、发药尽可能集中一处，各项工作紧密配合，以缩短患者取药时间。 2. 瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。

3. 两人以上同时工作时，其中一人校对;一人单独工作时，必须本人反复校对，以免发错。 4. 发药时，应态度和蔼、耐心，并应将使用方法(如药品用量、间隔时间及用法等)向患者交代清楚。对老年及不识字的患者，必须反复交代：① 同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错;② 麻醉药品、精神药品、毒药品应交代服用方法、剂量，切勿超量;③ 混悬剂应注明用前必须摇匀。

5. 配方中如遇缺少的药品，应及时与处方医师联系更改。

6. 加强对处方的检查，对其中任何一项有怀疑时，须经反复核对，无误后方可发药。 7. 严格执行毒、麻、精神药管理规定。

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第二章

急诊常规

第一节

急诊室设备

一、一般设备

1. 根据医疗任务需要、房屋条件，可设候诊室、一般诊察室及各专科诊察室、治疗室、换药室、手术室、急救室、急诊监护室、隔离室、观察室、检验室、X 线检查室、药房、心电图室等医疗用室。一般诊察室及各专科诊察室供诊疗一般急诊患者使用。另设急救室、监护室及必要的监护设备，以便抢救重危患者。

2. 一般诊察室应有诊察床(带隔帘)、诊察桌、诊察椅、脚凳、立灯、眼底镜、诊疗用纸及表格、体温计、压舌板、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、直肠指诊用品(手套或指套、凡士林、手纸、滑石粉)、直肠镜、各类无菌注射器及针头。

二、特殊设备

妇科诊察室

可增设妇科、产科诊察床、妇科检查包(扩阴器、纱布、棉球、长镊子、弯盘)、刮宫包(扩阴器，宫颈扩张器，长镊子，子宫探针，大、中、小刮匙，胎盘钳，子宫换药钳)、后弯窿穿刺包(宫颈扩张器、宫颈钳、长镊子、换药钳、长针头、注射器)、氧气筒、吸引器、骨盆测量器、胎心听取器(有条件者设胎心监测仪)、妇科敷料、便盆、无菌产科包、手套、胎头吸引器、子宫收缩剂及新生儿中枢兴奋药等。

三、急救室设备

一般器材

除按一般诊察室应有设备外，另增设消毒盘、检眼镜、输液架、各种无菌注射器及针头、深静脉置管(包括单腔、双腔导管等)、采血标本试管、无菌输液器、三通开关、头皮针、大剪刀、备皮用物、弯盘、量杯、止血带、紫外线灯、多功能抢救手术床等。

急救器材

氧气筒(或管道吸氧装置)、心肺复苏机、人工呼吸机、麻醉呼吸机、人工气胸气腹器、心电图机、超声检查仪、心脏除颤起搏器、吸引器、胃肠减压器、舌钳、开口器、气管内插管用物(麻醉咽喉镜1 套、各号气管导管、牙垫、喷雾器内盛2 %丁卡因、注射器及针头、止血钳、宽胶布)、给氧器、吸痰管、各

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号洗胃管及洗胃用物、氧气袋、冰袋、热水袋、冰帽、无影灯及立灯各1 盏、电插板、输液输血加压器、输液泵、心内注射针头等，有条件可配备心电监护仪、氧饱和度监测仪等。

各种无菌急救治疗包

心脏按压包、气管切开包、静脉切开包、开颅包、开胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、静脉压测定管、中心静脉压测定管、导尿包、外科缝合包、眼科缝合包、手术衣、金属导尿管、引流瓶、各种引流管、吸引管、乳胶手套、治疗巾、洞巾、外科敷料、烧伤大单等。

急救药品 以注射剂为主。 1. 抗休克药

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素(新福林)、尼可刹米(可拉明)、苯甲酸钠咖啡因(安钠咖)、重酒石酸间经胺(阿拉明)、盐酸多巴胺(经酪胺)、多巴酚丁胺、美芬丁胺(恢压敏)、山梗菜碱(洛贝林)、二甲弗林(回苏灵)、酚节明(苯节胺)、山蓑若碱(654-2 )、东蓑若碱、硫酸阿托品等。

2. 激素类

氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松、胰岛素注射液等。 3. 镇静镇痛药

苯巴比妥钠、吗啡阿托品、盐酸吗啡、呱替淀(杜冷丁)、拘椽酸芬太尼、罗通定、氯丙嗓(冬眠灵)、异丙嚓(非那根)、地西伴(安定)、硫喷妥钠、苯妥英钠等。

4. 心血管药

毛花贰丙(西地兰)、地高辛、毒毛花贰K (毒毛旋花子贰K )、婴粟碱、氨茶碱、利多卡因、普鲁卡因胺、普蔡洛尔(心得安)、维拉帕米(异搏定)、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5. 止血药

酚磺乙胺(止血敏)、立止血、凝血酶、凝血质、安络血、维生素K ，、维生素K3 、氨甲环酸(止血环酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

6. 解毒药

毛果芸香碱、碘解磷定、氯磷定、亚甲蓝(美蓝)、美解眠、二琉基丁二钠、硫代硫酸钠、氢澳酸烯丙吗啡、蛇药、亚硝酸钠等。

7. 利尿药

20 %甘露醇、吠塞米(速尿)、利尿酸钠等。 8. 补液用药

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5 %葡萄糖液、10 %葡萄糖液、50 %葡萄糖液、生理盐水、平衡液、5 % 碳酸氢钠、右旋糖酐70 、右旋糖酐40 、3 %氯化钠液等。

9. 抗菌药物

庆大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、邻氯青霉素、盐酸克林霉素、头孢唾吩(头抱霉素钠)、氯霉素、红霉素、氨节青霉素、磺胺崛陡钠等。

10. 洗胃灌肠用药

高锰酸钾、碳酸氢钠、精盐、硫酸镁、硫酸钠、甘油、水合氯醛、药用炭等。 11. 外用药

75 %乙醇、2 %碘酊、碘尔康、2 %甲紫、0 . 1 %苯扎溴按(新洁尔灭)液、0 . 05 %氯己定溶液、。.1 % ? 0 . 3 %新霉素溶液等。

12. 其他

乳酸钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、氯化钠、维生素C 、支链氨基酸注射剂、普鲁卡因、细胞色素C 、辅酶A 、25 %葡萄糖液、呱醋甲酯(利他林)、氯醋醒、γ-氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿朴吗啡、肝素、缩宫素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地区多发病种类及季节调整。

四、注意事项

1. 各种急救用品，包括检查用品、治疗器械、敷料、药品等，必须经常配备齐全，固定位置，并使有关工作人员熟知。无菌用品必须定期检查灭菌。

2. 物品要指定专人负责保管，每日各班定时检查，保证质量，供应及时，剧毒药品要加锁保管。 3. 一切物品用毕，清洗后放回原处，损耗及时添补，物品不得外借，以保证抢救工作顺利进行。 4. 有关工作人员均须熟悉本职工作业务，熟练掌握各种急救操作，随时作好准备，以便更好地完成抢救任务。

第二节

急诊就诊常规

1. 预检护士询问病情确定就诊科别后，办理挂号，并迅速通知有关急诊值班医师。病情复杂难以立即确定科别者，由最初就诊的科负责处理，不得推读。

2. 接诊医师检诊后，记录检查结果及处理意见。 3. 传染病患者应到隔离室就诊。

4. 对病重或病危患者应即刻通知值班医师作紧急处理，然后补办挂号手续，须有专人陪伴，随时观察

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病情变化。

5. 测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压(重危患者必须测血压)，一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。6. 需要抢救的危重患者，在值班医师到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。亦可请其他科值班医师进行初步急救，被邀请医师不得拒绝。

7. 发给及呼吸困难者吸氧，体温超过39 . 5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳骤停者即行胸外心脏按压、注射强心剂并气管内插管给氧、静脉输液等。

8. 按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。

9. 需要X 线等检查的患者，视病情需要，应有工作人员陪送，或通知有关科室到急诊室检查。 10. 病情需要时，可邀请他科值班医师会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医师协助。遇有大批急诊或病情复杂、需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医护部值班员及院总值班员。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。

11. 病情需要时，可转急诊观察室观察。 12. 对病情符合重症监护病房收治标

准，且病情又不宜搬动者，可收入急诊监护室治疗，或酌情转入专科重症监护病房治疗。

13. 多部位伤患者或多科(两科以上)疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他有关科室密切配合。

14. 需要急症手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室。如须住院，由陪送人员或护士代办住院手续。病情危急需手术者，有条件可在急诊手术室进行。

15. 因交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法的急诊患者，应立即通知有关单位。 16. 护士应记录患者到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及患者送入病区时刻。

第三节

各科急诊诊疗常规

详见第一章第三节门诊各科诊疗工作常。

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第四节

值班工作常规

1. 值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责，并填写值班记录。实习人员参加值班时，应有专人指导。

2. 各科室派定值班人员后，应将名单送医教部(医护部)和急诊室。值班人员必须在固定地点工作和休息，不得擅自离开。急诊值班医师接到通知后，应迅速到达急诊室。

3. 值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放叠位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换。放置位置有误者，立即改正。担任急诊俞医护人员如需出诊，必须有人代替方可离开岗位。

4. 严格执行交接班及查对制度。急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕的事项交他人处理;特殊情况必须离开时，应交代清楚。交接班时应注意查对，将交接事项摘要记入交班本，并双方签字。

5. 值班人员遇有重大问题，应及时向上级请示报告。

第五节

重危患者抢救常规

1. 抢救工作应组织健全，分工周密;有条件的医院应成立急诊抢救组，由急诊科医师负责抢救值班。参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。

2. 在抢救中应由急诊科主任或在场本科最高职务的医师、急诊护士长或其他指定的人员担任组织领导工作。参加抢救的人员应服从领导，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。3. 遇有大批患者、严重多发伤等情况时，应立即通知医教部(医护部)，由院组织有关科室共同抢救。

4. 必要时由全院有关科组织抢救小组，规定抢救呼号。参加抢救组人员的去向应随时通知急诊室，听到呼号后立即奔赴急诊室，参加抢救工作

5. 经抢救后病情允许移动时，应迅速送入病室。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病区或手术室作好准备。不宜搬动而急需手术者，应在急诊室进行。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病室。

6. 凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录。抢救工作告一段落时应作小结。

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第六节

观察室常规

1.诊部(或急诊部)可根据编制、设备、建筑条件和实际需要设观察室。下列患者可留观察室作短时间观察治疗。

( 1 ) 诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化或趋于严重，而又暂不需要住院者。 ( 2 ) 病情需要住院，但无床需待床者。

( 3 ) 有高热、腹痛、高血压、哮喘等症状，经治疗后病情尚未缓解需暂时观察疗效者。 ( 4 ) 门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧疼痛或过敏者。 ( 5 )其他有特殊情况而要留观者。

2. 凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室。

3. 留观察室患者，应由值班医师负责观察处理，及时填写观察记录，向值班护士交代病情、观察项目和注意事项。护士应密切观察病情，做好治疗、护理、卫生及膳食工作，如病情有变化，应及时报告医师。

4. 留观察室患者的医嘱，一律开医嘱单，一般情况下不执行口头医嘱。 5. 严格交接班制度，各班交接时，应在床旁共同察看患者。 6. 观察时间一般不超过3d ，病情好转或加剧时应及时处理。

7. 观察患者离开观察室应有医师医嘱，由值班护士通知其家属或单位接回，或由住院处安排住院。离开观察室要妥善交代病情和注意事项，并结算费用。将观察记录随同病案归档或送病区，简易病历由本人带回。

8. 凡自伤或被殴打致伤者，必须有单位或家属在床边防护。 9. 对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。

第三章

入院与出院常规

第一节

人院常规

一、入院登记

1. 患者须经本院医师检查后签给住院证方可办理入院手续。

2. 住院处可根据医师意见、患者病情、床位情况决定当日入院或登记候床住院。对病情较重或从部队远道来住院的患者，应酌情予以照顾，尽可能设法收容。对恶性肿瘤患者应尽早收容。

3. 对登记候床住院患者应详细登记患者姓名、住址、电话号码、工作单位、部队番号，同时告知候床

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须知事项。

4. 危重患者经抢救病情稳定后，可提前通知病区值班护士作好准备，由医护人员护送入院。入院手续由陪送人员或工作人员补办。

5. 对病情较重、身体软弱患者，应由工作人员或陪送人员代办手续。

6. 候床超过1 个月者，必要时应由有关科医师重新检查确定需否住院，然后办理入院手续。 7. 住院处应经常与病区负责医师和护士长密切联系，了解床位使用情况，合理安排患者入院。 8. 患者入院时，工作人员应和蔼接待，仔细核对入院证件无误后办理入院手续，并通知病区值班护士。 9. 登记住院卡片及病案首页或入院日报，必须详细准确，字迹清楚。按表列项目逐项填写。 10. 住院患者需自备洗刷用品(也可由院方统一配发)。自费患者酌情预交一定数量的费用和办理膳食手续。

11. 患者如有钱币或其他贵重物品，应点交陪送人员带回，如要求医院代存时，必须当面点清，开列收据，重要文件或武器必须由陪送人员带回，医院不代保管。

12. 患者进入病区时，应将住院证及填好的病案首页、门诊病案等同时交给病区工作人员。 13. 准备住院材料袋，将证明信件及其他有关卡片放入袋内，按患者姓名的拼音字母顺序或按病区排列，妥为保管。

14. 填写入院日报，分别通知各有关部门。

二、卫生整顿与护送患者

常规人院

1. 入院患者病情许可时须经过卫生整顿，包括理发、沐浴(盆浴或淋浴)、剪指(趾)甲及更衣。有虱灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。

2. 卫生整顿中须密切观察病情，发现异常立即报告。

3. 行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证及病案首页等送至病区。

4. 神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等患者入院时，应留家属向医师陈述病史及商谈治疗方案等问题。自杀患者应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。

5. 护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续，换回清洁衣服等。

6. 清理浴室、理发室，并用0 . 1 %过氧乙酸刷洗浴盆用具。隔离患者所用物品须按隔离技术处理(见第八篇传染病科常规隔离技术)。

7. 患者换下的衣服交家属带回，不能带回者可代存，收存时须当面点清，开给收据并签名。收据填写2 份，1 份交患者备出院时领取衣服，1 份留保管员处。

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危重患者人院

一般可不进行卫生整顿，更衣时要注意病情变化，须有医护人员护送到病区，以免发生意外。 小儿人院

按常规入院处理，凡因病情需要家属陪伴者，必要时陪伴者亦应进行卫生整顿。护送时防止摔伤。 传染病患者人院

传染病科另有接诊室者由该室处理。

1. 在隔离室按隔离技术操作处理(见第八篇传染病科常规隔离技术)。

2. 向患者说明隔离的重要意义，以消除患者的疑惧。接诊护士必须严格执行隔离技术操作，以防交叉感染，按隔离方法送患者至指定单位。

3. 送出患者后立即消毒隔离室及用具。4. 虱传斑疹伤寒及回归热患者入院应注意灭虱。 皮肤传染病患者人院

在专用室内淋浴，淋浴时不可用肥皂。不宜淋浴者可免浴。 精神失常患者人院

1. 按常规入院处理。注意语言态度勿刺激患者，随时注意防止伤人或自伤，必要时留家属陪伴及照顾患者。

2. 必要时按医嘱予镇静剂后，酌情施行卫生整顿。

三、患者衣物的保管

1. 如有条件可设存衣室，负责保管患者衣物，或交陪送人员带回。

2. 存表室应有格柜，按病区划分，编号排列。经常保持室内清洁、干燥、整齐、无虫鼠、空气流通、温度适宜，尤其是毛皮及呢绒衣服，应放樟脑丸或其他驱虫粉。江南地区梅雨季节尤须注意防止衣服霉坏。3. 保管员点收衣服时，必须注意衣服是否完整与清洁。

4. 将清洁的外衣刷净叠好，放入衣袋，扎紧袋口，拴好号码姓名牌(号码须与存衣单一致)，以便查找。

5. 所存的衬衣或能洗的脏外衣，有条件者洗净后收入保管室存放;不能洗的棉衣、呢绒等外衣，争取做到经日光晾晒消毒后，刷净保存。

6. 出院领取衣物时，必须对好号码及存衣单，由经手人签名或盖章。患者住院期间因特殊情况须取出衣物时，须有经治医师签字，方可领取。

7. 传染病患者的衣服必须消毒后方能存放。传染病科另有接诊室者，由传染病科接诊室负责处理。有虱衣服必须灭虱后才能收存。

8. 清理患者脏衣服或有虱衣服时，必须穿戴隔离衣、帽、口罩、以免感染。工作后立即脱去脏衣、帽

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及口罩，用肥皂、流水刷洗双手、消毒，并洗脸漱口。

9. 注意在扫刷患者衣服上的灰尘或药粉时，勿在常有人来往处，最好在远离办公室的广场上晾晒、扫刷。

第二节

转科

1. 下列情况之一可以转科：

( 1 )患者住院后，经查属于其他科疾病。 ( 2 )患者住院期间发生属于其他科的急性病变。

( 3 )住院期间患者病情逐渐演变成以其他科疾病为主的病变，且在本科难以诊治者。

2. 需要转入其他科的患者，首先要经过本科主治医师以上的医师同意，再请有关科会诊，双方协调后，方可办理转科手续。3. 决定患者转科时，转出科医师应在病历中书写转科记录。

4. 患者转科时，应由医务人员携带患者的全部病案伴送患者前往转入科室。

5. 转科患者的病情若与转出科室仍有关系时，应由转出科室的医师提出诊疗方案，并与转入科室保持联系，协助诊疗。

6. 患者转科后，转出科和转入科均应及时通知住院登记处。

第三节

转院

1. 患者转院应由本院科室主治医师以上的医师提出申请，报本院医护部批复。

2. 患者被批准转院后，由医护部或住院登记处与有关医院联系，并确定转院时间，然后通知该科室做好相应的准备工作。

3. 转院患者应由经治医师书写转院记录，必要时应同时转出患者的全部病案及各种原始材料。 4. 大批患者或病情较严重的患者转院，医院应派医务人员护送，病案应由双方医务人员交接。 5. 若患者在转院途中可能发生生命危险时，则不可转院。

6. 轻症患者转院，经联系妥当后，可让患者家属带上转院记录及所需证明，陪同患者前往转入医院。 7. 患者转院时，应办理出院手续或转院手续。

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第四节

出院常规

一、病室出院护理

1. 患者决定出院后由医师于出院前ld 开出院医嘱、填写出院证、出院通知单等，作好出院准备。必要时可通知患者的单位或家属，来院办理出院手续并接回患者。

2. 准备好患者须带回的药品处方、随访证或预约券、组织及行政介绍信。患者须带回的医疗器械如导尿管、粪袋及拐杖等，应另开处方向门诊部药房领取或购置。短期用者须有机关证明，经医护部批准后办理借用手续。患者决定出院后，不再在病区进行特殊检查(如摄片、检验等)。

3. 对咚费患者将病案送住院处结账。病案应于48h 内送达病案室。

4. 协助患者整理用物，清点病室用品，并进行出院前指导(如出院后随访、饮食药物或治疗上应注意事项)。

5. 患者办妥出院手续，换下病区衣服后出院。 6. 整理床铺及用品。取下床头卡片。

7. 结束病历，整理有关记录文件，在床头卡片上填写出院年月日，卡片与病历夹在一起。登记出院病历登记簿。

8. 取下患者姓名及诊断小牌，注明出院时间后收存。 9. 注销一切药物、治疗、饮食，并送退饮食通知单。

二、住院处出院程序

1. 住院处接到患者出院通知后，即通知单位或亲属来接，或由患者本人办理手续，自行返回单位。 2. 外地住院患者出院时，可代购车船票。

3. 办完出院手续后，立即为患者取出所存衣物，并当面交接清楚。 4. 病情需要时，可派人护送。

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第二篇

医护记录、病案管理与医疗统计

第一章

病案书写

病案系所有医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。

第一节

病案书写的一般要求及注意点

1. 新入院患者的入院记录，由住院医师系统地书写。有实习医师者，另由实习医师书写入院病历。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2. 入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析，加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断;但对阳性发现尽量详尽，有鉴别诊断的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病，应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。

3. 属于他院转入或再次入院患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需要病程记录中作必要的记载与补充即可。

4. 入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，至迟须在患者入院后24h内完成。如因患者病重未能详查，而在24h内不能完成入院病历时，则详细的病程记录务必及时完成，入院病历可待情况许可时补充。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5. 除产科、烧伤及大批同类伤病患者(如战伤、流感、食物中毒等)入院外，不得用表格代替病历;如需用表格式病历，须经上级卫生主管部门批准。

6. 疾病诊断和手术名称及编号暂按《 疾病和手术名称分类》 书写，便于统计和分析。有条件的单位，则应逐步采用《 国际疾病分类》 书写。所用译名暂以《英汉医学词汇》 为准，个别名词尚无妥善译名者，可附拉丁文或原文。

7. 任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间。如1997年7月6日下午9时，可写作1997—7—6 , 21 : 00 。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应留住院医师以红墨水笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48h内完成。修改甚多者应予誊清。

8. 每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、人院病历及病程记录分别编排页码。

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9. 各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。

10. 如何书写中西结合病历，目前尚无一致意见，暂不作具体规定，希望各单位积极探索，不断总结经验。 11.外籍培训人员，不能写中文病历者，只限用英文书写，格式遵照本《 常规》 有关规定书写，并由上级医师修审签名。

第二节

入院病历

一、一般项目

姓名、性别、年龄、婚否、籍贯(须写明省、市或县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工种、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者口述，免记此项;如系旁人代述，应说明可靠程度)。

二、主诉

促使患者入院的主要病状及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

三、现病史

1. 将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。

2. 在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

3. 按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

4. 过去检查及治疗情况。

5. 对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

6. 与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

四、既往史

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1. 一般健康状况强壮或虚弱。

2. 急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疤疹，应询有无水痘病史。

3. 曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

4. 按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节)，外

伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

五、个人史

1. 出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。

2. 生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

3. 过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

4. 月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数,闭经年龄.。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

5. 婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

6. 冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及不洁性交史。

六、家族史

1. 父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2. 遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

七、体格检查

体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行(儿科检查顺序按儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

1. 一般状况

体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);

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营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时合作否等。

2. 皮肤

色泽(正常、潮红，发给、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。

3. 淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

4. 头部

( 1 ) 头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

( 2 ) 眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力(粗测)，必要时眼底检查。

( 3 ) 耳：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。 ( 4 ) 鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。

( 5 ) 口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，龋病斗缺损机。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软愕运动情况，愕垂(悬雍垂)是否居中，吞咽正常否。

5. 颈部

是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

6. 胸部

胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等)。

( 1 )肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响(正常、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干锣音与湿暖音。

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注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

( 2 )心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。 叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm )数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米(cm )数记载超出的距离。

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及第

三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

7. 腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局限性隆起，脐部情况。 触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛;有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm )数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米(cm )数(垂直径AB及最大斜径AC ) ，平卧及侧卧时脾移动度。肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界[上界以肋间计，全长以厘米(cm )计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 8. 外阴及肛门

( 1 ) 外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、鞍裂及肿胀;如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

( 2 ) 肛门：有无痔、肛裂、肛屡、湿疵等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

9. 脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力，有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;挠动脉搏动及血管硬度。

10. 神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腿反射、二头肌键反射、三头肌键反射、腹壁反射、提翠

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反射、巴宾斯基征、凯尔尼格征等。

八、专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

九、检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

十、小结

用1003d l次;长期发热者，每周至少1次;应用对造血系统有影响的药物，或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。

4. 尿常规至少检查1次。异常者应及时复查并分析处理。发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每

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周至少检查2次。

5. 便常规至少检查1次，但如发现有问题时，按需要进行复查。血、尿、便常规检验结果应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。其他检验报告日期顺排自上而下，整齐地贴于专用纸左边。每张检验单上缘可用蓝黑墨水笔(重要阳性结果可用红墨水笔)简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅;如采用顶端记明检验结果的报告单，则可免写。

第七节

会诊记录、特殊检查及特殊治疗申请记录

1 ，凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。

2. 填写内容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明或盖印“急”字。

3. 接受上述邀请的科室，应在2d内予以会诊、或检查及治疗。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。

4. 会诊建议由主治医师或住院医师按需要酌情采纳。

5. 特殊检查包括X线特殊造影、放射性核素检查、内镜检查、超声、CT 、ECT 、MRI 、脑电图、病理活体组织检查及尸体剖检等，其申请单与报告单的书写要求见各有关常规。尸体剖检单由负责医师填写申请，经领导批准后施行。

6. 特殊治疗包括X线治疗、介入治疗及放射性核素治疗等。

第八节

转科记录

1. 因病情需他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后，方可转科;紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。

2. 转出记录包括① 一般项目：姓名、性别、年龄等;② 现病史及与所转科有关的病史，重要的过去病史;③ 体检、检验和其他检查的重要发现;④ 本科曾进行的治疗及其效果;⑤ 病情演变情况，本科意见及会诊意见;⑥ 诊断或初步诊断。

3. 转入记录按入院记录书写。

第九节

特别记录

为了便于总结临床工作经验，提高医疗质量或进行教学及科研，对一些疾病的某些方面的病史、体征

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进行统计或某科疾病施行某种特殊新疗法或使用某种新药治疗疾病(如血液病骨髓移植，内镜下进行介入治疗，用记忆合金矫正膝关节骨折等)，均可按统计需要拟订各种特别记录专用表格，并按规定时间及具体要求逐项填写。特别记录不能代替正式病历及病程记录。

第十节

抢救记录

当患者出现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。

1. 抢救现场由科主任或年资较高的医师负责必要的组织安排及指挥工作。

2. 随时记录出现险情的确切时间及主要征象。

3. 参加抢救工作的各医师对险情的主要分析判断，提出的措施和建议，均应详细、具体、认真记录。 4. 随时详细记录抢救措施执行情况，及病情演变情况。

5. 记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救失败应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分)，并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止，心电图平线)。家属意见如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。

6. 上级指示。

第十一节

出院小结

患者出院时应简要记录入院后的病情演变、治疗经过、出院时情况，最后诊断及嘱咐等。出院记录包括：

1. 一般项目：性名、性别、年龄、科别及住院号。 2. 入院日期、入院诊断;出院日期、出院诊断;住院天数。

3. 简述入院时病情如主诉、主要症状、体征;主要检查或重要检验结果;入院后的治疗经过及病情变化;使用的主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反应。若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术方法，术后功能恢复程度;化疗或放疗使用情况。

4. 出院时患者有无自觉症状，体检重要发现，主要检查及检验结果。

5. 出院时医嘱如劝告、建议，注意事项，带回何种主要药物、剂量、用法及疗程。

第十二节

病史摘要

因出院、转院或院外会诊需要书面病史介绍时，应由经治或主治医师写出病史摘要，必要时并经科主任审签，其内容包括：

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1. 一般项目;与入院记录项目同。

2. 简要描述现病史及重要过去史，体检所见;重要检查结果及主要检验数据。 3. 简述病程经过，治疗情况及治愈程度。 4. 出院或转院时诊断。 5. 患者目前情况。

6. 凡需经院外会诊的患者应提出会诊目的、要求，并经科主任审签，医教部盖章后函寄或由联系会诊的医师直接转交。

第十三节

死亡患者的医疗文书

一、死亡通知单

1. 当患者确已死亡时，经治或值班医师应立即填写专用死亡通知单，一式3 份(注销户口、尸体认领、医教部存档)。

2. 死亡通知单内容包括姓名、性别、年龄;死亡时科别、床号(或监护室床号);住院号。 3. 死亡日期：年、月、日、时、分。

4. 主要诊断及死亡原因(如晚期肝硬化突发食管静脉破裂大出血，休克)，不可笼统写作“多器官功能衰竭”。

5. 附记：其他有关事项。

二、死亡小结

1. 一般项目：姓名、性别、年龄、部职别，住院号。 2. 入院日期、科别、床号(或监护室床号);入院诊断。 3. 简要描述入院时主要症状、体征;主要检查结果及检验数据。

4. 简述入院后治疗及病情发展情况，用过哪些(种)主要药物及特殊疗法，疗效，反应，会诊意见;手术所见及处理情况;病情恶化的程度及时间。

5. 死亡前患者主要临床表现及体征;辅助检查发现;采取过哪些急救措施;死亡的具体时间;死亡时科别、病区、床号(或监护室床号)，死亡时间，死亡时诊断。 6. 死亡原因的初步分析。死亡记录应在24h 内完成。

三、死亡病例讨论

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