学生安全管理责任制

第一篇：学生安全管理责任制

【学生安全责任书】 学生安全责任书范本

学生的安全是老师与家长共同责任，如果大家想要了解更多关于安全这方面的相关知识，那么首先一起来学习学生安全责任书这篇文章吧!

学生安全责任书大全

一、温馨提醒学生和家长：

1、爱护公物，不侵占、不损害他人的生命财产安全。妥善保管好自己的贵重物品，谨防被盗或遗失。寝室内无人或晚上睡觉时要锁好门窗。

2、春夏季节，预防溺水事故发生，学生不得到河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳。

3、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。

4、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。

5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他器械，禁止学生在无监护人监管的情况下在校外租房居住。

6、有事必须履行请假手续，不得不请假就外出。学生外出必须征得家长同意或由家长带领。

7、遵纪守法，遵守社会公德。不吸烟，不喝酒，不进三室一厅，不看黄色书刊和录像;不玩火，不玩、不买、不带易燃、易爆及有毒的危险物品，不准购买、携带刀、枪、棍、棒等凶器;不打架，不以大欺小，不说脏话，礼貌待人。

8、课间举止文明，不在走廊、楼梯上过于集中，不追逐打闹，不在走廊、楼梯间急速奔跑，

更不能持器械、锐器追逐和打闹。上体育课或从事体育活动时，动作要规范，不做危险动作。

9、春季干燥，是火灾易发季节，禁止学生在校外玩火、点坡火，严禁学生携带火种进入林区

玩耍、聚会，严禁学生抽烟，严禁学生在宿舍内点蜡烛。一旦发现火灾，不希望学生参与救火活动。

10、注意食品安全，不随便乱吃没有安全保证的食品、零食，不到无营业执照和卫生许可证的饭食摊点处食用餐点。

二、发生下列情况之一者，由学生本人承担责任：

1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故;放学后、节假日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。

2、学生在教室、寝室私自生火取暖，使用大功率电器，乱接电线发生的安全事故。

3、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买、食用食品发生安全事故。

4、学生参加各项体育活动、试验等，要在老师的指导下规范操作，学生未按照老师的要求私自违规操作规则发生的安全事故。

5、学生翻越或拖拉围墙、栏杆、门窗，在教室、走廊和楼梯间追逐打闹，私自进入施工地区，私自下河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳等发生的安全事故。

6、学生个人玩火或在校外林区或其他地方燃火发生的安全事故。

班主任签字：

家长签字：

学生签字：

鲁甸县乐红中学

2011年3月1日

学生安全责任书

最新学生安全责任书范本

1、家长是学生的法定监护人，是学生校外安全的责任人，根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

2、家长负责加强对子女的安全教育工作，提高子女的安全防范意识。父母或其他监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等，禁止不到法定年龄的学生骑车上学，以确保学生安全。

3、父母或其他监护人应对子女进行道德教育、文明礼貌教育。要教育学生在校内要自觉遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校规校纪，追逐打闹，或因其它违纪情况造成人身伤害的，会由班主任及时通知家长，学校依法负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责应承担的经济损失。

4、父母或其他监护人负责并督促学生按作息时间按时到校，学生因病或其它事不能按时到校的，父母或其他监护人必须要提前向班主任老师请假。

5、父母及其他监护人要按学校规定接送学生，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。

6、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。

7、父母或其他监护人要全面负责学生在非在校时间、周末和节假期内的监管工作，确保学生安全。

班主任(签名)： 学生(签名)： 学生家长签字：

年 月 日

暑假学生安全责任书

1、不准爬墙、爬树、玩耍以防摔伤。

2、预防溺水事故发生，不准学生私自到河、溏、池、沼、水库等地玩耍和游泳，到游泳池游泳必须由家长带领。

3、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。。

4、禁止学生乱动电器、乱拉电线，攀登电线杆、在高压线下玩耍，以防触电。

5、教育学生走路时，遵守交通规则，不在马路上追逐打闹和玩耍，以防发生交通事故。

6、讲究饮食卫生，不吃三无(无生产地址、生产日期和保质期)食品和过期、变质食品，生吃瓜果要消毒洗净，防止病从口入，严防食物中毒。

7、不准学生接触危险物品，严禁玩火，以防危险和火灾。

8、不准学生看黄色书刊和录相，不打游戏机，不上网吧。

9、教育学生相信科学，不讲迷信，不参与xx组织。

暑假期间家长要对学生的安全绝对负责，出现问题由家长负责。

校长签字：韩勇学生家长签字：

班主任签字：学生签字：

第二篇：学生安全全员目标责任制考核考评制度

学生安全全员目标责任制考核考评制度 为贯彻执行上级主管部门有关加强学校安全工作的指示精神，我校决定进一步规范、强化校内安全管理措施，特制定安全目标管理考核制度，请各部门认真做到安全工作管理到人，责任到人，确保教育教学改革工作顺利开展。

一、集会安全目标管理考核制度

责任人：集会组织者及有关人员

1、全校集会，班主任必须到场指挥学生。散会后大会主持人要对全体学生有秩序的进行疏导。

2、学校召开运动会必须有安全防范措施，班主任到场管理好本班学生，保卫人员负责整个会场的安全保卫工作。运动会期间学校校医不得离开会场。

3、重大集会前，学校领导要组织安全保卫人员对会场进行全面安全检查，发现安全隐患要及时整改。

二、值班安全目标管理考核制度

责任人：值班人员

1、晚修期间，学校保卫人员要对整个校园进行巡视，行政领导要巡视课堂。

2、值班结束后，值班人员督促门卫锁好各教室的门窗等。并检查各办公室门窗以及水电设施是否处于关闭状态。

三、学生人身、交通安全目标管理考核制度

责任人：有关人员

1、学生入校后到放学期间，学校门卫要管理好校门，学生不得无故出校门。

2、任何单位、个人到校找学生都要经过学校政教处、保卫科批准，并由政教处派人到教室通知。如有事必须请假离校的，由学生写好请假条给班主任签字后交给值日教师方可离校。

3、任何机动车辆禁止进入校园，如工作需要进入校园的机动车辆要由门卫提醒司机慢行，并指挥车辆安全行驶。

4、任何人不得在校内学习驾驶机动车辆。

5、全体教职员工都有义务保护学生的人身安全，如遇学生遭受外来人员侵害而视而不见者，学校将给予严厉处分。

四、大扫除安全目标管理考核制度

责任人：大队部、班主任及有关人员

1、大扫除前班主任要对学生进行安全教育，禁止学生攀爬二楼以上的窗子打扫卫生。不准学生用湿抹布擦电器和电器开关。

2、清扫厕所的班级如需要使用硫酸的，要由教师或校医亲自指挥。硫酸用过后要由教师或校医保管好。

3、实验室的实验员要在大扫除之前把实验室的危险品存放好，并在打扫结束后检查危险品是否完好。

五、外出活动安全目标管理考核制度

责任人：活动组织者及有关人员

如学校各班级、年级组、各处室自行组织学生外出活动的，要由本次活动的负责人向学校领导提出书面申请，并写明活动主要负责人、参加活动教师名单、学生名单、活动的安全防范措施，经学校领导开会研究同意后方可进行。并把活动内容书面通知学生家长。活动期间所有参加活动的教师要不断对学生进行安全教育，并积极配合组织者对整个活动进行有效监控。

六、体育课、课间操安全目标管理考核制度

责任人：体育教师

1、学生上体育课必须着运动服装、运动鞋。

2、体育教师要组织好课堂教学，不得中途离开课堂。

3、如上到有一定危险性的体育教材如跳马、单双杠、铅球、跳高等时，教师要在教学场地对学生进行保护与帮助，并安排学生干部协助。如因为教师组织课堂不力而造成学生伤害事故的，由任课体育教师负完全责任。

4、学校在组织学生做课间操时，一定要安排专人管理，集队速度不宜要求过快，禁止学生在楼梯、过道互相追逐打闹。

七、实验室安全目标管理考核制度

责任人：任课教师、实验

1、上科学实验课的教师和实验员要对学生进行安全教育，禁止学生接触有毒易爆危险品。详细记录有毒试剂药品的名称、数量、使用消耗情况，限量发放，准确登记，用剩要全部上交，实验器材、药品不能放在办公室。

2、实验产生的有毒或腐蚀性废物、污水要按环保部门的规定处理，严禁随地倒放。

八、目标管理考核制度化

责任人：任课教师

1、任何教师、班主任不得随意把学生驱逐出教室或校门，如有违反，学校将给予纪律处分。如由于驱逐学生而造成学生意外事故的，由当事人负完全责任。

2、任何教师、班主任不得体罚学生，如有违反学校将给予纪律处分。如由于体罚学生而造成学生意外事故的，由当事人负完全责任。

3、上课期间，教师要负责保护学生的人身安全。没有经过学校班主任、保卫科的同意，任何人不得把学生从课堂带走。如有违反规定导致学生发生意外的，由该教师负主要责任。

第三篇：学生安全责任书

为了切实加强学校安全教育和管理工作，落实安全工作责任和措施，确保学生的人身安全，构建安全、健康、和谐的校园环境，根据有关法律法规及上级有关文件精神，特制定《学生安全责任书》。

一、学生安全要求：

1.自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校纪律安全制度，服从学校纪律安全管理。

2.不迟到、不早退、不旷课，有事、有病必须履行请假手续。学生若有特殊疾病(生理、心理方面)，家长应提前向班主任说明，以便采取相应措施。

3.切实做到不翻墙、翻窗、攀登护栏、追逐嬉闹，上下楼梯不拥挤等。

4.上体育课或实验课，要听从教师的指导，严格遵守操作规程。

5.注意交通安全，预防交通事故发生，注意饮食卫生，不到非正规流动餐饮摊点就餐，防止食物中毒和流行病(含疫情)发生，注意劳动安全，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。

6.学生参加户外活动，应按照学校规定的时间、地点、路线参加活动。听从外出带队教师或带队领导的安排，不坐无牌证的车船。野炊活动要注意防火;水边活动要注意防水;山上活动要注意防跌、防滑;参观文物古迹要注意不能触摸、不乱刻乱画。

7.不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、汽枪、红外线手电筒等器具进入校园。

8.不抽烟、不喝酒、不赌博、不看“黄色”书刊、音像，不进“三厅两室两吧”等各种营业性娱乐场所，不打架斗殴。

9.不准私自外出游泳，不到施工现场或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易燃易爆物品。

10.在放学后、节假日等学校工作时间以外，学生不得自行滞留学校或自行到校。

11.严格遵守学校用电制度，不私自乱接线路、乱用电器。遇雷雨天时要采取防护措施，防雷电击伤。

12.寄宿生要严格执行学校寄宿生管理制度，严格遵守作息时间，不得随意借宿校外，更不得招呼、容留非寄宿生住宿。

13.在学校外住宿的学生，要自觉遵守学校的住宿规定，按时作息，不同社会闲杂人员交往，不在制定宿舍以外的地方留宿。

14.在家住宿生，不准未经家长同意私自外出、外宿和远游。

15.同学间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁私下解决。

16.学会自护和互救，发现同学出现安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度地减少损失。

二、家长责任：

1.要按照《安全责任书》规定的学生安全要求的条款对子女进行经常性的教导，严格遵守。

2.家长对子女在上学、放学途中、节假日、校外活动以及随意离校所出现的责任事故由家长负责，学校只协调对事故的处理和有关问题的联系。

3.要经常性地和学校联系，随时了解子女在社会、学校的表现，有针对性的教育。

4.积极配合学校教育好子女。

三、学生违反以上规定的，由学校和家长对其进行批评教育，情节严重的，学校要给予纪律处分;触犯国家法律法规者，按有关法律法规条款规定处理。

四、责任时限：

本责任书一式两份，学校、家长各执一份，自双方签字盖章之日起生效，每学期签订一次。《学生安全责任书》如有变更，将重新签订。

学生(签名)：

家长(签名)：

家庭电话：

班主任(签名)：

第四篇：学生安全责任告知书

尊敬的家长朋友: 呵护孩子的安全，哺育他们健康成长，是父母、学校及全社会的共同愿望和责任。为做好学生的安全教育、保护、管理工作，根据国家有关法律、法规的规定安，现将父母、学校保护学生安全应尽的责任告知您，请您和学校积极配合，各负其责，确实保障学生的人身安全，保护他们的合法权益，强化他们的安全法制意识，共同为学生的健康成长创造一个良好的环境。

一、学生安全要求：

1、自学接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校纪律安全制度，服从学校纪律安全管理。

2、不迟到、不早退、不旷课，有事、有病必须履行请假手续。学生若有特殊疾病，家长应提前向班主任说明，并来取相应措施。

4、上课或实验课，要听从教师的指导，严格遵守操作规程。

7、不得收藏并携带管制刀具、棍棒、气枪、红外线手电筒，打火机等器具和有毒、易燃易爆物品进入校园。

8、不抽烟、不喝酒、不赌博、不看 “黄色”书刊、音像，不进营业性娱乐场(网吧、电子游戏室、酒吧、歌舞厅等)，不打架。认识毒品的危害性，自觉远离毒品。

9、不准私自在池塘、水塘、水库游泳，到有安全防止措施的正规场所游泳要有家长带领，不到施工现场或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易燃易爆物品。

10、严格遵守学校用电制度，不私自乱接线路、乱用电器。遇雷雨天时要采取防护措施，不要在大树和高大建筑物下避雨，防雷电击伤。

13、同学间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁私下解决。

14、学会自护和互救，发现同学出现安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度地减少伤害或损失。

二、家长责任:

1、要按照 “学生安全要求”的条款对子女进行经常性的教导，严格遵守。

2、要经常性地和学校联系，随时了解子女在社会、学校的表现，有针对性的教育。

8、根据学校作息时间，把握好到校离家时间，及时检查学生回家情况，坚决不允许孩子独自到游泳场所游泳，随意外出或途中逗留。

学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，家长应当告知学校。

10、家长应将自己的联系电话或离学校最近的委托联系人的电话及联系方式书面告诉学校。

13、家长应主动给学生定期购买人身意外伤害和医疗等保险。

三、学校、教师的责任：

1、提供符合国家安全标准的教育教学设施和设备;

4、对有特异体质，特定疾病或者其他生理、心理状况异常以及有吸毒行为的学生，学校应当做好安全信息记录，妥善保管学生的健康与安全信息资料，依法保护学生的个人隐私。

5、学校应当建立学生安全信息通报制度，将学校规定的学生到校和放学时间、学生非正常缺席或者擅自离校的情况，以及学生身体和心理的异常状况等关系学生安全的信息及时告知其监护人。

6、学校应当遵守有关安全工作的法律、法规和规章，建立健全校内各项安全管理制度和安全应急机制，及时消除隐患，预防发生事故。

14、学校应当建立安全工作档案，记录日常安全工作、安全责任落实、安全检查、安全隐患排查和整治等情况。安全档案作为实施安全工作目标考核、责任追究和事故处理的重要依据。

18、由于教师个人行为造成学生伤害的，责令教师个人赔偿损失，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、学生伤害事故的责任划分

下列情况造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任:

1、学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;

2、学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;

3、学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的;

4、学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;

5、学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的;

7、，但未予以必要的注意的;

8、学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情及时采取相应措施，导致不良后果加重的;

9、学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生。或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的;

10、学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的;

11、对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息,学校发现或者知道,但未及时告知未成年学生的监护人,导致未成年学生脱离监护人的保护而发生伤害的;

12、学校有未依法履行职责的其他情形的。

下列情况造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任: l、地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的;

2、来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的;

3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的;

4、学生自杀、自伤的;

5、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;

6、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生;

7、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

9、其他在学校管理职责范围外发生的。

10、其他意外因素造成的。

下列情况造成学生自己(或他人)受到伤害事故，应当依法由学生(家长)承担相应的责任:

1、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则，学校的规章制度或者纪律;

2、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正;

3、学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的;

4、未成年人学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的; 其他人承担责任的情况:

1、学校安排学生参加活动，因提供场地、设备、交通工具、食品及其他消费与服务的经营者，或者学校以外的活动组织者的过错造成的学生伤害事故，有过错的当事人应当依法承担相应的责任。

2、因学校教师或者其他工作人员与其职务相关的个人行为，或者因学生、教师及其他个人故意实施的违法犯罪行为，造成学生人身损害的，由致害人依法承担相应的责任。

五、伤害事故的处理办法

因学校、学生或者其他当事人的过错造成学生伤害事故，相关当事人应当根据其行为过错程度的比例及其与损害后果的因果关系承担相应的责任。

由于学校的责任致使发生学生伤害事故，学校与受伤害学生或者学生家长可以通过协商方式解决;双方自愿，可以书面请求主管教育行政部门进行调解。 经教育行政部门调解，双方就事故处理达成一致意见的，应当在调解人员的见证下签订调解协议，结束调解;在调解期限内，双方不能达成一致意见，或者调解过程中一方提起诉讼，人民法院已经受理的，应当终止调解。

成年学生或者未成年学生的监护人也可以依法直接提起诉讼。

教育行政部门收到调解申请，认为必要的，可以指定专门人员进行调解，并应当在受理申请之日起60日内完成调解。

调解依据是上述法律法规的规定。

第五篇：学生安全责任书

xxxxxxxxx学校“平安校园创建”安全责任书

为了加强学生安全教育管理，维护稳定的教育教学、生活秩序，保障学生人身安全，依据上级有关文件，结合学校具体要求，本着教育先行、明确责任、齐抓共管的原则，学校和家长切实履行好对学生安全教育管理责任，圆满实现人才培养目标，使学生能够安全、顺利地完成学业。特此，学校决定于学生及学生家长签订学生安全责任书。具体内容如下:

一、学校的责任

学校依法办学，保障学生在校的各项基本权利。学校为学生提供必要的学习、生活、文化设施以相应的安全保障条件。

1、开设主题班会课，由综合处统一制定教学计划，由各班班主任任教，把德育教育、纪律教育、安全教育、普法教育等课程纳入学校日常教育序列。主题班会课要和其他课程一样，有固定的教学时间、有完善的教案，还要由综合处组织的有关德育、纪律、安全、普法知识考试、法制报告会和安全演练等。

2、对学生进行经常性的防盗、防火、防病、防中毒、防事故、防溺水等方面的安全教育，防患于未然。

3、学校加强对学生在校外活动、社会交往、交通等方面安全知识的教育，引导学生提高安全防护和自救能力。

4、学校积极开展对学生进行遵守国家有关法律、法规和学校的各项规章的宣传教育，引导学生在日常教学及各项活动中，听从指挥，服从管理，遵守公德，提高自己人身和财产安全防范意识。

5、学校禁止学生在学校校园、宿舍、教室使用明火照明、取暖、做饭、私接电源、使用较大功率电器等。

6、学校禁止学生吸烟和饮酒。

7、学校教育学生禁止携带私藏使用管制刀具等物品。

8、学校教育学生请假外出或放学回家途中不要骑车载人或在路上骑车嬉戏追闹或乘坐违规车辆。在学校规定的放学回家和开学返校时间内应按时、径直回家或返校，若出现未按时回家和返校情况，家长和学校应及时取得联系。

9、建立住宿人数清点签字制度，班主任、寝管人员每天晚上必须认真落实学生到位情况 ，认真填写宿舍日志，并在签名后交综合处存档。

10、建立学生返校报告制度，学生在规定的返校时间内，必须按时返校，学校返校的当天晚

上，班主任必须到岗，清点学生人数，落实未到学生去向，并汇总报至综合处存档备案。

11、学校校园大门实行全封闭管理制度。学生非正常出入要出示由班主任及本处室主任签字的正规请假条，在大门口登记后方可外出。凡是中途请假学生必须由家长接送。

二、学生的责任

1、学生要遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度，服从学校管理。

2、学生要提高自我保护意识和能力。

3、学生要加强个人心理健康修养，搞好心理调节，正确对待个人在学习、生活、挫折等方面的问题，克服心理障碍。

4、学生违反校纪校规，发生下列事故，责任自负：

(1)学生未经批准擅自外出、晚归、不归，或私自出游、参观、探亲访友造成的事故; (2)学生因吸烟或饮酒发生的意外伤害事故;

(3)学生在校园、宿舍内戏耍打闹或因自身原因发生的意外事故;

(4)学生因使用明火照明、取暖、做饭、私接电源、使用大功率电器等造成的意外事故;(5)在教学和日常生活中，学生因不遵守学校纪律或不按要求活动而发生的意外事故; (6)学生在请假外出、假期或节日离校回家途中发生的意外事故; (7)学生在办理了退学、转学、毕业等离校手续后发生意外事故; (8)毕业班学生外出办理有关个人档案或手续，发生的意外事故;

(9)学生在校外就餐或食用校外送入的饭菜、食品等引起的食物中毒等事故; (10)学生在校外就医出现的一切意外事故。

三、对因学生个人责任造成的事故，学校要积极采取措施，做好善后处理工作。 本责任书一式两份。学生家长签字后留一份，交学校一份。

班主任：

学生签字：

家长签字：

家长联系电话：

xxxxxxxx学校

2017年9月