第一篇：外科疾病查房举例
外科护理查房
外科护理病例
学校 姓名：
患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中
地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059
主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg(具体不详)，发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术(具体不详)，目前无明显畸形及功能障碍
个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史;否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史;否认长期粉尘吸入史;否认药物嗜好史;吸烟约3包/天×30余年;饮酒史约1000ml(白酒)/天×30余年;否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题
一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关
四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
一、术前护理
1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理
1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。
2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。
4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。 密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。
6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。
7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 8保持胃管通畅及减压器的减压效能： 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。
10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。
12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 健康指导： 1. 饮食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。
(2) 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用;避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
(3) 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。
3.加强自我观察 若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 4.定期复查，坚持后续治疗。
病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。 护理评价
1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。
2. 病人的水电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现。 3. 病人的焦虑缓解，睡眠良好，能配合治疗及护理。 4. 病人无并发症发生。
第二篇：疾病查房
专题： 脑出血的护理
内容介绍：(简要病史、疾病诊断、计划护理或专科单项护理操作)
周旭玲主任： 大家下午好，今天护理部的第二季度查房在神经内科举行，查房的题目是“脑溢血病人的护理”，脑溢血是种常见病，多发病，在我国约占全部脑卒中的20%—30%，急性期病死率为30%—40%。发病率高，致残率高。希望通过这样一个平台对脑溢血的护理做一次全面的回顾和学习，以便更好的护理病人。今天的查房由沈雅舰护士长来主持。 沈雅舰护士长：首先，欢迎护理部周旭玲主任、大内科各病区护士长来我科参加护理查房，感谢各位护士姐妹们来参加，现在我们开始今天的护理查房，首先请责任护士王林青来汇报一下病史。
王林青：朱娟香,女,36岁,小学文化 因“突发右侧肢体活动障碍3天”来院急诊，头颅CT提示“左侧基底节区出血”，予对症处理后，为进一步诊治，拟“脑出血”收住。既往有高血压病史，未规则服药，半年前发现尿蛋白阳性，未服药。否认糖尿病、心脏病史。入院：T37.3℃ P72次/分，R20次/分，BP 186/114mmHg，颈软，嗜睡状，口齿不清，双瞳等大，对光灵敏，鼻唇沟右侧浅，伸舌不能，查体欠配合，粗测右肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。入院后予一级护理，病危通知，禁食，心电监护，留置导尿带入，脱水剂：甘露醇125mltid,甘油果糖250mlbid,托拉赛米20mgqd,以上q4h交替应用;氨甲环酸.吡拉西坦.纳洛酮.奥美拉唑醒脑止血对症治疗。6月6号留置胃管，予鼻饲流质，能全力500mlqd鼻饲;6月10号停病危通知，12号停心电监护，改测血压q6h;现改脱水剂：甘油果糖250mlbid。6月14号改半流质饮食。病人有农保，无明显经济负担。跌倒危险因素评分：7分，Braden评分：15分。生化乳酸脱氢酶(LDH) 321U/L,肌酸激酶(CK) 2601U/L,甘油三酯(TG)22.03mmol/L,总胆固醇(T-CH) 17.11mmol/L, 血常规红细胞计数(RBC) 3.90*10^12/L,血红蛋白(HGB) 103g/L,红细胞压积(HCT) 0.310%,24小时尿蛋白定量总蛋白 2447mg/24h。尿液 蛋白质 1+,尿隐血 3+,沉渣中红细胞 110个/μL,沉渣中细菌 6234个/μL。
沈雅舰护士长：接下来我们到床边做护理体检。 王林青：护理体检略。
周旭玲主任：神经内科体检比较特殊，该患者沟通有障碍，自我主观判断能力差，像这类病人主观反应这块可以不做，以神经反射为主，因为病人感受是主观的，神经反射是客观的。另外这个病人贫血貌比较明显，眼结膜，甲床都是苍白的，可能跟她长期高血压肾病有关系，肾功能不好，所以像这种阳性体征要特别注意。
沈雅舰护士长：感谢周老师的点评。
大内科丁巧芳护士长：我补充一下，因为这个人比较肥胖，翻身的时候管道容易脱出，所以管道固定很重要，另外静脉输液这块也要特别关注下，那么体检的时候要先看一下，各管道是否通畅。
沈雅舰护士长：谢谢丁老师在我们安全护理方面提出的一个很好的建议，那么在将来的护理工作中要特别注意安全这方面的护理，包括管道的护理，护栏的应用这一方面，并要加强家属宣教。接下来我们结合患者目前的情况来讨论一下，该患者目前主要存在的护理问题及相关因素。 吴湘靓：1脑组织灌注量不足——脑水肿引起局部脑组织缺血，缺氧有关
2再出血的危险——与颅内出血部位未完全愈合，血管壁薄弱及血压偏高有关
3疼痛——与脑出血颅内压增高等有关
4躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关
5电解质紊乱——与使用脱水剂有关
6有误吸的危险——与吞咽障碍有关
7有受伤的危险——与意识模糊，感觉缺失，整体协调能力改变有关
8焦虑——与环境改变，角色改变，对疾病的恐惧等有关
9知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识
10潜在并发症——脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染，消化道出血
周旭玲主任：针对这个病人，我觉得下肢静脉栓塞要关注一下，因为像她的话，血脂、胆固醇等化验指标很高，而且肥胖，一旦卧床很容易引起栓塞，最终下肢静脉栓塞会引起肺栓塞、脑栓塞，虽然她是一个出血的病人，但是这么高的血脂很容易引起栓塞。另外的话，这个病人两侧肢体肌力不是很好，右肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，而且体重很重，那么相对压力大，皮肤容易压疮，所以像这个病人皮肤完整性受损比一般病人来的要严峻一些。 沈雅舰护士长：谢谢周老师的点评，那么结合这个病人应该采取哪些护理措施，请我们的责任护士潘文仙老师回答一下。
潘文仙：
1、首先要严密观察意识、瞳孔、头痛头昏恶心呕吐，生命体征、肌力等的变化，特别要注意有无脑疝的表现。
2、 急性期要绝对卧床休息，减少头部的剧烈活动，抬高床头15-30度，保持病室安静，保证病人充足的睡眠，保持情绪稳定，避免激动。
3、吸氧，头侧位，保持呼吸道通畅，Q2h翻身拍背，保持床单位清洁、干燥，防止并发症。
4、及时准确按医嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。
5、严密观察病情，准确记录出入量，特别是尿量，定时复查电解质，必要时遵嘱补充电解质。
6、饮食上，这个病人起初是禁食的，后面病情稳定后给予流质饮食，现在这个病人是半流质饮食，改病人吐咽功能可能差点，那么在饮食上要防呛咳。
7、使用腕带，24h家属陪护，使用床栏，必要时使用约束带，防止坠床。
8、保持瘫痪肢体良肢位，必要时足底放托足板或硬底鞋，防止足下垂，病情稳定后可给予肢体功能锻炼，
给
予
被
动
予
主
动
锻
炼
，
加
强
语
言
功能。
9、保持大便通畅。
10安全护理方面，因为该病人应用了气垫床，那么床栏就相对低了，那么容易引起坠床，所以安
全护理方面要特别关注，对家属的宣教也要加强。
沈雅舰护士长：针对这个病人的话，我觉得语言功能锻炼这方面也很重要，这个的话，就与家属沟通，加强锻炼，另外这个病人听觉有障碍，语言功能有障碍的患者听觉一般也有障碍，那么要鼓励病人从单音节字句开始锻炼。下面我们一起来回顾一下脑溢血的知识。
刘蕾：脑溢血是指非外伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病的20-30%，病死率高，脑出血绝大数由高血压合并动脉硬化引起，仅有少数为其他原因所致，如先天脑血管畸形，动脉瘤，血液病，梗死性出血，抗凝或溶栓治疗，淀粉样血管病及脑动脉炎等，此外，绒癌脑转移或其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。
脑溢血的发病机制，虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有争论，单纯高血压不至于引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压升高所致 目前认为持续高血压可使脑内动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高破裂出血。这种微动脉瘤已被微血管照影所证实，显微镜下也可见250以下的栗粒状动脉瘤。此外有人认为高血压引起血管痉孪致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。脑内动脉管壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这种结构特点可能是脑出血明显多于其他内脏出血的原因。 沈雅舰护士长：其他同志有没有补充。
王林青：脑溢血病人发病机制中，基底节区的出血是最常见的，那么基底节区主要由豆纹动脉供血，豆纹动脉从大脑中动脉直角分出来的，所以它所承受的压力比较大，这样就比较容易引起出血。
沈雅舰护士长：脑溢血病人因为出血部位的不同，它的临床表现也不同，那么请章玲英回答一下各临床表现。
章玲英：全脑症状：常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。及一些相关部位的局灶症状。
1、基底节区出血
包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。因病变累及内囊典型病例可见三偏体征：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏瘫
2、脑叶出血 常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状。如顶叶出血可有偏身感觉障碍、空间构想障碍;颞叶出血有失语、精神症状。
3、脑桥出血 小量出血表现交叉性偏瘫或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹，无意识障碍，恢复良好。大量出血可出现昏迷和脑干受压征象。可迅速死亡。
4、小脑出血一般表现为眩晕、呕吐、平横障碍。
5、原发性脑室出血 少量出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征 ;大量多迅速死亡。
周旭玲主任：临床表现要结合这个病人的情况，要点出这个病人是什么位置出血，为什么会有这些临床表现。
沈雅舰护士长：这个脑叶出血如果出血量多的话，可能就抢救不回来了，有些家属刚开始很积极的，但是可能维持几个月，他整个人就像铁板一样僵硬了，最后可能肠蠕动都不好了，死亡率非常高;再是脑桥出血，出血量>5ml的话就算大量出血了，刚才脑溢血的临床表现已经说了，那么在临床表现里面一个最突出的最紧急的表现及急救，也就是脑疝，它就像我们的心肺复苏一样，5分钟之内如果没有处理好的话，病人可能就死亡了，那脑疝的临床表现跟急救就请张芳琴说一下。
张芳琴：脑疝的临床表现：双侧瞳孔不等大，病人感觉恶心，伴呕吐，剧烈头痛，呼吸及脉搏变慢，血压升高。 脑疝的急救：
1、立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200 ML，严重者同时肌肉注射或静脉注射速尿20—40mg，以脱水利尿，降低颅内压。
2、如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞病人，应及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同时给予脱水药物，必要时行持续脑室引流。
3、用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿。
4、保持呼吸道通畅，充足给氧。
5、紧急做术前特殊检查和手术准备，有条件时进行病因处理。 沈雅舰护士长：大家有没有补充。 刘蕾：临床表现还有意识障碍进行性加重。
沈雅舰护士长：书面上的话，可能说呼吸现变慢，但是临床上脑疝出现就那么短短的几分钟，所以我们特别注意观察病人的瞳孔。那我们了解一下脑溢血病人的相关治疗原则。
叶剑飞：：脑溢血治疗原则是：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 1一般治疗：
保持环境安静，卧床休息，减少探视
严密观察T、P、R、BP，注意瞳孔和意识变化
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧
加强护理，保持肢体功能位
饮食上给予高蛋白，高维生素，低脂清淡易消化食物，病情危重者予鼻饲流质。 2控制高血压：
脑出血后血压升高是在颅内压(ICP)增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当ICP下降时，血压也会随之下降;ICP增高维持正常脑血流量，血压升高可使脑水肿恶化，过度降压可导致供血不足，针对这个脑溢血病人，临床上，在控制血压方面，一般当BP达200/110mmHg时，我们要立即汇报医生予以处理，当BP在180-200/100-110mmHg时，要密切观察血压变化。脑溢血维持BP相对高一些。。急性期过后(约2周)血压仍持续过高时可系统应用降压药，若急性期血压下降(低于90/60mmHg)表示病情严重，应给升压药物保持足够的脑供血量。 3控制脑水肿，降低颅内压
脑出血48小时水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成。
4止血药应用：药物止血效果差，临床上不提倡应用。 5维持营养，维持水电解质平衡 日液体输入量=尿量+500ML
高热/多汗/呕吐/腹泻患者需适当增加入量。
6外科手术治疗：大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压，这个病人的话，出血量在20ml左右，所以给她保守治疗;对血液破入脑室的可行脑室引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。
7并发症预防：主要是下肢静脉栓塞，主要是加强肢体功能锻炼;应激性溃疡：适当应用制酸剂，改善营养。
沈雅舰护士长：颅内穿刺引流的话是一个经皮刺入的一个小手术，主要是用于血肿比较大，又不想外科手术的病人，那有关血肿引流应该注意哪些方面的问题。 卢爱：1.穿刺点：血肿引流一般在两侧颞叶。
2.专科护理：a、保持引流管通畅，血肿引流管置于穿刺部位以下10-15cm处，将其固定于床头，患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部作适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中动作应轻度缓慢，注意不可牵拉引流管，防止引流管脱落，及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。每日更换无菌纱布及引流袋保持局部干燥清洁，做好引流液的记录。
b、注意观察引流颜色。引流颜色正常时，呈暗红色，比血液粘稠，如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡如血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能。
c、当引流量与血肿的比例基本相符时，一般在置管2天内如无引流液即可拔管。拔管时间一般为3-10天，拔管时，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。
沈雅舰护士长：接下来我们温习一下脑溢血与脑梗塞的区别，请我们科刚分配的一个新同志付喜英回答一下。 付喜英：
沈雅舰护士长：脑溢血病人多遗留吞咽功能及肢体功能障碍，那么康复这一块就显得很关键了。那康复治疗，肢体功能锻炼都是在生命体征稳定以后进行，那么我们脑溢血病人康复治疗有个特殊的体位„„良肢位。良肢位的摆放(略)康复训练说的这里的话，我们一个吞咽功能障碍评级试验„„洼田试验介绍一下，是指用30ml的水进行试验： 1级(优)：能顺利地1次将水咽下 2级(良)：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级(中)：能1次咽下，但有呛咳 4级(可)：分2次以上咽下，有呛咳 5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下 楼红红护士长：那么几级的病人可以拔管呢? 周旭玲主任：应该是3级以上吧。
沈雅舰护士长：这个拔管的话，一般以病人没有呛咳情况才考虑拔管，因为有呛咳之后会肺部感染，但是完全不让她吞咽的话，吞咽功能也会有影响，所以，我觉得我们的病人如果水能咽下去，那他半流质食物肯定可以吃，像稀饭、面条等食物就可以吃。那么接下来我们来学一下脑卒中方面的预防。 王敏：脑血管病的死亡率和致残率较高，又缺乏有效的治疗方法，因此，预防极其重要。 一级预防：指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病。
二级预防：二级预防是控制中风发病源头，是在一级预防的基础上，对TIA、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。
三级预防：对已出现脑卒中的患者进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。
王林青：在预防方面，我补充一点，脑卒中危险因素中，有些因素是不可干预的：年龄，性别，种族， 遗传因素。还有一些是可以预防的，也就是一级预防中我们要进行干预的：高血压病，糖尿病，高脂血症，
冠心病，动脉粥样硬化，高同性半胱氨酸血症，吸烟酗酒。特别是高血压伴高同性半胱氨酸血症治疗已经提到比较重要的位置。
现在糖尿病病人越来越多了，高血糖可能我们都比较重视，低血糖会忽视。Irene E. 医学内分泌教授说了这么一句话：“ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处
周旭玲主任：这个医源性的低血糖的话只针对于有糖尿病的病人，因为我们一般的病人不会出现医源性的低血糖，医源性的低血糖病人，血糖往往出现反跳性高血糖。
沈雅舰护士长：我们的查房到这里就差不多了，那各位老师帮忙指导一下。
楼志兰护士长：我补充一下，我觉得一级预防最重要，在一个病人得高血压的时候，你要做好宣教，因为我们现在提出来，这个除了高血压诊断之外，还要看病人的血脂、血糖还有年龄、体重，这些每一项都是1分的，那高血压诊断是1分，血脂高加一分，吸烟加一分，高血糖加一分，年龄>60岁加一分，大于2分的除了吃高血压药物之外还应加服阿司匹林，预防脑卒中。另外如果这个病人B超提示血管有斑块的，特别是颈部血管，要嘱病人服用降血脂药物，就是以预防为主，不在于治疗，到治疗这一步就很被动了。
周旭玲主任：这个补充的很好，我们要知道这个评判，你怎么样去知道它的危险因素，怎么样去预防去干预，那么一个生活上干预要上去，还有一个就是治疗上的干预，最终避免疾病的发生。其实不仅仅是病人，我们家里都有老人，或者有这方面疾病的亲戚朋友，所以要是我们把周围的亲戚朋友预防好了，都可以大大降低心脑血管的疾病的发生率。那像这个病人的话已经是不可避免了，所以我们能把周围的人预防好，把住院过的病人宣教好，这是很重要的。
丁巧芳大内科护士长：现在的话提倡心脑同治，因为心血管疾病跟脑部疾病有很密切的联系，所以现在心脑同治已经上升到一个很高的角度。这里讲到一个高血压处置的问题，那么怎么观察血压是我们的工作，脑血管意外的病人的血压可以降到哪个高度，或者到哪个高度需要降压处理了，那有些血压已经降下来了，有的时候还要扩容，所以，这些都是我们要观察的一个重要内容。 沈雅舰护士长：关于这个高血压我提一句，我们神经内科的高血压的高度是很高的，可能180—200mmHg的收缩压，舒张压100到110mmHg的时候，我们都不一定处理。
朱秀玲护士长：我有一个问题，假如一个病人血压180/100mmHg，到心内科医生说赶紧赶紧降压，这个血压太高了，可是就这个病人到了神经内科，医生说这个血压对于这个病人来说正常的，不用处理，那对于这个病人来说就很矛盾了，到底该听哪个医生呢?
楼志兰护士长：这个一定要听专科医生，专科专治，为什么脑血管意外的病人血压不能降到正常范围，反而要维持比较高的水平，因为我们说血压等于脑的灌注压，那脑的灌注压太低就等于血压低，那么就要扩容了，那如果太高了，也就是说脑灌注压太高了，那这个时候能不能降压呢?怎么降呢?那么这个就要专科专治了，这个血压要降但不是降血压，而是降颅压，应用脱水剂降低脑的灌注压从而降低血压。
丁巧芳大内科护士长：我再补充一点，以前我们提倡6个月之内必须进行康复治疗，6个月以后就很难恢复了，现在有新的研究证明，康复治疗6个月以后再进行也可以，并且6个月以后通过跑步机或运动治疗师指导康复，一年以后效果与6个月以前开始康复效果相当。换句话说，康复是永久性的。
周旭玲主任：各位护士长提的建议很好，今后可以从这些方面继续努力，以提高查房水平，希望大家再接 再励，将各项措施真正的落实到日常护理中，为病人提供更全面优质的服务。好了，时间关系，今天的房 就到这里，谢谢大家的积极参与。
第三篇：外科护理查房
时间：xxx年xx月xx日 15:30 地点：外科
内容：腹股沟斜疝病人的护理 主持人：护士长xxx 参加人员：xxx 护士长xxx：各位同事大家下午好，今天我们查房内容是腹股沟斜疝病人的护理，目的是要掌握腹股沟斜疝病人的护理常规、健康宣教、出院指导，其次要了解腹股沟斜疝的病因、临床表现、治疗措施。下面请责任护士xx介绍病情。
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责任护士xx作病情介绍
患者xxx，男，xx岁，因"发现右侧腹股沟可复性肿块6+月。"于xxx年xx月xx日10时33分入院。患者于6+月前无意中发现右侧腹股沟约拇指尖大小肿块，质软，活动可，站立、活动及负重时肿块易脱出，平卧休息时肿块消失，无发热、疼痛;无恶心、呕吐;无尿频、尿急、尿痛及血尿，未正规治疗，今为明确治疗，故就诊于我院，以"右侧腹股沟斜疝"收入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。体格检查：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP：124/78mmHg;自动体位，步入病房。会阴部皮肤完整，未见淤血、瘀斑，右侧腹股沟可扪及约4×3cm肿块，
下端可未入阴囊，可触及肠蠕动感，可用手还纳回腹腔，双侧睾丸位于阴囊底，约2.2×2.0cm大小。初步诊断：右侧腹股沟斜疝?直疝?于12月12日进行手术。
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管床护士为患者体格检查
护士长xxx：患者存在的护理问题有哪些? xx护士回答: 术前
1.术前睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。 2.焦虑：与病程时间长、担心疾病预后有关。 3.知识缺发;;缺乏有关术前准备知识。 术后：
1.有排尿困难的可能 2.疼痛：与手术切口有关 3.有阴囊水肿及感染的危险
4.自我形象紊乱：与排便、排尿方式改变有关 5.知识缺发：缺乏预防腹内压升高的知识 护士长xxx 患者术前的一般护理措施有哪些? xx护士回答：
1.心理护理; 告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。
2.消除致腹内压升高的因素 了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹内压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。
3.病情观察 密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。
4.活动和休息 术前避免剧烈活动或增加腹内压的活动，如较严重，可多平躺休息或床上活动。
5.肠道准备 术前一日晚给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前一日进清淡饮食，术前禁食10小时，禁水4-6小时。
6.术前放置尿管 避免术中损伤膀胱，术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留
护士长高茹英：患者术后的护理措施是什么? xx护士回答：
1.体位：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力和切口疼痛，第2日可改为半卧位，3-6日可离床活动;但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝者，卧床时间可延长至术后10日。
2.饮食：疝修补手术，一般术后6-12小时可进流质，第2日进软食或普食;肠切除手术，一般需禁饮食2-3日，待肠蠕动恢复后，开始进流质饮食。
3.切口护理：注意切口有无渗血，敷料有无污染，必要时给
予更换;使用“丁”字带托起或用小枕垫起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀;指导病人咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。
4.预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉和咳嗽;及时处理术后尿潴留、排尿困难或便秘;告知病人进食有营养、富含纤维素的食物，术后3个月内避免重体力劳动。 5.观察并发症
(1)切口感染：注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后。
(2)膀胱损伤：观察有无血尿、尿外渗及感染表现。 护士长xxx：患者的健康教育及出院指导有哪些? xx护师回答： 健康教育
加强患者及家属对腹股沟疾病的认识，同时积极治疗易引起腹股沟疾病的原有疾病如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等，减少此类疾病的发生。加强营养，增强体质，调整饮食，保持大便通畅。注意休息，手术后3个月内避免剧烈活动，避免重体力劳动。自行观察，定期随访，早发现早治疗。
出院指导
1、出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参
加重体力劳动或提举重物。
2、改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式。戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便通畅，防止便秘发生。
3、积极预防和治疗相关疾病，如肺部疾患，前列腺肥大等。
4、注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、提取重物等。
5、遵医嘱按时服药，定期复查。
6、若疝复发，应及早治疗。
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护士在讨论护理措施
护士长xxx总结:今天的护理查房大家发言很积极，也学巩固了此类病种的相关知识，让我们每一个护理人员进一步掌握腹股沟疝的护理常规、健康宣教及出院指导，能更好的指导我们的临床护理工作，提升我们的护理服务水平，更好的为患者服务。
第四篇：子宫破裂疾病查房
子宫破裂
子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症,威胁母儿生命。主要死于出血、感染、休克。随着产科质量的提高，城乡妇幼卫生保健网的建立和逐步健全，发生率显著下降。子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后，分娩期最多见，目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%甚至更高。
病理病因 1.原因
(1)梗阻性难产：明显的骨盆狭窄，头盆不称，软产道畸形，盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂。此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。
(2)子宫瘢痕破裂：造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术，子宫肌瘤剥除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫畸形矫形术等;造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加，子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。 (3)宫缩剂使用不当：此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的缩宫素(催产素)和近些年才应用的米索前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快，子宫颈不成熟，胎位不正，梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。
(4)阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术，导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段。忽略性横位内倒转术，毁胎术，部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。
(5)子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。
(6)子宫本身病变：多产妇、多次刮宫史、感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。
2.分类 子宫破裂的分类主要根据破裂原因、破裂时间、破裂部位和破裂程度等因素进行如下分类。
(1)按破裂原因分类：
①自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。 ②创伤性子宫破裂多发生于产时。 (2)按破裂发生时间分类：
①妊娠期子宫破裂常见于瘢痕子宫和子宫发育不良。
②分娩期子宫破裂多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或手术创伤或缩宫素(催产素)使用不当，多数子宫破裂发生于该时期。 (3)按子宫破裂的部位分类：
①子宫体部破裂多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良。
②子宫下段破裂多见于梗阻性难产，不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延。 (4)按子宫破裂程度分类：
①完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通，胎儿和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处，也可以进入腹腔，如果胎龄较小，胎盘、羊膜囊包裹胎儿完全进入腹腔。
②不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整。常见子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿，又称阔韧带内子宫破裂。 3子宫破裂的影响包括：
(1)出血： 子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血;外出血指出血自阴道排出。子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面出血，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血。
(2)感染： 子宫破裂后，容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。 (3)导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤 ：子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当，导致肠道或大网膜损伤;清理阔韧带血肿，引起盆底血管、输尿管和膀胱损伤;子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。
(4)对胎儿的影响 ：子宫破裂后多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。
临床表现：
绝大多数子宫破裂发生在临产时，常因阻塞性分娩引起，破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂少见，多因子宫有瘢痕或畸形存在。由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。瘢痕子宫破裂可无先兆子宫破裂阶段，一开始就是子宫破裂的表现。因阻塞性分娩引起的子宫破裂一般分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1.先兆破裂 ：临产后，当产程延长，胎先露下降受阻，强有力的阵缩使子宫下段逐渐拉长变薄而子宫体部更加增厚变短，两者之间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理性缩复环。产妇自觉下腹剧痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，排尿困难，脉搏增快。检查腹部，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率不规则。由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可见血尿。此种情况如不及时解除，子宫将在病理性缩复环处及其下方发生破裂。 2.子宫破裂
(1)完全子宫破裂：子宫壁全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部分或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛骤然减轻。不久，随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露、下降中的胎先露部消失，扩张的宫口回缩，子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。腹部检查全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。阴道检查可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。
(2)不完全破裂：子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。产妇全身症状较轻，破裂多发生在子宫下段的前壁或侧壁。腹部检查：子宫轮廓清除，下段有压痛，若破裂发生在子宫阔韧带两叶间，形成阔韧带及腹膜血肿，有腰部压痛及抬臀困难，在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则或者消失。
实验室检查：
动态观察血常规的变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计失血量，注意事项如下：即刻血红蛋白和红细胞与入院时的进行比较;定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意休克早期，血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量;与阴道失血综合分析;注意血小板的进行性下降;如有可能动态监测凝血功能和D-二聚体的动态变化。 其他辅助检查：
1.腹腔穿刺或后穹隆穿刺 可明确腹腔内有无出血，腹部叩诊移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断，就不必进行此项检查。
2.B超 可协助诊断子宫有无破裂及其部位，可疑病例时可行此项检查。
治疗原则
(一) 一般治疗 密切观察孕妇的生命体征，患者一旦表现出休克的症状，立即积极抢救，输血、输液( 至少建立2 条静脉通道快速补充液体) 、吸氧等，并予大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。
(二)手术治疗： (1)先兆子宫破裂：发现先兆子宫破裂时立即给以抑制子宫收缩的药物，如给吸入或静脉全身麻醉，肌内注射或静脉注射镇静剂，如哌替啶100mg等，并尽快行剖宫产术。如胎心存在则尽快剖宫产，可望获得活婴。
(2)子宫破裂在纠正休克、防治感染的同时行剖腹探查，手术原则力求简单、迅速，能达到止血目的。根据子宫破裂的程度与部位，手术距离发生破裂的时间长短，以及有无严重感染而定不同的手术方式。
A.子宫破裂时间在12h以内，裂口边缘整齐，无明显感染，需保留生育功能者，可考虑修补缝合破口。
B.破裂口较大或撕裂不整齐且有感染可能者，考虑行子宫次全切除术。 C.子宫裂口不仅在下段，且自下段延及宫颈口考虑行子宫全切术。
D.前次剖宫产瘢痕裂开，包括子宫体或子宫下段的，如产妇已有活婴，应行裂口缝合术，同时行双侧输卵管结扎术。
E.在阔韧带内有巨大血肿存在时，为避免损伤周围脏器，必须打开阔韧带，游离子宫动脉的上行支及其伴随静脉，将输尿管与膀胱从将要钳扎的组织推开，以避免损伤输尿管或膀胱。如术时仍有活跃出血，可先行同侧髂内动脉结扎术以控制出血。
F.开腹探查时注意子宫破裂的部位外，应仔细检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如发现有损伤，应同时行这些脏器的修补术。
G.个别被忽略的、产程长、感染严重的病例，为抢救产妇生命，应尽量缩短手术时间，手术宜尽量简单、迅速，达到止血目的。能否做全子宫切除或次全切除术或仅裂口缝合术加双侧输卵管结扎术，须视具体情况而定。术前后应用大剂量有效抗生素防治感染。
H.子宫破裂已发生休克者，尽可能就地抢救，以避免因搬运而加重休克与出血。但如限于当地条件必须转院时，也应在大量输液、输血抗休克条件下以及腹部包扎后再行转运。
子宫破裂的护理措施： 1.减轻疼痛，防止子宫破裂
严密监测宫缩、胎心率及子宫先兆破裂的征象，发现有子宫破裂的先兆征象立即报告医生。若静脉滴注缩宫素应立即停止。给予吸氧，建立静脉通路，监测血压、脉搏、呼吸。按医嘱给予镇静剂和抑制宫缩的药物，并做好剖宫产的术前准备。 2.抢救休克，维持生命体征
若已发生子宫破裂，则协助医生，执行医嘱，提供有效的护理。 ①迅速建立2路以上静脉通路，补充血容量，纠正酸中毒。 ②保暖，氧气吸入，取平卧位。 ③尽快做好术前准备。
④术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。
⑤严密观察生命体征及时评估失血量指导治疗护理方案。 3.提供心理支持，做好心理护理
向产妇和家属解释子宫先兆破裂与子宫破裂的治疗计划以及对未来的影响。对产妇及家属所表现的悲伤、怨恨等情绪，应表示同情和理解。帮助他们尽快从悲伤中解脱出来，稳定情绪。
预防护理
子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂都是可以避免的，故预防工作极其重要。加强计划生育宣传及实施，减少多产妇;转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率;加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式。严格掌握应用缩宫素的指征、用法、用量，同时应有专人守护;对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征;严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察;避免损伤性大的阴道助产及操作，如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等。
第五篇：神经外科护理查房
时间：2013年4月18日16:00
地点：护士办公室
主持人：唐婧(护士长)
记录人：李青
查房主题：教学查房
(一)病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。
(二)药物处理：
抗炎：甲磺丙左氧氟沙星
护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠
化痰：盐酸氨溴索葡萄糖
扩容：低分子右旋糖酐
营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素
(三)护理诊断、目标、措施、评价
P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。
目标：
1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。
2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。
措施：
1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。
2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。
3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。
4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。
评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。
P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。
目标：
1、病人无喉部痰鸣音。
2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
措施：
1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。
2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。
3、每4小时监测体温一次。
4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。
5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。
P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。
目标：
1、病人无营养不良症状。
2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：
1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。
2、静脉输液滴注营养物质进入体内。
P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。
目标：病人无皮肤损伤。
措施：
1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。
3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、勤剪指甲，防止自伤。
5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
评价:病人无皮肤损伤。
P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。
目标：
1、病人卧床期间的生活需要得到满足。
2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。
措施：
1、做好病人日常生活护理。
2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。
目标：
1、病人生活需要得到满足。
2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
措施：
1、保持病人舒适体位。
2、翻身拍背，每2小时1次。
3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。
4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。
评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。
P7焦虑与担心疾病预后有关。
目标：患者家属焦虑减轻或消失
措施：
1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。
2、做好病人的生活护理。
评价：患者家属情绪稳定。
P8:潜在并发症
1、有发生脑疝的危险。
2、有发生中枢性高热的危险。
3、误吸。
4、水电解质絮乱。
5、肺部感染。
6、肢体萎缩。
目标：
1、病人住院期间未发生脑疝或高热。
2、患者脑疝或高热被及时发现处理。
3、病人住院期间未发生误吸。
4、病人的水电解质平衡。
5、病人住院期间没有发生肺部感染。
6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。
措施：
1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。
2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。
3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。
4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。
5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。
6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。
7、做好病房的清洁以及自身的清洁。
8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。
9、呼吸机管道管理消毒好。
10、合理运用抗生素。
11、每天进行按摩及活动关节。
评价： 患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。
患者目前未发生误吸。
患者的水电解质保持平衡。
患者住院期间未发生肺部感染。
患者的肢体未发生萎缩。