自张仲景开展猪胆汁导法和蜜煎导法至今, 中药灌肠疗法作为中医外治法的一种, 在内、外、妇、儿各科得到了广泛的应用。
在结直肠癌的治疗方面, 1971年北京广安门医院余桂清教授采用中药口服并用中药保留灌肠治疗“乙状结肠息肉样癌”患者健康生存30余年, 证实了中药灌肠治疗结直肠癌的可靠性。中药保留灌肠使药物与癌灶直接接触, 更好地发挥了药物的治疗作用。其后, 大量的中药灌肠治疗肠癌有效的报道, 更加证明了中医传统灌肠疗法在治疗肠癌方面有良好效果。
1974年Hall报道用45℃热水灌注膀胱治疗膀胱癌32例, 其中4例 (CB) 完全缓解, 19例 (RB) 病灶缩小, 7例 (NR) 稳定, 5例无效。其后采用高温灌注疗法治疗癌症方面受到人们重视。
高温治癌的研究近年来的深入和治疗, 有效的临床报道日见增多, 引起了肿瘤医生的关注。中医虽然也有热疗:如灸法、熨法、熏蒸疗法、热罨疗法、熏洗法、热敷等外治法, 但是少见有控热灌注中药治疗癌症方面的报道。
一般37℃是肿瘤生长的最佳温度, 当局部组织加温43℃时, 健康组织比肿瘤组织耐受性高, 高热可杀死肿瘤组织而不损伤正常组织;加热可破坏细胞膜的稳定及反应速度;局部加热可加强机体的免疫系统, 起到一定的免疫治疗作用;热疗不仅可以单独杀死癌细胞, 还由于代谢的变化提高肿瘤细胞对化学药物治疗的敏感性;加热还可以提高细胞对药物的浓度反应速度;加热增加了药物对DNA的作用;能使分裂期细胞减少细胞的增殖活性降低, 从而抑制细胞的增殖, 达到治疗肿瘤的目的。
临床实践验证:局部加热温度达44℃30～60min, 对正常组织一般不产生任何永久性损伤。
肠道作为空腔器官适合控制温度在42～44℃的控热灌法治疗。结直肠癌患者根据病情, 临床医生辩证施法, 用浓缩中药煎剂, 按照肿瘤在肠道的位置确定灌入部位, 可以起到高温治疗和中药抗癌的双重治疗作用或迭加治疗作用, 使得疗效大大提高。
吴师机指出“外治之法即内治之理”, “外治之药亦即内治之药, 所异者法耳”。外治可与内治并行, 补内之不及, 外治先求其本。根据临床资料, 辩证施治, 同样实用于治疗结直肠癌。我们参照中华中医药学会标准《肿瘤中医诊断指南》中的辩证论治, 予以中药口服和控热灌肠治疗结直肠癌:脾虚气滞证予以健脾理气, 香砂六君子汤化裁;湿热蕴结证, 予以清热、利湿、解毒, 白头翁汤合槐角丸加减;瘀毒内阻证, 行气活血、化瘀解毒, 予以膈下逐瘀汤加减;脾肾阳虚证则温补脾肾, 理中丸合四神丸化裁;肝肾阴虚则滋补肝肾、清热解毒, 用知柏地黄丸化裁;气血两虚证, 补气养血, 以补中益气汤合四物汤化裁。同时给予中药控热灌肠。
灌肠处方:黄柏、黄芩、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、天龙、蜈蚣、全虫, 蜂房等。肿块坚硬不消, 加海藻、昆布、山慈菇、浙贝母、炮山甲、夏枯草。腹痛加炙乳香, 炙没药, 五灵脂、土元、天仙藤、罂粟壳。大便不畅, 属血虚便秘加麻仁、蒌仁、蜂蜜。大便热结加猪胆汁, 制大黄、芒硝, 出血加白芨、三七、云南白药。粘膜脱落较多加珍珠粉。根据病情变化调整加减。
灌肠方法:晚间睡前灌入为宜, 嘱病人先排空大小便, 中药按常规煎煮二次, 混合后再浓缩为250～300mL。根据病灶位置, 确定病人体位, 用导尿管插入肛门7～25cm之间。病人臀部提高10cm, 乙状结肠和直肠取左侧卧位, 回盲部取右侧卧位, 乙状结肠或直肠导管插入深度要超过肿瘤位置1～1.5cm为好, 采用注射器缓慢推入法, 先测定中药温度在43～43.5℃, 每次灌入50～80mL。回盲部及升结肠横结肠部位的癌灶, 则采用滴入法, 温度在42℃, 滴入150～200mL。用输液器接导尿管插入肛门10～15cm, 缓慢滴入。推入或滴完药物后让患者缓慢翻转身体360℃, 以便药物在肠道的均匀分布。
刚刚完成直肠结肠手术及大小便失禁病人不宜做保留灌肠。病灶出血的病人, 灌肠中药温度应控制在25～30℃, 并加云南白药、三七等止血药物, 待止血后观察5～7d再将温度提高到42～43.5℃, 做控热灌肠。
在灌肠过程中应注意:病人腹胀如有便意应减慢速度, 嘱病人张口呼吸以降低腹压。当病人出现面色苍白, 出冷汗, 剧烈腹痛, 心悸气急, 应立即停止灌肠作适当对症处理。
临床治疗10例, 显效5例, 有效4例, 稳定1例。
病例A:患者54岁, 女性, 便溏1.5年, 便血半个月, 肠镜检查降结肠, 乙状结肠、直肠肛管处见粘膜弥漫性充血水肿, 血管纹理模糊不清, 散在点片状糜烂出血点, 距肛门15cm处有一2.5～4.0cm息肉样隆起病变, 表面出血。病理诊断:结肠腺癌。经口服六君子汤合四神丸中药, 每日1剂, 加中药控热灌肠每日2次, 共14d, 手术切除时见肿瘤1cm×1cm, 体积缩小, 病理诊断:直肠上端中分化腺癌。术后15d大便每日10余次, 又予以口服健脾补气中药加灌肠每晚1次, 共50次。病人大便每日2～3次, 体重增加8mg, 未作化疗, 现已2年复查未见复发。
病例B:67岁, 男性, 结肠回盲部管状腺癌, 术后病理示侵及浆膜, 病人拒绝化疗。大便1d5～6次稀便, 便时伴腹痛, 予以补脾健肾中药口服加控热灌肠。控热43℃, 每日1次灌肠连续治疗36d, 大便成形, 每日大便2次。时隔10个月后夜间突然右下腹痛, 疑为转移, 后经检查为右侧输尿管结石, 输尿管狭窄, 手术探查时检查原肠癌吻合处正常, 未发现转移淋巴结。
病例C:78岁, 女性, 突然便血如涌住院, 肠镜见直肠12cm处粘膜不规则增生组织多处, 触之出血, 管腔狭窄, 肠镜无法通过, 取活检3块。病理诊断:中分化腺癌, 因贫血, 心脏功能低, 冠心病, 病人不愿手术。采取中药控热灌肠加口服补血健脾中药, 大便每日3次, 先是便出粘膜, 后为大便, 逐渐大便1d2次。2个月后病人体重增加3.5kg, 生活可以自理。
病例D:76岁, 女性, 因肠癌转移肺部, 左侧胸水伴心包积液, 双下肢水肿至膝部, 便秘, 4d未大便, 病人端坐呼吸, 胸闷, 气喘, 心悸, 不能平卧, 通知病危后, 自动出院。就诊时频频呕吐, 不能服药, 舌苔剥, 质紫红, 干糙起刺, 脉细数, 予以泻肺行水, 下气平喘, 解毒化瘀, 中药:太子参15g、鱼腥草30g、北沙参30g、桔梗10g、白英30g、海藻30g、麦冬15g、瓜蒌20g、桃杏仁各15g、枳壳12g、款冬花10g、五味子6g、龙葵50g、葶苈子20g、车前子30g、炙黄芪30g、党参20g、干蟾皮6g、山豆根8g, 5剂, 浓缩, 控热灌肠7d, 第1次灌肠后大便已通, 5d后水肿减轻, 能高枕而卧。二诊加夏枯草20g、蜈蚣2条, 白花蛇舌草30g、山茨菇30g、旋复花12g、马勃15g、7剂, 浓缩成稀粥样灌肠。先是每天灌肠2次, 共15d (在灌肠第5天后病人要求每晚1次) 。病人病情改善, 胸水减少, 晨起下肢已不浮肿, 可平卧。先后根据病情加减, 灌肠60多次 (后期病人要求2～3d灌肠1次) , 治疗3个月, 病人生活基本自理, 自停用药。随访8个月后因农村冬天寒冷感冒, 肺部感染导致心力衰竭死亡。
体会:结直肠癌虽然以手术治疗为主要手段, 但是中药口服和控热灌肠疗法也有很好的疗效, 特别是手术前期可以缩小病灶, 提高手术成功率, 减少病人痛苦, 对不能手术和不能口服中药、不愿服用中药的病人可以起到积极的治疗作用。控热灌肠疗法, 简、便、廉、验, 灵活, 直达肠道病所。无胃肠道反应及肝肾损害等副作用。对老弱病人攻补杂错, 难以一方施治, 服药困难的患者更具优势。可采用口服并控热灌肠, 中医采取的扶正祛邪, 活血化瘀, 软坚散结, 以毒攻毒的治癌原则, 同样可以用控热灌肠疗法得以完成, 直肠癌靠近肛门处的病灶可采用控热灌肠与中药熏洗, 热敷方法并用效果更好。
临床上使用中药控热灌肠治疗结直肠癌, 其简便易行, 灵活有效。临床上容易开展, 具有可行性、可操作性。需要进一步研究其机理, 完善其在临床的应用。
摘要：目的 通过对结直肠癌病人采取控制中药汤剂温度肠道保留灌肠治疗, 探讨中药控热灌肠治疗结直肠癌的临床意义。方法 根据病情, 辩证施治并依据肠镜准确定位, 控制中药灌注汤药药液温度在42～44℃, 选择进行肠道推注及滴注方法治疗结直肠癌的治疗方法。结果 10例临床病人显效5例, 有效4例, 稳定1例。结论 中药治疗可采用口服加中药控热灌肠治疗的方法, 在病人手术前、手术后;不能手术或不愿手术;肿瘤晚期或转移的病人都具有迭加或双重的治疗作用。
关键词：直肠癌,中药汤剂,灌肠,治疗