不断进步的医疗技术和合理应用抗菌药物, 降低了手术切口感染的发生率。 但是,术后切口脂肪液化发生率往往与手术糖尿病患者肥胖比例呈正比例关系, 所以提高了术后切口脂肪液化这一并发症的发生机会,不仅愈合时间延长,还增加患者痛苦,加重了疾病负担。 预防和早期发现恰当处理腹部手术切口脂肪液化,能促进切口愈合,减轻病人痛苦,缩短疗程。 笔者随机选择该院普外科2010—2015年110例腹部手术切口脂肪液化的糖尿病患者为研究对象, 随机分为对照组和观察组各55例患者,分别给予常规治疗及在此基础上采用皮下置管持续负压吸引法, 观察比较两者之间的疗效是否具有统计学意义,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择该院普外科2010—2015年110例腹部手术切口脂肪液化的糖尿病患者为研究对象, 均符合糖尿病1999年世界卫生组织和术后切口脂肪液化诊断标准。 患者于术后3~7 d切口见黄色渗出液,按压切口局部皮下空虚,渗出液内混有脂肪滴、积血和坏死组织, 切口表面无炎症反应; 渗出液涂片镜检见红细胞和较多脂肪滴,3次连续细菌培养呈阴性。
研究对象中,男性21例,女性89例;年龄在23~75岁之间,中位年龄45岁;均为肥胖患者,皮下脂肪厚度5~15 cm, 中位厚度8 cm; 从手术类型看, 阑尾切除术53例,腹膜炎剖腹探查术34例,胆囊切除术13例,腹股沟疝修补术6例,其他4例;从合并症看,糖尿病29例,高血压28例,低蛋白血症17例,贫血12例。 按照随机数字表法将患者平均分为对照组和观察组, 两组性别组成、平均年龄和病程、血糖平均值、手术类型和合并症比例等一般资料之间的差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者的一般治疗、 对症治疗和局部物理治疗大致相同,主要包括切口保持干燥,减少渗出液形成, 促进吸收;控制血糖,降压,纠正贫血及低蛋白血症;应用电磁热疗, 促进血液循环。 对照组患者给予常规治疗。 拆除部分缝线,每日常规换药1~2次,直至伤口愈合。 观察组患者在常规治疗基础上采用皮下置管持续负压吸引法。 不拆除缝线,在皮下脂肪深层、前鞘前置直径为2 mm的硅胶管,也可用去掉针头的头皮针聚乙烯管,前端剪2~3个不外露的侧孔,可用丝线与原切口缝线固定,接低负压引流球或(25 k Pa以下)低负压吸引器持续吸引。 2~5 d后24 h引流量在3 m L以下时拔除导管。 拆线时间一般不延迟,切口过长或张力过大者延迟至2~3 d。
1.3观察项目
患者出院时,判定患者脂肪液化愈合程度,统计愈合时间并计算其平均值, 随访3~6个月观察患者是否出现切口裂开或感染。
2结果
两组患者疗效的比较见表1。 对照组患者中,37例 Ⅰ期愈合,18例Ⅱ期愈合;愈合时间在9~21 d之间,平均(12.64±2.65)d。 观察组患者中,46例Ⅰ期愈合,9例 Ⅱ期愈合;愈合时间在7~15 d之间,平均(8.18±2.59)d。 两组患者随访3~6个月均未发现切口裂开或感染,切口渗液标本细菌培养呈现阴性。
假设检验表明, 两组患者愈合类型和平均治愈时间之间的差异均有统计学意义(P<0.05),观察组Ⅰ期愈合率和平均治愈时间均优于对照组。
3讨论
腹部手术切口脂肪液化逐渐升高的趋势要求我们必须重视这一手术并发症的预防和治疗。 在实际工作中,应根据糖尿病患者具体情况,分析引起手术切口脂肪液化的原因,做到早期发现早期诊断和早期治疗,将腹部手术切口脂肪液化发生率控制在最低水平; 采取积极有效的治疗措施,使患者得到及早康复。
3.1切口脂肪液化的原因
皮肤层和前鞘层可提供切口愈合所需营养, 一旦本身和外源性营养不能满足需要, 脂肪细胞会出现坏死和液化改变导致无菌性炎症发生,切口愈合相对较慢。
术后脂肪液化与患者同时罹患糖尿病、高血压、动脉硬化有关,同时还与营养不良、肥胖、高频电刀应用等因素有关。 脂肪组织本身具有较差血运,术中损伤血管,高频电刀止血、拉钩压迫等机械性刺激,高温可损伤浅表皮下脂肪组织, 在热能的作用下脂肪细胞可出现变性之病变;同时,由于脂肪组织导电性较差,其中的毛细血管在热凝固作用下可出现栓塞改变, 阻碍了血液循环, 这可氧化分解脂肪组织产生无菌性炎性坏死,使切口处于高渗状态均促使皮下积液形成,切口愈合受到影响。 肥胖患者腹壁脂肪层较厚,术中损伤后更加缺乏营养,且不易缝合,增加了切口脂肪液化的发生机会。 手术中缝合切口缝线不易吸收,或缝合过紧影响血运,缝合过松留有死腔、形成血肿等都可以导致切口脂肪液化。 术中药物沾染切口、线结、缝线异物排斥;脂肪细胞在消毒缝合时进入其中的酒精作用下发生变性和溶解,术后切口易出现脂肪液化;术后腹压过大;瘢痕切口张力过大等也可导致脂肪液化。
3.2早期发现和早期诊断
术后患者尤其是肥胖和使用高频电刀者,术后第3天开始严密观察切口变化, 一旦发现有黄色渗出液后应立即处理。 一般认为有以下表现者可考虑存在切口脂肪液化:1发生在术后3~7 d,切口有黄色渗出液,无其他自觉症状。 2切口愈合不良,皮下组织空虚,但切口无炎症性改变。 3渗出液镜检有大量脂肪滴,连续3次细菌培养均呈阴性。 早发现即可早治疗,可以明显缩短愈合时间。
3.3预防措施
1原发病的术前准备。 应控制糖尿病患者在8 mmol/L以下,稳定1~2周后方可手术,治疗过程中应对患者的糖化血红蛋白进行动态监测,保证降糖效果;为增加高血压、 冠心病病人机体抵抗力, 应进行积极的抗高血压、纠正心肌缺血,必要时给予改善微循环药物的治疗方法,避免术后切口脂肪液化的发生。 2电刀的合理应用。 真皮层受到损伤后,术后不能获得足够的用于脂肪愈合的外源性营养, 所以手术时最好不用电刀切开皮肤。 必须应用时,不得反复切割或长时间停留,应将脂肪分层切开。 少量渗血和活动性出血点应分别采用压迫和出血点钳夹间接电凝的方法止血。 为尽量减少组织压榨伤的发生,术中不得使用暴力或反复移动拉钩, 必须轻柔,掌握基本技巧。 3腹直肌前鞘缝合后,切口必须用纱布擦拭并用大量0.9%氯化钠溶液反复冲洗, 以彻底清除游离的脂肪组织。 皮下筋膜层和脂肪层下1/3之间不得留死腔,必须严密缝合。 为避免皮下积血, 皮下组织应严密止血,全层缝合。 4为避免脂肪组织出现切割伤以及皮下积液或影响局部血液循环的发生, 缝合打结应轻柔,松紧度适宜。 5为避免皮下渗血,减轻皮下积液的发生, 术毕应立即用手掌压迫切口及周围5 min。 为促进切口愈合,术后24 h后用红外线照射高危切口,密切观察,发现异常及时处理。 皮下脂肪组织过厚发生脂肪液化的机会相对较大, 应在皮下置橡皮片引流渗液。 6术后早期换药。 术后12 h即换药,并注意观察切口, 可从切口上方向下方以适当压力挤压切口将渗液挤出,避免或减少脂肪液化的发生,也能早期发现切口脂肪液化,有利于早期处理。
3.4切口处理和药物治疗
应根据渗出液和创面情况确定治疗方法。 若渗出液较少,切口部分愈合不良,可间断拆线,或挤压排液、 或纱条引流,外加压包扎。 使用高渗生理盐水纱条湿敷和红外线照射,可促进创面干燥,刺激肉芽生长。 待肉芽生长新鲜后用蝶形胶布对合创口或二期缝合, 使切口顺利愈合。 若渗出液较多,切口大部分不愈合,应及时拆除缝线,用高渗生理盐水冲洗创面,置硅胶管彻底引流,全层缝合创口,待引流液少后拔除引流管。 期间适当应用抗菌药物。
当切口脂肪液化无感染时可给予高渗糖进行治疗。 将液化处缝线拆除,数次清创换药且渗出减少后用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口,干纱布拭干,在伤口碟形胶布内倒入适量50%高渗糖拉合对拢,在高渗状态下,创面渗出逐渐减少,残腔逐渐缩小甚或消灭,此时组织较容易愈合。
脂肪液化患者也可应用 α 糜蛋白酶进行治疗。 这种药物可以将坏死组织迅速分解并使之变得稀薄,能够及时将渗液引流排出,创建净化加速,促进生成肉芽组织。 裂口用0.9%氯化钠溶液冲洗两遍并用无菌纱布清创,将渗液吸净。 挤净表皮未裂开创口内的渗液,创面均匀洒2 mgα 糜蛋白酶粉, 为消灭死腔用无菌蝶形胶布将创口固定,视具体情况及时换药。
作者选择该院普外科2010-2015年110例腹部手术切口脂肪液化患者为研究对象, 按照随机数字表法将患者平均分为具有可比性的对照组和观察组, 前组给予常规治疗, 后组在常规治疗基础上采用皮下置管持续负压吸引法,对照组患者中,37例Ⅰ期愈合,18例 Ⅱ期愈合;愈合时间在9~21 d之间,平均(12.64±2.65) d。 观察组患者中,46例Ⅰ期愈合,9例Ⅱ期愈合;愈合时间在7~15 d之间,平均(8.18±2.59)d。 两组患者随访3~6个月均未发现切口裂开或感染,切口渗液标本细菌培养呈现阴性。 假设检验表明,两组患者愈合类型和平均治愈时间之间的差异均有统计学意义(P<0.05),观察组Ⅰ期愈合率和平均治愈时间均优于对照组。 所以,皮下置管持续负压吸引法可用于治疗腹部手术切口脂肪液化,值得推广应用。
摘要：目的 探讨糖尿病患者腹部手术切口脂肪液化治疗效果及其防治措施。方法 选择该院普外科2010—2015年110例腹部手术切口脂肪液化的糖尿病患者为研究对象,按照随机数字表法将患者平均分为具有可比性的对照组和观察组,前组给予常规治疗,后组在常规治疗基础上采用皮下置管持续负压吸引法,观察比较两者之间的疗效是否具有统计学意义。结果 两组愈合类型和平均治愈时间之间的差异均有统计学意义(P<0.05),随访3~6个月均未发现切口裂开或感染。结论 应根据糖尿病患者具体情况,分析引起手术切口脂肪液化的原因,做到早期发现、早期诊断和早期治疗,将腹部手术切口脂肪液化发生率控制在最低水平;采取积极有效的治疗措施,使患者得到及早康复。
关键词：腹部手术,手术切口,脂肪液化,预防措施,治疗措施
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