第一篇：病毒性心肌炎诊疗进展
病毒性心肌炎诊疗常规
深圳儿童医院心脏内科
心血管科系统疾病 病毒性心肌炎
以1岁10Kg患儿为例
长期医嘱
儿内科二级护理 普食 留陪一人
卧床休息(急性期绝对卧床休息) 心电监护(急性或重症) 测血压
NS 100mlivgttqd 8gtt/m 磷酸肌酸1g
5% GS50mlivgtt qd8gtt/m VitC1g 环磷酰苷 40mg
或 果糖二磷酸钠 1.6g ivgtt qd (缓慢)
NS50mlivgtt bid 6gtt/m 利巴韦林 70mg
NS2ml氧气雾化bid 干扰素 10万U
辅酶Q1010mgpo bid 小儿五维 5mlpobid
左卡尼汀 30-50mg/kg.d ivgtt qd
西地兰 (慎重：快饱和，比常规量小1/3 ，
有AVB或心动过缓不用)
或 5% GS30mliv按多巴胺
多巴胺20mg2-7.5ug/kg.min泵
氢氯噻嗪5mg po bid (适用心衰尿少) 螺内酯5mgpobid (适用心衰尿少) 卡托普利 3.5 mgpo q8h(适用于慢性期，
心脏扩大患儿)
临时医嘱
血常规 尿常规 大便常规 心电图 (动态复查)
动态心电图(必要时，适合动态观察) 胸片
科内心脏超声(不适合用于大龄肥胖患者) 心肌全套(必要查 肌钙蛋白1或送北大医
院查心梗4项)
血生化检查(电解质+ 肾功能 ) 肝功能检查 体液免疫 风湿4项 ESRPCT 病毒学检查 心肌标记物(NBP ProNBP等，适用危重患儿，送金域公司检查)
必要可完善：细胞免疫检查(重症)
输血前检查(IVIG输注前)
静注人丙种球蛋白 10g缓慢ivgtt qd *2天5% GS 50mlivgtt6gtt bid *2-3天甲强龙 10mg
(重症时大剂量甲强龙冲击治疗，一般
10mg./kg.次，可用到最大量30mg/kg.d) 654-2片2mg po Prn(心动过缓)异丙肾上腺素 按0.05-2ug/kg.min泵维
(用于高度传导阻滞, 心动过缓)
抗心律失常药物prn(注意抗心律失常药物的负性心肌作用或缓慢
心律风险，一般胺碘酮或洋地黄类)
注意：心衰心肌炎患儿静脉液量一般不超过30-50ml/kg.d,速度控制在4-5ml/kg.h以下; 根据情况控制出入量，主要控制液体张力以及液体速度。
深圳儿童医院心脏内科
说明：
1 病毒性心肌诊断：根据有无心功能不全，心源性休克或心脑综合征，心脏扩大(胸片或心脏超声)，心电图改变以及CKMB或肌钙蛋白增高等依据进行临床诊断。心脏组织或心包穿刺液分离出病毒或特异性抗体阳性时确诊标准，但临床难以施行。多施根据发病同时或发病前1-3周有病毒感染的依据来支持诊断。特别强调是不能以肌钙蛋白或心电图非动态改变来诊断心肌炎。此外应该除外其他疾病引起的心脏损害，必要时完善相关检查如ANA，类风湿因子，ASO，ESR，CRP，PCT等检查。
2 休息：急性期应该卧床休息，以减少心脏负荷。一般休息1-2月，如有心脏扩大或心力衰竭，需要休息到临床症状消失，心脏大小恢复正常时，一般3-6月以上。
3 护心治疗：常规用大剂量维生素C(注意可能脉管刺激性)，剂量0.1-0.2g/kg.d，静脉滴注，一般3-4周。其他护心药物有FDP二磷酸果糖，辅酶Q10 ，ATP，维生素B1，维生素E，黄芪，磷酸肌酸，左旋肉碱等，FDP静脉用一般70-160mg/kg/次，疗程10-14天。大剂量IVIG疗法可减少心肌的各种炎性反应，还可以直接清除病毒，阻止病毒入侵心肌细胞，抑制病毒感染后的免疫损伤等;一般2g/Kg分2天静脉用。
4 强心药物：需要根据病情合理使用。常用洋地黄类，应特别注意：心肌炎用洋地黄需要减少1/3量，并注意补钾，避免洋地黄中毒;心率慢或AVB不能适用洋地黄，可用多巴胺强心扩血管，一般2-7.5ug/kg.min。
5 激素应用：一般病例不建议使用。病情重，出现心源性休克，心力衰竭，或严重的心律失常若三度AVB，室性心动过速等应该早期足量使用。常用甲强龙2-3mg/kg.d，或地塞米松0.3-0.5mg/kg.d.
6 抗心律失常治疗：出现明显心动过缓，三度AVB时，应用阿托品或异丙肾来维持心律对重症患儿或效果不佳患者安装临时起搏器。有快速性心律失常按相关治疗选用药物。
7 抗感染：早期使用抗病毒药物：如利巴韦利联合干扰素治疗，一般7-10天
8 应用ACEI药物：卡托普利 的应用可缓解微小冠状动脉的痉挛 ;可清除自由基 ，有助于心肌重构，对于心脏扩大使用，注意血压监测，开始冲小剂量0.3-4mg/kg.d小剂量开始，逐渐加到最大耐受量。
9 重症暴发性心肌炎激素疗程：开始一般甲基强的松龙(10-30mg/kg.d)冲击治疗3天，然后在7～8天内逐渐减量或改为口服常规激素，2～3个月后停用的疗程。
10体外膜肺(ECMO)
第二篇：抗击病毒性心肌炎
对于病毒性心肌炎，不要产生过重的精神压力。积极配合医生治疗，加上适当的休息、合理的饮食，绝大多数患者可以得到治愈。但也不要治疗过度，背上不必要的精神和经济负担。如果病毒性心肌炎已经发生，那么最重要的是早期发现、早期治疗。目前病毒性心肌炎的治疗措施多为对症(即根据患者出现的症状)而非对因(疾病发生的原因)。医生对明确诊断为病毒性心肌炎的患者，采用的措施通常是综合性的，主要包括以下几个方面：休息让心脏减少工作量是重要的治疗方法之一。休息是减轻心脏负荷的最好方法，也是目前病毒性心肌炎急性期重要的治疗措施。急性期需卧床休息到体温正常后3～4周。重症心肌炎(只占病毒性心肌炎的极少数)患者需卧床休息3个月以上，待心脏功能恢复正常后再逐渐活动。活动量以不引起气急、胸闷等症状为宜，循序渐进，逐渐增加活动量。饮食要粗、细粮，荤、素菜合理搭配，食物应富于氨基酸，应易于消化。尽量多吃副食，以蔬菜为主，肉、蛋、奶类为辅，适当吃水果，以含维生素C类水果如桔子、番茄等为佳。切忌择食或偏食，少吃肥甘厚腻之物。心律失常的治疗患病毒性心肌炎后多会出现心慌、胸闷甚至活动后气喘等不适症状，这多由心律失常，甚至心功能下降等原因引起。对这些症状的治疗，通常可选用包括心律平、慢心率、β-洛克等抗心律失常的药物以及治疗心功能不全的一系列方法。改善心肌代谢可酌情适当应用促进心肌细胞代谢的药物，有助于保护心肌，如辅酶A、辅酶Q10等，但不宜过多使用。中西医结合治疗近年来，采用包括黄芪在内的中西医结合治疗病毒性心肌炎收到了明显的效果。黄芪、牛磺酸等具有抗病毒、改善感染心肌细胞电生理变化、调节钙平衡及机体免疫功能等作用， 对临床症状改善、病毒转阴和心功能恢复等方面都明显具有益处。现已作为治疗病毒性心肌炎的常规治疗措施。通过综合的治疗措施，病毒性心肌炎患者绝大多数都能康复。但在临床中，我们发现很多患者或患者家属过度紧张，产生一些不必要的误区，应该尽量避免。误区1经常看到不少的学龄期儿童、青少年因偶尔被发现早搏之类的所谓“心肌炎”就休学1年，这通常是不需要的。因为一方面长期卧床休息并无必要;另一方面，过度长时间的休学会对学业、心理、生理等造成诸多负面影响，弊大于利。为慎重起见，可建议患儿在坚持文化课学习期间免修体育课、避免剧烈活动等。误区2有不少患者是因为其他疾病就诊时偶然被医生发现有早搏。在此之前患者本身并无任何感觉，但在医生告之有早搏等心律失常后，由于心理紧张，使其变得敏感，很注意胸部的感觉。加上某些医务人员的不正确解释，反而出现症状而不得不长期服用抗心律失常药物。总之，患上病毒性心肌炎后，既要重视它，积极治疗，也不要治疗过度，背上不必要的精神和经济负担。 >>专家简介葛均波复旦医学院附属中山医院心内科主任、教授、博士生导师，上海市心血管病研究所副所长。在介入性心脏病学及血管内超声领域中做出的贡献受到国际学者的高度评价，发表论文200多篇，主编有关血管内超声方面的著作2部，参加编写介入性心脏病学书8部。
网址： 第 1 页，共 1 页
第三篇：病毒性心肌炎累及传导系统致死1例报告
【关键词】病毒性心肌炎;猝死;法医病理学
【中图分类号】d919.1; r541.
1【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)04—0287—0
2在临床上因心脏疾病致死者死因明确.死者家属
一般不要求进行尸体解剖检验.但病毒性心肌炎(viral
myocarditis)累及
传导系统(cardic conduction system，
ccs)致死时，一般需借助病理学检验才能明确诊断。本
文现介绍一例临床拟诊为病毒性心肌炎，在持续心电
监护下死亡的案例。
案 例
某女，23岁。因“胸闷、腹胀2天”于某年l1月1o
日中午入院，诉2天前出现发热、头昏、呕吐，无腹泻。
入院查体：t 36.5oc，p 120次/分，r 22次/分，bp 120/
64mmhg，双肺叩诊清音，未闻及干、湿性罗音及胸膜
摩擦音，心尖区无隆起，心界叩诊不大，心率120次/
分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，第一心音低钝。
余系统亦未见阳性体征。血常规检查：wbc 7.2x109/l.
n 0.81，l 0.19，rbc 4.12×1o ，hb 133 g，l，pct 100x
1o9/l;心肌酶谱：ast 15lt u/l，ldh 3821 u/l.ckmb
1131 u/l;胸透未见异常，b超：双肾、输尿管、膀胱、子
宫及其附件未见异常;心电图：双相性室性心动过速，
电轴右偏120度，st—t改变(st：1i、
11、avf下降0.
1mv，i、avl上升0.2 mv，v1—5上升0.15～0.3 mv，t段继
发改变)。入院诊断：心律失常一室性心动过速.原因待
查;病毒性心肌炎?因抢救无效于当晚ll：3o死亡。公
安机关及死者家属为明确死因要求进行法医病理学尸
体解剖。解剖发现：死者发育良好，营养中等，胸部右乳
头左上方3处电除颤痕迹，左乳头下方3处电除颤痕
迹，指甲发绀。颅腔剖验：脑重1 460 g，无硬膜外出血
及蛛网膜下腔出血，未见小脑扁桃体、扣带回压迹。胸
腔剖验：胸腔未见积液，右肺重690 g，左肺重500 g，气
管及支气管见少许泡沫状液体：心包腔内有7o ml淡
黄色液体，心重280 g，心右缘下部有点状出血.三尖瓣
[作者简介] 张红霞(197 7一)，女，山东淄博人，法医学硕士，专业方向法医临床学，目前就读于四川大学华西医学中心基础医学与法医学院。
te]：+86—028—85560528：e-mai]：s feng75132@si na.com
· 288 ·
口周径12 cm，肺动脉瓣口周径7 cm，二尖瓣171周径
10 cm，主动脉瓣口周径7 cm，左室厚1.4 cm，右室厚
o.3 cm 腹腔剖验：大网膜、阑尾、肝脏、脾脏、双肾未见
异常：胰尾部见出血点。镜检：窦房结细胞及房室结细
胞水肿变性.间质见广泛单核、淋巴细胞浸润，中央动
脉及房室结分支周围亦有上述炎细胞浸润.未见出血
及肿瘤细胞;心内外膜、心肌细胞间弥散单核、淋巴细
胞浸润，心肌细胞灶性坏死;左心室乳头肌见广泛单
核、淋巴细胞浸润;冠状动脉主干内膜轻度增厚，管腔
i度狭窄。肺泡腔充满液体.肺泡间隔充血.细小支气管
粘膜上皮杯状细胞增多，伴鳞状上皮化生，管壁充血，并
有大量单核、淋巴、细胞浸润。肝/j,,f结构正常，汇管区
单核细胞增多。脑、胰、肾、脾、胃肠间质血管充血。
讨 论
心肌炎是由病毒、细菌、真菌、原虫以及物理、化
学、放射和代谢等因素引起的心肌炎症过程.多数是由
病毒引起。病毒性心肌炎近年有增多趋势.但实验室检
查及临床学表现尚不具有特异性。心电图表现最常见
室性期前收缩，其次是房室传导阻滞，急性期有st—t
改变，x线及超声检查特异性不高，心肌酶谱中反映心
肌坏死的肌酸磷酸激酶(cpk)等升高，免疫学检查如
抗核抗体(ana)、抗心肌抗体(aha)等有阳性表现，但
这些检查仅有辅助诊断价值;临床表现差异性很大，从
无症状到发生致命性的充血性心力衰竭严重心律失常
和猝死，临床共分5种类型：(1)亚临床型心肌炎;(2)
轻症自限型心肌炎;(3)猝死型心肌炎;(4)隐匿进展型
心肌炎;(5)慢性迁延型心肌炎;(6)急性重症心肌炎。il】
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志2004年第ll卷(第4期)
尸检中发现有病毒性心肌炎病理改变的远较临床上多
第四篇：致心律不齐性右室心肌病的研究进展
【摘要】致心律不齐性右室心肌病是以右室心肌被纤维脂肪取代为特征的一种原因不明的心肌病
。通常表现为局
限性右室病变。亦可弥漫性进展，侵犯左室。最终导致左心功能不全。近年来，致心律不齐性右室心肌病导致心源性猝死已
越来越引起人们的注意。在法医实际工作中。相关研究报道较少。本文综述了致心律不齐性右室心肌病的发病病因
、
发病
机理、病理变化、临床特点和鉴别诊断等方面的研究进展。
【关键词】致心律不齐性右室心肌病;猝死;法医病理学
【中图分类号】d919.
4【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(2005)02—0049--04
research development in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.yang tian—tong
，wang dian2。yu xiao—
jun 2 yang hong-shengi 1.medical college ofbeihua university,jinlin city, province.132001;2.department offoren—
sic medicine ofmedical college ofshantou university, shantou city，guangdong province， 515041; 3.clinical laboratory of
shantou central hospital,shantou ，guangdong prov inc e，5150
31【abstract】 arrhythmogenic fight ventrieular eardiomyopathy(arvc)is one kind of cardiac muscle disease that the
cardiac muscle of right ventrieular is replaced by fibre and]or fat with unknown eause. it usually shows limit pathological
changes in right ventricle， but it can exacerbate and encroach on the left ventricle. arvc can lead sudden cardiac death.
nowaday，it is seldom studied in forensic medical field.the etiology。and pathogenesis，pathological change and diferential di.
agnosis of arvc have been summarized in this article.
【key words】arrhythmogenie，right ventrieular eardiomyopathy，sudden cardiac death，forensic pathology
致心律不齐性右室心肌病(arrhythmogenic fight
ventricular cardiomyopathy，arvc)，以往也叫右心室发
育不良(fight ventricular dysplasia，rvd)。其特点是右
心室(rv)心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代
替，临床常表现为心律不齐或猝死。1905年osler首次
报道了这种原发性右室心肌受损的疾病。1994年欧洲
心脏病协会定义为致心律失常性右室发育不良/,fz肌
病：1995年世界卫生组织/国际心肌病学协会(who/
isfc)在修订心肌病分类时，正式命名为arvc，而与
扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病并列为
心肌病的第4种类型。【 】
tabib等圆报道了200例arvc猝死病例，其中男
性108例。女性92例，年龄从1l岁到84岁，平均年
龄33岁。basso等同报道的3o例arvc病例，男女比
例为2：1，年龄从15岁到65岁，平均年龄28岁，9例
有家族发病史(3o%)，24例猝死(8o%)，其中14例是
运动员。burke等[41报道的25例arvc病例中，男女
比例为4：1，年龄13岁到72岁，平均年龄31岁，7例
有家族发病史(8o%)，23例猝死(92%)，其中14例猝
死于体育锻炼过程中。firoozi等同认为，青年运动员
第五篇：慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案
一、定义：
乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。
二、乙肝病毒几种传播途径
1、血液或血制品：其中医源性感染占首位。注射器的针头、手术器械，尤其是输血和血制品，可使乙肝病毒侵入体内。所以主要途径是“病从血入”。
2、母婴围产期传播：母婴传播是HBSAG家庭聚集性的起因。母亲受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG(+)和HBV-DNA(+)时婴儿受染十分常见。
3、性接触亦可可能传播乙肝，但不会经呼吸道传播。
三、诊断标准：
(1)可能有急性肝炎病史(往往不明显); (2)临床表现和肝功能异常超过6个月以上;
(3)HBsAg持续阳性超过6个月，伴抗HBc总抗体和IgG抗体阳性;如为活动期则抗HBc.IgM可呈中、低滴度阳性; (4)HBeAg、HBV-DNA和DNAP阳性，或前三者阴性而抗HBe阳性;
1 (5)作肝活组织检查进一步明确是慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎或慢性小叶性肝炎。无症状HBsAg携带者 无任何肝炎临床症状和体征，肝功能无异常，HBsAg持续阳性6个月以上。
四、西医治疗方法; (1)、抗病毒治疗，包括干扰素及核苷(酸)类似物。 (2)、免疫调节药，如胸腺肽。
(3)、保护肝细胞药物，如甘草甜素类药物。 (4)、抗肝纤维化。
五、并发症
(1)、肝硬化：慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。
(2)、肝癌：HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。
(3)、肝性脑病：又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主 2 要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。
六、中医辨证论治：
1、 肝郁脾虚：
症状：有慢性乙肝共有症状，烦躁易怒，善太息，纳呆食少，舌淡，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝健脾
方药：慢肝一号(柴胡 白术 白芍 当归 郁金 茯苓 制半夏 陈皮 川芎 枳壳 党参 黄芪)
2、 气阴两虚：
症状：有慢性乙肝共有症状，口干口苦，神倦乏力，小便短少，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细弱。 治法：补气益阴
方药：慢肝二号(党参 黄芪 白术 茯苓 沙参 麦冬 当归 白芍
女贞子 旱莲草 桃仁 红花 )
3、 湿热内蕴中焦：
症状：有慢性乙肝共有症状，目黄，身黄，小便黄，脘腹满闷，纳呆呕恶，厌食油腻，舌苔黄腻脉弦滑。 治法：清热利湿
方药：慢肝三号(黄芩 黄连 陈皮 制半夏 茯苓 白术 枳实 厚朴 党参 木香 山药 生薏苡仁 焦三仙)
4、
淤血阻络：
3 症状：有慢性乙肝共有症状，胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜尤甚，面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 治法：活血化瘀
方药：慢肝四号(生黄芪 丹参 党参 白术 生地 郁金 黄芩 陈皮 炙内金 生麦芽 木瓜 炙鳖甲)