写论文没有思路的时候，经常查阅一些论文范文，小编为此精心准备了《我国医疗保险研究论文(精选3篇)》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。【摘要】近年来，医疗保险支付费用呈逐年膨胀趋势，如何降低医疗保险费用支出，缓解医疗保险基金、国家财政、医疗服务供需双方的财务压力，成为一个亟待解决掉问题。基于此，梳理医疗保险支付方式相关研究，探索医疗保险调整动态。
我国医疗保险研究论文 篇1：
健康保障视角下的我国医疗保险支付制度优化研究
[摘 要]医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，对保障人民身体健康、提高全民健康水平、抵御疾病经济风险等方面有重要作用。医疗保险支付制度是医疗保险的实现方式，其合理性直接影响我国医疗卫生服务体系运行成效，可以有效地解决我国“看病难，看病贵”的严峻问题。明晰我国医疗保险支付制度现状及改革面临的问题，进而探讨现行医疗保险支付方式的利弊，提出我国医疗保险支付制度改革的一些思考和建议，为建立一套科学的、有效的医疗保险支付制度，深化医药卫生体制改革顺利进行服务。
[关键词]医疗保险；支付制度；支付方式；健康保障
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.23.030
医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，对保障人民身体健康、提高全民健康水平、抵御疾病经济风险等方面有重要的支撑作用。医疗保险支付制度作为医疗保险的实现方式，直接涉及医疗保险过程中各方利益，是医疗保险基金的“闸门”。医疗保险支付方式作为医疗保险支付制度重要的体现和途径，其合理性直接影响我国医疗卫生服务体系运行成效。有效的支付制度是维护患者健康、控制卫生费用、规范供需双方行为、解决“看病难、看病贵”问题的关键，因此要积极推进医疗保险制度改革，探索出科学的、合理的医疗保险支付制度。[1]
1 医疗保险支付方式的类型
第一，按服务项目付费制。
这种支付方式属于后付制。是按医疗服务的项目和服务量计算费用，患者先进行垫付，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者提供补偿，此方式使参保者可以自由选择就诊机构，增加医疗服务机构的竞争，便于参保者获得全面、优质的服务，同时支付简单方便，管理成本小。但是会导致诱导需求，医疗费用难以控制。[2]
第二，按服务单元付费制。
指预先确定人均门诊费用和平均住院床日费标准，然后按此标准支付。该支付标准固定，支付简单；可以提高医疗机构工作效率。缺點是降低医疗质量，延长患者住院时间或分解就诊人数来提高收入，医疗服务机构推诿危重病人。
第三，按人头付费制。
是医疗保险机构根据医疗机构提供的诊疗人数和人均诊疗费用，预先向其提供一笔固定的费用。这种支付方式有利于增强医疗机构费用控制意识，降低成本。但也会造成医疗机构为了降低医疗费用降低服务质量；[3]不愿意接收危重病人；管理成本较高等问题。
第四，总额预付制。
该方式是由政府部门或医疗保险机构按照一定标准向医疗机构预付一定时期（一般为1年）的总费用。此方式有利于控制医疗总费用，使医疗服务机构提高资源利用率；同时还会抑制医疗机构人员工作的积极性，降低服务质量，限制医疗机构发展，而且合理厘定预算总额难度较大。[4-5]
第五，按病种付费制。
按病种付费制（DRGs），20世纪70年代由耶鲁大学Mill等人提出的新型住院病例组合方案，属于预付制。根据国际疾病分类标准将疾病按年龄、性别、病症等进行分组，然后根据不同类别的医疗费用标准，预先给医疗服务机构进行补偿。DRGs是当今比较先进的支付方式之一，其优势在于支付标准科学、合理，可以使医疗机构得到合理的医疗资源消耗补偿，提高服务质量，主动控制费用，合理利用医疗资源，抑制医疗费用不断上涨的趋势。缺陷在于管理成本高、难度大；医疗服务机构通过减少必要的服务或增加不必要的诊次以获得经济利益；推诿重症病人；抑制高新技术的应用，限制卫生事业发展。[2]
2 我国医疗保险支付制度现状及改革面临的问题和困境
长期以来，医疗费用上涨过快的问题一直困扰着各个国家，各国积极寻求一套合理的、科学的支付方式来控制医疗费用，保证医疗保险基金安全运行。[6]
目前，我国已经建立“3+1”基本医疗保险制度体系，基本实现了全民医保覆盖，是全球最大的医疗保险体系。要保证一个如此庞大的医保体系顺利运行，必须要有一套完善的、科学的医疗保险支付制度作为保障和支撑。我国自1994年推行医疗保险支付制度改革以来进行了多年的研究，但仍面临着一系列问题。
第一，医疗保险支付方式不合理。
目前我国多数地区普遍采用按项目付费的后付制方式。这种支付方式保证了患者获得的医疗服务质量，但是由于该支付方式无约束的特征，医疗服务提供方为了获得更高的利润，向患者提供不必要的检查和服务，增加了诊疗费用，造成了“看病贵”的现象。
第二，医疗保险支付制度改革没有系统开展。
各地纷纷进行医疗保险支付制度改革探索，但是这些探索只停留在支付方层面，并没有系统深入地推进医疗保险支付制度改革。[7]
第三，对盈利保险定点单位缺失有效的监督和管理。
定点医保药店会贩卖生活用品和日用品，医保卡变成购物卡，看似“惠民”，实际增加了医疗费用的支出，长此以往会阻碍我国医疗保险事业的发展。[8]政府对医疗机构监督力度不够，“过度医疗”“过度用药”等现象频发，造成了医疗费用不合理增长，老百姓“看病难，看病贵，看病乱”的现象日益突出。[7]
此外，由于我国人口基数大，医疗保险覆盖率高，加上近年来我国老龄化进程加快，对医疗保险机构筹资和支付造成了不小的压力，也影响了医疗保险支付制度改革的进程。
3 深化医疗保险支付制度改革的建议和对策
医疗保险支付制度是医保体系中最重要的环节，是医保职能得以实现的保证，是深化医药卫生体制改革的着力点。我国对建立一套完善的医疗保险支付制度予以高度的重视，2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要“强化医疗保障对医疗服务的监督作用，完善支付制度”，[9]人才资源社会保障部《关于进步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出要“逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度”[10]，2012年3月国务院颁发《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案》的通知强调要加快健全全民医保体系，改善完善医保支付制度。[11]针对前面提到的我国目前医疗保险支付制度改革面临的问题，提出如下建议。
第一，增加政府财政投入，继续扩大医疗保险覆盖面。
近年来，我国经济快速发展，国内生产总值水平不断提升，但政府对医疗卫生领域的投入却日趋下降，这导致了群众医疗费用支出增加。增加政府财政投入，可以减轻群众的经济负担。同时，我国医疗卫生机构存在着卫生资源分布不合理的现象，卫生资源多集中在大医院，而基层医疗卫生机构的资源很短缺，因此政府应加大对基层医疗卫生机构的财政投入，实现卫生资源的合理配置。[12]
我国目前虽然已经实现基本医疗保险覆盖，但覆盖范围和保障力度还需进一步深化和完善，我国应根据自身经济状况和社会发展现状，进行统筹，将现行的各种医疗保障制度整合统一，建立一套覆盖所有群众、所有病种的医疗保障制度。
第二，制定科学合理的费用支付标准。
制定科学的、合理的医保费用标准，以医保基金总体支付能力和现行的医保政策为基础，充分考虑当地经济发展状况、医疗服务提供能力、群众平均消费水平、居民卫生服务需求等多种因素的影响，以医疗服务发生的实际成本为基准，建立一套合理的医疗服务费用支付标准和动态调整机制。
第三，加强行业管理，完善配套制度建设。
要保证医疗保险支付制改革的顺利进行，应加强对医疗卫生行业的管理，加快相关制度的建立与完善。首先，建立医疗服务监管体系，对医疗服务进行全部监控加强对医疗费用支出情况的监督，保证医疗服务质量，规范医生行为。[13]
其次，建立医疗质量评估体系，将其结果作为考核的指标与医生的薪资水平和医院的补偿政策挂钩，可以提高医疗服务质量。
最后，加快卫生信息化建设，建立患者电子病历和电子档案，建设跨部门、跨机构、跨区域的医院信息平台，实现资源共享，避免卫生资源的浪费。[14]
第四，建立多种支付方式相结合的复合支付方式。
单一的支付方式已经不能满足多元化的医疗市场需求，所以应积极探索复合支付方式。对于基层医疗机构采用按人头付费的方式，建立“社区首诊制”，鼓励群众到社区接受医疗服务并给予支付优惠，合理分流病人，减轻大医院的服务压力，缓解“看病难，看病贵”问题。二级以上医院实行以“总额预算制”为基础，按服务项目付费、按病种付费等多种方式结合的混合支付方式，可以控制卫生费用，保证医疗机构的积极性，又可以保障患者的权益，发挥医疗保险的职能。
4 结 论
医疗保险支付制度改革是一个复杂的、系统的工程，关系到医疗保险各方的利益，也直接影响整个医疗卫生服务体系的运行成效和可持续发展。所以应尽快建立一套符合我国国情的、科学的、合理的医疗保险支付制度，为控制医疗费用持续增长，为深化医药卫生体制改革新医改顺利进行，为我国卫生事业持续发展服务。
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[基金项目]校人文社会科学研究项目“新一轮东北振兴背景下辽宁健康产业发展研究”（项目编号：2017lnzy007）。
[作者简介]王锐（1990—），女，遼宁抚顺人，硕士研究生，助教，研究方向：卫生经济政策及医院管理；魏红梅（1975—），女，辽宁盘锦人，硕士研究生，讲师，研究方向：公共管理。
作者：王锐 魏红梅
我国医疗保险研究论文 篇2：
我国医疗保险支付方式研究综述
【摘要】近年来，医疗保险支付费用呈逐年膨胀趋势，如何降低医疗保险费用支出，缓解医疗保险基金、国家财政、医疗服务供需双方的财务压力，成为一个亟待解决掉问题。基于此，梳理医疗保险支付方式相关研究，探索医疗保险调整动态。
【关键词】医疗保险；支付方式；多样化
随着医疗保险的发展，各种弊病不断暴露，尤其是“看病贵”的问题，人们对此怨声载道。抑制不合理医疗费用高速、大幅增长，成为大势所趋、医疗保障发展之必须，学者们力图从各个角度给出探索成果。
1 问题的产生原因
传统支付方式是由患者向医院支付后，再凭票证向患者所在单位进行报销。医疗保障制度建立后，这一支付模式变为主要由第三方机构（保险机构）代替被保险人向医院支付一定费用的支付方式。
如何抑制医疗保险费用的不合理增长已成为社会保障制度改革的重大难题之一，而这几个问题都涉及到了医疗保险支付方式[1]。究其成因主要在于以下几种：
（1）基于委托-代理理论下的道德风险与医生诱导需求。医生较之于大多数患者更了解病情，医生与患者之间信息不对称，而此时的医生具有双重代理身份，医生对患者提供更多的医疗服务以谋取更多的自身利益与为患者提供最优服务之间出现了冲突，患者出于健康的需求极容易被医生诱导需求[2]。且由于医疗知识存在高度专业性，医院具有卫生服务供给的排异特权，医疗服务需求方难以判断医疗服务提供方所提供的医疗服务是否必须，病情的不确定性又使得医疗服务需求方难以预测支付费用[3]。同时，由于没有在医疗服务需求方和供给方之间形成利益相一致的目标函数，其医疗行为不在设想之内[4]。此外，我国目前尚未建立起完善的医生声誉机制，医生行为缺少道德声誉束缚[5]，医疗服务需求方难以识别医生的医术、医德等。医院、患者，乃至第三方机构对医生行为不可监督，或者可监督，但监督成本过大。
（2）医疗领域具有不确定性，“医疗保健行业几乎所有的特征都是基于一般的不确定性” [6]。“医学不是一门严格的科学，而是一门不严格的艺术” [7]，医生个体之间存在异质性以及外部因素等，都会导致医生在治疗的过程中治疗手段的选择与治疗方案的设计不同[8]，难以监督和评估医疗服务提供方的行为，难以凭效果付费，评估与监督难度大。
（3）收费制度的缺陷，补偿机制不合理，医患冲突加剧。当前，在我国大多数采用按服务项目付费的支付方式。根据国内外经验表明，该支付方式尽管快捷方便，但不便于总量控制。同时，控制费用和补偿政策存在一定的矛盾，表现在医疗服务补偿机制不合理[9]。按服务项目付费确实有效地激励了医院的积极性，但是却伤害了患者的利益，加重了他们的经济负担，对疑难杂症难以起到基本保障作用，使医疗服务供求双方关系紧张[4]，加剧医患冲突。
（4）医疗行为涉及主体多，同时受“病情”这一不确定因素影响，利益关系交错复杂，供需双方经济杠杆难以调解，难以达到帕累托最优。以医患关系之间的博弈为例，二者之间存在着非合作博弈，双方利益冲突具有产生“激励不兼容”可能性。
（5）医生人力资本未被正确认识。人力资源具有自发选择的特性，人力资源会自主选择评估以获取实现自己价值的途径。如果医生的人力资本评估低于预期，而这种资本的弥补又不能通过正常方式获得，不难推测的是，医生会自发选择通过其它方式来实现自己目标价值，或者不提供适宜的医疗服务，降低服务质量[10]。
2 目前主要医疗保险支付方式对比与学者观点
医疗保险支付方式需要考虑供需双方的利益诉求。针对医疗保险支付方式，学者们运用多种手段进行分析，如实证分析、比较分析等方法，因为支付方式影响了对道德风险的抑制程度[13]。
2.1 医疗保险服务需方控制
目前，国内外医疗保险费用需方控制方法大体可分为以下三种，见表1。
2.3 学者观点
近年来学者们通过对医疗保险支付方式进行对比研究发现：引入预付支付，可以利用风险分担机制来抑制医生诱导需求行为，是医保费用过度增长的较好的方法。从后付制向预付制转换是大势所趋[12]，从单一支付模式向混合支付模式转变也是必须的[12]，預付制将是未来医疗保险支付方式改革的方向。
针对医疗保险支付方式具体应当如何转换，大体可分为以下几种观点。
2.3.1 按病种支付方式与单病种限价
支持该观点的学者们认为，按病种付费的方法基于对不同病种医疗费用开销在源头上进行费用约束，推行按病种付费是一种可以有效抑制过度医疗，达到控制医疗费用不合理增长的手段[13]。其中，在世界上获得广泛认可的按病种付费典型代表是美国的疾病诊断分组（GRPs）支付方式。但是，疾病诊断分组（GRPs）支付方式受疾病分类、疾病系统管理以及我国实际国情等影响，以及缺乏对“医疗保险价格”观念的认识[14]，在我国全面推广存在一定的困难。
于是，有学者提出，实施按病种付费的支付方式需要与其它总量控制措施配合使用，这样可以有效约束按病种付费带来的医院故意过度医疗行为；可以先以某些具有代表性的疾病实行按疾病诊断分组（DRGs）付费的支付方式，逐步推广按疾病诊断分组（DRGs）付费[5]；并提出单病种限价的支付方式，引入成本控制的理念[15]。
2.3.2 对按服务项目付费加以完善
按服务项目付费依旧有其可以生存的空间及其合理之处，不能全盘否定按服务项目付费，应当对按服务项目付费的收费方式加以相应的配套机制，克服弊端，焕发新的生命力[10]。有学者通过实证调查发现，“总额与指标双控制”有助于降低医疗保险支出，病人负担减轻，且没有相互推诿拒诊的现象发生[16]。
2.3.2 总额预付制支付方式
有学者认为，医保总额预付是国家解决“看病贵”迈出的第一步[16]，并以上海、北京为例，说明医保总额预付制具有一定的控制作用[17]。
但有学者也通过实证认为总额预付的额度难以界定，预算过高会导致医疗服务过度增长，而预算过低则会对医疗服务需求方造成利益损害，并且总额预付制对监督机制要求较高[18]，使得所有风险几乎由医院和医生承担，损害医疗服务提供方的利益。
2.3.3 复合式支付方式
每种支付方式各有其优缺点，各种支付方式对不同的医疗服务行为所起到的影响程度不同[18]，构建各种支付方式优势所综合起来的复合式支付方式，进入了学者们的视野。
（1）以按“人头”付费为基础的复合支付方式
通过对现有的各种支付手段进行对比[21]，以及将我国医疗保险支付方式与美国Medicare支付方式进行对比[19] ，“按人头付费”有效控制医疗费用总量，可以有效控制医疗保险费用的支出与增长。
（2）以總额预付制为基础的复合支付方式
通过对几种支付方式的比较，肯定总额预付费方式是最基本和有效的方法[17]，不仅适合我国国情，还可以更有效地从宏观上控制医疗费用的不合理增长，以收定支，减少基金不合理开支，促进收支平衡，微观上提出复合式的支付方式[4]，以克服总额预付制激励作用不足。
（3）以按病种付费为核心的复合支付方式
虽然目前在我国实行DRGs付费有很大的困难，但可以先试点施行，或者在某些病种上先施行，尝试采用按病种付费与其它方式相结合，以便更好地控制过度医疗行为，以及控制医疗费用的增长[5]。
（4）混合分类支付方式
该付费方式的中心思想是由于各地医疗卫生事业发展不均衡，病种以及医院分类，主张针对不同类型的疾病、医院分级，分地区、分类型实行不同的支付方式[19]。
2.3.4 其它观点
没有一种医疗保险支付方式是完美的，无法从更换支付方式这一途径上解决目前医疗领域中存在的“看病贵”的问题，应当完善医疗服务机构补偿机制[20]，推动经办机构改革，清晰定责，以配合医疗保险支付方式，才能有效改变现状。
4. 总结
近年来，医疗费用上涨日益严重。针对我国医疗保险支付方式调整，专家学者们结合理论分析与实证分析各抒己见，但是，无论是借鉴国外经验，还是根据各种支出方式的特点而设计出的支付方式不仅要符合我国实际情况，还需要符合当地的实际情况，并由实践来检验。
目前我国各地区医疗资源配置不平衡、医疗卫生服务状况不均一、病种管理体系等建立尚不完善、流动人口数量多且流动性强、医疗服务提供方成本管理意识不强等，复合的支付方式将是大势所趋。但其它支付方式在某些情况下施行难度大，按服务项目支付依旧有其存在的道理以及可取之处，不能矫枉过正，全盘否认，对按服务项目支付方式配套机制加以完善亦在一定程度上有助于克服医疗保险费用支出迅速膨胀的情况。在政策导向下，多样化的医疗保险支付方式逐步试点、调整，循序渐进，以契合我国实际国情和医疗服务供需双方的诉求，具体实施情况仍有待观察。
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作者：钟毓
我国医疗保险研究论文 篇3：
我国医疗保险支付方式的探讨研究
【摘要】医疗保险支付方式是保证第三方付费制度下医疗保险安全有效运转的尤为重要的一环。建立科学合理的医疗保险付费制度可有效提高医疗定点机构运作积极性、能动性，是控制医疗费用的关键环节，也是当前医改的重要任务。其制度制定应从多方加以全面考虑。
【关键词】医疗保险；支付方式；医改
作为社会保障体系的一个重要组成部分，公费医疗时代结束以后，医疗保险制度逐渐深入人心。然而随着社会经济的发展，医疗卫生事业的进步，老龄化社会的到来，人民对医保需求的日益增加，医疗保障基金的支付能力将日益面临巨大的压力。此外，过去几十年的医保运营在解决人民医疗需要的同时也凸显着制度设计中的不合理，“看病难、看病贵”问题一直未能得到有效解决。在当今新医改的大环境下，若想继续推进医疗保障制度的改革与深化，保证医疗保障基金的平稳运行，就必须加强对医疗费用增长的有效控制。医疗保险付费方式作为费用控制的重要因素之一，其设计与选择直接关系到医疗保险政策的运行以及病人、医院和政府等多方利益。因此，对社会医疗保险的支付与费用控制进行深入研究与探索，具有十分重要的意义。
一、关于医疗保险支付方式
社会医疗保险供方的费用支付方式指社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付费用的方法。由最初简单的双向经济关系发展到第三方付费，各国在实践中形成了各种各样的付费方式。按照费用支付时间可分为两大类：预付制与后付制。
预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按预先确定的支付标准，预先向被保险人的医疗服务提供者或者参保人员预先确定或支付费用。一般包括四种类型，即按服务单元付费、按人头付费、总额预付制和按病种付费（DRGs）。
后付制是指在医疗服务发生之后，根据供方提供的医疗服务数量和费用给予偿付的方法，最典型的就是按服务项目付费。
二、我国医疗保险付费制度的现状
我国医疗保险从国家保障到单位保障再到现在的社会保障制度，其保险费用支付方式也随之不断变化。但长期以来，由于历史原因和现实条件，我国医疗服务的付费方式总体上仍是单一的按服务项目付费。医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉等）和收费标准的账单，向医疗单位直接付费，或由病人先垫付，然后再从保险机构得到部分或全部补偿。但按服务项目付费的固有弊端易导致医疗费用快速上涨，日益尖锐的“看病难、看病贵”问题促使全国各地纷纷开展试点项目，探索最适宜的费用支付方式。
从1995年开始“两江试点”到实行医疗保险改革至今，各地对付费制度进行了大量的探索实践，大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地区也在逐步探索按病种付费，典型的有江苏省镇江市的“总额预算，弹性决算与部分疾病按病种付费相结合”模式，云南省禄丰县的“总额预付与按床日付费相结合”模式以及广东省东莞市的“总额预付与按人头付费相结合”模式等。［1］
三、现存制度的问题与不足
尽管各地在付费方式上都做了很多改革创新的努力，但就全国而言，支付方式领域依然存在大量问题。
（一）单一的付费制度导致医疗费用高涨、资源浪费
医疗费用居高不下除去医疗需求增加、医疗服务水平提高等客观因素，支付方式的因素对费用高涨起了很大的推动作用。
一是道德风险引发供方过度提供服务。由于医疗单位在很大程度上作为经济人而存在，并按追求自身利益最大化采取一定的行动方案，就不可避免地发生道德风险。而在按服务项目付费制度下，医院的经济利益与服务数量挂钩，医方为得到较多的经济补偿，很可能有意识地开高价药方或提供过度治疗。
二是医方发展目标失衡导致费用激增。在上述经济诱因引导下，按服务项目付费会促使医疗机构扩张型发展，倾向于研究高、精、尖的医疗技术，争先购置先进诊疗设备，而忽视常见病、多发病的防治工作。
三是审核难度加大使得管理成本增加。按服务项目收费属于后付制度，难以对医疗费用的总量实现预算管理，如果处于被动付费地位的医疗保险机构想控制医疗费用浪费，就必须事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量人力、物力，这样必将大大增加其管理成本。（二）服务质量有待提高，医疗服务缺乏监管
一般来说，在医疗服务市场上，由于医疗服务供方在技术、服务以及医疗设备等方面具有绝对的垄断性，使得医疗服务的同质性很差，增加了患者对优质低廉的卫生服务的选择成本，而医方道德风险的发生更加剧了患者的负担。加之在付费制度改革中各地多以控制医疗费用为重要目标，医院往往采取分解住院、降低入院标准、挂床住院、推诿重症患者、使用疗效欠佳的药物等措施弥补损耗，严重影响到患者接受治疗的服务质量。
另一方面，对公立医院医疗服务的监管不足、对违规用药行医行为的处罚力度不够等都纵容了医院以自身利益最大化为目标，将患者医疗需求摆在其次的不当企图，也未能促进医院形成主动提高医疗服务质量的激励机制。
（三）支付标准模糊，支付途径混乱
目前我国正处于制度转轨过程中，现行各地的支付标准尚未明确，缺乏协调和必要的统一，可能同一医院同一病种，对不同人群就有不同结算标准。在按项目付费中，由于服务种类繁多，难以制定科学合理的价格；在总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式中，其具体标准应如何拟定也未能准确测算，有待进一步确定。而付费标准的模糊不清易导致医方过度收费、过高设定费用标准，使得医疗费用急剧攀升、医患矛盾日益恶化。
此外，我国支付途径中大量存在着多头结算、分散结算的问题。由于目前的基本制度是按职工、城乡居民分块管理，受保人群高度分散，导致医疗支付也是碎片化、分散化，往往一家医院门前挂有多个定点医院的牌子。
（四）付费制度改革缺乏配套措施，成果有限
我国多年实行按服务项目付费的方式，其他相关政策和环境也是与其相匹配的，要转而实施别的付费方式必然要求相关条件的相应支持。自医改以来，尽管各地纷纷改革付费方式以控制过高费用，部分试点也取得了不错的成绩，但医保支付制度改革是一个系统性工程，目前改革仅仅涉及支付方式的转变，而医疗服务价格体系、诊疗规范体系和疾病分类体系、公立医院财务管理体系等相关配套措施都未跟进，导致各环节脱节，甚至产生冲突矛盾。在实践中医保机构的费用给付及监管都容易引发供方抵触和不配合，使控制和防范道德风险难以长效持续。由于联动机制没有完全建立，合力没有真正形成，医疗保险制度改革的成效受到了一定的制约和冲抵。
四、改进意见
针对我国支付方式中存在的问题，可从三条主线着手解决：一是改革单一的按服务项目付费的支付方式，综合应用多种支付方式；二是规范化、标准化付费制度，控制费用的同时注重医疗服务质量；三是建立多项配套措施，多管齐下，发挥医疗保险制度的系统作用。重点措施可从以下几方面开展。
（一）改革单一付费制度，实行以总额预付制为基础的混合支付方式
鉴于单一的按服务项目收费带来的种种问题，我们在改革付费方式时要更加注重探索多元化基本医疗保险费用支付方式，逐步建立起适合我国国情的多元化基本医疗保险费用支付体系。
1.对全年度医疗费用实行“总额控制”
总额预付制具有结算简便的优点，既能适应我国医疗卫生事业的社会公益性质，又能适应现阶段医院管理和社会医疗保险管理水平，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，在微观上对医疗服务质量的影响也较小，若与后付制的一些支付方式相结合，可以取得较好的效果。
具体操作如下：(1)保险机构与定点医院在每年年初签订当年的预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定共济账户的支付预算指标，下达到各定点医院。(2)对医疗费用预算指标的完成情况，实行“节余奖励，超支分担，总量封顶”的结算办法。共济账户的医疗费用预算每年确定一次，按月结算，年终决算。［2］
2.按病种付费
对于部分病情轻，诊断清楚，费用离散度小，发生例数多，占总费用比重高的外科手术病种，以项目付费为基础计算平均费用，并综合考虑物价指数、通货膨胀等因素，确定病种定额标准，并按照该标准向医院支付。其标准制定可运用临床路径进行规范。
3.按人头付费
对社区医疗服务可以采用按人头付费的办法，政府根据社区人数购买基本医疗服务，引导社区卫生服务机构转变服务机制，鼓励医疗资源流向预防服务，以病人为中心，为居民提供优质的连续服务。
4.按床日付费
对于以康复护理为主，劳务费用比例高，住院时间比较长，床日费用被动比较小的精神病院、老年护理院的住院医疗，以项目费用为基础计算平均床口定额标准，根据医院的体院总床口数利床日定额标准向医院支付费用。
（二）规范支付标准，公开支付路径
付费标准应依据不同支付方式，结合谈判机制协商制定，在实践探索的基础上逐步走向规范化、标准化、统一化。首先，要结合医疗机构费用支出数据，进行总额调查测算，并根据医保基金支付能力以及当前医疗保险政策制定基本预算总额。其次，由医保机构组织代表通过与定点医疗机构的谈判，在考虑医院服务数量、服务项目、服务能力以及支付方式等多因素后确定具体支付标准。最后，制定付费标准动态调整机制，医保双方适时适量调整付费标准，以保证医疗服务活动的正常开展。
支付途径混乱的问题部分是由条条块块的医保制度造成的，因此要加快提高社会保障的统筹层次，建立涵盖各类社会群体的统一的社会保障体系。而在支付环节中，医保机构的费用支付应遵循透明公开原则，尤其是医保基金偿付过程中要注意信息公开，财务透明。
（三）关注服务质量，完善监控体系
为达到降低医疗费用的同时保证医疗服务质量的目标，就必须从多角度多层次加以监控。一是针对不同付费方式明确监管重点环节，防止道德风险的发生。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。［3］二是建立质量评估检测体系，对医院形成激励机制。该体系应由医学专家、病人及家属代表、医保机构人员等多方人士组成，定期对医院进行考核打分，考核内容包括医疗量、医疗服务质量、服务态度、患者反应、医疗管理等，并根据分数高低制定奖惩标准，社会医疗保险机构依此对支付给医院的费用进行一定幅度的调整，从而达到激励的作用。
(四)建立配套措施，发挥系统作用
付费制度是个系统工程，必须加快建立配套措施，创造充分条件保障支付方式改革顺利实施。首先要从医疗服务价格体系和诊疗规范体系以及疾病分类体系改革开始。从西方国家的改革经验来看，依靠临床路径确定医疗服务价格是相对合理的选择。临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化的诊疗模式与治疗程序，其建立和完善可以减少医护人员的随意性和盲目性，提高医疗质量和医疗服务效率，降低和规范服务成本。［4］其他方面，诸如药价管理体系、医疗用品采购体系、公立医院财务管理体系等都要同时配套完善，尤其要处理好医、保双方的利益平衡问题，促使二者形成合作博弈关系，朝着双赢的目标，互相合作，共谋发展。（五）依托社区卫生服务，发挥预防保健作用
社区作为老百姓身边的组织，对于满足居民多方面需求，保障基本医疗，促进卫生资源合理配置和利用，抑制医疗费用的过快增长等方面都发挥着不可替代的作用。在改革付费方式的过程中若能充分发挥社区能动性，改革效果将事半功倍。社区卫生服务内容应涵盖社区健康教育和健康促进、社区医疗、社区预防、社区康复、社区保健以及社区计划生育服务等“六位一体”的项目。
参考文献：
［1］郭博文.医疗保险费用支付方式研究评述［J］.卫生经济研究，2011（10）： 23.
［2］王双苗.社会医疗保险［M］.中国医药科技出版社，2006.08，(1)： 203.
［3］关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见［S］.人社部发〔2011〕63号.
［4］迟蕾，陈仰东.论付费方式与临床路径的互动效应［J］.中国医疗保险，2011（07）： 19.
作者：倪娟