因胸或腹部创伤致膈肌破裂, 腹腔脏器进入胸腔, 称为创伤性膈疝。由于此病早期往往缺乏特殊临床表现, 容易被合并伤掩盖, 从而延误诊治, 而早期诊断和治疗是挽救生命的关键。我院自2000年元月至2009年10月收治18例创伤性膈疝患者, 对其进行手术治疗, 现将体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例, 男16例, 女2例, 年龄15~60岁。其中左侧14例, 右侧4例, 车祸伤13例, 高空作业坠伤2例, 刀刺伤3例。就诊时间均为急诊入院。合并多发肋骨骨折8例, 血气胸2例, 脊椎横断骨折1例, 肝破裂伴休克2例, 脾破裂伴失血休克3例, 胃裂伤2例。
1.2 症状与体征
入院时腹痛8例, 胸痛5例, 纵膈移位2例, 腹膜刺激征2例, 休克1例。查体见气管向健侧移位, 患侧呼吸音低或闻及肠鸣音, 叩诊呈浊音。
1.3 治疗方法
应根据患者的情况决定, 若以胸腔脏器损伤为主, 则选用经胸手术, 若以腹腔脏器损伤为主, 则选用经腹手术, 若两者皆有损伤, 宜先经胸加腹手术, 尽量少用损伤大、并发症多胸腹联合切口。本组手术方法均为回纳腹腔脏器, 修补破损内脏及破裂膈肌, 术后放胸腔闭式引流和 (或) 腹腔引流。
2 结果
18例创伤性膈疝平均住院22d, 经手术治疗后治愈17例, 治愈率95%。术后随访1年, 无膈疝复发及进食梗阻等并发症。死亡1例死亡率5%。
3 讨论
创伤性膈疝是胸腹部严重损伤导致膈肌破裂, 致腹腔内脏器因胸腹压力变化而进入胸腔所致, 分开放性和闭合性2种。它是一种以延误治疗的疾病, 多复合有其它脏器损伤, 病情危重, 甚至休克, 临床表现复杂。创伤性膈疝能否早期诊断, 直接影响患者的愈合。创伤性膈疝是直接穿透伤或非穿透性钝挫伤引起膈肌破裂可由钝器伤或锐器伤所致, 钝器伤致胸腹压力差明显增大, 造成膈肌的破裂, 锐器伤锐器直接作用于膈肌, 使膈肌破裂, 因此凡创伤性胸腹腔压力差增大或胸腹部开放伤在第4肋至脐水平之间的, 应想到有膈肌裂伤的可能。我们的经验是有下列情况者应考虑膈疝的诊断: (1) 急性创伤后呼吸困难, 并出现一侧胸部膨隆, 气管向健侧移位, 叩诊呈浊音或鼓音, 伤侧呼吸音减弱或消失, 或可闻及肠鸣音者。 (2) 急性钝性胸腹部闭合性损伤出现舟状腹, 应考虑膈疝的可能。 (3) 胸或上腹部闭合性损伤后, 一侧胸痛并向同侧肩部放射, 是膈肌操作的典型症状。 (4) 下胸部或上腹部开放性损伤, 要探查伤道的走向方向, 结合临床症状考虑有无膈疝。 (5) 胸部X线表现:伤侧膈肌升高, 膈肌上见气泡或密度增高影, 心脏、纵膈向健侧移位, 邻近弓形影响状肺不张。所以提高对X线表现特殊性的认识并动态观察X线表现的变化, 必要时进行胃肠道造影检查, 是提高创伤性膈疝诊断正确率的重要方法。 (6) CT检查有独特的价值, 其特异性87%。CT检查能清晰呈示膈肌、肝、脾、肾等器官的正常和异常情况, 对本病有诊断和鉴别诊断价值。 (7) 对高度怀疑有较窄性膈疝而不能立即确诊的, 应谨慎进行伤侧胸腔试验性穿刺, 如抽出血腥臭胸液或食物残渣即可作出诊断。创伤性膈疝的治疗原则是一经确诊应及早手术, 对于急诊患者来不及或不可能做其它检查的可考虑经胸或腹探查, 并同时处理合并症及时挽救患者生命。慢性膈疝病史长, 发展嵌顿、绞窄的可能性越大, 若在较窄梗阻期手术, 死亡率高。手术注意事项: (1) 手术麻醉应常规选用气管内插管静脉麻醉, 避免硬膜外麻醉, 以免由于牵张反射加重呼吸困难及循环功能不全和创伤性休克。 (2) 急性闭合性膈疝合并肺支气管损伤, 并发气胸或血气胸时, 应在麻醉前置胸腔闭式引流管, 其它患者术后均行胸腔闭式引流, 以免胸腔积流与感染, 也有利于肺复张。手术径路应视胸腹损伤体情况而定, 笔者认为对于右侧膈疝, 因右侧有肝脏使经腹手术暴露差, 特别对于肥胖患者应尽量行经胸手术。于对陈旧性膈疝, 以及合并肋骨骨折、血气胸的患者, 经胸手术可行相应治疗, 经腹手术则相对困难。对于多数膈疝可经腹行修补术。经腹修补膈疝对患者创伤小, 对循环、呼吸功能的干扰少, 腹腔探查仔细, 能更有效的处理腹腔内合并症。本组5例患者经腹手术均获成功, 有效地处理腹腔内合并症。手术中应注意仔细检查疝入胸腔的脏器有无破裂或器质性改变, 同时探查腹腔或胸腔有无其他脏器的损伤。回纳时应轻柔、缓慢, 切忌粗暴、扭转, 如胃内充满食物可予切开洗胃;膈肌边缘撕脱者, 可将膈肌逢到肋间肌或环绕肋骨缝合固定。总之, 对胸腹部创伤患者要详细询问患者受伤情况, 全面的体格检查, 根据X线、CT和临床特征, 早期诊断损伤器官并及时手术治疗, 是挽救患者生命、提高治愈率的关键。
摘要：目的 对创伤性膈疝的治疗方法及预后进行观察。方法 回顾性分析18例创伤性膈疝患者临床资料。结果 18例创伤性膈疝均手术治疗, 治愈17例, 死亡1例。结论 对胸腹部创伤患者要详细的询问受伤情况, 全面的体格检查, 根据X线、CT和临床特点, 早期诊断并及时手术治疗是提高治愈率的关键。
关键词：创伤性膈疝,膈肌破裂