现回顾性分析我科2006年6月至2010年6月收治的21例颅脑损伤合并高钠血症患者临床资料, 并结合文献就其病情特点、病因和治疗进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2006年6月至2010年6月收治的21例颅脑损伤并高钠血症患者。所有患者伤前无颅脑疾病, 其中男16例, 女5例, 年龄8～67岁, 平均36.8岁。入院GCS评分3分11例, 4～6分7例, 7～8分3例。致伤原因:交通事故13例, 坠落伤6例, 殴击伤2例。CT检查结果:脑挫裂伤15例, 颅内血肿12例。
1.2 治疗方法
入院后行紧急气管插管6例, 气管切开2例, 手术13例, 住院期间给予甘露醇、速尿或白蛋白等进行脱水、止血、抗感染、补液、纳洛酮促醒、营养支持、机械通气等多种治疗措施。入院后首次检查血钠值正常者17例, 4例血钠值为130～134mmol/L;入院后第2～5天查血钠值>150mmol/L者14例, 第6～12天血钠值150>mmol/L者7例, 最高值为172mmol/L。我们以实验室检查血钠>150mmol/L时诊断为高钠血症[2], 根据血钠升高程度予鼻饲温开水, 限制钠盐摄入, 记出入水量, 每天测血钠1～2次, 并跟踪观察至高钠血症纠正或死亡。
2 结果
重型颅脑损伤并高钠血症21例, 死亡14例, 死亡率66.7%;经治疗后血钠恢复正常5例, 植物生存3例, 意识转为清醒2例;转院2例。
3 讨论
3.1 发病机制
颅脑损伤后高钠血症的形成有脑部损伤因素和医源性因素[3]。脑部损伤因素为下丘脑区损伤致抗利尿激素分泌减少, 肾脏排水量增多, 发生中枢性尿崩, 引起原发性高钠血症[4];创伤应激反应使促肾上腺皮质激素分泌亢进, 致肾上腺球状带分泌醛固酮增多, 创伤性休克及血容量减少, 通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统使醛固酮分泌增多, 促进肾脏保钠, 体内钠量增多[5]。医源性因素, 如大量应用脱水利尿剂, 昏迷患者在合并肺炎、高热时过度换气以及气管切开的不显性失水, 应用过多的含钠药物如抗生素钠盐、碳酸氢钠等, 大剂量阿片受体拮抗剂纳洛酮应用易使ACTH及肾上腺素皮质激素水平升高[6], 苯妥英钠可致ADH分泌减少等因素。
3.2 预后差的原因
(1) 高渗性脱水导致脑组织皱缩引起意识障碍, 重者会引起脑静脉破裂、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿和脑内血肿。 (2) 高钠血症患者血液黏稠度增加, 易形成脑血栓、脑梗死。 (3) 严重的高钠血症引起脑组织弥漫性脱髓鞘改变, 继而引起认知障碍、椎体外系功能障碍和癫痫的发生。 (4) 高钠血症患者机体处于高渗性脱水状态, 心、脑、肺、肾等重要器官低灌注而出现功能损害, 诱发多器官衰竭。
3.3 治疗体会
目前高钠血症的治疗还没有一个成熟的方法, 早期预防是关键, 首先要加强患者管理, 去除病因, 如控制体温, 控制感染, 加强气道管理, 避免水分过多丢失。密切监测电解质及肾功能变化。一旦发生高钠血症, 注意限钠、补水及动态监测血钠。降钠要缓和, 降血钠速率应<2mmol/ (L·h) , 切勿操之过急, 以免继发脑水肿, 加重病情[7]。
如果患者肾功能良好, 无消化道出血, 可采用“胃管注水法”, “胃管注水法”可在较短时间内纠正高钠血症, 不会造成心衰, 更重要的是经颅内压监测未见颅内压增高现象, 提高了高钠血症的治愈率, 操作简便、安全, 疗效确切。脑损伤后高钠血症与高血糖症并存现象较为普遍, 且高血糖的存在更进一步增加了高钠血症对预后的危险性, 因此在补液治疗中当血糖>8mmol/L, 应适当给予胰岛素治疗, 尽量使血糖水平控制在正常范围[8]。同时还应注意补钾, 若出现低钾血症, 且测血醛固酮明显增高, 予安体舒通治疗可取得一定疗效[9]。如合并消化道出血, 则予4～6℃冷开水补充1/3液体, 另2/3液体静脉补给, 补充晶体液的同时, 酌情给予血浆、白蛋白等胶体液。在积极治疗原发疾病及补液治疗后高钠血症难以纠正或纠正过于缓慢, 为减轻高钠血症对中枢神经系统的损伤, 应考虑进行血液透析或持续血液净化治疗。持续血液净化治疗能够采用无肝素前置稀释法, 避免了因使用肝素而诱发出血的危险。临床研究[10]证实:重症高血钠的病人经血液净化治疗48h后血钠均可降至正常范围, 明显改善严重高钠血症病人的预后。但因行CBP治疗费用较高, 且对抗凝要求较高, 限制了其在临床上的广泛应用。
总之, 颅脑疾患继发高钠血症病死率较高, 治疗中在积极治疗原发病的其础上, 要根据引起高钠血症的病因选择适合的补液疗法, 并反复检查血钠以评估治疗的有效程度。对于重症高钠血症在各方面条件允许的情况下, 可行血液透析及血液净化治疗, 以降低死亡率和致残率, 改善患者的预后。
摘要：颅脑损伤患者临床常并发严重的水、电解质和酸碱平衡失调。其中高钠血症虽然较为少见, 但纠正困难, 预后差, 病死率可达42%～75%[1], 是临床医师面临的一个难题。
关键词：颅脑损伤,高钠血症,诊治
参考文献
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