慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为临床特征的慢性疾病, 以老年人多见, 呈进行性进展, 除累及肺部以外, 可引起全身各个脏器的功能减退[1]。多数患者并发自发性气胸时与COPD急性发作临床表现类似, 有时会导致误诊、延误治疗。为探讨分析慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 并发自发性气胸的临床特点, 该研究将该院2007年1月—2013年4月收治的60例COPD并发自发性气胸患者进行回顾性临床分析, 提供临床参考, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组男56例, 女4例, 年龄52~86岁, 平均65.6岁。诊断均符合2007年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》COPD诊断标准[2], 引起COPD的基础疾病主要为慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、肺结核等。多数均无明显诱因, 只有21例可有明显咳嗽、用力导致胸痛、气促, 随之经胸部X片或胸部CT证实自发性气胸, 占总气胸人数的35%。
1.2 起病方式和临床表现
急性起病者21例, 表现为剧烈咳嗽、胸痛、原有气喘症状加重、发绀、端坐呼吸、呼吸困难、烦躁不安等各种临床表现。缓慢起病者39例, 表现为在原有疾病基础上出现不同程度的咳嗽、气喘症状逐渐加重、呼吸困难、胸闷等症状。查体多数可有不同程度的气管移位, 听诊一侧或双侧呼吸音明显减弱或消失, 并可闻及哮鸣音。叩诊可呈鼓音。部分患者无典型的气胸体征 (18例) 。48例合并有肺部感染。60例患者均经胸部X片或胸部CT证实。
1.3 治疗与转归
1.3.1 一般及药物治疗
卧床休息、氧疗、营养支持, 加强呼吸道及中心静脉置管护理。加重应鼓励可配合祛痰、解痉平喘治疗, 对疼痛剧烈者可酌情予镇痛等药物对症处理。合并有肺部感染者可首先给予经验性抗感染治疗, 并可结合细菌培养结果给予敏感抗生素治疗。已给予胸腔闭式引流患者可鼓励适当咳嗽以促进排气, 间断做深呼吸动作以利于肺复张。
1.3.2 排气治疗
对于肺受压缩面积超过20%或虽<20%但伴有明显呼吸困难的患者, 应迅速行胸腔穿刺抽气缓解症状。通常选择患侧锁骨中线第二肋间或根据胸片定位置入中心静脉导管, 并予胸腔闭式引流或持续负压吸引排气。气胸患者水封瓶中无气泡逸出, 听诊患侧肺部呼吸音恢复且排除引流管堵塞因素后可复查胸片, 如证实肺已复张者用肝素帽封管24 h。如患者病情无反复, 则以20 m L注射器连接中心静脉导管抽气, 仍未能抽出气体者提示气胸无复发, 可拔除中心静脉导管。
1.3.3 外科治疗
2例患者因合并有肺大泡, 持续胸腔闭式引流仍有气泡溢出, 肺部不能完全复张, 转外院外科行胸腔镜治疗并治愈。
2 结果
60例患者主要给予中心静脉导管置入胸腔闭式引流术, 并配合负压吸引减压、吸氧、抗感染等内科治疗, 有58例患者气胸完全吸收好转出院, 转外科治疗2例。
3 讨论
自发性继发性气胸发生最常见原因为COPD。由于长期气管壁充血水肿、纤维增生, 支气管平滑肌和弹力纤维收到不同程度的破坏, 发生机化从而导致管腔狭窄, 细支气管半阻塞、扭曲, 形成肺大泡, 咳嗽或肺内压突然增加是导致肺大泡破裂引起气胸的主要因素[3]。将近有70%的自发性气胸患者是由于COPD造成的。COPD的病情轻重程度是影响自发性气胸发生率与预后因素的重要因素。气胸的发生加剧原有已经受损的肺功能的恶化, 并可诱发呼吸衰竭等危重症的发生, 每次发作均可能危及生命。
COPD合并自发性气胸是一种潜在的致命性的疾病, 这是因为多数患者伴有严重的肺功能减退以及多合并有其他慢性基础疾病, 有时即使仅有少量气胸, 可导致严重的呼吸困难、胸闷, 甚至端坐呼吸。部分气胸患者主诉为静息时的呼吸困难及患侧胸部的疼痛。但也有部分患者因年龄大, 对痛觉的敏感性减退, 胸痛感觉不明显, 且查体不能发现明显气胸体征而导致误诊和漏诊, 延误治疗。该类患者多数年龄大, 合并有多脏器损害, 多不能耐受外科手术治疗, 绝大多数采取内科保守治疗, 但因为不能对其病因进行处理, 所以复发率较高。COPD患者多存在营养状态不佳, 均统计, 约有30%以上的患者存在低体重的问题, 营养不良反应了COPD患者全身炎症状态, 是重要的影响因素[4]。营养不良可引起破裂的肺大泡愈合延迟、继发感染、呼吸肌无力、通气功能减低, 易进展为呼吸衰竭, 严重影响患者预后, 因此加强营养支持, 合理配备能量及营养成分尤为重要。
COPD并自发性气胸的治疗根据其发生的原因、气胸发生的部位、类型及压缩面积, 并结合临床表现进行综合、积极治疗, 并要防止再发。因常规外科胸腔闭式引流需使用粗管, 创伤较大, 术后患者活动不便, 常有明显疼痛而不敢做深呼吸, 影响患者肺的复张, 可引起胸膜反应、皮下气肿等并发症。国外诊疗指南表明, 目前气胸的治疗中大管比小管尚无确切的证据对患者有更多的收益, 在气胸的处理不推荐首选大管[5]。使用中心静脉导管置管闭式引流患者所受痛苦、创伤小, 拔管方便简单, 拨管后伤口愈合快, 无需缝合, 病人住院时间短且住院费用明显降低, 取材方便, 操作简便、迅速, 安全性较好, 该院近年来使用中心静脉置管并配合持续负压吸引治疗COPD并自发性气胸取得较好的效果, 2例转外科手术患者因合并有严重的多耐药细菌感染及营养不良导致气胸不能愈合, 其余均治愈出院。若出现以下情况, 如持续漏气、复发性气胸、体积较大的肺大泡、原发性血气胸、已行胸腔闭式持续引流负压吸引的患者但不能完全复张者建议外科手术治疗[6]。综上所述, COPD合并自发性气胸患者多数年龄大、体质不佳、变化较快、症状不典型, 临床上应提高对此类疾病的认识, 认真查体, 及时常规行胸部X片或胸部CT等检查, 并选择适当方法治疗, 从而可以尽早缓解病情, 降低复发及死亡率。
摘要：目的 探讨分析慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 并发自发性气胸的临床特点, 以期能够减少误诊率, 提高临床诊治水平。方法对2007年1月—2013年4月期间该院内科收治的60例COPD患者临床资料进行回顾性分析。结果 60例患者主要给予中心静脉导管置入胸腔闭式引流术, 并配合负压吸引减压、吸氧、抗感染等内科治疗, 有58例患者气胸完全吸收好转出院, 转外科治疗2例。结论 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸时患者基础肺功能差, 临床表现多不典型, 有时起病缓慢, 多合并有肺部感染, 发病时临床症状严重, 应尽早进行确诊及及时治疗。
关键词：慢性阻塞性肺疾病,自发性气胸,诊治
参考文献
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