1955年Goodwin等[1]报道使用经皮肾引流术治愈一例梗阻性肾病患者, 1976年Ferstrom等[2]首次报道其经皮肾穿刺取石的经验, 自此, 经皮肾镜取石术 (PCNL) 迅速取代传统开放手术, 成为治疗上尿路结石的重要手段之一, 但现有的经皮肾镜取石方法尚有很多不足之处。2008年1月至2010年1月我科采用自制微造瘘吸附鞘在负压吸引下对260例输尿管上段结石患者施行微创经皮肾镜取石术, 效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共426例, 所有患者术前均经B超、尿路X线平片或CT检查明确结石部位及肾积水情况, 肾结石319例, 其中肾铸形、多发性、鹿角形等复杂性结石231例, 单纯性肾结石82例, 小儿肾结石6例;输尿管上段结石并肾积水70例;单侧肾结石合并同侧或对侧输尿管结石31例;双肾结石并双侧输尿管上段结石6例。其中男性287例, 女性139例;年龄6～74岁, 平均年龄42岁。
1.2 手术方法
1.2.1 微创经皮肾镜气压弹道碎石术
采用持续硬膜外麻醉或全麻。患者取截石位, 患侧输尿管逆行插管;而后改为俯卧位, 患侧垫高。取第11肋间或第12肋下与腋后线肩胛下角范围内作为穿刺点, 在B超引导下, 将18号穿刺针经肾实质向中下盏方向穿刺或直接穿刺结石部位, 当尿液溢出后, 置入导丝, 退出穿刺针。使用筋膜扩张器顺导丝扩张穿刺通道, 从F8开始, 逐步扩张至F16～F18, 留置Peelaway塑料薄鞘, 建立经皮肾通道。引入输尿管硬镜, 观察肾内结石及输尿管上段结石, 找到肾盂输尿管开口, 将Peelaway管推入输尿管顶住结石, 在灌注泵生理盐水灌注下用气压弹道碎石杆击碎结石, 利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出, 大的用三爪或两叶钳直接夹出。术后1～3个月拔除双J管, 留置肾造瘘管4～6d。
1.2.2 微造瘘吸附鞘经皮肾镜治疗术
采用连续硬膜外麻醉, 麻醉后先取截石位患侧输尿管逆行插管后留置导尿, 改俯卧位, 患侧抬高约30°, 在B超引导下, 以11～12肋下与腋后线肩胛下角范围内作为穿刺点, 将18G针穿刺进入目标肾盏。拔出针芯见有尿液溢出, 置入斑马导丝, 退出针鞘, 用筋膜扩张器从F8开始依次扩张至F16并置入F16微造瘘吸附鞘建立经皮工作通道。采用德国进口的Wolf F8/9.8硬性输尿管镜进入肾盏及输尿管上段, 找到结石后, 外接负压吸引装置与结石收集器, 以瑞科恩80W钬激光碎石系统一边击碎结石、一边利用负压吸附结石, 结石碎屑沿着自制吸附鞘被吸出至收集器, 直至清除干净。较大结石用鳄嘴钳夹出。术毕常规放置F5双J管及F16微创肾造瘘管。
2 结果
微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗的166例成功率89.75% (149/166) , 清石率为78.91% (131/166) ;平均手术时间 (92±31) min;术中出血量 (95±42) mL, 术后迟发大出血2例, 经输血后治愈;平均住院时间为 (11±5) d。微造瘘吸附鞘经皮肾镜治疗260例手术均获成功, 清石率为97.69% (254/260) ;平均手术时间 (46±25) min;术中出血量 (67±21) mL, 均未输血;平均住院时间为 (7±2d) 。2组均无肾脏严重出血不止行肾切除、无其他脏器损伤、感染等并发症。
3 讨论
随着近年MPCNL的开展, 输尿管镜代替了粗大的肾镜, 输尿管镜能够较容易地顺行到达扩张的输尿管上段来处理结石, 且碎石过程中结石不易进入肾盂、肾盏, 因而具有较高的手术成功率。但通过Peel-away鞘不能直接吸出结石, 而是利用钳夹或灌注冲洗的方式清石, 存在结石向输尿管中下段移动或返回肾脏的可能, 从而失去一期取净结石的机会[3];且肾重度积水时, 当穿刺进入肾集合系统建立通道后发现, 肾内一片“汪洋大海”, 无法找到肾盂出口, 被迫行一期肾造瘘而二期取石[4]。而采用微造瘘吸附鞘配合输尿管镜在负压吸引下可以用鞘吸出积水, 吸附鞘还可以直接伸入输尿管内, 快速找到结石, 碎石过程中用鞘吸附固定结石, 有效阻止碎石过程中结石下滑, 一期取石术取净率为97.69%;术中负压吸引可及时、主动的清除结石, 加快了清石速度, 缩短了手术时间, 减少了出血;术中输尿管和肾盂处于负压避免了细菌毒素、致热源过多的吸收, 减少了发热、菌血症、灌流液外渗导致的胸腹腔积液等并发症发生[5]。
本组260例患者均采用MPCNL治疗, 术后复查无结石残留。我们的体会为: (1) 建立安全、实用的穿刺通道, 直接决定了取石能否顺利完成及结石清除是否完全, 经皮肾穿刺成功与否是手术成功的前提, B超引导穿刺定位, 能方便确定穿刺路径的结构、深度、方向、角度, 减少损伤周边脏器的可能。尽量穿刺肾中盏, 使输尿管镜能够顺利进入肾下盏和输尿管上段, 容易找到输尿管结石[6]。 (2) 碎石系统选用大功率钬激光碎石系统:由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性, 钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快, 能同时处理软组织病变等特点;尤其对于炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石。 (3) 术中负压吸引装置直接连接中心吸引, 冲洗液出入平衡, 使输尿管和肾盂处于负压, 保持视野清晰, 且术中负压吸引可主动的清除结石。
微造瘘吸附鞘经皮肾镜治疗术处理输尿管上段结石有以下几条优点: (1) 微创, 保持术中肾孟低化状态;术中避免工作鞘摆动过大而引起撕裂出血; (2) 清石效率极高。手术时间 (46±25) min; (3) 击碎结石的同时将碎石吸出, 结石不会移位, 避免了结石下降到输尿管中下段或返回肾脏, 提高了结石取净率, 本组为97.69%; (4) 合并肾脏结石可同期处理。应用微造瘘吸附鞘经皮肾镜治疗输尿管上段结石是一种安全可行、疗效确切的手术方法, 值得临床应用推广。
摘要：目的 探讨应用微造瘘吸附鞘在经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效安全性。方法 2008年1月至2010年1月我科输尿管上段结石共426例, 实验组260例患者经超声引导下, 采用自制微造瘘吸附鞘经皮肾穿刺取石术治疗, 166例行微创经皮肾气压弹道碎石术治疗, 记录2组碎石取石时间、结石取净率、手术并发症及住院时间。结果 采用微造瘘吸附鞘经皮肾镜治疗260例手术均获成功, 清石率为97.69% (254/260) , 6例有残石均二期手术取尽。平均手术时间 (46±25) min;术中出血量 (67±21) mL, 均未输血;平均住院时间为 (7±2) d。微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗的166例成功率89.75% (149/166) , 清石率为78.91% (131/166) ;平均手术时间 (92±31) min;术中出血量 (95±42) mL, 术后迟发大出血2例, 经输血后治愈;平均住院时间为 (11±5) d。2组均无肾脏严重出血不止行肾切除、无其他脏器损伤、感染等并发症。结论 应用微造瘘吸附鞘经皮肾镜治疗输尿管上段结石具有创伤小、恢复快、结石一期清除率高、并发症少等特点, 是一种安全可行、疗效确切的手术方法, 值得临床应用推广。
关键词：微造瘘吸附鞘,经皮肾镜,输尿管上段结石
参考文献
[1] Goodwin WE, Casey WC, Woolf W.Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis[J].JAMA, 1955, 157:891～894.
[2] Fernstrom I, Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy.Anew ex-traction technique[J].Scand J Urol Nephrol, 1976, 10:257～259.
[3] 刘建河, 夏术阶, 鲁军, 等.Peel-away鞘在处理女性输尿管石街及下段结石中的应用[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 21 (6) :444～445.
[4] 殷荣芬.单侧输尿管结石并发肾重度积水体外冲击波碎石治疗体会[J].现代中西医结合杂志, 2004, 13 (15) :2046.
[5] 宋乐明, 刘泰荣, 钟久庆, 等.自制清石鞘在微创经皮肾镜碎石清石术中的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版) , 2010, 4 (2) :36～39.
[6] 邓若平, 陈林川, 罗飓元, 等.经皮肾镜治疗上尿路结石 (附450例报道) [J].中国内镜杂志, 2007, 13 (11) :1195～1196.