下面是小编精心推荐的《医疗卫生论文范文(精选3篇)》仅供参考，大家一起来看看吧。【摘要】随着社会主义新农村建设的深入,新型农村合作医疗为农民提供了医疗保障。这项新政策已经在江苏省无锡市锡山区锡北镇泾西村实行了5年之久。村民积极参与并通过这项政策一定程度上减轻了医疗负担,但在此过程中也产生了一些问题。
第一篇：医疗卫生论文范文
智慧医疗:物联网在医疗卫生领域的应用
我国的疗卫生体系正从临床信息化走向区域医疗卫生信息化的发展阶段,物联网技术的出现,满足了人民群众关注自身健康的需要,推动了医疗卫生信息化产业的发展。物联网技术在医疗领域的应用潜力巨大,能够帮助医院实现对人的智能化医疗和对物的智能化管理工作,支持医院内部医疗信息、设备信息、药品信息、人员信息、管理信息的数字化采集、处理、存储、传输、共享等,实现物资管理可视化、医疗信息数字化、医疗过程数字化、医疗流程科学化、服务沟通人性化,能够满足医疗健康信息、医疗设备与用品、公共卫生安全的智能化管理与监控等方面的需求,从而解决医疗平台支撑薄弱、医疗服务水平整体较低、医疗安全生产隐患等问题。
国内外推动物联网技术在医疗领域应用的政策环境
全球主要发达国家十分关注物联网技术在医疗领域的信息化建设。2004年2月,美国FDA采取大量实际行动促进RFID的实施与推广,通过立法,加强RFID技术在药物在运输、销售、防伪、追踪体系的应用。2004年,日本信息通信产业的主管机关总务省(MIC)提出2006～2010年间IT发展任务“u-Japan战略”。该战略的目的之一就是希望通过信息技术的高度有效应用,促进医疗系统的改革,解决高龄少子化社会的医疗福利等问题。2006年,韩国确立了u-Korea战略,其中提到要建立无所不在的智能型社会,让民众在医疗领域可以随时随地享有智慧服务。2008年底,IBM进一步提出了“智慧的医疗”概念,设想把物联网技术充分应用到医疗领域中,实现医疗的信息互联、共享协作、临床创新、诊断科学以及公共卫生预防等,并认为物联网技术在整合的医疗平台、电子健康档案系统都将有广泛的应用。2009年10月,欧盟委员会以政策文件的形式对外发布了物联网战略,提出要让欧洲在基于互联网的智能基础设施发展上领先全球,除了通过ICT研发计划投资4亿欧元,启动90多个研发项目提高网络智能化水平外,于2011年～2013年间每年新增2亿欧元进一步加强研发力度,同时拿出3亿欧元专款,支持物联网相关公私合作短期项目建设,其中也包括医疗项目。
我国政府也十分关注物联网技术在医疗领域的应用。2008年,国家出台了《卫生系统十一五IC卡应用发展规划》,提出加强医疗行业与银行等相关部门、行业的联合,推进医疗领域的“一卡通”产品应用,扩大IC卡的医疗服务范围,建立RFID医疗卫生监督与追溯体系,推进医疗信息系统建设,加快推进IC卡与RFID电子标签的应用试点与推广工作。2009年4月6日,中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。为了保证医改的成功,3年内各级政府将投入8500亿元,加大卫生系统信息化建设的推进力度,尤其是RFID技术的应用推广。2009年5月23日,卫生部首次召开了卫生领域RFID应用大会,围绕医疗器械设备管理,药品、血液、卫生材料等领域的RFID应用展开了广泛的交流讨论。在《卫生信息化发展纲要》中,IC卡和RFID技术被列入卫生部信息化建设总体方案之中。卫生部提出要加强IC卡和RFID技术在医疗保健、公共卫生、药品、血液、卫生材料、医疗器械的生产、配送、防伪、追溯等方面的应用,要进一步推进个人大容量智能卡在医疗领域的应用。目前,相关部门正在加快制定IC卡医疗信息标准、格式标准、容量标准,积极推进IC卡的区域化应用,开展异地就医刷卡结算,实现医疗信息区域共享等。
物联网技术在医疗卫生领域的应用
国际电信联盟(ITU)把射频识别技术(RFID)、传感器技术、纳米技术、智能嵌入技术视为物联网发展过程中的关键技术。其中,RFID是物联网的构建基础和核心。中科院软件研究所孙利民提出我国应该着重发展以下关键技术:包括物体标识、体系架构、通信和网络、安全和隐私、服务发现和搜索、软硬件、能量获取和存储、设备微型小型化、标准。在医疗卫生领域,物联网的主要应用技术在于物资管理可视化技术、医疗信息数字化技术、医疗过程数字化技术三个方面。
医疗器械与药品的监控管理
借助物资管理的可视化技术,可以实现医疗器械与药品的生产、配送、防伪、追溯,避免公共医疗安全问题,实现医疗器械与药品从科研、生产、流动到使用过程的全方位实时监控。
传统的RFID技术被广泛应用在资产管理和设备追踪的应用中,人们希望通过立法加强该技术在药品追踪与设备追踪方面的应用。根据世界卫生组织的报道,全球假药比例已经超过10%,销售额超过320亿元,中国药学会有关数据显示,我们每年至少有20万人死于用错药与用药不当,有11%～26%的不合格用药人数,以及10%左右的用药失误病例。因此,RFID技术在对药品与设备进行跟踪监测、整顿规范医药用品市场中起到重要作用。根据“全球保健和医药应用市场”的报告,2011年的RFID在保健和医药应用市场中的收入将增长到23.188亿美元,年复合增长率将达到29.9%。其中,药品追踪市场的年复合增长率将接近32.8%,医疗设备追踪市场的年复合增长率会达到28.9%。
具体来说,物联网技术在物资管理领域的应用方向有以下几个方面:
——医疗设备与药品防伪。RFID标签依附在产品上的身份标识具有唯一性,难以复制,可以起到查询信息和防伪打假的作用,将是假冒伪劣产品一个非常重要的查处措施。例如,把药品信息传送到公共数据库中,患者或医院可以将标签的内容和数据库中的记录进行核对,方便地识别假冒药品。
——全程实时监控。药品从科研、生产、流通到使用整个过程中,RFID标签都可进行全方位的监控。特别是出厂的时候,在产品自行自动包装时,安装在生产线的读取器可以自动识别每个药品的信息,传输到数据库,流通的过程中可以随时记录中间信息,实施全线监控。通过药品运送及储存环境条件监控,可达成运送及环境条件监控,确保药品品质。当出现问题时,也可以根据药品名称、品种、产地、批次及生产、加工、运输、存储、销售等信息,实施全程追溯。
——医疗垃圾信息管理。通过实现不同医院、运输公司的合作,借助RFID技术建立一个可追踪的医疗垃圾追踪系统,实现对医疗垃圾运送到处理厂的全程跟踪,避免医疗垃圾的非法处理。目前,日本已经展开了这方面的研究,并取得了较好的效果。
(二)数字化医院
物联网在医疗信息管理等方面具有广阔的应用前景。目前医院对医疗信息管理的需求主要集中在以下几个方面:身份识别、样品识别、病案识别。其中,身份识别主要包括病人的身份识别、医生的身份识别,样品识别包括药品识别、医疗器械识别、化验品识别等,病案识别包括病况识别、体征识别等。具体应用分为以下几个方面:
——病患信息管理。病人的家族病史、既往病史、各种检查、治疗记录、药物过敏等电子健康档案,可以为医生制定治疗方案提供帮助;医生和护士可以做到对病患生命体征、治疗化疗等实时监测信息,杜绝用错药、打错针等现象,自动提醒护士进行发药、巡查等工作。
——医疗急救管理。在伤员较多、无法取得家属联系、危重病患等特殊情况下,借助RFID技术的可靠、高效的信息储存和检验方法,快速实现病人身份确认,确定其姓名、年龄、血型、紧急联系电话、既往病史、家属等有关详细资料,完成入院登记手续,为急救病患争取了治疗的宝贵时间。目前该技术在美国Wellford hall治疗中心已经得到应用。
——药品存储。将RFID技术应用在药品的存储、使用、检核流程中,简化人工与纸本记录处理,防止缺货及方便药品召回,避免类似的药品名称、剂量与剂型之间发生混淆,强化药品管理,确保药品供给及时、准备。
——血液信息管理。将RFID技术应用到血液管理中,能够有效避免条形码容量小的弊端,可以实现非接触式识别,减少血液污染,实现多目标识别,提高数据采集效率。
——药品制剂防误。通过在取药、配药过程中加入防误机制,在处方开立、调剂、护理给药、病人用药、药效追踪、药品库存管理、药品供货商进货、保存期限及保存环境条件等环节实现对药品制剂的信息化管理,确认病患使用制剂之种类、记录病人使用流向及保存批号等,避免用药疏失,病患用药安全。
——医疗器械与药品追溯。通过准确记录物品和患者身份,包括产品使用环节的基本信息、不良事件所涉及的特定产品信息、可能发生同样质量问题产品的地区、问题产品所涉及的患者、尚未使用的问题产品位置等信息,追溯到不良产品及相关病患,控制所有未投入使用的医疗器械与药品,为事故处理提供有力支持。我国于2007年首先试验建立了植入性医疗器械与患者直接关联的追溯系统,系统使用GSI标准标识医疗器械,并在上海地区的医院广泛应用。
——信息共享互联。通过医疗信息和记录的共享互联,整合并形成一个发达的综合医疗网络。一方面经过授权的医生可以翻查病人的病历、患史、治疗措施和保险明细,患者也可以自主选择或更换医生、医院;另一方面支持乡镇、社区医院在信息上与中心医院实现无缝对接,能攻实时地获取专家建议、安排转诊和接受培训等。
——新生儿防盗系统。将大型综合医院的妇产科或妇儿医院的母婴识别管理、婴儿防盗管理、通道权限相结合,防止外来人员随意进出,为婴儿采用一种切实可靠防止抱错的保护。
——报警系统。通过对医院医疗器械与病人的实时监控与跟踪,帮助病人发出紧急求救信号,防止病人私自出走,防止贵重器件毁损或被盗,保护温度敏感药品和实验室样本。
(三)远程医疗监护
远程医疗监护,主要是利用物联网技术,构建以患者为中心,基于危急重病患的远程会诊和持续监护服务体系。远程医疗监护技术的设计初衷是为了减少患者进医院和诊所的次数。根据美国疾病控制中心(CDC)2005年的报告,大约50%的美国人至少患有一种慢性疾病,他们的治疗费用占全美2万亿医疗支出的3/4以上。除了高额的高科技治疗和手术费用外,医生的例行检查、实验室检测和其他监护服务支出大约有几十亿美元。随着远程医疗技术的进步,高精尖传感器已经能够实现在患者的体域网(body-area)范围内实现有效同信,远程医疗监护的重点也逐步从改善生活方式转变为及时提供救命信息、交流医疗方案。目前有关技术主要包括:专为生物医学信号分析而设计的超低功率DSP、低采样速率/高分辨率的ADC、低功耗/超宽带射频、MEMS能量收集器。
——远程医疗。将农村、社区居民的有关健康信息通过无线和视频方式传送到后方,建立个人医疗档案,提高基层医疗服务质量;允许医生进行虚拟会诊,为基层医院提供大医院大专家的智力支持,将优质医疗资源向基层医疗机构延伸;构建临床案例的远程继续教育服务体系等,提升基层医院医务人员继续教育质量。
——移动医疗。通过监测体温、心跳等一些生命体征,为每个客户建立一个包括该人体重、胆固醇含量、脂肪含量、蛋白质含量等信息的身体状况,实时分析人体健康状况,并将生理指标数据反馈到社区、护理人或相关医疗单位,及时为客户提供饮食调整、医疗保健方面的建议,也可以为医院、研究院提供科研数据。
总之,物联网技术在医疗卫生领域的应用前景和范围非常广阔,也将进一步推动物联网产业的发展,但是应用成本较高、技术标准不统一、隐私权保护难度大、服务企业竞争力较弱等问题,仍严重制约着产业的发展。这些问题的顺利解决,才能进一步推动物联网产业的大发展,才能迎来惠及全社会的“智慧医疗”。
(作者单位:浙江大学生物医学工程与仪器科学学院)
作者：薛 青
第二篇：农村医疗卫生保障研究
【摘要】 随着社会主义新农村建设的深入,新型农村合作医疗为农民提供了医疗保障。这项新政策已经在江苏省无锡市锡山区锡北镇泾西村实行了5年之久。村民积极参与并通过这项政策一定程度上减轻了医疗负担,但在此过程中也产生了一些问题。
【关键词】 新农合;泾西村;重大疾病
一、背景和意义
新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年开始,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加。
建设社会主义新农村是落实科学发展观的重大策略举措,而农村“上学难”、“看病难”,公共服务水平低的问题尤为突出。统计局资料显示:2004年全国占总人口60%的农村人口仅享有25%的公共卫生资源。了解当前农村医疗状况以及农民朋友对新农合政策实施的想法尤为重要。
二、研究方法
对于行政村和卫生所的情况,我们采用深入访谈的方式,根据访谈大纲,对村委会干部以及卫生所负责人进行录音采访。该村重疾患者主要罹患的是癌症,病患家属对病人的病情是严格保密的。对于大病的患者家庭,主要通过卫生所健康档案以及和邻居的访谈侧面了解大体的情况,其余被访者采用偶遇抽样的方式进行访谈式问卷调查,以此了解现代苏南地区农村现状以及新型农村合作医疗的落实情况。具体分析家庭架构、经济状况、健康状况、医疗保险状况侧面了解村民对村服务站的评价、县乡两级医疗机构情况。
三、文献综述
孙娟娟、黄高伟在《论新型农村合作医疗制度不足及其改善措施》一文中提出了“参合率”和“参与度”两个概念,前者是参加新农合的比率,后者是受惠人群占参与新农合人数的比率。当前高“参合率”与低“参与度”之间存在矛盾。另一方面,就医需求与制度供给的不对称。晓宁在《“新农合”仍有难题待破解》中指出了新农合在推行过程中存在的共性的问题。在《关于推行新型农村合作医疗》和《完善我国新型农村合作医疗制度的思考》中同时提到了报销程序复杂的问题。
四、分析与发现
(一)行政村概述
1.基本情况
泾西村原先是由三个行政村合并而来的,新泾西村占地1.5平方公里,可耕地面积4000亩。全村外来常住人口9000多人,由于这些外来务工人员流动性较大,村委会无法统计出精确的数字。全村户籍人口数7000～7500。全村外来人员数量远远大于户籍人口数量。
全村农民人均年收入为约9500元,绝大多数村民是失地农民,其主要的经济来源是在私营企业中打工。泾西村没有任何村办的企业,但却零散分布数十家私营企业。这些民营企业也具有很强流动性,企业生命周期均不超过五年。
2.生活状况及卫生设施
泾西村共1个卫生室,在过去的一年中,卫生室共接待了2450名大病患者,其中癌症和中风是主要的重疾。全村共69名贫困户,过去一年中贫困户获得的社会救助金额总额达21704元,现金结算。
在泾西村,村民的住宅分三种——公寓房、安居房和私宅。其中公寓房和安居房和普通城市住房完全相同。私房也不再是我们想象中的破房子,更加类似于中式的别墅。绝大多数村民使用自来水作为饮用水,极少数村民在使用自来水的同时会凿井取水。厕所多为完整下水道水冲式,抽水马桶居多,少数农户家里会使用粪尿收集式,生活垃圾被集中处理。
(二)社区卫生服务站概述
锡山区锡北泾西社区卫生服务站位于泾西村入口处,是锡山区人民医院下设的社区卫生服务站,和市区的社区卫生服务站没多大区别。卫生服务站开办已有七年,占地面积275平方米,由锡山区人们医院统一管理,无独立药品采购和财务会计部门。尽管如此,医院有独立的观察、诊断、治疗和储药场所。卫生服务站共5名医务人员,均有中专以上学历和执业医师资格。每月卫生服务站均会有1～2次的培训,由锡山区人民医院主持。作为中西医结合的服务站,站内共西药200～300种,中药约100多种。服务站每天接待约30人。由于服务站并不设置独立的会计部门,药品器材又上级医院统一调拨。去年,服务站总收入70～80万,绝大部分来自药品收入。
全村6周岁以下儿童348人,1周岁以下67人。过去12个月罹患高血压、糖尿病等慢性疾病的人数有2480,占全村人口44%。服务站可为村民提供以下服务:计划免疫、妇幼保健、常见病诊断、计划生育、慢病管理和健康档案。医疗废物有上级医疗机构统一回收,看病全部登记,收费全部开立收据。
卫生服务站负责人仍指出,政府补助不足,政府规章制度繁琐,专业培训不足,上级配备药品种类少是障碍服务站发展的主要问题。该负责人还呼吁上级主管医院应该更加关心社区卫生服务站的发展,提供更多的技术指导。
(三)新型农村合作医疗保险相关政策
新农合政策覆盖整个锡山区,从2004年开始实行农村合作医疗。2007年锡山区农村合作医疗覆盖率为99.68%,参加农民为21.54万人,基金总额为5445万元,人均筹资额252.79元。区镇二级财政共资助合作医疗资金达8765万元,各类企业、个体工商户扶持1944万元,总计10709万元。报销农民456874人,全年住院结报18724人次,结报金额为4430.96万元;门诊结报437446人次,结报金额为893.16万元;专项救助704人,救助金额为123.6万元。新型农村合作医疗人均筹资标准110元/年。
在区内社区卫生服务中心、站门诊每次结报30%～40%。对参加新型农村合作医疗的最低生活保障对象、低收入户、五保户、重点优抚对象和持证残疾人进一步加大医疗救助力度,在患病住院后发生的医疗费用除按规定标准报销外,再给予可报销部分50%的救助。
对全村60岁以上老人分批开展免费体检,建立健康档案,实施健康促进。锡山人民医院、各街道社区卫生服务站对全区60岁以上老年人门诊免诊疗费、挂号费。对低保、低收入、五保户、重点优抚对象继续实施“五免五减半”的惠民医疗工程。新农合采用预付制,下无起付线,封顶线为32元(门诊)。
(四)村民对新农合的看法与意见
1.家庭结构
由于计划生育政策严格实施,多数家庭的家庭成员数很少,70后、80后、90后均为独生子女,妇女平均生育年龄为24.3岁。多数成年被访者学历多在中专以下,均为失地农民。没有土地,通常在农村私营企业打工,属于从事非农劳动的农民,被访者中无少数民族。
2.家庭经济和卫生状况
苏南农村村民既无外出打工的情况,也不再有承包的土地。随着工业化和城市化进程的加速,无锡作为轻工业基地,许多农民开始从事轻工业生产。农村家庭生活用房简直面积较城市居民要大得多,在150平方米以上,无自造房或城镇购房。农村居民住房通常有三种——农村私宅、安居房和商品房,后两者与城市公寓房相仿,只是安居房楼房间距大于商品房。
在这10户被访者中,无论是在私房还是安居房或商品房中居住,均使用自来水和抽水马桶。厨房中使用脱排油烟机通天然气,不再是以前的大灶台,其他生活方面和城市居民没有差异。卫生服务站在泾西村入口处,多数居民离服务站距离都较近,约1～2公里,步行不超过15分钟。
3.健康与新农合
首先,10名被访者个人目前健康状况均良好能正常工作和生活,尽管会罹患一些如感冒、胃病等轻微疾病,但都不会给个人情绪和家庭氛围造成影响。但其实很多被访者的亲属或本人曾经罹患重疾,只是本人并不知情或者患病亲属已经去世。
其次,10名被访者均为新农合自愿参合者,在社区卫生服务站医疗消费都都到相应补偿。由于新农合采取预付制,每次诊疗只需50%的医疗费用并且可以报销不超过32元/次的门诊补偿,被访者均能方便获得报销。所有被访者对新农合报销比例选择了很满意或比较满意,定点医疗机构能够完全满足或比较满足一般医疗需求。被访者表示新农合减轻了医疗负担并愿意继续参加新农合。
由此我们可以看到两点:
第一,泾西村新农合参合比率比较高,新农合政策实行五年来,几乎所有的常住户籍人员参加了新农合,农民对新农合参与热情很高。
第二,尽管被访者对报销比例比较满意,但与社区卫生服务站负责人那个反映的情况有些出入。服务站负责人出示了一张2009年贫困户补助计划名单,名单中69人全部是因为罹患重大疾病而成为贫困户,因病返贫十分突出。据了解,许多患者在患病前已经达到小康水平,但由于医药费用急剧上升使得许多病患家庭入不敷出,成为贫困户。
4.对医疗机构的评价
由于都是乡里乡亲,被访者对社区卫生服务站评价都比较高。他们觉得服务站医务人员态度较好,药品种类比较满意,药品安全性很好。一般小毛小病,村名都回去社区卫生服务站。类似胆囊炎等中等疾病,村民更多选择区级医院(锡山区人民医院),重大疾病时,村民选择市区三甲医院甚至去上海救治。
5.农户资金供求调查
教育、医疗和养老是农村居民三项重大的开支。无论子女处于幼儿园、小学还是中学以上教育阶段,一年教育生活开支均超过5000元,老人养老等支出因人而异。一般在5000～8000左右,吸烟的老人开支会更大一些。
农村居民奉行既不借钱给被人,也不会问别人借钱的原则,绝大多数居民并没有重大的资金缺口。由于现在农村居民多住的是安居房,没有自建房子的需求。即使需要借入资金,一般只会和亲戚朋友借,绝对不向信用社或进行民间借贷。其实没有重大项目或者足值的抵押担保,信用社或者银行也不可能轻易借给并无信用评级的个人的。通常向亲戚朋友借或者借给亲戚朋友不会支付利息或索取利息,有时候会写借条。
居民手中的货币具有很强的流动性,多数为现金和银行存款。信用社离住所进的,银行存款的比例就会高些。农村居民由于对股票、基金等其他投资方式了解甚少以及缺乏专业知识,没有居民有任何投资手段。这也给我们一些启示,一旦央行需要控制投资规模而降低银行存款利率,不可以降低农村信用社的利率。
五、总结
(一)作为社会主义新农村,泾西村基本能代表江南地区农村的全貌
经济水平、生活保障上都到达了一定的水平。随着城市化进程,农村人民生活和习惯上已渐渐和城市居民没有了差别。泾西村人人都通上了自来水、天然气,水电气煤均已连通城市管道网络。并且家家都是用抽水马桶,住上了公寓房。无锡市城市规模的扩大,许多农村在渐渐消失,行政村变成了街道社区,村委会变成了居委会,卫生所变成了社区卫生服务站。原先的农业也开始精细化、产业化。随着农村投资加大,在泾西村还出现了商业性的别墅。许多城市居民在郊区买了别墅,在周末或节假日前来度假。随着城市化的深入,无锡市进入了逆城市化阶段。
(二)新型农村医疗合作制度在泾西村得到了极大拥护和推广
早在五年前,绝大多数村民就加入了新农合,并通过新农合减轻了医疗负担。尤其是六十岁以上的老人可以免交110元/年的保险费着实减轻了老年人的负担。新农合政策在泾西村实施地比较成功,村民报销手续也比较简便。
(三)尽管新农合得到广泛支持,但是生病是谁都不希望的
新农合在一定程度上只能防范小病,对于重大疾病的赔付力度依然是不够的。很多重疾家庭认为,新农合赔付相对于大病医疗开支实在是杯水车薪。因病返贫,使得很多重疾家庭成为贫困户,享受贫困补助。但这些远远不能补偿治疗疾病所花费的时间和金钱以及因为疾病而丧失的劳动收入。许多村民参与新农合的原因是,有总比没有好。虽然要交110元/年的费用,但医疗费用远远超过这个数字的数十、数百倍。
参考文献
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[5]晓宁. “新农合”仍有难题待破解[J].协商论坛.2009年第六期
[6]孙娟娟,黄高伟.论新型农村合作医疗制度不足及其改善措施[J].农村经济与科技.2009(7)
[7]戚建华.完善我国新型农村合作医疗制度的思考
作者：何凌怡 惠 琦
第三篇：中国医疗卫生改革的出路
摘要:公共医疗卫生事业有着一般行业所没有的特殊使命,那就是保障一般公民的基本生存权。除此之外,还有个其他所有行业都不具备的特征,那就是医患双方之间信息的极度不平衡问题。所以,宿迁市将市内所属的各级医院机构全部由原来的公共部门转变为私人部门所有,从政府垄断走向私人壟断是行不通的。
关键词:公共物品;信息不对称;江苏宿迁;医改
从2001年开始,以医疗卫生市场化筹资,也即业界俗称的以“卖光”为主线的宿迁医改开始启动。宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革,包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院,形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合(如鼓楼医院集团宿迁市人民医院),或者有个别外部公立医院在宿迁建分院(如上海东方医院宿迁分院),目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营,宿迁地区政府已经完全从办医中退出。
一、医疗改革的动因分析
宿迁地处苏北,是1996年新组建的地级市,总人口达517万,陆地面积8 555平方公里,经济比较落后。导致财政基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展,面临极大的困难。尤其是财政分权改革后,社会公共支出的职责也分权到地方,宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业,直接导致卫生资源不足,基层医疗卫生单位条件差、水平低。截至2000年,全市乡镇卫生院总资产为17 058.6万元,负债总额为8 316.7万元,资产负债率为48.8%,床位利用率是20%;全市1万元以上设备总值仅为1 868.6万元;乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人,占职工总数的0.6%,大专学历669人,占12.30%,初级和无职称人员占近90%。
当时,摆在新上任的市长仇和面前的,只有两条路:维持旧体制,“苟延残喘”还是创新新机制,“刮骨疗毒”。
二、医疗卫生服务的公共物品属性
医疗和卫生有着本质的区别。卫生服务包括预防、疾病控制、健康教育、妇幼保健等内容,行为指向是群体性,具有非排他性、非拥挤性和不可分性,应定性为公共产品。医疗服务则指就诊、住院和治疗等,行为指向是个体的,具有很强的个人消费性质,消费时可以分割,具有排他性和拥挤性,不应该定性为公共产品。根据现代公共经济学的观点,私人物品一般由私人部门生产和提供;公共物品则一般由公共部门生产和提供,但在可能允许的条件下公共提供,私人生产似乎是一种较为有效的公共物品供给方法。部分公共品由私人提供、私人生产、公共监督也被证明是可行有效的。
在理论上认识了医疗卫生服务的经济属性后,我们再转入宿迁市的医疗改革中来,宿迁市在本市财政实力不足的情况下,将市内所有医院通过股份制、私人投资等方式由国营变成私营,政府利用变卖医院的存量资金投资于公共卫生防疫体系的建设,似乎符合公共物品(公共卫生防疫)公共提供,私人物品(医院的疾病治疗)私人提供和生产的理论。但是,公共医疗卫生事业有着一般行业所没有的特殊使命,那就是保障一般公民的基本生存权。一个国家要实现社会公平,一个重要的目标就是保障每个社会公民的基本生存权,尤其是不同收入阶层公民的相同的基本生存权,而这个基本使命,仅仅靠盈利性的医疗卫生部门是无法做到的,需要更多的非盈利性的机构去承担这部分责任。
三、医疗费用问题的解决困境
“宿迁模式”把医疗卫生事业定义为“经营性行业”,并认为“只要是经营性的行业,就可以到市场上去竞争,通过竞争降低价格,提高质量,改善服务。”而事实证明了这样的定位是不准确的。
宿迁卫生局提供的数据表明:1999年与2005年比较,人均门诊费用市县级医院下降了8.3%,乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了0.1%,县乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用,市县级医院下降了1.0%;乡级医院下降了13.5%。可是在上述价格下降的同时,不仅没有一家医院破产,反而许多医院的收入大幅度上升。例如,报载宿迁市人民医院2004年收入9 000多万元,而2005年上半年,医院的收入就达到6 500万元。而且,直到目前为止,新的医院还在宿迁不断地落户,如果没有较高的利润率,不可能出现这样的趋势。
理论上,“价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上,目前中国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的,老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用,是价格和数量的乘积。老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人,而对于“量”,基本只能听从医生的安排。治得了“价”,治不了“量”,老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。
医疗卫生领域是一个典型的非对称信息市场,在这个市场中,卖方拥有着完全的信息,而卖方则对信息不了解或不完全了解。而且在这个市场中,卖方对买方有完全的话语权,买方一旦进入了这个市场就不可能选择放弃交易,因为生病后不能不治疗,没人敢拿自己的生命不当一回事。从这个角度分析,医生收取大量不当的医药费,收取回扣,红包也就不足为奇了。由于这个非对称信息市场是由医疗卫生事业的特殊实际造成的,所以有的时候通过降低价格的方法并不是最有效率的,因为医生可以通过自己拥有的不对称单方完全信息去创造需求。
在一个信息不对称的市场中,如果想改变这样的状况,很明显的道理:最简单的方法就是改变这种信息不对称的现象,难的是到底要怎样才能改变。一个有效的方法就是通过专业认证机构对卖方发来的信息进行判断和甄选,从而提高买方与卖方议价的能力。这个专业认证机构既要拥有足够大的财力支撑其专业鉴别认证系统,又要有足够的动力为买方服务,还要确保其不会和医院合谋,这是至关重要的一点。符合这些条件的,医疗保险系统就是个很好的选择,医疗保险基金运营公司可以集中广大医疗市场买方的资金,从而有能力集中专业的医疗专家学者和财会人员,对卖方提供的大量医疗单据进行集中核对,指出其收费不合理的地方,从而一定程度上解决乱收费的问题。
四、医疗服务体系的层级配置问题
中国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络,初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源,防止病人的趋高倾向。宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时,没有进行任何区域卫生规划,完全打破了原有的三级网络和转诊体系,导致宿迁市医疗机构过度供给,必定诱导过度需求,使老百姓医疗负担加重;而且,大大小小的医院都在相同层次上竞争,功能没有划分,导致医疗资源的浪费和无效率。另一方面,各级医院都不惜成本争取病人,医院广告铺天盖地,一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”,如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院,可以获得100元回扣;病人住院回扣是手术费用的10%。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源,人为地增加了医疗成本,加重病人负担。
五、政府监管上的新问题
首先,在医疗准入的监管上,宿迁在鼓励大量社会资本进入医疗卫生领域的同时,也降低了医院准入的门槛。由于审批手续简单,只要有钱,任何人都可以申办医院,使得许多乡镇医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人,这难免不会降低原来的医疗水平。在实际操作上,医疗机构准入的审批权在市长、县长手中。办医院需要交给政府一笔钱,由于政府审批医院的级别不同,收费标准也不一样,而新办的医院千方百计的想要得到高级别的审批,所以政府通过这种方式敛财,也导致了一些名不副实的二级医院的出现。而这样的医院在面向病人营业以后,很难相信它不会将这笔费用间接地转嫁到患者的身上。
其次,在医院转为民营后,政府监管到底管什么,怎么管,目前还是探索中的问题。政府不再办医院了,但是这并不代表政府也不再管醫院了。医疗行业是个关系到公民生存健康的行业,政府绝对不可以从这个行业退出。对于一些医院的违规违法行为,比如过度医疗、检查;药品以次充好;延长治疗期,服务态度差等,在政策层面上,政府应该出台相应的政策或规定,制定一个大的详细的框架,不能让它们有政策上的漏洞可钻,将医院的所作所为牢牢地固定在这个框架内,明确地告诉它们哪些可以做,哪些不能做。在组织层面上,应该有一个专门的机构代表政府在监督这些政策的执行和反馈。
最后,针对财务监管不足的现象,很多民营医院打着非盈利性机构的幌子,逃避税收,私下分红,而政府往往由于无法掌握医院经营的数据而只能对其听之任之,长期以往,对国家税收收入是个巨大的损失。
六、结语
宿迁的医改,通过公立医疗机构的转制,改变了政府直接办医的局面;通过引入社会资本,快速扩大了医疗资源,并形成了医疗市场的竞争格局,促使医疗机构引入企业经营机制,从而提高了医务人员的积极性,改善了医疗服务的质量,扩大了医疗服务项目,降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标:公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。
其原因在于,市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后,医院赢利动机并未消除,反而得到了加强;过快地开放医疗服务市场,一味追求资源总量的扩张,确实导致了大量不规范竞争行为的存在;由于信息不对称,医院总是可以通过各种手段来增加收益,都会竞相引进专家技术,购置更先进的医疗设备。
作为配置资源的工具,市场只能解决效率的问题,而不能解决公平的问题。在市场机制的条件下,发挥政府的主导作用,这才是医疗改革的精髓。政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时,把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。我们所说的基本医疗实际上是必需医疗,是国家根据成本有效性排序、由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗,大多数老百姓看病的需求就基本有了保障,在此基础上,针对困难群众的具体问题,还需要把社会医疗救助真正落实。
任何国家都只能做到有多少钱治多少病,技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率,但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。因此,中国的国情决定了我们只能保证基本医疗、必需医疗。
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[5]宿迁市人民政府网站,http://www.suqian.gov.cn,2010-1-12.[责任编辑王薇]
作者：郭炜佳