写论文没有思路的时候，经常查阅一些论文范文，小编为此精心准备了《医院病案质量管理论文(精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。摘要:通过对病案质量管理与医院管理的关系分析,提出以抓好病案质量管理的各个环节为起点,不断提高和完善病案管理质量,从而达到提高医院整体管理水平的目的。关键词:病案管理医院管理病案质量管理是医院质量管理的重要环节,是一项基础性工作。
医院病案质量管理论文 篇1：
医院病案首页数据质量管理和持续改进
【摘要】 为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩，主要包括：（1）患者基本情况；（2）患者的医疗情况特别是诊断情况；（3）患者的住院医疗费用的主要情况。病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性，所以医院首页数据质量管理是重中之重。本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题，并提出相应的改进措施。
【关键词】 病案首页； 数据质量管理； 持续改进
【
【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.
First-author’s address：Lianjiang People’s Hospital，Lianjiang 524400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036
醫院的住院病案首页浓缩了患者的各种住院信息，病案首页填写的完整与真实性决定了病案的整体质量，也决定了整个医院的医疗信息质量，也体现了医疗机构病案管理水平，更是患者各种医疗付费方式的依据[2-3]。病案首页填写的质量要达到一定水平，确实保障准确性和规范性，不仅能够体现医院的管理水平，同时也能够侧面反映医院的诊疗水平。新医改以来，我国十分重视推动改革医疗支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首页的质量将对支付改革起到明显影响，并和医院的绩效相挂钩。为进一步提高病案首页填写质量，有力推动新医保付费政策改革，本文将简要探讨持续改进病案首页质量存在的问题和措施，以供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 在医院2017年1-12月期间的病案中每月随机抽取900份病历，总共10 800份。
1.2 病案统计 以上病案主要通过（1）病例规范化：疾病编码，手术编码，病例分型，死亡患者尸检，药物过敏，是否有出院31 d内再住院计划，病理诊断编码，临床路径，切口/愈合；（2）逻辑性问题：付款方式、门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码，实际住院天数，自付金额，总费用；（3）信息完整度：出生日期，离院方式，质控护士，身份证号，手术及操作名称等方面进行总结，按一年4个季度，整理并分析每个季度的病案首页以上各项的缺陷总份数，计算出各项的缺陷比率。缺项率=缺项份数/（900×3）。
1.3 病案首页填报缺陷 （1）首页中身份证号信息：漏填、错填。（2）总费用：计算错误、少算、多算。（3）自付金额：漏填、错填。（4）是否有出院31 d内再住院计划：漏填。（5）住院天数：漏填、错填。（6）药物过敏：漏填、错填。（7）病理诊断：诊断错误、诊断不全、与病例不符。（8）疾病诊断编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。（9）临床路径：选择错误、漏选。（10）付款方式：漏选、错选。（11）质控护士：漏填。（12）死亡患者尸检：漏选、错选。（13）出生日期：漏填、错填。（14）门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。（15）手术编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。（16）病例分型：漏填、错填。（17）切口/愈合：漏填、错填。（18）离院方式：漏填、错填。（19）手术及操作名称漏填、错填。病案首页中数据存在的问题分析，见表1。
2 病例数据信息缺陷率较高的原因
2.1 临床医生的原因 （1）在临床中由于住院患者人数多，每天医务人员管理患者太忙，录入病案数据时间仓促，录入信息的不全导致首页填写的不规范或漏項，如：①是否有出院31 d内再住院计划：漏填；②药物过敏：漏填、错填；③病理诊断：诊断错误、诊断不全、与病例不符；④临床路径：选择错误、漏选；⑤质控护士：漏填；⑥死亡患者尸检：漏选、错选；⑦病例分型：漏填、错填；⑧切口/愈合：漏填、错填；⑨离院方式：漏填、错填[4]；⑩手术及操作名称漏填、错填等。（2）医生未能及时提交病历，首页填写出现问题又未能及时修改。
2.2 财务科的问题 （1）住院处工作人员对患者基本信息录入错误，如：①首页中身份证号信息：漏填、错填；②住院天数：漏填，错填；③出生日期：漏填，错填。（2）部分费用信息与病历不匹配。
2.3 信息数据方面的问题 （1）医院病历首页数据采集需要多系统完成，如：门诊系统、住院系统、医保系统，电子病历系统、病案统计系统等，因为首页数据需要通过多系统采集录入，相同的信息内容无法接口一致或者来源不同导致首页数据偏差。计算机方面的问题在于留有书写内容空间狭小[5]。首页信息导数错误原因：①数据列表与上报信息不匹配；②业务系统与HIS系统数据传输错误；③HIS系统导出数据错误；（2）相关部门对信息化的需求，医院信息科未能及时实现；（3）首页数据的录入及上报系统未做空项和逻辑拦截，智能监控有缺陷[6-7]。
2.4 病案室的问题 病案管理未主动了解数据上报问题，病案质控员对首页质控不够精细，编码员专业水平参差不齐导致病案首页疾病、手术及操作编码错误，如：①疾病诊断编码：编码错误或漏编；②门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码：编码错误或漏编[8]；③手术编码：编码错误或漏编[9-10]。④监管不到位[11]。
2.5 统计方面的问题 对首页数据问题未做原因分析和提出整改方案，未及时向相关部门（临床科室、病案科、医务部、住院处等）反馈病案首页数据问题，未能按时上报数据，反馈问题未能及时修改上报。
3 病案首页数据质量的持续改进策略
病案首页的数据需要按照相关标准规范填写，主要填写的要求参照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号。病案首页数据质量可以概括为以下4点内容。（1）数据一致性：首页中患者的资料信息要和其他病历资料保持一致，如：首页中填写的患者基本情况，要符合入院登记情况；疾病诊断名称要保持一致，避免医疗过程中出现多个诊断名称；首页中对手术的记录情况要符合手术麻醉系统中的记录内容。（2）完整性：必填项目不能出现空缺，严格根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求进行填写。患者的基本情况要完整详细，包括身份信息、时间信息、科室信息等相关病历资料。如果患者具有病理报告，则要在首页填写病理诊断；若患者进行了手术治疗那么一定要填写手术记录。（3）规范性：规范填写项目内容，按照《住院病案首页数据采集接口标准》填写值域代码标准。（4）逻辑性：项目内容和项目之间的情况要符合正确的逻辑关系，例如，实际住院天数=出院时间-入院时间；男性患者的诊断不能出现女性诊断名称；患者的户籍信息要符合正确的行政区域关系等。下面根据笔者的临床经验提出持续改进病案首页质量的相关措施。
3.1 通过运用多部门合作对病案首页质量进行改进
3.1.1 建立三级病案首页质量监控模式 医院的病案要想将质量提升，在监管上必须严格认真，可以建立三级监控模式，医生的病历在自己的科室内必须要认真完成，科室设定质控员进行严格把关首页填写，然后交由病案科，病案科对首页进行二级检查，病案科的质控员加强首页质控，首页录入员及统计室对首页进行三级检查，有问题出现及时解决，各级反馈，持续改进，会大大提高病案首页的质量。
3.1.2 制定各部门相关人员的职责 将临床科室、病案科、统计室、住院处、质控科等相关部门人员的职责分清，各司其职，有条不紊，有问题直接找对应的人员进行修改，节约时间，提高工作效率[12]。
3.1.3 强化岗位技能的培训 （1）医院应当定期对医务人员进行病例书写规范的培训，要求医务人员严格遵守病案首页填写规范，有新的职员入职培训内容必须加入此项的培训。一旦最近的病案首页质量未能保证，就要适当地进行规范化的培训。（2）病案科加强编码员、统计员的编码培训，定期进行业务学习，疑难编码讨论等。（3）相关部门定期召开首页质量问题反馈会，提出问题，讨论解决方案，监督落实，持续改进。
3.1.4 完善奖惩制度 （1）对临床科室：在病案首页的填写上，应当建立奖惩制度[13]，如果此月的病案首页信息填写无误，并保持良好，要进行奖励，按本奖励。如果此月的病案首页信息严重缺失，应当按照缺失项目的条数及信息重要程度进行奖金上的处罚[14]。（2）对住院处：在录入患者基本信息上，也要建立奖惩制度，如果此月的病案首页基本信息因住院处录入有误时，按信息错误条数进行扣罚。（3）对病案室的编码员、录入员：制定好岗位技术与质量要求，每月对首页录入数据和疾病、手术及操作分类进行抽查，考核编码员的编码正确率和录入员的首页计算机录入准确率，对于当月不达标者进行扣罚。
3.1.5 建立沟通渠道 病案室的主要作用是核实病案、整理病案等，是医院病案数据集中地。病案室在控制病案信息上起着至关重要的作用，具有重要责任和职责。病案室必须与各部门沟通交流及时，对于第一手录入信息的医务人员与住院处、医务科、信息科、质控科等部门之间的沟通必须加强，一旦病案出现问题各部门及时沟通，迅速解决问题，提高解决问题的效率，节约时间。
3.2 运用电子病历系统对病案首页数据进行质量控制
3.2.1 充分利用HIS中数据核查系统 医院的病案负责科室必须学会使用此软件，定期对病例进行整理，用此系统对病例进行管理，及时发现问题并进行解决[15]。
3.2.2 SQL Server数据库在数据管理中的应用 此数据库的运用会将全院的病例与信息紧密联系在一起，提高工作效率，降低病例首页信息缺失程度，提高病例质量，此数据库特别适合大规模的医院使用。
3.2.3 自编软件小程序对常规数据进行展示和管
理 各个医院可以编程新的小的程序以适应自己医院内部使用，提高病例质量，在计算机上面可以增加控制系统，自动约束输入者必须填写必要内容[16-17]。
3.2.4 自主研发综合类数据质量管理系统 医院可以进行自主研发综合类的数据质量管理系统[18]，从而对所有病例进行综合管理和监督，根据本医院处理病例的方式设计管理系统的具体内容和操作方式，使得医护人员使用系统时得心应手，提高工作效率。
4 讨论
随着信息化技术的发展，医院的信息管理水平也在逐渐提高。其中病案首页数据就为信息化管理提供了数据源，为开展其他科研和管理工作提供了数据基础，有力推动了科研检索和医疗支付、信息统计等环节的工作，同时也为医院评审等级，申报重点专科等相关工作提供了数据支持，有力推动了医院的信息化、精细化管理。医院的医疗质量管理同样包括病案首页数据质量来充分体现医院管理水平和医疗质量。除此之外，病案首页数据最为重要的作用是能够为医疗付费和医疗服务绩效评价提供数据来源，所以必须提高病案首页数据的质量控制水平。医院的病案首页是患者住院信息的濃缩，是患者及医院留存建档的重要内容，病案首页的质量直接体现整个医院的医疗水平[19]。现在提升病案首页质量主要通过：强化岗位技能的培训、完善奖惩制度、建立沟通渠道、运用电子病历系统对病案首页数据进行质量控制等这几方面进行。随着互联网的迅速发展，在解决电子病历问题时，可以充分利用网络的便捷来解决问题[20]。通过多方面的改进后，病案首页质量会得到很大的提高，也为其他医院提供参考。
参考文献
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（收稿日期：2018-04-10） （本文编辑：李莹莹）
作者：陈阳
医院病案质量管理论文 篇2：
加强病案质量管理，提高医院管理水平
摘要:通过对病案质量管理与医院管理的关系分析,提出以抓好病案质量管理的各个环节为起点,不断提高和完善病案管理质量,从而达到提高医院整体管理水平的目的。
关键词:病案管理 医院管理
病案质量管理是医院质量管理的重要环节,是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系,彼此相互渗透、相互影响、相互作用,联系紧密。以提高病案质量管理为起点,不断完善医院各项管理环节,对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。
1.病案质量的含义
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者(病案外在质量)属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者(病案内涵质量)体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评
定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1 正确认识病案质量管理的重要作用。
病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录,是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程,是医疗、教学、科研工作的重要资料之一,具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2 病案书写规范性管理。
2.2.1 病案中病人的基本资料要真实完整。
主管医生在填写患者的基本资料时,如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料,特别是身份证号不能空白更不能编造,以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如,有的医生填写病人姓名时,没有认真核对其身份证、凭借主观臆断,用同音字替代,或者是患者用别人的身份证冒名顶替等,结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2 病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。
病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一,无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发,它都为三者提供了最真实的信息,同时维护了三者的权益。另一方面,随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施,医保机构制定了详细的医保实施细则,并定期不定期对医院进行检查和考核,对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一,检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用,从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3 关于病案的签名和涂擦。
医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名,护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时,应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心,任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行,如在错误上划线,紧跟其后写上改正的记录,清楚地表示出该错误是在当时造成的;没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑,以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分:病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节,第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控,第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容:一是首页信息资料要求准确不遗漏,各项内容填写要完整、规范,主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误,要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写,并使用规范性书面语言,医疗信息资料记录要准确、清晰、完整,以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围,明确护理记录也是法律文书证据的一部分,如:护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰,并同时与医生记录的相关内容吻合,不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏,并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名,这点非常重要,签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前,档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征,而电子病案的产生,突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性,并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化,以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是:一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作,大大提高了工作效率,并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案,大大减少了医护人员手工书写病案的时间,提高了工作效率,同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中,只要确认对方的身份,电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料,缩短了医生确诊的时间,也为抢救生命赢得了宝贵的时间;同时,电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查,节约了医疗费用,减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大,有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外,还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态,心电图、脑电图等电生理检查图形,检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案,最终都是通过对它的利用而实现最大价值,产生最大效益的。
5.1 有利于提高医疗护理技术水平。
病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系,它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规,有无合理使用药品,有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况,并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析,对存在的问题提出合理化的解决方案,不断完善病案的管理质量,制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义。
5.2 有利于医院各科室制定发展规划。
在日益激烈的医疗市场竞争中,成本核算成为医院经济管理中的重要指标,这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标,而这方面的信息必须由病案管理部门提供。
5.3 有利于规范医疗保险工作。
随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善,全民医保的新时代已经来临,医保机构制定了详细的医保实施细则,并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一,其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用,直接关系到医院的经济利益。因此,清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素,这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
5.4 有利于医院信息统计分析工作。
医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据,充分利用计算机信息检索功能,既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性,又能较好地发挥信息咨询的作用,进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析,为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
5.5 促进医院教学科研工作。
医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础,是临床医疗实践的原始记录,是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶,为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。
5.6 有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。
随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台,由病案引起的医疗纠纷越来越多,如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件,病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录,经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
5.7 有利于全方位提高医院管理档次。
医院管理涉及方方面面,很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理,保证病案信息充分利用,用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念,反过来用于指导医院管理,是提高医院管理档次的重要途径。这样,医院管理者就能通过病案信息分析医院现状,检查和监督全院工作,指导医院经营管理,提高医院工作效率与质量管理的科学性,全方位地推动医院向更高档次发展。
参考文献
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作者：欧 霞
医院病案质量管理论文 篇3：
基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台设计
【摘要】 目的 构建半自动化的、基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台，为临床、教学、科研提供统计资料。方法 以《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标（Patient Safety Indicators）为监测目标，在获取患者出院后相关信息的基础上，利用数据挖掘技术进行数据处理，构建相应统计数据库，构建半自动化的、基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台，统计病患在住院期间的压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等资料。结果 通过此平台的设计及应用，较以前医院的工作动态报表的指标更全面、具体，更侧重于内涵质量的控制与管理，能更直接、更全面的为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并指导医护人员在医疗行为中的决策。结论 基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台的设计，可以更好的贯彻卫生部组织制定的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，从而促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，值得推广。
【关键词】 医疗质量管理与控制体系； 患者安全类指标； 病案首页建设平台
为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》［1］。共包括7类指标：住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。较以前医院的工作动态报表的指标更全面、具体，更侧重于内涵质量的控制与管理。但这7类指标中有部分指标可以利用医院病案管理系统（HIS系统）自动生成，如医院运行管理类的大部分指标，而其他类指标中大部分指标在医院现有的管理系统中无法统计，而人工统计既费时、费力，又不准确。
本课题的主要研究工作即以《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标（patient safety indicators）为监测目标，在获取患者出院时相关信息的基础上，在医院电子病历系统中构建半自动化的、基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台，在患者离院前将统计指标要求的信息录入系统，自动生成统计数据，为临床、教学、科研提供统计资料。主要统计患者在住院期间的压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等资料，利用数据挖掘技术进行数据处理，构建相应统计数据库，为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并指导医护人员在医疗行为中的决策。
1 系统结构设计
通过电子病历系统中的数字技术，在病案首页背面空白处增加填写项目，把卫生部要求的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标统计资料存储到数据库中，构建患者安全类指标统计的病案首页建设平台。然后通过数据挖掘技术，从中挖掘出可以作为医院领导层和管理层进行质量监管的重要信息，同时指导临床开展质量控制，并作为治疗的经验知识和优化知识，保证临床质量的持续改进，提高临床治疗的准确性和合理性，促进医院的发展。
1.1 体系结构 本系统在分析临床医生诊疗疾病过程的基础上，综合应用一般模型和形象思维模型的基础上，设计基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台体系结构［2］。见图1。
1.2 患者安全类指标（Patient Safety Indicators） （1）住院患者压疮□（选项①有，②无）。（2）输液反应□（选项①有，②无，③未输液）。（3）术中异物遗留□（选项①有，②无，③未手术）。（4）医源性气胸□（选项①有，②无）。（5）医源性意外穿刺伤□（选项①有，②无）。（6）医源性意外撕裂伤□（选项①有，②无）。（7）医院内跌倒□（选项①有，②无）。（8）医院内坠床□（选项①有，②无）。（9）新生儿产伤□（选项①有，②无，③其它（死胎等））。（10）阴道分娩产妇产伤□（选项①有，②无，③剖宫产）。
在病案首页背面设计医疗质量安全监测指标项目（因原病案首页有输血反应项目，未设计该项目），由临床主管医师在患者住院期间，将统计数据中要求的信息准确点击选项录入，首页平台上的信息第一项至第八项为所有病历必填项目，第九项和第十项为产科病历必填项目，任一项目未录入均不办理出院手续。
1.3 患者安全类指标（Patient Safety Indicators）统计 按照统计指标的计算公式，在电子病历系统中设计统计表格，自动形成数据，内容包括压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等，以压疮发生率、新生儿产伤发生率为例。
1.3.1 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）（ICD 10：L89 01） 表达方式：住院患者压疮发生率=发生压疮的出院患者人次同期出院患者人次×100%。
1.3.2 新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）（ICD 10：P10-P15） 表达方式：新生儿产伤发生率=发生产伤的新生儿出院患者人次同期活产儿人数×100%。
阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等表达方式与此类似。
1.4 患者安全类指标数据库
1.4.1 规则的表示 医院电子病案中的信息主要包括：患者数据、医疗数据、临床学科专业技术数据。通过卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》［1］中的患者安全类指标（Patient Safety Indicators）建立的病案首页平台，以此为规则提取电子病案数据，为医生治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并对医护人员的医疗护理行为进行更加完善的指导。
1.4.2 技术措施
1.4.2.1 归档平台整合数据 数据整合采用各个服务器进行无关联的解决方案，各个服务器的数据定期传输到归档平台服务器进行统一处理，不影响各个服务器业务的独立运行［3］。
1.4.2.2 各种数据库间的数据转换和共享，（oracle/sql_server/sysbase/access/db2）进行各种开发工具的通用性研究［4］。
1.4.2.3 实现各种数据库的自由转换，使数据的通用性达到跨平台。采用当前先进的xml数据转换方式，支持各种数据的转换传输。
1.4.2.4 兼容各种开发语言开发的应用程序 此平台支持所有当前流行的开发语言开发的程序，真正做到了跨平台。
1.4.3 技术特征［5］
1.4.3.1 高安全性 集中化数据管理，所有数据均存在于中央数据库。各终端通过网络访问、操作数据，所有数据均发生在中央数据库，由专人管理，从而保证了数据的安全性。所有终端操作员通过各自账号、密码登录各自系统。
1.4.3.2 高可靠性 由于采用集中化数据管理，所有数据均保存在中央数据库上，充分利用服务器终端数据库提供的数据维护功能，同时对中央数据库进行双机热备份，从而保证了数据的高可靠性，高一致性。
1.4.3.3 高效性 将许多复杂、费时涉及数据量大的任务以存储过程的形式在服务器端完成，减少了访问数据库次数，减少了网络流量，提高了系统的执行效率。
1.4.3.4 高灵活性 系统设置了大量可维护参数，通过参数设置，根据医院管理要求，方便对程序的灵活设置。
1.5 患者安全类指标数据库规则及构建
1.5.1 规则的表示 获得知识以后就需要对知识进行表示。知识表示是对给定事物的一种约定描述，是知识的符号化过程。通常，知识库中的知识主要以规则和对象的形式存在。在实际应用中，知识表示可以采用谓词逻辑方法、产生式规则法、框架法以及面向对象方法等。
产生式规则是专家系统中使用最多的知识表示方法，其一般形式如下:IF（P1）［AND（P2），AND（P3），…，AND（Pm）］THEN（Q）这里，Pl，P2，…，Pm表示各个产生式的前提，也可称为条件、前提条件，Q表示产生式的结论及动作，也可称作后件。整个产生式的含义是：如果前提P（P至Pm）被满足，则可推出结论Q或执行Q所规定的操作。在规则表达时，按顺序、相应条件自上而下组织规则，这样在后面的推理中避免多余重复的结果，比较符合专家处理问题的思维方式。面向对象方法是利用面向对象中的类和对象来表示知识。面向对象中的继承性很自然的表示了分类，而它的继承性和封装性使知识表示具有很强的可扩充性，同时也具有清晰性和简洁性。面向对象方法的主要工作是区分对象和类，其知识抽取的基本思路是：首先识别知识领域中的对象，然后把具有相似属性和操作的对象归并成一类，层层抽取，层层归类，直到无共性为止，最后形成知识模型。由于医学知识范围广泛，类型复杂，在比较各种知识表示方法，并具体分析系统知识库的基础上，本系统的知识表示主要采用产生式规则法。用产生式规则方法，将治疗方案知识分别整理成一条条规则，放在知识库中，然后经过推理去寻求答案。
1.5.2 数据库的构建 知识库是用于存放用户提供的初始事实、问题描述以及系统运行过程中得到的中间结果、最终结果、运行信息（如推出结果的知识链）等的工作存储器。数据库的内容是在不断变化的。在求解题的开始时，它存放的是用户提供的初始事实。在推理过程中它存放每一步推理所得到的结果。
2 结语
通过《基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台设计》工作的成功开展，可以为临床、教学、科研提供统计资料，为治疗方案的改进提供依据，并指导临床医师在医疗行为中的决策。
同时《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中住院死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类等指标同样可以应用本平台，制定相应的项目进行统计，这为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供有力的依据，并可以更好的指导临床医师在医疗行为中的决策。
患者安全类指标统计的病案首页建设平台的设计，将会准确、及时的产生卫生部新制定的各项统计指标数据，为临床医师提高诊疗质量，保证患者安全提供参考依据，为医院质量控制与管理提供决策依据，为上级卫生部门评价医院医疗质量安全提供客观依据。
参 考 文 献
［1］ 卫生部办公厅.三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）［S］,2011.
［2］ 徐天和.中国医学统计百科全书•统计管理与健康统计分册［M］.北京:人民卫生出版社，2004.
［3］ 秦琛.基于数据仓库的医疗决策支持系统的研究［D］.吉林大学硕士学位论文，2005.
［4］ 许洁馨，马玉书，范明.知识库系统导论［M］.北京：科学出版社，2000.
［5］ Nada Lavrac，Marko Bohanec，Aleksander Pur，et al.Andrej Kobler1Data mining and isual2ization for decision support and modeling of public health-care resources［J］.Journal of Biomedical Informatics，2006.
（收稿日期：2011-10-13）
（本文编辑：郎威）
作者：苏体隆 牛建华 李梅 贾丽芳