第一篇：社区服务需求调查问卷
社区居民需求调查问卷
尊敬的社区居民：您好!
我们是深圳职业技术学院的学生，希望了解社区居民的需求，目的是更好地服务社区，服务居民。本调查完全匿名，不留姓名和电话，请您不要有任何顾虑。
请您在所选答案序号后面打“√”或在“”上填写。
谢谢您的配合与支持!
深圳职业技术学院康复治疗技术专业
2014 年5月
1、您的性别：(1)男(2)女
2、您的年龄： 岁。
3、您的户籍：(1)深圳户籍(2)非深圳户籍
4、您的文化程度：
(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科及以上
5、您的婚姻状况：(1)已婚有偶(2)未婚(3)离异、分居、丧偶
6、您的职业：(1)机关企事业单位管理和办事人员(2)专业技术人员(3)商业服务人员
(4)生产、运输及有关人员(5)个体经营者(6)其它职业(7)未从业
7、您入住本社区的时间：
(1)1年及以下(2)2—5年(3)6—10年(4)11年及以上
8、您认为在社区需要开展以下哪些服务(可多选)：
(1)困难救助(2)婚姻家庭服务(3)医护人员上门服务(4)社区康乐活动
(5)四点半课堂(6)信息服务(7)情绪疏导(8)老年服务
(9)残障服务(10)家政服务(11)就业培训(12)法律咨询和援助
(13)调解纠纷(14)青少年服务(15)体育健身(16)其他(请写出)
9、如果在社区开展社区居民活动，您认为安排在下列什么时间较好?(可多选)
(1)周一至周五下午(2)周一至周五晚上(3)周六下午(4)周六晚上
(5)周日下午(6)周日晚上(7)法定节假日(8)其他(请写出)
10、您是否愿意做义工参与社区服务? (1)愿意(2)不愿意
11、如果政府或相关部门通过互联网网站提供信息服务，您需要了解哪些信息?(可多选)：
(1)交通出行(2)计生服务 (3)劳动就业(4)旅游资讯(5)医疗服务
(6)教育培训(7)家政服务 (8)投资理财(9)餐饮服务(10)休闲娱乐
(11)房地产(12)法律政策 (13)违章查询 (14)信用查询 (15)体育健身
(16)水电气网等服务(17)交友(18)其他(请写出)
12、如果您需要帮助，您是否愿意接受专业社工的服务?(1)愿意(2)不愿意
13、您接受社工进行上门服务吗?
(1)愿意(2)不愿意
14、您觉得社区应该多举行像义诊，义务检查这样的活动吗?
15、您接受中医养生这种思想吗?
16、您认为社区是否应该多增加一些健身器材?
13、请问您对社区服务还有什么要求或建议?(请写出)
我们的调查结束了，再次感谢您的支持!
第二篇：社区居民需求问卷调查
街道(乡镇)人口和计划生育需求调查问卷
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供
相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合!
社区名称：_______
调 查 员：_______
填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。
调查表填写日期：年月日
一、调查对象及其配偶基本信息
1.您的年龄:
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
2.您的性别：
1:男2:女
3.您的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
4.您的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
5.您的职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
6.配偶的年龄：(此项未婚者不填写)
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
(没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项)
7.配偶的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
8.配偶的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
9.配偶职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
10.您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些?
1:书画2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球类运动6:扑克、麻将
11.您和您的配偶有哪些特长?
二、关于社区工作
12.您希望获得哪些方面的计划生育相关知识?(可多选)
1:青春期知识 、青春期的教育2:新婚期知识
3:优生优育知识4:避孕节育知识
5:更年期知识6:男性健康知识
7:预防艾滋病知识8:心理健康知识
9:实用生活生产技术10:其他
13.您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传服务呢?(可多选)
1:参加健康讲座(“社区健康生育快乐园”)
2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘
3:社区计生工作者入户走访
4:参加计生部门开展的其他宣传活动
5: 面对面咨询6:阅读有关书籍
7:观看影像资料8:其他
14.目前计划生育部门提供的宣传服务内容能否满足您的需要?
1:能满足2:基本能满足3:不能满足
15.您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查?
1:愿意2:不愿意3:无所谓
16.您认为你居住地社居委计划生育工作人员服务态度如何?
1:好2:较好3:一般4:很差
17.您觉得多长时间接受一次社居委的服务比较合适?
1:半年一次2:三个月一次3:两个月一次4:一个月一次5:根据需要不定期培训
18.您听说过避孕节育知情选择吗?
1:听说过，知道内容2:听说过，但不知道内容3:没听说过
19.您所了解的避孕措施有哪些?(可多选)
1:口服避孕药2:宫内节育器(放环)
3:注射避孕针4:紧急避孕药
5:安全期6:哺乳期
7:女性输卵管结扎8:女性皮下埋植
9:女性用阴道避孕隔膜10:女性输卵管药物粘堵
11:男用避孕套12:体外排精
13:男性输精管结扎14:男性可复性栓塞
20.您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具?(如选择“不能”请跳过第
21、22项，继续填写第23项)
1:能2:不能
21.您通过何种途径获得避孕药具?
1:计生人员送药具上门2:到社区/计生卫生服务站免费领取3:到药具零售点购买4:其他
22.您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具?(可多选) 1:区计生服务中心2:社区居委会
3:社区卫生中心(站)4:街道服务大厅
5:规范市场6:社区单位
7:有妇科门诊的医院8:自助发放机
23.您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班?
1：书画轩2：活力运动3：健康棋牌4：激情高歌5：其他
24、您愿意成为社区义工吗?愿意发挥自己的特长组织社区活动吗?
1:愿意2:不愿意3:无所谓
四、流动人口其他服务
24.您是否知道流动人口婚育证明的办理对象?
1:知道2:知道一点3:不知道
25.您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的，可以在现居住地街道办事处办理生殖保健服务证?
1:知道2:知道一点3:不知道
26.您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查，并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗? 1:知道2:知道一点3:不知道
27.您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行? ------------
28.您对社居委的服务管理工作有什么具体的建议和要求?
再次感谢您的参与，如想进一步了解计生工作相关政策与服务，请到社居委或街道计生办咨询。
第三篇：社区居家养老服务需求问卷调查。
您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。
说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1、您的年龄：①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上。
2、您的文化程度：。①不识字 ②小学 ③中学 ④高中 ⑤大学大专 ⑥大学大专以上
3、您的身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理。
4、您是否拥有本市户口：①拥有 ②不拥有
5、您现在是否工作：①退休在家 ②退休返聘 ③在外做点小买卖 ④给别人打工 ⑥其它
7、您家庭成员之间感情如何：①很好 ②比较好 ③一般 ④较不好 ⑤很不好
8、子女数量：(如果选①请跳过第9题)①无 ②1个 ③2个 ④3个以上
9、现在是否与子女同住：① 是 ②否。
10、您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距离较远 ③子女均在外打工
11、您是否拥有特困证明：①拥有 ②不拥有
12、您的经济来源：(可多选)。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费 ③政府 或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它
13、家庭人均月收入：①300元以下 ② 300-799元 ③800-1499元 ④1500元以上
15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元
16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的 ②有在城市办理的 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 ④ 没有
17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院 ②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 ④找医生来家看病⑤听之任之
18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴 ②儿女 ③保姆 ④社区养老服务人员⑤社区干部 ⑥邻居 ⑦自己去
19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区工作人员 ⑤其他人 。
20、您所了解的养老模式：(可多选，如果没有选择②请直接回答
23、24题，如果选择
6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 了②请按顺序回答，并跳过
23、24题)。① 居家养老(子女养老) ②社区居家养老 ③老年公寓。④福利院、敬老院 ⑤其它
③老年公寓(机构养老) ④ 福利院、敬老院 ⑤其它 。
22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受。
23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚 ②知道 ③了解一点。
24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗? ①会 ②不会 ③不清楚 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他 。
26、您需要哪些养老服务项目：(可多选)：①家政 ②餐饮 ③康复 ④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐 ⑦医疗保健 ⑧其他 。
27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：(可多选)。①举办兴趣班、培
28、您需要提供的社区精神文化生活服务：(可多选)。①举办兴趣班、培训班等 ②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚 ④其他
29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢(可多选)：①家政服务 ②日常
21、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老
25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：(可多选)。①钟点工
训班等 ②老年活动中心( 老年交流) ③不知道有什么服务 ④其他
生活理财 ③ 医疗保健指导 ④心理护理(聊天解闷，心理开导) ⑤其它 ③40—50 ④50—60
31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业： ①服务很好，很贴心 ②一般，不是很及时很到位，但是总体说还过得去 ③工作十分不负责任。
32、您对目前养老体系和设施建设的现状： ①满意 ②比较满意 ③一般 ④较不满意 ⑤很不满意
33、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)。 ①健全服务设施 ②提高工作人员素质 ③完善服务项目 ④其他 34为了安度晚年您希望政府为老年人做些什么? 30、为您提供服务人员的年龄(如没有服务人员可跳过此题)：①20—30 ②30—40 感谢您的支持与参与，祝您身体健康，合家欢乐，万事如意!
第四篇：直属分局纳税服务需求调查问卷
尊敬的纳税人：
您好!为切实提高纳税服务水平，我分局通过调查问卷的方式，进一步了解你们的实际需求，查找纳税服务不足之处，以便持续改进。本调查问卷只作为征求意见、改进工作的依据，请您在百忙之中根据对税务工作的了解，客观公正、实事求是地在每个题目前的括号内填写您的选项。谢谢您的支持与配合!
一、被调查者的基本情况()
A、企业法人代表(实际经营人)B、财务负责人C、 办税人员
二、服务需求调查(除提示外，均为单选)
1、目前国税局建立的与纳税人宣传、咨询渠道主要有以下几种，你认为效果最为理想的是()，效果最不理想的是()
A、国税网站;B、座谈会、专题培训班;C、税法宣传月活动;D、纳税人座谈会;E、税收管理员F、电台、报刊杂志等媒体;G、12366纳税服务热线;H、办税大厅公告栏。
2、您认为税务部门在以下哪些办税事项公开方面需要进一步完善?(最多选2项)
A、税收法规公开;B、办税程序公开;C、服务标准公开;D、办税时限公开;E、违章处罚公开;F、岗位责任公开;G、工作纪律公开;H、社会监督公开。
3、您当前最希望了解到的税收知识及政策法规有哪些?(最多选2项)
A、最新税收政策;B、税收优惠政策;C、分行业税收政策;D、征管办法及办税流程;E、税款计算;F、纳税服务的形式、内容;G、发票知识;H、税务处罚规定。
4、您希望江苏国、地税网站为您提供哪些办税服务事项?(最多选2项)
A、全面的税收政策、法规查询;B、最新税收政策解读;C、办税业务指南;D、办税资料在线下载;E、办税业务预约;F、欠税、申报提醒;G、发票信息查询;H、意见反映和问题举报;I、其他。
5、您认为目前税法宣传的资料方面存在的主要问题是：(最多选2项)
A、资料更新不及时;B、缺乏行业针对性;C、语言较为专业，难以理解;E、资料获取不够方便。
6、您认为“12366”热线最需要改进的地方是()
A、提高拨通率;B、增强工作人员业务技能;C、改进服务态度;D、拓展服务功能;E、其它。
7、您最希望获得的纳税辅导形式是()
A、电话辅导;B、短信提醒;C、上门辅导;D、网上辅导;E、专题培训辅导班;F、预约式和菜单定制式咨询辅导;G、其他。
8、您最关心的纳税服务内容是()(最多选2项)
A、提高办税质量和效率;B、降低办税成本;C、加大税法宣传和政策辅导力度;D、拓宽税企交流咨询平台;E、提升税收执法的公平正义;F、推进网上办税等多元化办税服务体系建设;G、及时响应纳税人权益保护需求。
9、您认为以下哪种方式对降低纳税人的办税成本最有效()
A、简化优化办税业务流程; B、减少纳税人报送的资料; C、拓展网上办税事项; D、加大税法宣传和政策培训辅导力度; E、规范税务代理等中介机构的行为;F、加强对办理涉税业务的软件公司的管理。
10、您认为可能影响您及时准确缴纳税款的因素是：()
A、对税收政策的了解不够;B、对办税流程不熟悉;C、不能在纳税问题上获得及时有效帮助;D、纳税人合法权益得不到有效保障;E、财税库行联网不顺畅;F、其他。
11、您认为最便捷的纳税申报方式是：
A、在办税服务厅柜台申报; B、进行网上申报; C、通过电话申报; D、在办税服务厅自助申报终端申报;E、在同城的任何一个办税服务厅申报;F、委托中介机构代理申报。
12、您认为税务部门在办理涉税事项时最应该改进和加强的方面是：
A、便捷的办税渠道; B、热情的服务态度; C、专业的咨询解答; D、全面的税收政策宣传;E、舒适的办税环境;F、及时的办税事项提醒;G、减少检查频率;H、维权服务。
13、您认为提高纳税人对税法遵从度的有效途径是什么?(最多选2项)
A、简化办税程序，提高办税效率;B、对纳税人需求的响应和反馈及时高效;C、纳税服务行为标准统
一、规范高效;D、纳税人办税负担逐年降低，纳税人权益得到有效保障;E、对违反税法的纳税人加大惩处力度。
14、一旦与税务部门部门发生争议或纠纷时，您希望通过那种方式维护自己的权益：
A、寻求法律援助;B、提出行政复议;C、到有关部门反映;D、找税务部门上级举报或反映;E、放弃维护权益的权力; F、通过舆论媒体和社会网站投诉解决; G、找关系沟通。
15、如果举报涉税违法行为，您会采取什么方式?
A、上门举报;B、向12366纳税服务热线举报;C、向国税网站举报;D、信函举报;E、向各级纳税人维权服务中心举报。
16、您认为获取纳税人需求,听取纳税人意见、建议的最佳方式是：
A、问卷调查;B、上门走访;C、召开座谈会;D、办税服务厅设立意见箱;E、局长接待日;F、税务部门网站开设专栏;G、其他。
17、您认为税务师事务所等涉税中介机构提供的下列哪些服务项目对您的日常工作和企业发展最为有利?
A、税务咨询; B、涉税培训; C、代理申报; D、涉税鉴证业务 E、会计核算; F、其他。
三、服务满意度评价。
1、您对以下事项中，较满意的是()，较不满意的是()
A，税法宣传B 纳税咨询C 办税服务厅服务D、税企沟通E、纳税人权益维护F、涉税中介
2、您对江苏国税文明办税、爱岗敬业、廉洁从税、优质服务、尊重和平视纳税人的总体状况是否满意?
A、满意;B、较满意;C、一般;D、不满意。
四、您还有具体的宝贵意见与建议。
南通市国家税务局直属税务分局2010.04.28
第五篇：XX社区居民科普需求调查问卷
为了完善XX社区科普工作模式，形成长效机制，大幅度提高社区居民科学素养，实现创建科普示范社区目标，建立和谐温馨的XX社区环境，创建科学健康的文化氛围，现向社区居民发放居民科普需求调查问卷。
1、您的年龄( )
A.7-11岁 B.12-18岁 C.19-35岁 D.36-55岁 E.55岁以上
2、您的职业( )
A.学生 B. 企业 C.企事业单位 D.退休人员 E.工人 F.下岗
3、您的家庭收入( )
A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上
4、学习科普知识的主要来源( )
A.网络 B.图书 C.电视 E.报纸 F. 广播 G.其他途径(请填写)
5、是否参加过社区科普活动( ) A. 是 B.否
6、参加社区科普活动的目的( )
A.增长生活知识与技能 B.了解最新科技动态 C.兴趣爱好 E.其他(请填写)
7、关心或喜欢的科普话题是( )
A. 科普相关政策法规 B. 科技与生活 C. 健康保健知识 D. 防火与自救知识 E. 食品健康 F. 气功与伪科学 G.污染与健康 H.科学育儿 I.军事知识 J.交通知识 K.职业技能 其他：(请填写)
8、最关心的健康问题：( )
A.糖尿病预防与治疗 B.肿瘤预防与治疗 C.肥胖预防与治疗
D.心血管病预防与治疗 E.肝病预防与治疗 F. 更年期综合症预防与治疗
G.儿童健康保健 其他关心的健康话题(请填写)
9、您最关心的环保问题( )
A.噪音与健康 B.室内装修与人体健康 C.大气污染与治理 D. 生活用水污染来源 F.其他(请填写)
10、您希望的科普宣传形式是：( )
A.图片展览型 B.咨询讲座型 C.科技制作比赛 D.参观科普馆 E.基于网络的科普活动 F.科普表演 G.生活技能培训 其他其他(请填写)
11、您希望的宣传地点( )
A.自己家 B.社区活动室 C.铜盘中学 D.铜盘小学 E.社区外科普场所 F.其他(请填写)
11、希望的活动时间( )
A.工作日早上9:00—11:00 B.工作日下午2:30-4:00 C.休息日早上9:00—11:00 D.休息日下午2:30-4:00 E.其他其他(请填写)
12、你认为举办活动次数比较合理的是( )
A.每周一次 B.每周两次 C.每月一次 D.每月两次
13、您对社区现在的科普工作满意吗( ) A.非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意
14、您愿意参加社区的科普活动吗( ) A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意