1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年6月至2009年1月我科在鼻内窥镜下行额窦开放手术46例。单侧21例;双侧25例。男28例;女18例。年龄22～65岁, 平均42岁。病程1～25年, 平均8年。患者均为慢性鼻窦炎Ⅰ型2期或Ⅱ型2期, 主要临床表现为鼻塞、流涕伴头痛。
1.2 手术方法
46例全部采用全麻。术前酌情给予全身应用抗生素, 口服皮质激素, 局部行鼻喷类固醇药物。均做钩突切除, 前中筛窦开放, 充分显露额隐窝。合并其他病变或变异做相应手术, 如鼻中隔偏曲矫正, 清除鼻腔息肉, 中鼻甲削薄塑形。术前仔细阅片, 明确额窦发育情况, 钩突附着类型及额隐窝周围病变情况。术中根据局部病变情况, 确定手术范围。46例患者中18例采用局限性额窦开放, 即去除堵塞额窦引流通道的病变及堵塞额隐窝的气房, 并不扩大额窦内口。切除钩突中部, 暴露筛泡, 切除钩突下部, 暴露上颌窦口, 保留钩突上部残缘, 根据钩突残缘向上附着的位置找到额隐窝, 术中见额隐窝区域无病变及气房堵塞, 额窦引流通畅, 则额窦开放完毕。28例采用常规额窦开放, 首先去除堵塞额隐窝的病变和气房, 然后在眶纸板到中鼻甲之间或眶纸板与鼻中隔之间扩大额窦口, 同时注意尽可能保留正常或病变相对轻微的黏膜组织。术后常规用抗生素、止血药物, 局部使用类固醇激素、生理盐水鼻腔冲洗等治疗。术后常规定期复查, 清理额隐窝周围干血痂、渗出物及水肿囊泡等。
2 结果
术后随访6～18个月, 症状完全消失37例, 减轻9例。无复发或发生严重并发症。术后3～6个月检查术腔, 36例上皮化或基本上皮化, 10例术后反应性水肿持续时间较长, 经反复鼻腔冲洗及类固醇激素喷鼻等综合治疗, 术后1年复查见额窦口开放引流良好, 窦口黏膜无明显水肿。
3 讨论
行功能性鼻内窥镜手术目的是恢复鼻窦正常的引流通道, 但额窦口解剖变异多, 且位置高, 窦口周围与鼻中隔间隙狭小, 局部解剖复杂。上邻颅底, 外邻筛骨纸板, 后界比邻筛前动脉, 给该部位手术带来困难。以下几点对手术顺利进行, 提高手术疗效十分重要。 (1) 术前仔细阅片:CT阅片的主要内容包括病变情况和解剖结构两大方面, 病变情况的观察重点是病变性质、病变部位、侵及的范围以及对周围解剖结构的影响等。解剖结构观察重点是额窦的气化程度、鼻丘气化程度、额筛气房的发育及分布情况、钩突后上端附着点的位置、眶上壁前上部分的完整性和筛前动脉管的位置。 (2) 根据CT及局部表现确定手术范围:对于额窦病变轻, 术中见额隐窝区域无气房或病变堵塞, 额窦引流通畅者可不扩大额窦内口。 (3) 术中额窦口的确认:额窦下部呈漏斗状延伸于鼻额管, 额窦开口成为额窦引流的瓶颈部位, 额窦多开口于半月裂孔的前上方, 也可经钩突内侧直接引流于中鼻道。额窦开口前内下为中鼻甲基板附着处, 外下为钩突头端附着处, 故钩突上端附着点的位置对额窦引流通道走向起重要作用, 是鼻内窥镜额窦开放手术的重要参考标志。当钩突上端附着于纸样板时, 首先在钩突的后外侧与筛泡之间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝, 然后向上去除终末隐窝的前壁, 直至泪骨, 术野外界为纸样板, 内界为中鼻甲最后向上去除终末隐窝的后壁, 直至去除整个钩突上端附着点暴露额窦口。而当钩突附着于颅底或中鼻甲时, 可在钩突上端外侧, 筛漏斗上端找到额窦口。 (4) 注意保护额窦口黏膜:在切除窦口周围病变黏膜及增生骨质的同时, 应尽可能保留正常的病变轻的黏膜组织, 对于防止术后额隐窝瘢痕增生及额窦口再闭合具有重要作用。切除病变黏膜时, 尽可能使用咬切钳或电动吸引器, 对减少黏膜损伤不失为有效方法。 (5) 并发症的预防:由于额隐窝的后界即为筛前动脉管, 后上界为前颅底, 外侧壁为纸样板的前上部手术操作空间狭小, 容易损伤而引起颅内、眶内并发症, 故术中应高度注意保护眶纸板完整, 轻度损伤可引起眶周青紫, 若进一步损伤眶骨膜则可致眶脂肪向内侧脱出, 阻塞额窦引流通道。当筛前动脉管扩大时, 管壁下界下移, 术中需高度注意, 如操作不慎损伤骨管, 可能导致其中筛前动脉损伤致大量出血, 引发颅内及眶内并发症。
虽然鼻内窥镜下额窦手术具有一定难度及危险性, 但只要定位精确, 操作细致, 一般可以顺利完成手术, 避免严重并发症的发生。术前CT阅片, 选择适当的手术范围, 术中仔细辨认解剖结构至关重要, 术前的综合治疗及术后的定期复查也十分重要。
摘要：目的 探讨鼻内窥镜下额窦手术的方法。方法 总结46例内窥镜下额窦手术。术前仔细阅读CT, 明确额窦发育情况、额隐窝周围病变情况及钩突附着类型。术中根据局部病变情况合理选择手术范围, 准确定位额窦口, 清除堵塞额窦口的病变黏膜及增生骨质, 建立良好的额窦引流通路。结果 术后随访6～18个月, 全部病例症状消失或改善, 无术后严重并发症。结论 鼻内窥镜下额窦手术虽然难度高、风险大, 仍不失为一种安全、有效及微创的手术方法, 术前CT阅读及术中对解剖结构的辨认至关重要。
关键词：额窦,手术,内窥镜检查
参考文献
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