制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《医院核心制度岗前培训》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
第一篇：医院核心制度岗前培训
医院感染管理核心制度培训总结
核心制度培训总结
我院重视核心制度建设和培训，根据上级卫生部门的要求我院制定18项核心制定，为了让医务人员对核心制定有所了解和掌握，4月20日在医院会议室，对医务人员者进行了系统全面的培训，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，给各临床医务人员培训了医院岗位相关制度、核心制度，主要讲解了18项核心制度里的护理质量管理制度、病房管理制度、查对制度、护理查房制度等。
并间接地围绕医院医疗废物管理制度制度、基础知识、院内感染的控制、预防、医疗废物及医务人员职业暴露等方面进行培训，尤其强调对各项操作中如何预防医院感染的细节，带动了大家投入到医院感染的控制监测和预防、医院感染爆发的处理流程、合理分类医疗废物的相关内容的学习。在这培训的过程中，让大家明确了在医疗护理工作中不仅要做好自身的预防措施，而且还要加强医院环境的预防措施。掌握了如何分辨医疗废物及处理的原则，能及时处理医院内的医疗废物，不向外随意流失，加强防范措施，又能强化了无菌观念、无菌技术操作的重要性，它不仅可以避免医源性感染的发生，也是一种自我保护的措施.促使护士、医生自觉遵守无菌操作的原则。
为了让大家更好的掌握，各临床科室继续组织学习，科主任以绩效考核的形式，考核到日常工作中。
第二篇：医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。(★) 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的>3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。 a.没有达到 3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。(★) 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b.对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发(2008)18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 (已下载) b.具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ??? 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。(咨询王园媛，省立医院，对口支援)院工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。(★) a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 (2)开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。???? 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ????2.3.4.2 【C】对急性创伤、 急 农药中毒、 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、 急 急性心肌梗死、 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持(已下载)见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。(★) 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 ( 已下载) 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。(有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定)疗风险等具有知情选择的权 b.落实。(病案中的知情同意书)利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。(★) 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现(不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录) 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。(07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要) 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。(在病案中充分体现)(知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。)
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有监督改进措施。(病案检查中体现) 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 (01)2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。(试行)》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。(六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度)制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。(电梯内)一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。(24小时通畅2166)投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。(★) a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。(1.4月份) b.教育培训考试。(院长培训班) c.奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。(见医疗纠纷投诉接待与处理程序) 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。(见医疗纠纷投诉接待与处理程序) 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处置机制。(见医疗纠纷投诉接待和处理程序) 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。(医务处对面会议室。) 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。(1月份，4月份，少7月份) 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 ，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 已下载 见补充材料 (患者实施正确的操作。 ★) 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，
并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b.没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。(★) a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》 (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓 名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年 龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施(手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊) 2.手术核查手术风险评估执行率≥95。 a.查手术病案 已达标(具体体现在病案中院感调查表) 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.术前病案检查及反馈(01.以及报送考评办扣款材料)3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。(★) 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。 a.手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。 a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。 a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。(★) “危急值”。 a.抽查医技科相关人员(通知各科)10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录(通知各科) 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案(通知各科) 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理(详见各科室报告流程)3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全(不 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良)事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。(★) b.报告流程(08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案) 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全(不良)事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
第三篇：医院如何落实核心制度
一、统一思想，提高认识
将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。
院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。
二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓
该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。
为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会
议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。
三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核
由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。
同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。
四、针对重点隐患，采取相应措施
对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连
带责任。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定《关于医院工作人员使用通讯工具和上网的规定》，门诊部、信息中心还定期对通讯工具和计算机使用情况进行检查。
五、改进护理服务、保证护理安全
制定“护士长管理十项要求”。进一步完善各病区的考核细则，制定分级护理制度、查对制度、值班交接班制度的考核内容，护理部、护理总值班、护理质量检查加强对三项制度执行情况的督查，及时分析存在的问题并加以解决。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。
六、以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制
在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。
第四篇：医院护理核心制度的内容
一、分级护理制度：
1.特级护理
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; ② 重症监护患者;
③ 各种复杂或者大手术后的患者; ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者;
⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;
⑥ 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者; ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 (2)护理要点：
① 严密观察患者病情变化，监测生命体征; ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ③ 根据医嘱，准确测量出入量;
④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施; ⑤ 保持患者的舒适和功能体位; ⑥ 实施床旁交接班。 2.一级护理
(1) 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者;
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者; ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)护理要点：
① 每小时巡视患者，观察患者病情变化; ② 根据患者病情，测量生命体征; ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施; ⑤ 提供护理相关的健康指导。 3.二级护理
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: ① 病情稳定，仍需卧床的患者; ② 生活部分自理的患者。 (2)护理要点：
① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化; ② 根据患者病情，测量生命体征; ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; ⑤ 提供护理相关的健康指导。 4.三级护理
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ① 生活完全自理且病情稳定的患者; ② 生活完全自理且处于康复期的患者。 (2)护理要点：
① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化; ② 根据患者病情，测量生命体征; ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; ④ 提供护理相关的健康指导。
二、查对制度
1.医嘱查对制度：
(1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名;对有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后方可执行。各班医嘱均有两名护士进行查对，白班由值班护士与当班护士进行查对，小夜班医嘱由大、小夜班护士查对;大夜班医嘱由大夜班护士与白班护士查对。 (2)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并暂保留用过的空药瓶经两人核对后，方可丢弃。抢救结束后及时提醒医师补全医嘱，执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。
(3)护士长每周组织大查对医嘱一次。参加人员对所查对项目记录签名。 2.服药、注射、输液查对制度
(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 (2)三查：操作前查、操作中查。操作后查。
(3)七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。 (4)清点药品和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。
(5)静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
(6)摆药后必须经第二人核对，方可执行。
(7)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
(8)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误并向患者解释清楚后方可执行，必要时与医生联系。
(9)观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3.患者识别制度
(1)清醒的患者操作前识别，应至少要同时使用两种查对方法：一种方法是抽血、给药、注射前使用床号、姓名进行患者识别;二种方法要求患者自行说出本人姓名。经核对在抽血、给药、注射无误后方可执行。
(2)对无法有效沟通的患者应使用腕带识别，填全标识内容：姓名、性别、年龄、科室、住院号。 4.“腕带”识别标识制度
(1)对无法有效沟通的患者应使用腕带作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者、至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
(2)腕带填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需经二人核对。 5.输血查对制度
①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 ③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告要贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 6.手术患者查对制度
(1)接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、交叉配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环)，并交由家属保管。
(2)巡回护士接病人入手术间时，查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、及手术部位(左、右)。配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、问药物过敏史。
(3)查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。
(4)凡体腔或深部组织手术、要在手术开始前、关闭体腔前、关闭体后核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术过程中添加的器械敷料清点后及时记录在手术护理记录单上。
(5)手术切下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，需送快蜡的由护工送至病理科;无需送快蜡的手术标本由手术医生或一助跟病人家属交代后，由巡回护士送至病理间，机动护士与病理科工作人员共同核对并在病理登记本上签名后连同病理申请单收走。 (6)快蜡结果记录在手术护理记录单上。
三、交接班制度
1、病房护理人员由护士长统一排班，各级护理人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行分级护理工作。
2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
3、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟进入科室，阅读交班报告、护理记录及交班记录本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备。如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
5、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
6、交班内容及要求
(1)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。
(2)嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
(3)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
(4)常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。
(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、
第五篇：医院感染管理核心制度全文
医 院 感 染 管 理 核 心 制 度
目
录
一、医院感染管理责任制度···································1
二、医院感染培训制度······································2
三、重点部门医院感染管理制度
1、手术室的医院感染管理制度····························3
2、消毒供应中心医院感染管理制度···············4
3、内窥镜室医院感染管理制度····························6
4、口腔科医院感染管理制度······························8
5、血透室医院感染管理制度······················9
6、重症医学科医院感染管理制度·························10
7、新生儿病房室医院感染管理制度·······················11
8、产房医院感染管理制度······························13
9、母婴同室医院感染管理制度··························14
10、门诊、急诊医院感染管理制度······················15
11、病房医院感染管理制度····························16
12、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度····17
13、感染性病房医院感染管理制度······················18
14、感染性疾病门诊医院感染管理制度··················19
15、检验科医院感染管理制度··························20
四、重点部位医院感染管理制度
1、控制呼吸机相关性肺炎制度·························21
2、控制手术部位感染规章制度·························22
3、控制泌尿道感染管理制度····························24
4、控制导管相关性血流感染管理制度····················25
五、医院感染病例监测、报告与控制制度···················26
六、医院感染暴发医院突发事件的监测、上报和控制制度········27
七、抗菌药物合理应用管理制度······················28
八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度········29
九、消毒隔离制度·········································30
十、消毒药械管理制度······································32 十
一、一次性使用无菌医疗用品管理制度······················33 十
二、手卫生管理制度······································34 十
三、生物安全管理制度·································35 十
四、医疗废物管理制度·································36 十
五、医务人员职业暴露防护制度······················37 十
六、医院感染质量控制与考评制度······················38 十
七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度····················39
医院感染管理责任制度
1、责任追究制
2、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。
3、分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。
医院感染管理培训制度
1、感染管理科必须制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度。
2、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。
3、加强连续教育和管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的连续教育课程，学术活动每年不少于6学时，勤人员每年不少于3学时，医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员应不少于4学时。
4、医疗机构必须对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
5、医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业知识培训。
手术室的医院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际屏障、专用通道，区域间标志明确;
2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等，室内设备简洁，以满足手术需要为准。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;每一手术间限置一张手术台，在实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室，达到100级净化下进行。
4、净化手术间内空气净化采用层流净化技术，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)中的标准。定期更换合格的空气过滤器，空气应经过过滤、再循环和保鲜。
5、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门应及时关闭。
6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实施标准性预防，进入手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。
7、手术室必须通过有效的医院感染监测，空气质量控制和环境清洁管理，以确保手术者的医疗安全。
8、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确的准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗菌药物以及预防手术患者在手术过程中发生的低温等。
9、使用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。
10、手术室医护人员在手术过程中必须穿防护用品，以保障医务人员的职业安全。
消毒供应中心的医院感染管理制度
1、CSSD必须实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品统一由供应室处理和供应;
2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌由供应室统一处置;
3、消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品。回收来使用的器械、物品应使用封闭式的回收车或者收集箱，按照规定的路线封闭运送;
4、收回的污染器械、物品应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理，避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，以减少交叉污染机率;
5、周围环境清洁、无污染源、相对独立;不宜建在地下或半地下，通风采光良好;
6、内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流;
7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准;
8、专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训;
9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守标准预防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套;
10、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测;
11、认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期。责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌;
12、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放;
13、特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒后再清洗;朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》要求进行处置;
14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间;
15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装。外观及内在质量有检测措施;
16、建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留的期限应大于3年;
17、使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和转运处理：
18、配备流动水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手消毒。
内窥镜室医院感染管理制度
1、设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好;
2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当分槽进行;灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理;
3、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用;
4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训;
5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌;
6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒;弯盘一人一用一消毒;
7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进厅储存，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
8、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒;每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒;
9、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用的必须用无菌水彻底冲洗，去除残肖沏消毒剂;
10、内窥镜戊二醛消毒剂必须做到每日监测一次和每天使用前必须监测并记录。每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生学进行监测。
11、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等;
12、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
13、内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。禁止使用非流动水对内镜进行清洗;
14、严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记;
15、配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。
血透室医院感染管理制度
1、对透析用水和透析液必须每月进行一次细菌培养，每三个月必须对透析液和透析用水进行一次内毒素的检测，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。
2、新入血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相关检查，对于HbsAg、HbsAb及HbcAb均阴性患者应给予乙肝疫苗的接种，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV—RMA及肝功能指标的检测，每半年对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。
3、血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒，每季度进行空气物体表面消毒剂和医务人员手检测。
4、医务人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规范，标准预防和手卫生规范及配备手卫生设施。
5、工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。
6、每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区内所有物品表面及地面进行清洁消毒。
7、按照设备要求三个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在安全范围内。
8、透析机使用后进行有效的水路消毒。
9、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔离使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品应在消毒有效期内使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废物处理。
10、浓缩透析液在规定的有效期内使用，肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。
11、严格执行一次性使用用品的规章制度。
12、医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定分类和处理，透析用水应排入医院的污水系统。
重症医学科医院感染管理制度
1`、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离，严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
2、重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房的区域，污物处理区域和医务人员辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。
3、重症医学科应具备良好的通风、采风条件，医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每二床一套。
4、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。
5、重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，条件允许的话可以设置不同的进出通道。
6、重症医学科应当限制非医务人员的探访，确需探访的应穿隔离衣，并遵循相关医院感染预防控制的规定。
7、重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利观察条件，在必要时尽快接触病人的通道，装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮、防霉、防静电，容易清洁和符合防火要求的原则。
新生儿病房(室)医院感染管理制度
1、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
通过有效的环境卫生学监测，包括新生儿病室空气生物监测、医护人员手和物体表面消毒剂的监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。
新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者可使用空气净化设施、设备。
新生儿病室工作人员进入工作区要换(室内)工作服、工作鞋。
2、新生儿病房按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。
针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
3、病室使用器械、器具及物品，应遵循的原则：
(1)手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准; (2)一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用;
(3)呼吸机温化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。
(4)蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿经液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，就当每周消毒一次，用后终末消毒。
(5)接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
(6)患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒;奶瓶由配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒;盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
(7)新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单要进行终末消毒。
4、病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。
医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当脱掉手套并洗手。
新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
感染病例监测、报告与控制制度
一、感染病例监测制度：
(1)医师必须做到凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表。
(2)医师必须掌握医院感染诊断标准，实施前瞻性医院感染监控，
持续性对住院病人实行监控，在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
二、感染病例报告制度：
(1)发现医院感染病例时，必须做好病例登记，并于24小时内填写 “医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。
(2)当出现医院感染流行趋势时，必须立即报告。
(3)属于法定传染病的按《传染病防治法》规定上报。
三、感染病例控制制度：
(1)必须严格执行标准预防，执行消毒隔离，无菌技术操作规程等规章制度。
(2)必须严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施(抗菌药物临床应用指导原则)管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
(3)发现医院感染病例时，必须及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，并积极救治患者。
(4)必须做好相关消毒隔离工作。
(5)必须遵循手卫生管理。
(6)必须加强全体医务人员职业卫生防护。
(7)必须做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
(8)全院全体成员必须积极参加预防和控制医院感染知识培训。
消毒隔离制度
l、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
2、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，用过的医疗器材和物品应先污染、彻底清洗干净再消毒或灭菌。
3、根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到： (1)耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌：油、粉、高等首选干热灭菌，不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。
(2)消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方可选用化学方法。
(3)化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效、消毒剂，使用前必须了解消毒剂的性能、作用，使用方法影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测，理换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
(4)连续使用的氧化湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
(5)使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存，消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒灭菌过程中不得有甲醛气体漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。
(6)环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿盘力很强，多数不宜用一般方法灭的物品中电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷灭菌器内进行。
(7)戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌，使用浸治法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗，晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中加盖，灭菌处理浸泡10小时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用，消毒处理一般10—45分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干，使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风。
4、医务人员遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用或戴无菌手套、取用无菌深液等基本操作技能，并保证无菌操作技术效果。
5、隔离制度
(1)严格传染病人和普通病人分开放置。 (2)感染病人与非感染病人分区/室安置。 (3)感染病人与高度易感病人分别安置。 (4)同种病原体感染病人可同位一室。： (5)可疑感染病人必须单间隔离。
(6)根据疫病种类，病人病情，传染病病期分别安置病人。 (7)成人与婴幼儿感染病人分别放置。
(8)隔离室病人所产生废物均视为感染性废物按《医疗废物管理条例》等规定进行处理。
医务人员职业暴露防护制度
1、结合我院职业暴露的性质与特点，制定医务人员职业性防护的具体措施：提供有针对性、必要的防护用品，保障医务人员职业安全。
2、对医院职工进行全员职业暴露与防护知识的培训。’
3、医院应为职业暴露伤害的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。
4、感染病科、血透室、新生儿病房、输血科、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾兹病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。
5、医务人员工作中应遵循标准预防的原则，做好自我防护当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告登记评估，预防性治疗和定期随访。