随着人们的物质生活条件日益改善, 我国人口老龄化进程的加速, 老年人口逐年增多, 作为易患人群, 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 和2型糖尿病 (DM) 的发病率也呈逐年增高趋势。自2001年通过国际互联网宣告“慢性阻塞性肺疾病全球创议”以来, 已引起全世界对COPD的高度重视;且有研究证实, 我国现已迅速跨入糖尿病中等患病率国家行列, 故也引起临床医生的高度重视。同时患有这两种疾病者在临床上逐年增加。为探讨慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的患者二者之间的相互影响的关系, 该研究将该院自2011年2月—2012年7月收治的82例COPD合并DM患者的临床诊治情况进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组82例病例中, 男37例, 女45例;50~60岁的11例, 61~70岁的45例, 70岁以上的26例。其中, 农民63例, 城镇居民19例;DM先于COPD者31例, COPD先于DM者51例。尿常规检查尿蛋白阳性57例, 肾功异常16例。
1.2 诊断标准
该组所选病例中慢性阻塞性肺疾病均符合中华医学会呼吸学会2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 (2007年修订版) 诊断标准[1], 2型糖尿病符合WHO提出的糖尿病诊断标准。
1.3 临床表现
该组病例均有反复咳嗽、咳痰伴喘息的症状。COPD标志性症状是进行加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多, 进一步加重通气功能障碍。晚期者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。入院时血糖升高且达到DM诊断标准的有51例, 其中有明显的“三多一少”症状的有19例。
1.4 治疗方法
该组病人入院后均予以持续低流量吸氧、根据药敏试验选择敏感抗生素予以抗感染、多索茶碱止喘、氨溴索化痰、低分子肝素钙 (4 000U 2次/d皮下注射) 抗凝1周、调整血糖、丹参川芎嗪营养心肌、强心、利尿、呼吸兴奋剂、扩血管治疗、雾化吸入、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、合理使用糖皮质激素及其他对症支持治疗。部分稳定期病人予以呼吸康复治疗, 包括卫生宣教、心理支持、呼吸肌锻炼等。
2 结果
经治疗后, 该组82例患者咳嗽、咳痰均有所减轻, 痰量减少, 51例口渴改善。出院前口服降糖药者32例, 使用胰岛素者35例;出院前空腹血糖控制在正常范围内38例, 血糖在7~10 mmol/L者35例, >10 mmol/L者9例。该组无死亡病例。该组有39例应用糖皮质激素止喘治疗呼吸困难改善后空腹血糖较用激素前平均升高4.8 mmol/L, 收缩压平均升高32 mm Hg, 提示二者如不同时治疗可形成恶性循环, 互为加重;该组所有病例予以低分子肝素治疗1周后, 与治疗前比较心功能明显好转, 呼吸困难和水肿情况改善, 其中47例安静状态下呼吸困难症状消失, 且治疗后空腹血糖及平均餐后2 h血糖较治疗前有明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。故同时患有COPD和DM的病人, 相互影响, 互为加重。治疗必须二者同时进行。对于有COPD高危因素的人群, 应定期进行血糖监测, 以尽可能早期发现COPD是否合并DM, 并及时予以干预。COPD合并DM的早期发现和早期干预重于治疗。
3 讨论
COPD是呼吸系统中的常见病和多发病, 其发病率和死亡率逐年增高, 我国发病率约3.0%~8.2%, 其死亡率在我国城市中排第4位, 农村为第1位[2]。因呼吸功能呈进行性下降, 故常严重影响患者的劳动力和生活质量;随着人们物质条件改善, 高血脂、高血压、肥胖者越来越多等因素, DM也成为临床上的常见病、多发病, 二者可合并存在、相互影响, 且好发年龄吻合。因该类病人多以反复发作的咳、痰、喘为主要症状, 未表现出典型的“三多一少”症状, 临床上极易漏诊糖尿病的情况。
该组病例中, 有37例既往无明确糖尿病史及家族史, 入院后查空腹血糖升高, 又经查餐后2 h血糖及糖化血红蛋白等确诊DM。有些人因口渴中枢不敏感, 尽管血糖增高, 但无口渴症状。部分糖尿病人因机体细胞内代谢产物堆积, 会有严重的疲乏无力。
因COPD者长期处于低氧及二氧化碳潴留状态, 血红蛋白及血小板升高, 又因反复感染、酸碱平衡紊乱等损伤血管内皮的原因, 病人处于血液高凝、高粘状态[3], 慢性阻塞性肺疾病急性加重期加用抗凝治疗可改善循环, 提高疗效[4]。肺部炎变, Fbg升高时亦会导致肺功能减退, 加重呼吸衰竭, 特别是并发肺心病的患者时更为明显[5]。DM者因血糖长处于增高状态, 且多有高血压和高血脂、微循环障碍等, 血液亦处于高凝、高粘状态, 二者相互影响, 互为加重, 形成恶性循环, 故对于COPD合并DM的病人, 明确诊断后早期予以积极的低分子肝素等抗凝治疗, 对二者均有明显好处, 既能对COPD达到降低肺动脉高压、减少肺动脉栓塞的发病率, 又能达到改善DM者的微循环障碍、减少并发症的目的, 二者相辅相成。
故凡是因COPD入院者, 均应常规查血糖, 以免漏诊及影响治疗。COPD与DM并存时, 治疗上必须同时进行。入院后应在短时间内尽快控制血糖。
COPD者部分需使用糖皮质激素治疗, 因糖皮质激素可以造成血糖的上升及波动, 加重糖尿病病情。故需要使用时, 应注意调整胰岛素剂量, 监测血糖情况, 并缩短激素疗程, 减少静脉途径使用激素, 可适当予以吸入激素的方式来控制症状, 可以把激素对身体的影响降至最低。
COPD最多见的急性加重原因是细菌或病毒的感染, 常见的致病菌是肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、军团菌及支原体等, 应根据病原菌的类型及药物敏感情况选用相应的抗生素治疗。合并DM者, 易合并葡萄球菌的感染, 治疗时应注意加用抗葡萄球菌的药物, 如苯唑西林、克林霉素或万古霉素。
因COPD及DM均为慢性疾病, 晚期均可有体重下降, 食欲减退、营养不良等症状, 造成自身防御和免疫功能下降, 且相互影响, 进一步加重免疫功能的损伤。故适当的免疫支持治疗非常必要。
已有研究证实, COPD者因长期缺氧及反复心衰, 可引起肾损害;我国糖尿病肾病发病率也在显著上升, 据中华医学会糖尿病分会对全国糖尿病住院患者慢性并发症调查, 糖尿病肾病占33.6%;故同时患有COPD和DM的患者, 对肾脏的损害更加明显。该组资料中, 有57例尿常规蛋白阳性, 16例肾功异常。故应注意监测尿常规及肌酐清除率、肾功能的情况, 及时予以对症治疗, 并尽量避免使用氨基糖甙类等有明显肾毒性的药物。
COPD合并DM者, 病人的经济负担较大, 故还要从病人的心理方面予以疏导, 聆听病人的叙述, 疏导其心理压力, 必要时请心理医生协助诊治。教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者, 应脱离污染环境, 使其树立正确的治疗观, 提高患者的依从性, 降低治疗的成本。
摘要：目的 探讨慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的患者二者之间的相互影响的关系。方法 根据诊断标准选择明确诊断为慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的患者进行临床分析比较。结果 二者同时治疗可明显改善病人的自觉症状、改善生活质量。结论 慢性阻塞性肺疾病及2型糖尿病二者互为影响, 临床极易漏诊, 早期明确诊断至关重要。早期发现和早期干预重于治疗。
关键词：慢性阻塞性肺疾病,2型糖尿病,同时患病,早期干预
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版) [J].中华结核和呼吸杂志, 2007, 30 (1) :12-16.
[2] 包明红, 梅晓冬.慢性阻塞性肺疾病急性加重期联合吸入药物治疗的临床研究[J].临床肺科杂志, 2011, 16 (7) :1018-1020.
[3] 宋雅君.老年COPD合并肺心病急性发作期的抗凝治疗[J].临床肺科杂志, 2011, 16 (10) :1500-1501.
[4] 李明生, 魏厚华.低分子肝素在肺性脑病治疗中的作用[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, 12 (15) :62-64.
[5] 张丽萍, 周慧芳.慢性阻塞性肺疾病与肺心病622例血气分析比较[J].中国社区医师, 2011 (7) :156-157