方案具有明确的格式和内容规范，要求其具有很强的实践性和可操作性，避免抽象和假大空的内容，那么具体如何制定方案呢？下面是小编为大家整理的《股骨颈骨折诊疗方案》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
第一篇：股骨颈骨折诊疗方案
股骨颈骨折中医诊疗方案
股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案(2012)
一、定义
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。
中医诊断：股骨颈骨折(TCD编码：BGG000)
西医诊断：股骨颈骨折(ICD-10编码为：S72.002)
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断(中医骨伤科学。高等教育出版社(北京)：118-119) ⑴ 有外伤史; ⑵ 症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走;腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
⑶ 辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。
(二)西医诊断
⑴ 有摔倒受伤历史。 ⑵ 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。 ⑶ X线片显示：股骨颈部出现骨折线。(如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。)
分型(影像学评估)：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型;根据骨折线的走形分为内收型和外展型。 Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前国内外学者常用的分型方法：
Ⅰ型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。 Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。
Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。 Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
(二)疾病分期
根据病程，可分为早期、中期、后期三期：
1.早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。
2.中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。
3.后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。
三、手术治疗的适应症
严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。
四、入院检查
1.必须的检查项目：
(1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂; (3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)髋关节正侧位X线片; (6)胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择：
(1)必要时行下肢深静脉超声检查;
(2)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺病史者)、髋关节CT、MRI、骨密度等。
3.详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者尤其注意全并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17.3-20/11-12Kpa(130-150/80-90mmHg)之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小时血糖应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血以改善贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。 4.加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。
五、手术方式的选择：
对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。
(1)全髋关节置换 适用于60-80岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命>10年以上。多选择生物型假体。
(2)半髋关节置换 适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。
(3)加压空芯钉内固定 闭合或开放复位，适用于60岁以下患者，尤其是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功
能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jone’s切口，自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入，显露前方关节囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3~5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布(不必使三针在骨折面上呈严格的品字形)。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下3~5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠后，缝合切口。
六、围手术期
(一)术前
1、预防性抗菌药物选择与使用时机。
(1)按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;预防性用药时间为切皮前30分钟; (2)手术超时3小时加用一次;
(3)术中出血量大于1500ml时加用一次;
根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药： ①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：
头孢呋辛，切皮前30～60分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid*(1～3)天。 或头孢孟多，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*(1～3)天。 或头孢替安，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*(1～3)天。 ②关节置换术者：头孢曲松1～2克，qd*(1～3)天
③对于青霉素类过敏者，选择克林霉素0.9～1.2g，Bid*(1～3)天。
一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
2、预防静脉血栓栓塞症处理： (1)静滴红花或参麦注射液。
(2)参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：
低分子肝素钙注射液 0.4ml IH qd。
3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗：
《骨质疏松骨折诊疗指南》注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd;口服补充钙剂。
4、 中药应用：
(1)骨折早期：治法：行气活血，消肿止痛。
方药：桃红四物汤加减。桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。 (2)中成药：伤科接骨片、独一味胶囊等。
(3)中药外治：早期局部外敷消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。 消瘀止痛药膏(木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，栀子粉9g， 土鳖粉9g，没药粉9g，大黄粉45g加蜂蜜调配而成)。
(二)术后中药辩证内服
气血的关系是十分密切的，是相互依存的，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管壁类脂质物质沉积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的聚集明显增多，纤维蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，处于高凝状态。再合骨折后局部筋骨损伤，血溢于脉外或聚于局部成瘀;上述均属于中医瘀血证的范畴。患者本身高龄，正气虚弱，加之手术失血，进一步耗伤正气，另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚和气虚。故老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实
1、阳虚夹瘀型(多因年老体弱，各种机能减退或低下为主)
症见：局部疼痛，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头目眩晕，精神萎靡，舌淡暗苔白脉沉弱。
治疗：温补肾阳、活血散瘀。
方药：临床以金匮肾气丸(制附子
15、肉桂
15、熟地
15、山药
15、山茱萸
15、茯苓
15、泽泻
15、丹皮15)为基本方化载，常加用川牛膝
15、川木瓜
15、鸡血藤15等活血之品。
2、阴虚夹瘀型：
症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温稍高，多见头目眩晕，偶发骨痛不适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。舌淡暗苔少脉沉细或细数
治疗：滋阴补肾、活血散瘀。
方药：以知柏地黄丸(知母
9、黄柏
9、熟地
24、山药
12、山茱萸
12、茯苓
9、泽泻
9、丹皮9)为基本方化载.常加用酒川牛膝
12、川木瓜
12、鸡血藤12等活血之品。
3、气虚夹瘀型 (多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致)
症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，或浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。
治疗：益气健脾、活血散瘀
方药：以四君子汤(党参
15、白术
15、茯苓
15、甘草15)临症化载，常加用黄芪20、砂仁
6、川牛膝
9、川木瓜
9、鸡血藤12 刺五加12等活血之品。
4、气滞血瘀型
症见：局部肿痛明显，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。
治疗：活血化瘀兼补气行血。
方药：桃红四物汤(桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g) 为基本化载，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。
术后伤口拆线后中药外治：局部当归透骨汤熏洗，以舒筋通络。
当归透骨汤：当归、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、苏木、紫花地丁各12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。
七、并发症的处理
1.胃肠功能紊乱：常由创伤和手术、麻醉引起腹胀、腹痛和便秘等症状。 治法：通腑调气、缓急止痛。取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主 主穴：足三里 中脘 天枢 三阴交 太冲
配穴：气滞血瘀者，配曲泉、血海;脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门
操作：太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴以虚补实泻法。寒证可配艾灸。腹痛发作时，足三里持续运针1-3分钟，直到痛止或缓解。
2.腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间
为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采取腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。
3.针灸或艾灸防治术后尿潴留：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右。 针灸疗法：活血通窍、调补肾气。取任脉和膀胱经穴为主 主穴：秩边 肾俞 关元 阴陵泉
配穴：湿热下注者配中极、次髎;肾阴不足者，配太溪、三阴交;肾阳不足者，配命门、腰阳关。
操作：秩边用泻法;关元向下斜刺1.5寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导;肾俞用补法。针后加艾灸关元、中极效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜过长，以免发生泌尿系感染。
八、功能锻炼及物理治疗
功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒。保头治疗者可以根据内固定稳固情况决定是否早期下地锻炼，但一般不宜负重太早，应根据x线照片显示骨折愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。人工关节置换者可以早期保护性下地。
物理治疗应在术后第1 d即开始。深呼吸练习有助于预防肺部并发症。指导患者在床上活动，限制关节活动的幅度。人工假体置换的患者，需注意在6周内勿使髋关节屈曲超过90。对经后路进行假体置换的患者，同样需注意6周内勿使髋关节内收和内旋。小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位。充分利用床头吊架的作用，帮助患者自我移动和重新获得功能独立。鼓励患者下地站立并行走，锻炼肌肉力量。早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要，能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险，促进患者精神状态的恢复。起床活动同样提高患者的自信，鼓励其进入正常的康复轨道。患者在指导和帮助下首先进行床椅转移，使用辅助器具(步行器)进行行走训练。如果患者不能忍受床椅转移，则先帮助其坐于床边，双腿下垂。因为患者具有自我调节患肢负重的能力，所以在其能耐受的情况下，允许患肢承担部分体重，而不论对髋部骨折采取了何种治疗方法。除了移动和行走以外，耐力和力量的训练也从术后第1 d开始。遵循主动辅助一主动一抗阻力的次序进行。股四头肌肌力对患者独立的转移身体、髋外展肌肌力对患者独立行走，均有重要作用。在仰卧位，练习包括足跟移动、
股四头肌收缩、直腿抬高和屈髋、伸髋和外展。在坐位，练习膝伸直和屈髋活动。在站立位，练习直腿抬高、屈髋、外展和下蹲至900。对平衡功能受损的患者，站立位练习时必须提供必要的接触保护措施。
九、护理 1.情志护理
股骨颈骨折多数突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现为焦虑、急躁及对疾病预后惊恐心理。因此医护人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，减轻病人紧张焦虑情绪，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。
2.生命体征观察
股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时检测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。 3.体位护理
术后患肢保持外展中立位，术后24小时内可允许半坐或坐起，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，可以根据内固定稳固情况决定是否早期扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内要求患者必须做到三不：不盘腿、不侧卧，不下地负重。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。 4.饮食护理
早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便药或灌肠。
中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。
十 疗效评价
采用Hsrris 髋关节评分系统(见后) 十
一、
中医治疗难点分析
据有关资料统计，股骨颈骨折的治疗一直是骨科中的难题，仍有许多患者残留一定的功能障碍。其中最主要的原因是致伤的程度、骨折的类型。中医正骨能解决绝大多数股骨颈骨折，但对于移位较大并且伴有股骨头营养血管损伤，最好借助于现代医疗中的放射线及手术切开治疗。可以采用保守治疗主要在于中药辩证治疗，以减少骨不连的发生。
为了进一步发挥中医在治疗股骨颈骨折的作用并使其疗效得到认可，本专科提出如下解决措施与思路：
1.开展高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的中西医结合治疗方案的优化研究。 以往的临床侧重于手术治疗，今后对于上述病人，手术后积极应用中药活血化瘀、
消肿止痛治疗，并逐步应用补肝肾、强筋骨药物以减少并发症及病残率。
2.开展上述病症术前讨论制度，预防并发症、术中应急方案的研究。 针对此类患者术后并发症的较多现状，拟定方案。全部患者在原有的治疗方法上，按中药辨证应用中药治疗。
3.挖掘整理与股骨颈骨折并发症有关的中医药传统治疗方法、正确运用现代理论与技术，形成具有中医药特色的系统技术与方法，并逐步开展临床验证研究。
4.多学科协助诊疗，保障围手术期安全十分重要。
第二篇：股骨颈骨折模拟处置教学个案
股骨颈骨折关节置换护理记录单(省人民医院骨科9楼)
简要病史;患者女，75岁。因外伤致左髋部疼痛活动障碍1小时来院。患者1小时前平地滑倒，左臀部着地，即感左髋疼痛，不能行走，来院急诊，X线示：左股骨颈骨折(头下型)，收入院进一步治疗。
(其他重要资料：既往史和平时用药情况、过敏史、活动能力和跌倒史、饮食营养、二便、睡眠、心理精神状态、社会支持程度等。) 首日 ：
S：我腿痛，一点不能移动。不知道治不治得好?
O：患者平车推入院，精神尚好，意识清，左下肢呈短缩、外旋畸形，足跟纵向扣击痛(+)，髋关节活动障碍，肢端血供活动良好。全身皮肤完整，压疮危险评分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg,
P72 次/分，
T 37.5 0C 。
I：心理安慰;个人卫生处理;患肢皮肤牵引;卧气垫床、定时轴向翻身、指导定时抬臀活动;便器使用指导;饮食指导;电铃使用指导;防意外知识教育。
主要知识点：主要临床表现、牵引的并发症和护理、护理诊断和措施
次日(手术前一日)
S：手术后我还能起来走路吗?
O：患者左下肢皮肤牵引，肢端血供活动良好，足跟及尾骶皮肤完整。BP160/85 mmhg,
P78 次/分， T 37.6 0C 。胸部X线无异常。血常规
血生化 心电图
。能讲述术前注意事项。开塞露纳肛通便后排便一次。
I：告知麻醉手术的相关知识;同类疾病病友鼓励;术前服药指导。开塞露通便。 主要知识点：手术前护理(术前准备项目表和交接单)：护理诊断
手术后当日1(接手术病人的记录) S：我腿痛
O：患者意识清，精神软，左髋部伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，引流袋内有暗红色血性液160ML，双下肢感觉已恢复，肢端血供活动好。留置导尿畅，尿色深。右颈部深静脉导管固定妥，无肿胀无渗出。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。BP112/65 mmhg,
P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。 CVP6CMH2O。
I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髋关节置换术，自控镇痛泵连接深静脉导管;术后予吸氧3升/分、心电监护;按医嘱输注抗菌药物，营养支持治疗;患肢保持外展中立位;指导止痛方法、饮食、翻身、尿管固定等注意事项。指导口腔皮肤清洁处理。去枕平卧、禁食物6小时。按医嘱配血RBC2U。 主要知识点：麻醉后护理(填写交接单)：疼痛管理;肢体固定;病情评估 主要护理诊断 。。。。。。
手术后当日2(术后2小时的记录) S：我头有点晕，想吐。
O：患者意识清，面色苍白，皮肤湿冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髋伤口敷料干燥，引流瓶内暗红色血性液400ML。
I：报告主管医生，按嘱夹闭伤口引流管;保暖，吸氧5L/min，去枕平卧头偏一侧;建立两条静脉通路，输血RBC2U，地塞米松15MG输血前静脉注射、羟乙基淀粉500ML静脉滴注;按嘱用止血药。急查血常规，血生化。 主要知识点：出血性休克的评估和处理;主要护理诊断 。。。。。。
手术后一天
S：我发烧，会不会伤口发炎了?
O：精神较软，面色潮红;髋部伤口敷料干燥，患肢轻度肿胀，引流通畅;引流出暗红血性液50ML。肢端血供活动好。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置导尿畅，尿色清，8小时尿量1200ML。
I：解释发热可能的原因，予物理降温;指导饮食饮水;指导功能锻炼;指导服药;按嘱抗凝药物治疗;患肢保持外展位，气压治疗。导尿管夹管膀胱训练。 主要知识点：感染和深静脉血栓的预防和判断、处理;主要护理诊断
手术后二至三天
S：我伤口还有点痛，腿没力气，弯不上来。
O：意识精神良好，中午进食2两米饭;引流管拔除，伤口敷料干燥，左大腿轻度肿胀，远端关节活动良好。大便一次。皮肤无压疮。CPM0-30度。导尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。
I：停心电监护，停吸氧;拔引流管和导尿管;伤口换药;指导主动被动运动方法和注意事项，防止关节脱位;予CPM锻炼。
主要知识点：功能锻炼方法(主动和被动运动，等长收缩和等张收缩，功能锻炼的交叉效应 ),关节假体脱位表现、预防和处理 出院(术后8-14天)
S：扶拐杖能走了，今天出院了。
O：精神好，左髋伤口愈合良好，患肢无肿胀，左髋屈曲大于80度。
I：出院指导：服药的目的和注意事项;活动的限制和注意事项;康复训练方法;感染和脱位等异常情况的表现和预防处理;复诊的时间。
主要知识点：健康教育内容包括防止关节脱位、防止感染、减少关节磨损、正确功能锻炼、定期复查随访。
第三篇：1例股骨颈骨折手术引发的医疗纠纷处理
【关键词】医疗纠纷;处理
【中图分类号】d919.4;r0
5【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2005)02—0006—0
21例普通股骨颈骨折术后出现骨不连、股骨头缺
血改变而引发的医疗纠纷，因术中未拍摄侧位片，医
院不能就出现上述情况是由于手术原因还是患者自
身原因所
致而举证，导致医院蒙受较大经济损失。但
最终医院运用法律武器。依靠公安、政府部门妥善解
决了此纠纷。
案情介绍
患者王某。女。27岁。因“左股骨颈骨折(头下型
garden 1v型)”于2000年9月3日急诊入某院。医院
于9月11日给患者行“经皮三根鳞纹钉固定术”，正
位片显示术中骨折固定对位对线尚好(未拍摄侧位
片)。术后第5天病人要求出院返家。2001年6月5日
来医院复诊。x线侧位片示：股骨头向后倾斜，骨折对
位不佳。内固定钉中，两根钉位置尚可，另一根位置不
佳 入院诊断为“左股骨颈陈旧性骨折并骨不连”。医
院于2001年6月12日给患者行了“三根钉取出+开
放复位+空心螺钉内固定+股方肌骨瓣移植术”第二次
手术.术后予以常规处理。2002年3月9日医院复查
x线片请上海长征、瑞金医院教授会诊，一致认为：股
骨颈下方有骨连续。股骨颈上中部间隙钙化，要求
3个月后(2002年6月)再次行手术治疗。2002年6月
17日.上海长征医院为患者行了“骨折端疤痕清除+带
旋髂深血管髂骨瓣移位植骨术”第三次手术。术后转
至第二军医大学氧疗中心行高压氧治疗，以改善股骨
颈及切口血供。于2002年10月1日医院从上海接回
患者.继续以高压氧治疗和康复治疗。2002年12月
11日(上海术后6个月)和2003年3月19日(上海术
后10个月)复查x线片、ct及三维重建片再次请上
海专家会诊。专家指出植入骨块成活，且骨折愈后良
好。ct片示：股骨头密度较正常侧均匀性欠佳，提示有
股骨头缺血性坏死。股骨上端骨皮质变薄，骨质明显
疏松。并有椭圆形透光区，考虑为病理性改变;病人下
一步主要是康复。可在保护下进行负重，同时进行髋
关节功能锻炼。患者达到出院标准，建议出院康复治
疗。出院诊断：(1)左股骨颈陈旧性骨折术后并发股骨
头缺血性改变：(2)左股骨上端病理性改变。
审理情况
医院于2003年5月27日将专家会诊情况告知
患者。通知患者办理出院手续，同时请公证机关对出
院告知内容办理了公证手续。但患者认为医院第一次
手术有过错，术中未拍摄侧位片，不能证实第一次手
术成功.正因为第一次手术失败，导致其本人反复进
行
二、三次手术，以致后期出现左股骨头缺血改变，均
是由医院不当医疗行为引起。患者拒绝办理出院手
续，强行占用医院病房，干扰医院正常医疗工作秩序，
向医院提出高额索赔。为此，医院于2003年6月10
日将患者诉诸属地法院。诉请法院依法判决：(1)解除
医患双方的医疗合同关系;(2)患者立即办理出院相
关手续并出院;(3)患者返还医院为其垫付治疗费用
13万元;(4)诉讼费用由患者承担。法院受理后，于
2003年8月委托市医学会就医院的诊疗行为进行医
疗事故技术鉴定。鉴定专家认为：患者股骨颈骨折属
garden iv型骨折。损伤严重，发生骨不连及股骨头缺
血坏死几率较高。患者第一次术后6个月x线片(一
直由患者保存。未提供给医院)显示骨折对位良好，骨
折处有骨痂生长;术后8个月(2oo1年6月)的x线片
【作者简介l张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。
tel：+86—551—2838592，+86—551—32 1 9408：e-mailzhangtm922@sohu.com，ztmahhf@yahoo.com.ci
3法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
患者出现骨不连及骨折移位，系再次骨折所致.与医
院未拍摄侧位片无因果关系，医院在对患者的诊疗过
程中是按照诊疗规范进行操作，不属医疗事故.无过
失行为。诉讼中，患者亦未提起医疗损害赔偿 法院于
2004年6月28日对此案进行了当庭宣判，判决认为：
医院与患者的医疗服务合同关系已于2003年5月27
日实际解除，医院通知患者办理出院手续并离院.符
合法律规定，同时一并判决患者偿还医院为其垫付的
医疗费用
处理结果
在一审法院判决后，医患
双方均未上诉.但患者
仍拒绝离院，继续干扰医院诊疗秩序.并纠集其亲属
打砸医院，围攻医务人员，阻止门诊患者挂号、取药，
属地公安局及时出警.制止患者的违法犯罪行为.但
患者仍不听劝阻，继而殴打公安人员.最后属地公安
局予以患者及其主要亲属治安拘留15天的处罚。此
纠纷最终经过医患双方所在地的政府
协调.将患者及
其亲属遣送回原籍。
分析讨论
1.对患者王某的医疗事件的处理过程中.在医患
双方责任未明确的前提下，医院本着“合情、合理、合
法”的原则，积极为患者寻求治疗，并为患者垫付了所
有的治疗费用及生活费用，尽量将损失减少到最低限
度，体现了医院救死扶伤的人道主义本质，同时也暴
露了医务人员的诸多不足之处，如：法律意识淡薄，术
中未拍摄侧位片.遗漏重要证据，不能为自己无过失
诊疗行为举证.以致医院在整个事件处理过程中一直
处于被动地位，蒙受较大经济损失。在诊疗结束后，最
终依靠患者自己提供的资料通过鉴定证实了医院及
医务人员的诊疗行为无过错。医院成功运用法律手段
来维护自己权利.解决双方的争议，也说明了在市场
经济条件下，依法办事、依法管理的必要性。在此次事
件中也反映了医疗机构对加强医务人员法制教育、加
强基本功训练的紧迫性和重要性，对减少和防范医疗
纠纷的发生都具有重要的意义。
2.在医疗损害责任中，主要存在违约责任与侵权
责任两类基本民事责任，但由于民事关系的复杂性，
民事违法行为的多重性，这两类责任时常发生竞合。【 】
医患双方的诊疗关系一旦确立，双方间存在契约上的
权利与义务，一方面患者获得恰当医疗的权利，同时
又要承担支付医疗费用的权利;另一方面，医院要积
· 89 ·
极给予患者诊疗，并享有根据提供的医疗服务项目收
取费用的权利。本案中，医院就患者拒绝交纳医疗费
用、不配合医务人员诊治等违约行为将其诉诸法院.
要求解除双方医疗服务合同关系是符合法律规定的
在审理期间，医院根据举证责任倒置的原则.应患者
要求，委托市医学会进行了医疗事故技术鉴定，就自
己的医疗行为的准确性、科学性提供了证明。鉴定结
果表明，医院对患者既无违约情形，也无侵权损害。患
者在诊疗过程中一直拒交医疗费用，拒不履行医疗服
务合同义务，存在违约行为。根据我国《合同法》确立
的严格责任原则.对于违约行为实行严格责任.只要
有违约行为就应承担违约责任，而不考虑违约方是否
有其他特殊情况。因而医院有权依法解除双方的医疗
服务合同关系。法院基于上述情况作出的判决是客
观、公正、合法的。
3.目前医疗纠纷呈现上升趋势，存在多种因素.
既有医院因素、社会因素，又有患者因素。从患者因素
分析，经调查发现，无理取闹的患者占相当一部分。一
旦发生纠纷，部分患者缺乏冷静思考.不知道如何通
过法律手段来维护自己的权利.而是错误地认为通过
打砸医院、殴打医务人员、滞留医院、不交纳医疗费用
等不合法手段来达到自己个人目的，以致社会上流传
一种“大闹弄大钱、小闹弄小钱、不闹不弄钱”的错误
思想。针对上述情况，公安部、卫生部曾于2001年联
合下发通告，就患者在医疗纠纷处理过程中出现的违
法行为做出了明确的处罚规定，但这个公告在不少地
方却难以真正得到有效的贯彻执行，以致部分医疗纠
纷得不到及时处理，使纠纷发展到后期出现复杂化、
严重化，最终导致医患冲突升级，出现暴力、流血伤人
事件.这样的例子在全国不少医疗机构中均发生过。
在本案中，属地公安机关通过强有力的手段，迅速制
止了患者的违法犯罪行为，最后通过医患双方所在地
政府的有力协调.利用法律手段妥善解决了彼此之间
长期存在的医疗争议，确保了医疗秩序的正常运转，
维护了医患双方的合法权益，对今后医疗纠纷处理是
一个成功的借鉴。另一方面从医院因素分析，要从源
头上减少和防范纠纷的发生. 医院必须加强内部建
设，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，充分
尊重患者的知情同意权，营造一种和谐、健康发展的
医患关系。
参考文献
[1】王利明.违约责任论[m】.北京：中国政法大学出版社，1997.282
(收稿：2004—09—16;修回：2004—12—28)
第四篇：隐匿性股骨颈骨折手法复位后医疗纠纷1例
【关键词】隐匿性骨折;股骨颈骨折;医疗纠纷;法医学鉴定
i中图分类号】d919.4;r683.
42【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)02—0097—02
蔡某，男，48岁。1998年7月某日晚，爬上电线杆4米高处
接线时不慎摔下，当时腰腿活动受限，被送到某中医院治疗。医
院
为被鉴定人拍摄3张x线片及采用中医手法复位，并确诊为
左髋关节脱位、股骨颈骨折，当即告知被鉴定人需转院治疗，当
晚被鉴定人到鞍山市第三医院就诊，诊断为：左髋关节脱位、髋
臼骨折、左股骨颈骨折。患方认为在中医院所拍摄的第1张x
线片只显示为左髋关节脱位，没有显示股骨颈骨折，而手法复位
后所拍摄的两张x线片显示为明显的骨质分离，其股骨颈骨折
是中医院行手法复位所造成，后提起诉讼。
根据被鉴定人的申请，法院委托某鉴定中心对其损伤进行
鉴定，其分别请有关专家会诊。一部分专家意见为：复位前x线
片只见髋脱臼，股骨头、颈尚见连接，髋臼显示不全。复位后x
线片左股骨颈折断，股骨干下移，股骨头见骨折片。另一部分专
家意见：复位前x线片左侧髋脱位伴骨颈骨折，但片质量不佳且
碎骨片末包入片内，左侧髋臼脱位，股骨颈短，头轻度仰、头颈区
有透亮区。复位后x线片左股骨头与骨干分离伴碎骨块。其分
析认为，被鉴定人复位前x线片是头颈嵌插性骨折，属于不稳定
骨折，在外力作用下极易造成头颈分离，复位后x线片已证实，
中医院在这种情况下行手法复位易造成头颈分离。
患方提出异议，法院又委托某医科大学法医学系对被鉴定
人的损伤原因进行鉴定，检查见复位前x线片：左髋关节脱臼，
髋臼显示不全，股骨头颈未见明显移位和骨折线。股骨颈略短，
股骨头颈区似有环形透光。复位后x线片：左髋关节脱臼，股骨
头颈分离，股骨干下移，并可见骨折片。分析认为：(1)虽然复位
前x线片，未见明显股骨颈骨折的影像，但不能排除左股骨颈隐
匿性骨折的可能。(2)股骨为人体最大的管状骨，手法复位的外
力一般难以直接形成骨折，因此被鉴定人左股骨头颈分离符合
左股骨颈隐匿性骨折基础上手法复位牵拉所致。
后委托到我处进行鉴定，鉴定结论为：闭合手法复位难以直
接造成股骨颈骨折，但在已有隐匿性骨折基础上实施，能致骨折
断端分离移位。审判法院采纳了我处的鉴定结论，判决被鉴定
人股骨颈骨折与中医院无因果关系，驳回被鉴定人诉讼请求并
承担相关费用。
讨论
一
、被鉴定人在中医院所拍摄的3张x线片的评价
审阅被鉴定人复位前后所拍摄的3张x线片，复位前x线
片(片号为1998年7月9日左)显示股骨头后脱位，未发现明显
的骨折线但股骨头包括不全并且脱位部位曝光过度，细节显现
不清，但不能除外股骨头、颈隐匿性骨折的存在。复位后两张x
线片显示髋关节骨折脱位，股骨颈骨折，移位明显。
x线为电磁辐射波，波长较光线短，能穿透包括人体组织在
内的低原子量的物质。当x线通过组织时，部分被吸收，吸收的
量取决于组织的厚度和他们的不同密度，而密度又是与组织成
分的原子量相关联的。这种吸收的差异，能在置于x线和物体
另一面的胶片或其他记录装置上表现为明暗的对比。诊断骨折
主要依靠病史及体征，但x线检查对于了解骨折的具体情况有
重要的参考价值⋯ 。x线检查能显示骨折的形态和特征及临床
检查难于发现的损伤和移位，如体内深部骨折，脱位时伴有小骨
片撕脱等。x线摄片包括正、侧位，并须包括临近关节，但x线
摄片对于某些骨折则不能很好的显示或根本不能显示，如轻度
的裂缝骨折，肋软骨的骨折等。
二、从刨伤机制的分析推导骨折的成因以及与医疗行为的
关系
通过审阅病历材料及证人证言，我们认为可以通过手术所
见、骨折断端形态、复位手法3个方面分析，从创伤机制的分析
上推导骨折形成原因。
1.被鉴定人受伤当时的体位：根据相关证人证言反映，被鉴
定人从高处摔落后是足部首先着地，即刻出现腿不能活动及疼
痛。
2.手法复位时的体位：答辩书载采用“艾利斯提拉法”进行
手法复位;几个证人证言都证明治疗时，两个大夫固定被鉴定人
的身体，一名大夫抻被鉴定人的腿，操作手法吻合allis手法的操
作规程。
3.某市第三医院手术记录：⋯⋯切断粗隆间嵴诸小肌附体，
探查见股骨颈骨折，头脱出髋臼，位于梨状肌下，牵开梨状肌取
出股骨头，见髋臼后缘
有一4cm×1.0cm长条状骨折片移位于后
上方，有软组织相连，关节囊撕裂。
据此我们分析认为：被鉴定人有明确的高坠外伤史，所提供
复位前x线片示股骨无明显骨质疏松等病理性改变，但不能除
外左股骨颈存在隐匿性骨折可能，术中记录髋臼后缘有一4 cm
×1.0 cm长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，
关节囊撕
裂，此可证明髋臼缘曾遭受来自下前向后上方向的力的作用。
被鉴定人股骨颈骨折断面整齐，骨折线与股骨干成90。左右，骨
折线未见中断，股骨颈外缘断端锐利，内缘平滑有曲折整体呈“
j”型，符合外力从身体下部向上传导遇髋臼阻挡后，股骨颈外
缘首先断裂，然后向内缘延伸，一次作用形成骨折的特点。而采
用allis手法复位时，被鉴定人仰卧位，助手按住被鉴定人的身体
协助固定骨盆，术者双手套住息肢胭窝部，使髋、膝关节各屈
90。，徐缓用力提拉及外旋，使股骨头滑入臼内，此时外力是作用
在股骨，力沿股骨向下传导入股骨头，使股骨头产生一个与髋臼
窝分离的趋势，作用力最终作用在关节囊外肌、囊内肌、梨状肌
等肌肉上，方向是由后向前。如外力增大超过肌肉的承受能力，
· 98 ·
会造成肌肉的顿挫伤，而不会造成股骨颈的骨折(股骨颈骨折常
见原因主要是意外事故造成l2 j，闭合手法复位直接导致股骨
颈骨折的病例，经检索无相关文献报告)。但如在隐匿性骨折基
础上实施手法复位，外力沿股骨传导将使已经存在的骨折分离
加大，则可以引起股骨颈骨折断端的分离移位。分离后骨折段
的移位与肢体远侧段的重量;肌肉牵拉力;搬运及治疗有关。
股骨是人体最大的长管状骨，股骨颈的轴心线与股骨干的
纵轴线形成一个颈干角，正常范围是110。～140 ，平均为127。.当
外来的力从身体的下部传导人股骨头位置，股骨头向上移位.遇
到髋臼窝的阻挡，产生反作用力向下传导，当外力作用超过股骨
的承受能力，多在最薄弱的成角部位(即股骨颈部)断离e 3]。股
骨头后脱位多由间接外力所致。当髋关节屈曲、内收时，股骨头
的上外侧已超越髋臼后缘，如有强大外力撞击膝前方，即可使股
骨头穿破关节囊后壁，脱出髋臼，形成后脱位。若外力撞击时下
肢内收较少，则股骨头将撞击髋臼后缘，在引起脱位的同时，可
合并髋臼后缘或股骨颈骨折。骨折按x线表现可分为内收骨折
和外展骨折，内收骨折是指远端骨折线与两髂嵴连线所形成的
角度(称pauwel角)大于50。;而外展骨折是指此角度小于30。，前
者属不稳定骨折，容易变位，而后者属于稳定骨折，骨折处于隐
匿状态，x线光片上难以明显的反映此种类型骨折，如果处理不
当，或继续扭转，也会变位，变为不稳定骨折，造成股骨头与股骨
· 医疗纠纷与诉讼·
右股骨中下段闭合性骨
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
颈在原骨折处分离。
由骨折形态推断损伤成因，判断外力的作用方向.要注意以
下几个问题，(1)受损伤时的体位，大多能从当事人陈述和辩解及
相关证人证言中调查得到，必要时现场调查，及模拟试验。由于
是从结果推导出原因，就要考虑多方面的因素的可能性.特别要
考虑受伤后的固定措施、搬运方法及再次损伤等造成的骨折再
移位、再损伤对骨折断端移位的影响。
参考文献
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43
(收稿：2003—11—20;修回：2004—03—29)
第五篇：老年股骨骨折护理中不安全因素分析及防范探讨
摘要：目的：分析在老年骨折护理中常见的不良因素，探讨其产生原因及应对方法并研究其防范对策。方法：采用分组对比的方法，选取我院近期收治的老年骨骨折患者250例，随机分为观察组及对照组。对照组患者进行一般常规护理，观察组在一般护理的基础上针对老年股骨骨折护理中的不安全因素进行相应的安全管理。观察患者在院期间的意外事件发生情况并以问卷调查的方式调查患者对护理的满意程度。结果：观察组患者在院期间意外事件发生6例，明显低于对照组患者(13例)，其差异具有统计学意义(p<0.05)。此外，观察组患者护理满意程度高于对照组患者。结论：对老年股骨骨折护理中的不安全因素进行综合分析，有针对性的进行安全管理加以防范，可以明显降低患者在院期间意外事件的发生率，对提高患者治疗效果，改善患者生活质量具有十分积极的作用，应在临床工中加以进一步推广。
【中图分类号】R473.6 【文献识别码】 B【文章编号】1002-3763(2014)01-0116-02
由于骨质流失明显，骨骼脆性增加，加之其肢体活动能力下降，因此极易在日常生活中发生意外事故而造成骨折[1]。股骨骨折是临床的常见骨折类型，由于患者的活动能力因骨折受到较大程度的影响，因此对患者进行系统的，细致的护理对于改善预后，提高生活质量十分重要。在对老年股骨管着的日常护理工作中，常会出现一些意外事件进而对患者康复造成较大影响。为了预防股骨骨折患者意外事件的发生，提高治疗效果，本文笔者对老年股骨骨折护理中的常见不安全因素进行总结分析并采取相应措施加以防范，对患者进行系统的安全管理，收效显著，现报道如下。
1 资料与方法
一般资料
本例中，选取我院近期收治的股骨骨折患者250例，对照组125例，其中男性77例，女性73例，年龄区间为岁66.7-78.3岁，平均年龄为70.5±5.2岁;观察组125例，男性84例，女性66例，年龄区间为63.3～77.5岁，平均年龄为69.2±5.5岁。
1.2护理方法
1.2.1老年股骨骨折护理中的常见不安全因素分析
老年患者行动能力，身体机能低下，因此患者在院期间出现意外事故的可能较大。本文笔者通过与医护人员进行详尽的询问交流，并结合自身临床经验，总结并分析日常护理工作中的常见不安全因素：(1)医护人员的风险的评估能力不足。对老年患者进行恰当的护理，需要医护人员针对患者的不同特点分析患者治疗期间可能出现的风险并制定相应的预防对策，尤其是患者出现并发症时，病情变化较快，极大地考验着医护人员的综合分析及风险预判能力。然而，在临床工作中，大多数护理人员的护理工作较为程序化，机械化，缺乏综合分析患者病情的能力，因此常不能够发现患者病情的变化，造成治疗延误，引发不良事故。
(2)护理人员缺乏责任意识。对患者进行护理是一件严谨、细致的工作。护理人员医嘱执行不准确、查房及巡视不到位、病情观察不细致或未及时向上级医师反应患者病情变化，加大了患者治疗期间发生不良事故的可能性。(3)护理人员业务水平不足。护理人员的专业知识，专业技能是护理工作得以圆满完成的基石。但是，老年患者由于其特殊性，对护理人员的护理技能及专业知识提出了较高的要求。护理人员缺乏护理高年患者的必要专业技能及知识，会在一定程度上提高意外事故的发生几率。(4)患者自身因素。老年患者身体机能下降，组织的自我修复能力较弱，因此患者疾病的恢复期较长 ，较易诱发多种并发症的发生，发生安全问题，影响患者预后。 (5)护理人员与患者间的沟通障碍。与患者进行及时的沟通对于护理人员及时了解患者心理及生理状态，制定下一步护理计划是十分必要的。护患间缺乏有效地沟通，会导致护理人员在评估患者状态时出现误差，提高安全问题的发生几率。
1.2.2防范方法
针对上述不安全因素进行护理安全管理：(1)对护理人员进行集中培训，提高护理人员这对老年股骨患者护理的业务水平并培养其风险预判评估能力。(2)针推责任意识缺乏的现象，设立护理安全小组，建立完善的监督问责机，制任护士担任―――骨干护士 (高责)―――护士长三级护理安全管理质控网络[2]，做到问责到人。与此同时，集中对护理人员进行宣传教育，综合提高护理人员的责任意识。(3)加强患者安全教育。入院时对患者及其家属进行安全宣教，介绍患者在院治疗期间可能出现的危险因素及其应对方法，鼓励患者及家属积极参与护理过程中的安全管理，消除护患间的沟通障碍并提高医护依从性[3]。(4)病区安全管理：对病区进行详尽细致的检查，定期安排查房，定期翻身，预防褥疮发生，发现危险因素应及时予以处理。此外，保持病区的环境清洁，定期进行消毒、通风，降低医院内感染的风险。
2结果
2.1 意外事件发生率
从压疮、患者自伤、误吸、医院内感染四个方面评估意外事件的发生率。观察组患者共发生意外事件6例，对照组13例。详情见表1。
2.2护理满意程度
制定调查问卷调查患者对护理工作的满意程度，分为差、一般、满意三个等级。问卷反馈详情见表(2)。共下发问卷250份，回收245份，有效率为98.0%.
讨论
近年来，随着我国人口结构的变化，社会正在步入老龄化，老龄化骨伤患者的数量也日渐增多[4]。老年患者身体机能低下，活动能力受限，加之疾病本身的痛苦，较易在其治疗期间发生意外事件，对患者的治疗效果及生活质量造成消极影响，因此对老年骨伤患者进行细致的护理，针对护理工作中可能出现的不安全因素积极进行防范是十分必要的。老年患者由于其特殊性，对护理人员的职业技能，护理责任意识，危机及风险预判能力等提出了较高的要求。在对老年股骨骨折的护理工作中，应当加强护理人员职业技能的培养，使其适应老年骨伤患者护理的特殊要求，综合提高护理水平。综上所述，笔者认为，对老年股骨骨折护理中的不安全因素进行综合分析，有针对性的进行安全管理加以防范，可以明显降低患者在院期间意外事件的发生率，对提高患者治疗效果，改善患者生活质量具有十分积极的作用，应在临床工中加以进一步推广。
参考文献
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